腔鏡腋窩淋巴結清掃特殊的手術視野，實現了腋窩解剖結構的清晰暴露，大大減少了常規腋窩淋巴結清掃手術并發癥的發生，手術技術日臻成熟完善，達到了微創、功能和美觀三重效果，受到醫患雙方歡迎。然而，腔鏡腋窩淋巴結清掃手術不同于通常的腹腔鏡手術，其手術操作空間較小、解剖層次復雜、腋窩部血管神經和脂肪淋巴組織多，給手術增添一定難度，手術技術要求高，需要借助于一些特殊手術器械，一直被認為是腔鏡操作的盲區，技術本身存在一定難度。主要表現在：①腋窩部解剖學上是實質組織，本身不存在腔隙，需人為創建操作空間；②不易形成穩定的CO ₂氣體空間；③解剖層次復雜，腋窩部血管神經和脂肪淋巴組織多；④手術操作空間狹小。因此，熟悉腔鏡腋窩淋巴結清掃手術操作的各個環節和手術特點，才能避免并發癥的發生。

臨床觸診或彩超檢查腋窩淋巴結陰性或腋窩淋巴結腫大直徑不超過1cm，原則上均可選擇。如果腋窩淋巴結過大或融合成大塊，勢必造成在本就狹小的空間內操作更困難，好在這種情況臨床少見。若腫大的淋巴結經新輔助化療縮小或消失后，當然也可考慮。

腔鏡腋窩淋巴結清掃技術的關鍵是在腋窩建立視野良好的操作空間。已有采用脂肪溶解抽吸+充氣、氣囊擴張鈍性分離+皮瓣外部牽拉和氣囊擴張鈍性分離+充氣三種方法。但后兩者費時費力、操作困難。脂肪溶解抽吸、結合氣腔建立，較為方便，必要時可以用布巾鉗提起皮瓣的輔助外部牽拉，以暴露視野不好的局部區域，目前也以脂肪溶解抽吸應用較多。脂肪溶解抽吸后，充起腋窩氣腔，使實性的腋窩變得似蜘蛛網樣結構，增大的淋巴結就像蜘蛛懸吊在網上，通過器械很容易完成操作。可用分離鉗拉開或用電剪的單刃帶電切斷條索狀的纖維索帶，如同使用“電刀”，可以加快手術速度（圖3-24、圖3-25）。鏡下稍粗的血管神經類索帶原則上可考慮保留，特別是在重要血管神經沿途，如肋間臂神經、胸前神經、胸外側血管，只將附在其周圍的脂肪淋巴組織剔除，最大限度地避免對血管神經的損傷，這是常規開放性ALND無法做到的。

腋窩脂肪溶解抽吸的好壞直接影響著淋巴清掃的難易和進度。脂肪溶解抽吸充分，腋窩解剖結構暴露清晰，手術操作減少、速度加快。所以，脂肪溶解液注射和抽吸時應兼顧腋窩各部位，特別是胸背血管周圍、胸長神經附近、胸小肌后方的腋靜脈及胸大小肌之間等手術操作難點。同時也要注意，傳統腋腔指的是包繞胸小肌的深筋膜深層延續到肩胛下肌和前鋸肌的腔隙，這個腔隙吸脂較容易，但也不要忽視包繞乳房腺體到腋窩的淺筋膜層和深筋膜層之間的間隙，這里往往存在前哨淋巴結。

（1）穿刺錐鞘的正確安置是保證手術順利進行的前提。首先，腔鏡入孔不能太靠前、也不能太靠上。太靠前，鏡子不易看到腋窩頂部和胸大小肌間隙，使這些部位成為手術盲區；太靠上，勢必遺留胸大肌外下緣的下部區域無法清掃。選擇腋中線與乳頭水平交叉點作為進鏡孔，對于絕大多數患者是合適的。

（2） 0o角短臂腔鏡不僅視野小，也不易觀察到不規則的腋窩周壁。而通常腹腔鏡所用的30o角長臂的腔鏡則易于調整方向，并可借助30o角來觀察腋窩各個角度，能夠很好滿足手術操作的需要。

（3）兩個操作孔（一個是分離鉗，另一個是分離電剪）寧可離腋頂遠一點，也不要為了腋頂部操作方便而放在腋窩中上部。操作孔過高意味著遠離腔鏡入孔，這有可能使腔鏡入孔與操作孔之間的清掃變得困難。所以，操作孔與腔鏡入孔之間距離以不超過5cm為宜。前后兩個操作孔最好分別放在胸大肌外側緣和背闊肌前緣，特別是前方操作孔不能太前，也不能太后。太前太后必然造成在清掃Rotter淋巴結時無法挑起胸大肌來暴露胸大小肌間隙，也不方便挑起胸小肌以清掃第Ⅱ組淋巴結。

（4）所用電剪和分離鉗應選擇直徑為5mm短臂的，以滿足腋窩精細操作要求。

（5） 5mm短臂超聲刀由于其操作頭部粗鈍，不方便用來切斷腋窩部細小條索及剔除重要神經血管周圍的脂肪淋巴組織，不推薦使用。但對于乳腺組織部分或全切手術，5mm短臂超聲刀確實很有用。

穩定的腋窩氣腔壓力是確保手術操作順利進行的前提。腋窩氣腔壓力過大可能會增加胸壁皮下氣腫發生以及壓迫胸廓上部大血管的機會；氣腔壓過小，氣腔會隨著呼吸運動而膨脹或萎癟，吸氣時縮小、呼氣時擴大，手術無法進行。況且，腋窩部薄層皮膚與trocar之間不可能達到腹腔鏡時腹壁皮膚與trocar那種緊密程度，經常會有少量漏氣。因此，必須適當調高氣腹機壓力上限至10mmHg，使CO ₂輸入氣加大快速，但實際腋窩氣腔壓只有7、8mmHg。這樣既不會增加手術并發癥，同時也消除了因氣腔壓過小和漏氣給手術操作帶來的困難。

約1/5的患者，通過腔鏡可見自胸小肌外側、腋靜脈下方、向前胸壁發出一較粗大的靜脈支——胸上腹靜脈（圖3-26）。手術中如果損傷該靜脈，則有可能引起 Mondor病（Mondor's disease）。胸上腹靜脈起源于上腹淺靜脈，上行匯至腋靜脈或胸外側靜脈，在股靜脈和腋靜脈之間建立重要的聯系，形成上下腔靜脈解剖學支流。Mondor病即是該段靜脈的化學性炎癥，平時或在乳腺癌術后偶可見此病，表現為該靜脈沿途條索狀紅腫、發硬、疼痛。

腋窩淋巴結切除手術后，常見的上肢長期淋巴水腫治療極為棘手，恢復的可能性很小，重點在于預防。產生的主要原因與腋窩解剖操作有關，手術切斷了上臂的淋巴回流徑路。其實，上臂的淋巴通過一細小淋巴管，在腋靜脈靠上臂處與腋靜脈平行并匯入腋靜脈。在腔鏡微創切除腋窩淋巴結同時，為進一步降低上肢淋巴水腫發生的機會，通常會打開腋靜脈外側的深筋膜深層探查有無腫大淋巴結，但不強求此處的分離，以期保留上臂引流至腋靜脈的淋巴管。何況，此處過多剝離已無意義。如果此處都有淋巴結轉移，腋窩必定廣泛轉移淋巴結融合，手術方式另當別論。我們的研究結果證實，避開腋靜脈外側靠上臂局部區域的腋窩淋巴結切除手術有用又安全。

總之，腔鏡腋窩淋巴結切除特殊的手術視野，使原本十分隱蔽、但有用的腋窩解剖結構實現了理想又方便的保留，特別是肋間臂神經、胸內側神經、胸外側血管、胸上腹靜脈。這是常規開放性腋窩淋巴結切除術所不易做到的，除非刻意去解剖保留，其過程也是復雜和費時的，因為這些結構均被大量脂肪纖維組織所埋藏，這充分體現了腔鏡腋窩淋巴結切除術的微創和功能效果，顯著改變了腋窩淋巴結切除手術的面貌。MALND代表了乳房外科向微創和功能方向發展的趨勢。完成MALND的前提條件是術者必須有相當熟練的腹腔鏡手術技術，同時必須非常熟悉腋窩區的解剖。所以，熟知腋窩部細致的解剖特點再怎么強調也不過分，就是對于常規開放性腋窩淋巴結切除手術這也是不可或缺的。

腔鏡手術同樣有一個學習曲線，最初的病例可以盡量用腔鏡清掃，然后切開腋窩做常規開放性腋窩切除，以資對比。遵循恰當的手術徑路，手術方式標準化無疑會少走彎路，縮短學習曲線，加快手術速度，避免并發癥的發生。腔鏡腋窩淋巴結清掃手術的開展提高了外科治療乳腺癌的手術技術含量。伴隨著腔鏡腋窩淋巴結清掃手術的成熟以及逐步推廣和應用，在改變部分手術方法的同時，必將帶來某些傳統外科理念的變革。此外，腔鏡下細致解剖結構的清晰暴露，使我們對手術局部區域解剖結構的再認識，促進了常規開放性手術水平的提升，此點不僅僅反映在腋窩淋巴結清掃手術上。