- 中醫證候現代研究理論與實踐
- 唐健元 王忠 申春悌
- 5663字
- 2021-12-17 23:11:53
第二節 證候的表現及其采集
證候的臨床表現為一組相關的自覺癥狀與體征(籠統地稱為癥狀),癥狀是辨證的主要依據,因此,證候與癥狀關系密切,癥狀的規范是證候規范的前提。癥狀的規范,包括癥狀的概念與術語名稱、癥狀的量化分級、癥狀的客觀化采集等。
一、證候與癥的關系
中醫診察、收集資料的基本方法包括望診、聞診、問診、切診,簡稱四診。四診收集的資料主要包括癥狀、體征等。所謂癥狀就是病人自己感覺到的軀體不適及異常變化,如頭痛、耳鳴、胸悶等,主要通過問診獲得;體征指醫生檢查病人身體時所發現的異常征象,如面色萎黃、舌紅苔黃等,主要通過望診、聞診、切診獲得。癥狀和體征統稱為癥,是醫生通過四診獲得最有價值的病情資料,是中醫診斷證候的主要依據。證候表現為一組相關的癥狀,包括自覺癥狀和客觀體征。如心血證的臨床表現包括心悸怔忡,失眠多夢,健忘,頭暈,面色淡白無華,或萎黃,口唇色淡,舌淡苔白,脈弱。證候與癥的關系可概括為以下幾個方面。
(一)主癥與次癥
從臨床實際來看,癥與證候之間不是一一對應的簡單關系,有主次之分。所謂主癥,是病人所有病情資料的主要癥狀或體征,是辨證的主要依據。次癥是辨證相對次要的病情資料,對主癥起輔助、旁證、補充乃至反證等作用。過去中醫對于癥、證間關系的論述,多側重定性關系的論述,忽略定量關系的描述,因此使得癥與證之間關系的描述比較模糊。從上世紀80年代計算機中醫專家系統和辨證論治系統研究開始,人們在癥狀辨證意義方面的研究中,不僅探討每一癥狀與哪些證候有關,而且還開展了各個癥狀與證候診斷之間計量關系的研究(即每一癥狀在不同證候診斷中的貢獻度)。如高穎等經過多年研究,提出了中風病人常見6個證候要素,即內風、內火、痰濕、瘀、氣虛和陰虛,并對判斷證候要素的不同癥狀根據權重不同予以賦值,所出現癥狀的貢獻度權值之和作為確定各辨證要素(如氣虛、瘀血等)是否成立的依據。以陰虛為例,兩顴潮紅(10分),舌干(5分),手足心熱(5分),五心煩熱(10分),盜汗(10分),絳舌(10分),瘦薄舌(10分),剝脫苔(10分),舌光紅無苔(10分),細脈、數脈或弦脈(5分),所出現癥狀的貢獻度權值之和≥10分,判為該證候要素診斷成立。
(二)特異癥與非特異癥
特異癥是指人體內在病理變化表現在外的特征性癥狀、體征,是辨識病機的主要依據。非特異癥是指人體內在病理變化可能表現的癥狀、體征,它可出現在不同病證中。抓住特異癥,有助于識別疾病的證候。眾多醫家在臨床實踐中總結到一些證候的特異性癥狀,并指導臨床治療。如有醫家在總結前人認識的基礎上,結合個人臨床實踐體會,提煉出判斷寒熱真假的兩個特異癥:一為飲水的冷暖喜欲,如熱證中出現口喜熱飲必為假熱,寒證中出現口喜冷飲必為假寒。二為身體的冷暖喜惡,喜溫怕冷者熱為假熱,寒為真寒;喜涼惡熱者熱為真熱,寒為假寒。還有學者對不明原因的肝損傷進行了研究,由于該病原因不明,屬于中醫疑難癥范疇。而辨治能否成功的關鍵是看辨證是否精準,能否抓住特異癥,有醫家經長期探索,發現一些特異性癥狀,如臨床上看到患者雖未涂口紅,卻已朱唇鮮艷,與年齡不符,或者齒鼻衄血、肝掌、蜘蛛痣、面部鈔票紋等,即辨為濕熱內伏營血證,正如張仲景所言“但見一證便是,不必悉具”。
另外,隨著現代醫學的發展及疾病譜的變化,在臨床中出現許多新的主觀癥狀、體征及客觀檢測指標概念,如果采用“拿來主義”的思想,研究其與中醫證之間的關系,可能也是豐富和發展中醫診斷學內容的途徑之一。
二、癥的規范化研究
(一)癥的概念與術語名稱
中醫的癥狀學內容非常豐富,但相當多癥狀的內涵模糊,表述不精確,加之漢語詞匯的豐富多彩、不同地區語言使用的差異及臨床表現的多樣性和復雜性,不僅導致臨床上中醫癥狀術語使用的不統一,而且容易引起概念的混淆。由于癥狀是辨證與辨病的依據,因此,根據古代文獻及臨床實際首先開展癥狀的規范化研究,克服癥名的不規范、內涵欠明確、癥狀表述的模糊性及診斷意義認識上的差異等缺陷,是進行證與病規范化研究的前提。
新中國成立以來,在不同版本的國家規劃教材《中醫診斷學》及《中醫臨證備要》(秦伯未主編)、《中醫癥狀鑒別診斷學》(趙金鐸主編)等書中,對中醫常見癥狀術語的概念、發生機理及其在辨證、辨病中的意義等方面進行了較為詳細的闡述,促進了癥狀的規范。例如:將病人的“怕冷”現象界定為“惡寒”“惡風”“畏寒”“寒戰”四種情況,并賦予其特定的概念。
(二)癥的量化分級
證候診斷標準的研究是證候規范化研究的重要內容,證候診斷標準逐漸由單純的定性診斷標準過渡到結合定量的診斷標準,證候定量的前提必須有癥的量化分級,因此,開展癥的量化分級研究是必然的趨勢。
對癥狀在量上的變化,古代文獻中有一些記載,即在癥狀名稱前后冠以“略”“微”“很”“甚”“大”等程度詞進行量化表達,如高熱、大汗、微惡風寒等,這種量化描述比較模糊、簡樸,在實際臨床研究中的把握與操作方面存在一定困難。近年來,人們在傳統中醫癥狀量化方法的基礎上,吸取了現代醫學和心理學中一些較為成熟的對主觀癥狀的量化分級方法,在中醫癥狀的量化表達方面進行了嘗試,并運用于臨床研究中,作為判斷證的嚴重程度或療效評價的依據,促進了中醫癥狀的量化表達。
1.采用輕、中、重對癥狀進行量化分級
目前,研究者一般依據癥狀的特征、出現頻率、持續時間、對藥物的依賴程度、與外界刺激的關系、對日常生活的影響程度等將癥狀的嚴重程度分為輕、中、重三個等級,賦予1、2、3分或2、4、6分等。如梁茂新等對“眩暈”一癥的嚴重程度進行了如下量級劃分:反復發作,持續時間長,不敢睜眼和轉動身體,或傾倒為3分(重);間斷出現,時輕時重,姿態不穩為2分(中);偶爾發生,癥狀輕,自行緩解快,略感頭重腳輕為1分(輕)。
2.運用通用量表對癥狀的嚴重程度進行量化評定
有些主觀癥狀,如疼痛、失眠、抑郁、焦慮、疲勞等,往往反映的是一種綜合狀態或行為,需要從多個角度去把握,并且對這些癥狀的主觀感受與實際嚴重程度往往因個體的不同而有差異,因此,有人在研究中嘗試直接運用國內外通用的量表,如漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、焦慮自評量表(SAS)等對抑郁、焦慮等癥狀的嚴重程度進行量化評定。
3.編寫具有中醫特色的癥狀評定量表
近年來,隨著癥狀的量化研究及量表在中醫研究中的應用,人們逐漸開始借鑒精神與心理癥狀分析的一些模式與方法,研制更符合中醫特點的癥狀評定量表。中華中醫藥學會脾胃病分會參照《中醫量化診斷》《中醫病癥診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》等,并結合專家咨詢對癥狀條目進行分級量化,形成了脾胃病癥狀量化標準專家共識意見,2017年在《中華中醫藥雜志》發布,供同道參考,并冀在應用中不斷完善。以胃痛為例,依據發作頻率、持續時間、程度、工作生活影響、藥物干預,對胃痛進行了量化,總分范圍為0~15分。脾胃病癥狀量化標準對評價、驗證、提高中醫藥療效有較高的價值。
三、證候表現的臨床采集
(一)四診操作
中醫診察疾病的方法包括望診、聞診、問診和切診四種(合稱“四診”)。中醫“四診”操作程序及方法的規范化不僅是促進中醫學科建設、學術發展和提高中醫臨床診療水平的基礎性工作,也是教學、醫療、科研、管理及對外交流的需要。
中醫四診的一些內容雖然與時俱進,反映了時代的特征,但臨床實際中的實施、操作過程,仍以傳統方式為主導。因此中華中醫藥學會中醫診斷分會專家在參考了當代對中醫四診最新認識的基礎上,對長期實踐中應用的四診操作程序及方法進行歸納與凝練而形成了“中醫四診操作規范專家共識”,2018年發布于《中華中醫藥雜志》,該共識規定了四診操作的基本程序與方法、基本要求及注意事項等。
1.四診操作的基本程序與方法
中醫診察疾病的方法包括望診、聞診、問診和切診。望、聞、問、切四診,分別從不同角度收集病人的病情資料,四者之間不能相互替代。因此,在臨床實際應用中應注重四診并重,諸法參用,全面而詳細地收集病人的病情資料,為辨證論治提供可靠依據。其具體操作多以問診為先導,在問診的過程中根據患者的具體情況,或先后,或交叉,分別進行望診、聞診及切診,全面獲取病情資料。對于醫生診察時不能直接獲取的望診、聞診信息,可通過詢問患者、陪診者獲取,或事后有條件時再獲取、觀察。
2.四診操作的基本要求
一般情況下,四診操作應在安靜、整潔、空氣流通的診室中進行,室內的溫度、濕度、氣壓等要保持在舒適的范圍內。四診檢查應備有操作所需要的物品和設備,如手電筒、壓舌板、脈枕等;望診操作最好選擇在白天進行,晚間就診的病人必要時可在白天再進行復診。聞診醫生應保證自身的聽覺和嗅覺處于正常靈敏的狀態。問診過程中應有目的地進行重點詢問,掌握病人主要癥狀、體征的特點,并了解可能發生的兼癥,全面掌握病情發展及診治經過,以提高判斷的準確性。
3.四診操作的注意事項
四診操作應重點注意以下方面。
(1)心身狀態:
望診者要有高度的同情心、責任感,態度和藹、莊重、體貼、細心。讓病人在心情平靜、呼吸均勻、全身放松、主動配合的狀態下接受診查;遇到病人不能配合進行某些操作,如神志昏迷、神亂、語言障礙、聽力障礙、不愿意配合等情況,可根據實際情況靈活掌握,盡可能地獲取病人的信息。
(2)體位姿勢:
病人一般采取坐位或仰臥位,醫生應根據診察需要,指導病人改變體位或做出相應動作以配合檢查。根據望診、切診需要,病人應充分暴露受檢部位,并注意雙側對比等。
(3)體內外環境:
醫生應注意年齡、性別、體質、種族,季節、晝夜、地理環境以及飲酒、飲食、藥物、情緒、運動、日曬、化妝等體內、外因素對面色、舌象、脈象等的影響。診脈時應注意讓病人解除壓迫被診手臂的物件,如手表、挎包、扣緊的袖口等。
(4)其他:
在四診操作時要注意保護患者隱私,在檢查病人的胸、腹、腰、背、臀等部位時,要注意避開其他病人;問診過程中應盡量用簡單、通俗的語言,語速要慢,有目的、順序地進行詢問,避免暗示性提問,防止主觀臆斷,造成誤診;切診手法要柔和輕巧,不要突然用力或用力過猛,不用冷手、濕手進行按診,以免引起病人精神和肌肉緊張,影響診察的準確性。
(二)四診信息的客觀化采集
通過利用現有檢測儀器,或研制專門的儀器,對一些四診信息進行檢測,促使病癥資料收集的客觀化、定量化,尤其是在望診(主要側重于面色診與舌診)和切診(脈診)信息的客觀化檢測與儀器的研制方面開展了很多工作。
1.望診信息的客觀化采集
(1)面色的客觀化采集:
傳統面部望診受醫生主觀因素、臨床經驗和技能的影響較大,肉眼難以分辨極小的差異,重復性較差。隨著科學技術突飛猛進的發展,許多新的技術設備用于中醫面診客觀化,為面色診提供一些客觀定量的數據,取得了一定的成績。現有的面診客觀化研究主要通過光學技術以及數碼相機拍攝結合圖像處理與模式識別技術實現,涉及的設備主要有數碼攝像機、色差計、分光光度計、色度儀、光電血流圖儀、紅外熱像儀、紅外成像技術、面診計算機輔助診斷儀等。
(2)舌象的客觀化采集:
為了彌補肉眼觀察舌象時存在準確度較低的不足,許多研究者利用光學技術、數碼技術、計算機技術和生物學技術對舌象進行了客觀化研究,取得了一定的進展。
隨著計算機技術和數字圖像處理技術發展,中醫舌診客觀量化的研究中取得了一定的成果,但存在一些不足,如客觀化的指標主要集中在舌象的顏色特征上(包括舌色與苔色),而在舌形、舌態等方面開展相對較少,而且臨床研究的樣本量普遍較少,并且舌象客觀化研究所采用的儀器、方法不同。因此,后期的舌診客觀化應用研究應該建立在大樣本的基礎上,同時綜合數字舌圖的顏色、舌形等方面開展。
2.聞診信息的客觀化采集
聞診是醫生利用聽覺和嗅覺來診察了解病人病況的一種診斷方法。包括聽聲音和嗅氣味兩方面內容,傳統聞診方法主要依靠醫家個人經驗,缺乏客觀標準,難以重復驗證。隨著現代科學技術的發展,近年來眾多學者運用現代科技手段,對中醫聲診、嗅診進行了客觀化研究,并取得了一定的成果。
(1)聲診的客觀化研究:
近年來,由于聲圖儀、喉聲氣流圖儀、頻譜分析儀和計算機的廣泛應用,使聲診的客觀化研究有了顯著的進展。有學者嘗試將這些現代技術引入到證候的研究,為中醫聲診的客觀化研究邁出可喜的一步。
(2)嗅診的客觀化研究:
嗅氣味方面,電子鼻技術逐漸被運用到醫學嗅覺診斷上。有人將電子鼻技術運用到糖尿病、肺癌的診斷中,也有嘗試將其用到中醫證候研究中。
以后,期望探索出更多的方法用于聞診的客觀化研究,為全面開展中醫聞診的客觀化研究提供技術支持。
3.問診信息的客觀化采集
問診作為四診之一,在四診中占有重要地位,明代張景岳將其視為“診病之要領,臨證之首務”。問診獲得資料的準確性,與醫生問診水平的高低,問診的方法與技巧及臨床經驗,患者的理解、表達能力等因素密切相關,因此,其受醫患雙方的主觀因素影響較大。近年來,許多學者對問診客觀化、規范化研究進行了探索,尤其是問診量表的使用及中醫問診網絡采集系統的設計與建設,推動了中醫問診信息采集的規范化、客觀化。
4.脈診信息的客觀化采集
在切診研究中,人們先后研制了基于不同原理的脈診儀,試圖通過脈象的客觀檢測和脈圖分析代替手指的主觀經驗感覺。我國中醫脈診儀的研制始于20世紀50年代中期,70年代以后,隨著機械及電子技術的發展,國內天津、上海、北京、江西等地掀起了多學科共同研究中醫脈象的熱潮,使得脈象儀的研制有一個較大的發展,尤其是近十年來,在脈診儀的性能和質量上均有較大的進步。
總之,人們在中醫診法的客觀化研究方面已做了大量的工作,并取得了可喜的成果。但現有研究結果與中醫臨床實際運用之間還有較大的差距,現有的舌診儀、脈診儀等尚不能滿足臨床實際的要求。如在舌診與脈診的客觀化研究中,由于所使用的脈診儀與舌診儀的種類、型號的差異,不同研究者的測試結果存在不可比的成分;脈象本身可受飲食、精神狀態、周圍環境等多種因素的影響,加之脈象儀探頭的靈敏度、測量位置及所施加壓力等的差異,使得脈象檢測的可重復性成為值得注意的問題等。因此,在診法的客觀化研究方面,還有很多工作要做。