1882年紐約Roosevelt醫(yī)院的William S.Halsted創(chuàng)造性地提出乳腺癌根治術(shù)。Halsted手術(shù)的要點(diǎn)為：①在乳腺腫瘤以外，廣泛切除皮膚；②充分切除皮下脂肪，細(xì)致剝離薄的皮瓣；③完整切除胸大、小肌；④仔細(xì)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，將胸背血管、神經(jīng)束一并切除。但Halsted手術(shù)是一個(gè)毀壞性的手術(shù)，術(shù)后胸壁的外形丑陋，為廣大患者所厭惡。Auchincloss于1951年提出的術(shù)式，即胸大肌與胸小肌都予以保留，切除乳房與胸大肌筋膜，腋窩淋巴結(jié)清掃至胸小肌內(nèi)緣水平，即不清掃鎖骨下淋巴結(jié)，清除胸肌間淋巴結(jié)而保留穿過胸小肌的中胸肌神經(jīng)，以便更好地防止術(shù)后胸大肌萎縮。Auchincloss術(shù)式與Halsted術(shù)式術(shù)后相比較，無論是形態(tài)的美觀上，還是胸部生理運(yùn)動(dòng)學(xué)改善上均有很大的提高，同時(shí)對于上肢運(yùn)動(dòng)功能的受限和上肢水腫均有很大程度的減輕。20世紀(jì)60年代以Auchincloss術(shù)式為代表的改良根治術(shù)迅速取代根治術(shù)成為乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

但腋窩淋巴結(jié)清掃后仍避免不了大大的切口瘢痕，而且并發(fā)癥如長期淋巴水腫、上肢腫脹、疼痛、感覺異常，以及肩部運(yùn)動(dòng)受限時(shí)有發(fā)生。其發(fā)生原因多與血管、淋巴管以及神經(jīng)等的損傷有關(guān)（圖3-2）。

20世紀(jì)后期，隨著微創(chuàng)外科理論逐步成熟和作為微創(chuàng)外科重要標(biāo)志的腔鏡手術(shù)迅速發(fā)展，乳腺外科醫(yī)師也開始探索在保證腋窩清掃徹底的同時(shí)，進(jìn)一步減少并發(fā)癥，更好地恢復(fù)上肢功能和改善胸、腋形態(tài)美觀的新手術(shù)方法，腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（mastoscopic axillary lymph node dissection，MALND）應(yīng)運(yùn)而生 ^［8-10］。

借助腔鏡顯像系統(tǒng)的放大功能，MLAND解剖清晰，可以確認(rèn)和保留腋窩重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，最大限度地避免對腋窩血管淋巴管和神經(jīng)的損傷。常規(guī)腋窩清掃術(shù)患者處于仰臥位，手術(shù)視角是自上而下，腋窩暴露欠佳，在第I組的清掃時(shí)視野尚可，但在第Ⅱ、Ⅲ組及Rotter淋巴結(jié)清掃時(shí)，就必須將胸大肌或胸小肌向內(nèi)側(cè)牽拉。而MLAND手術(shù)視野由外而內(nèi)，與腋窩平面平行，使原本難以觀察及清掃的第Ⅱ、Ⅲ組及Rotter淋巴結(jié)顯露更加清晰，清掃更加容易。其次，常規(guī)手術(shù)先切除乳房，再清掃腋窩淋巴結(jié)，這樣勢必在切除腫瘤時(shí)由于對瘤體的擠壓使腫瘤細(xì)胞通過尚未阻斷的淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散。再次，MALND手術(shù)只需在腋下部位打三個(gè)小孔，術(shù)后全身情況和關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)明顯加快，最大限度減少了常規(guī)腋窩淋巴清掃手術(shù)后一些并發(fā)癥的發(fā)生和功能性損害。因此，MALND在保證手術(shù)安全可靠和腫瘤切除的前提下，獲得了良好的功能和外形效果（圖3-3）。

自從Suzanne等1993年報(bào)道采用脂肪抽吸術(shù)可完成MALND后，已有多個(gè)中心采用相同方法對此項(xiàng)技術(shù)的可行性和安全性進(jìn)行了驗(yàn)證評價(jià)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院自2003年開始探索及研究該技術(shù)。該技術(shù)是將一定量的脂肪溶解劑注入腋窩皮下，待脂肪充分溶解后用吸引器將溶解的脂肪組織抽出，注入CO ₂氣體使之形成腔鏡操作空間。為了探討腔鏡乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床效果，Salvat等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，比較腔鏡乳腺手術(shù)與常規(guī)手術(shù)進(jìn)行乳癌腋窩淋巴結(jié)切除的結(jié)果。腔鏡手術(shù)組將150ml的脂肪溶解液注入患者腋窩，待抽吸溶解的腋窩淋巴結(jié)周圍脂肪組織后將CO ₂注入其中，行腔鏡腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)。結(jié)果表明，腔鏡操作組的手術(shù)時(shí)間明顯長于常規(guī)手術(shù)組，前者平均手術(shù)時(shí)間為60.9分鐘，后者為33.3分鐘；但兩組患者在住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、淋巴結(jié)大小、切除淋巴結(jié)數(shù)目等方面均無顯著差異 ^［11-18］。腔鏡手術(shù)組切口明顯縮小，美容效果好，患者更易于接受。

已有詳細(xì)的研究證實(shí)，MALND手術(shù)的切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后癥狀、引流時(shí)間、引流液量等指標(biāo)，與常規(guī)開放性腋窩淋巴結(jié)切除手術(shù)組相比均無顯著差異，而長期并發(fā)癥如上肢功能障礙、嚴(yán)重的疼痛、水腫以及與活動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥上，腔鏡手術(shù)組比常規(guī)手術(shù)組明顯減少。脂肪抽吸不會(huì)改變淋巴結(jié)的病理學(xué)特征，不會(huì)影響淋巴結(jié)切除的質(zhì)量。此后，采用脂肪抽吸及腔鏡進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的臨床應(yīng)用不斷出現(xiàn)新的報(bào)道。目前，這一技術(shù)已成為腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的最常用的方法。

驗(yàn)證一項(xiàng)新的外科技術(shù)，需要客觀評價(jià)其實(shí)用性、長期效果及并發(fā)癥，并與常規(guī)手術(shù)方法相比較 ^［19］。有學(xué)者認(rèn)為抽脂術(shù)可能會(huì)破壞淋巴結(jié)的完整性并增加腫瘤擴(kuò)散的機(jī)會(huì)，同時(shí)脂肪溶解亦有一定的副作用。為避免由抽脂術(shù)引起的腫瘤擴(kuò)散等問題，1999年Kamprath ^［20］等在未行抽脂的情況下進(jìn)行了MALND，采用銳性分離法代替脂肪抽吸術(shù)，結(jié)果表明，腔鏡下腋窩銳性分離方法同樣安全可靠。2001年Malur ^［21］等采用相同的技術(shù)對100例浸潤性乳腺癌施行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，結(jié)合文獻(xiàn)資料，作者認(rèn)為MALND有很好的美容結(jié)果，同時(shí)患者術(shù)后受手術(shù)局部的不良感覺影響較小。Kuehn ^［22］等比較了53例腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃及396例常規(guī)手術(shù)方法切除的結(jié)果，并進(jìn)行了較長時(shí)間的隨訪。其評價(jià)指標(biāo)包括術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)；術(shù)前和術(shù)后癥狀；近期并發(fā)癥：引流時(shí)間、引流液量；以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥：切口周圍及上肢疼痛、麻木、上肢運(yùn)動(dòng)功能及水腫等情況，并對兩組上肢并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重性進(jìn)行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，平均淋巴結(jié)個(gè)數(shù)為17個(gè)（10～28個(gè)），術(shù)后引流液的量平均372ml，上肢水腫發(fā)生率為23.5%（8/34），上述指標(biāo)與常規(guī)手術(shù)組相比均無顯著差異。而長期并發(fā)癥如上肢功能障礙、嚴(yán)重的疼痛、水腫以及與活動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥腔鏡手術(shù)組比常規(guī)手術(shù)組明顯減少。2012年首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院駱成玉教授在國內(nèi)組織的多中心研究比較了496例腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃及500例常規(guī)手術(shù)方法切除的結(jié)果，并進(jìn)行了較長時(shí)間的隨訪。腔鏡組與傳統(tǒng)組在腋窩復(fù)發(fā)、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)、對側(cè)新發(fā)癌等方面沒有顯著差別，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率腔鏡組反而略優(yōu)于傳統(tǒng)組（表3-1）。由此得出結(jié)論，腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)美容效果好、遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少 ^［23］。

國外有學(xué)者認(rèn)為，MALND手術(shù)太費(fèi)時(shí)，為60～150分鐘。首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院乳腺疾病微創(chuàng)治療中心在開展伊始手術(shù)時(shí)間也較長，實(shí)施10例左右后，手術(shù)時(shí)間一般在1小時(shí)之內(nèi)。如果術(shù)者和扶鏡助手相對固定，半小時(shí)即可完成手術(shù)，比常規(guī)開放性腋窩淋巴結(jié)切除的手術(shù)時(shí)間還要短。當(dāng)然，正確的手術(shù)徑路、術(shù)者對腋窩解剖的熟悉和腔鏡下精細(xì)的操作技術(shù)才是關(guān)鍵。如果在腋窩淋巴結(jié)切除開始之前，合理安排脂肪溶解液注射和抽吸的時(shí)間，就不必浪費(fèi)溶脂的等待時(shí)間 ^［24-28］。

腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)以其在微小切口下完成大范圍復(fù)雜操作，出血少，對機(jī)體干擾小，在明顯減少常規(guī)手術(shù)并發(fā)癥和突出的美容效果以及促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患者精神心理康復(fù)等方面所體現(xiàn)出的優(yōu)勢已逐步被廣大乳腺外科醫(yī)師所學(xué)習(xí)及采用，符合黃志強(qiáng)院士提出的“能得到比現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)更小的創(chuàng)痛、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果、更短的住院時(shí)日、更好的心理效應(yīng)”的微創(chuàng)外科的概念。