患者取平臥及患側(cè)上肢45°外展位，患側(cè)的軀干邊緣應(yīng)該與手術(shù)床的邊緣平齊。如果手術(shù)床超出軀干過多，腔鏡器械的手柄容易受到手術(shù)床邊緣的干擾。將手術(shù)床的患側(cè)搖高，直至單孔切口與腫物位于同一水平，將有利于后續(xù)腔鏡操作的進(jìn)行。

切口選擇在患側(cè)腋窩褶皺或副乳的下皺襞處，長度約2.5cm（圖4-1）。注意切口腹側(cè)不可超越腋前線，否則術(shù)后就無法被上肢遮擋。我們習(xí)慣術(shù)前根據(jù)上肢自然下垂的位置，判斷切口的最前端是否真的已經(jīng)隱藏在上臂之后。切口也不宜過分靠背側(cè)，否則進(jìn)行很偏于腹側(cè)的局部擴(kuò)大切除術(shù)時(shí)會(huì)十分困難。

首先在患側(cè)乳暈邊緣皮內(nèi)注射示蹤劑以便標(biāo)記前哨淋巴結(jié)。選取觸診腫物邊緣以外1cm處作為預(yù)計(jì)切緣。注意不建議使用彩超定位切緣，因?yàn)椴食璁嫷牟∽兎秶Ｐ∮趯?shí)際范圍，所以有切除不足的可能；而觸診所得的腫物邊緣，常略大于真實(shí)病變范圍，故進(jìn)一步外擴(kuò)1cm，通常能夠獲得陰性切緣。在一些文獻(xiàn)中建議外擴(kuò)2cm，我們的經(jīng)驗(yàn)是會(huì)出現(xiàn)切除腺體過多、難以整復(fù)的問題，而1cm的周圍腺體切除，則能夠很好地兼顧陰性切緣與術(shù)后乳房的外觀。另外，需要重視鉬靶檢查中顯示的毛刺與癌性鈣化，應(yīng)該根據(jù)這二者的方位與波及程度，適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍；在我們的日常工作中，也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)鉬靶顯示腫物較小、但毛刺過長的病例，如果沒有擴(kuò)大切除范圍，甚至轉(zhuǎn)而選擇乳房全切，會(huì)導(dǎo)致保乳手術(shù)后短期內(nèi)局部復(fù)發(fā)（通常在1.5年以內(nèi)）。

在預(yù)計(jì)切緣，以亞甲藍(lán)進(jìn)行全周、全層注射，以便將擬切除的范圍進(jìn)行標(biāo)記、方便在腔鏡下確認(rèn)切除界限。所謂全周注射，是指要環(huán)繞腫物一周進(jìn)行較為密集的標(biāo)記，且注射間距不得寬于1cm，以免術(shù)中無法準(zhǔn)確的根據(jù)藍(lán)染標(biāo)記確定切除路線（圖4-1）；全層注射，則是指注射深度由皮下組織至乳房后間隙的全層，以保證腔鏡視野下全層有藍(lán)染組織的指引。

在全層注射的過程中，以皮下的亞甲藍(lán)注射最為重要，因?yàn)橹萌肭荤R后最先看到的是皮下組織和腺體淺層，這一層如果沒有標(biāo)記，就會(huì)在腔鏡手術(shù)初始無從下手；腺體層固然致密，但仍能夠在每一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，留存一條垂直的“線樣”亞甲藍(lán)標(biāo)記（圖4-2），指引腔鏡垂直切除的方位；乳房后間隙的注射量一定要小，否則亞甲藍(lán)會(huì)在這個(gè)天然間隙彌漫，導(dǎo)致視野不清、分離胸大肌筋膜困難。所以，總結(jié)術(shù)前亞甲藍(lán)注射的關(guān)鍵，可以用“密而少”來概括。