10.5　滲析的應(yīng)用

10.5.1　工業(yè)應(yīng)用

滲析膜及其滲析器組件以及附加的設(shè)備和系統(tǒng)常應(yīng)用于工業(yè)生產(chǎn)中。膜處理應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)包括減少操作成本、保存產(chǎn)品、回收副產(chǎn)品以及節(jié)約水、能源、化學(xué)品等。目前，常規(guī)的滲析依賴于擴(kuò)散，而且大多數(shù)是非選擇性和緩慢的分離過程。然而，許多潛在的滲析分離，如超濾或電滲析等，可以通過借助外力和選擇性更好的膜實(shí)現(xiàn)更快、更好的分離處理過程，它們主要的工業(yè)應(yīng)用包括水處理及回用、酸堿廢液處理及回收、清潔生產(chǎn)等。表10-11列出了滲析法的一些主要工業(yè)應(yīng)用。這些相關(guān)的內(nèi)容會(huì)在第11章詳細(xì)介紹。

滲析還可用于其他類型的工業(yè)生產(chǎn)中，如從血清蛋白或疫苗中脫除鹽和其他低分子溶質(zhì)、滲析法除醇用于生產(chǎn)無醇啤酒、乳制品的加工等。

10.5.2　生物醫(yī)學(xué)應(yīng)用［1，2，4，8-10，16，18-21］

目前，透析的主要生物醫(yī)學(xué)應(yīng)用是人工腎。腎臟的主要生理功能有：通過濾過、重吸收通過尿排出代謝產(chǎn)物（尿素、肌酐、尿酸等）和某些毒物及藥物，調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡；通過腎內(nèi)細(xì)胞分泌血管活性物質(zhì)、調(diào)節(jié)血壓、激活維生素D以及分泌促紅細(xì)胞生成素等。一旦腎臟疾患的腎功能不足以維持人體新陳代謝的平衡即出現(xiàn)腎功能衰竭。在西方國(guó)家中，腎功能衰竭以繼發(fā)性因素為主要原因，已經(jīng)公認(rèn)糖尿病和高血壓是兩大首位因素，糖尿病病人中至少一半有腎臟疾病，高血壓病人中約一半有腎臟病。在我國(guó)仍以慢性腎小球腎炎為主，但繼發(fā)性因素引起腎功能衰竭在逐年遞增，其中高血壓是主要的繼發(fā)性因素。因此有效控制高血壓將可大大減少腎功能衰竭的發(fā)生。如果腎臟病不能得到早期診斷和治療，將有百分之十以上的病人發(fā)展至終末期腎衰竭，出現(xiàn)尿毒癥癥狀，還涉及相關(guān)臟器功能，危及生命。

目前，血液透析（人工腎）是治療急、慢性腎功能衰竭的最有效的常規(guī)腎臟替代療法。據(jù)統(tǒng)計(jì)至今，依賴透析生存的人已超過100萬，其五年生存率為70%～80%，有些患者存活期已超過20年，大部分患者可恢復(fù)部分勞動(dòng)力。在生物醫(yī)學(xué)工程等各學(xué)科互相依托下，現(xiàn)代透析技術(shù)向多種分支技術(shù)發(fā)展，包括血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿分離等多種治療方式的血液凈化療法可治療多臟器功能衰竭和免疫性疾病等多種危重病和難治性疾病，其中主要技術(shù)要?dú)w功于現(xiàn)代血液凈化膜的發(fā)展。圖10-30表明腎臟和各種血液凈化療法分離的范圍。

10.5.2.1　血液透析［8，9，16，18-21］

（1）常規(guī)血液透析（hemodialysis，HD）

病人先經(jīng)手術(shù)或穿刺建立血液通路（如前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、經(jīng)股或頸內(nèi)靜脈雙腔留置導(dǎo)管），然后對(duì)通路進(jìn)行肝素化，接著血液由血泵引至透析器，再回流至病人靜脈，建立體外循環(huán)系統(tǒng)；由透析裝置（俗稱人工腎）輸送透析液，血液與透析液在透析器中空纖維膜內(nèi)外流動(dòng)方向相反，并基于膜的物質(zhì)擴(kuò)散原理產(chǎn)生透析作用。通過調(diào)節(jié)人工腎的功能參數(shù)清除體內(nèi)代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。急性腎衰無尿期需每日或隔日透析，每次透析4～5h；慢性腎衰每周透析1～3次以維持生命。圖10-31為血液透析示意圖。

血液透析的并發(fā)癥有：透析失衡綜合征，肝素化后繼發(fā)出血，心血管功能與血液動(dòng)力學(xué)障礙，感染（包括乙、丙型肝炎），以及由于透析尚不能完全替代腎生理功能的代謝障礙等。

由于臨床個(gè)體化病人治療需要，血液透析有以下幾種血透方法。

與血液通路有關(guān)：?jiǎn)吾樛肝觯⊿ND）。

與透析液有關(guān)：乙酸鹽透析（AcHD）、碳酸氫鹽透析（BiHD）、高鈉透析（HNaHD）。

與超濾有關(guān)：?jiǎn)渭兺肝觯⊿UF）、序貫透析（sequential HD）。

與膜清除有關(guān)：低通量常規(guī)透析（low flux dialysis，LFD）、高通量透析（high flux dialysis，HFD）、透析濾過（HDF）、配對(duì)透析濾過（PFD）、聯(lián)機(jī)透析濾過（online HDF）、透析灌流串聯(lián)（HD+HP）。

不同透析膜（器）的清除效果和生物相容性如表10-12至表10-15所示。

常規(guī)血液透析通過彌散作用主要清除小分子物質(zhì)；血液濾過通過對(duì)流作用有效地清除中分子物質(zhì)（MMS）；而血液透析濾過（HDF）是通過彌散和對(duì)流兩種作用對(duì)小分子和中分子物質(zhì)進(jìn)行清除，優(yōu)于上述單一方法。但彌散和對(duì)流在同一膜內(nèi)時(shí)，事實(shí)上彌散降低了對(duì)流所清除的溶質(zhì)濃度，故總?cè)苜|(zhì)清除量低于兩種方式分別進(jìn)行的清除量之和。此外，高超濾率必將導(dǎo)致蛋白沉著在膜內(nèi)表面形成次級(jí)膜，從而降低溶質(zhì)清除率和水的超濾率，如果透析液壓力調(diào)控不當(dāng)，會(huì)引起高通量膜的反濾（內(nèi)毒素血癥）。

由于上述的原因，1987年Ghezzi提出配對(duì)濾過透析（pairred filtration-dialysis，PFD）。如圖10-32所示，是將彌散和對(duì)流分開進(jìn)行，即用一個(gè)血濾器和一個(gè)透析器串聯(lián)。血濾器與透析器連接順序不影響溶質(zhì)清除效果，采用改良PFD時(shí)補(bǔ)充置換量為（4500±720）mL，總除水量為（7370±170）mL，而采用HDF時(shí)補(bǔ)液量為（10040±310）mL，總除水量為（12840±360）mL，分別減少54.2%與42.6%，在此情況下，溶質(zhì)清除率的短期效果與常規(guī)HDF相比沒有差異。

（2）聯(lián)機(jī)透析濾過（online HDF）

聯(lián)機(jī)透析濾過全稱為聯(lián)機(jī)透析液濾過置換法血液透析濾過，或稱為在線透析濾過。在HDF過程中大量超濾透析后需補(bǔ)充置換液，由原來用商品袋制劑改為透析過程中準(zhǔn)備置換液，用透析反滲水和透析液先經(jīng)第一濾器（Ultrafilter：DIASAFE、U7000或TET07）得到無菌、無熱原的透析液（見表10-16），部分透析液供透析器，部分透析液再經(jīng)第二濾器（聯(lián)機(jī)HDF過濾器，HDF filter：U2000）后直接輸入透析血液管路（前稀釋法或后稀釋法）。如圖10-33所示。

聯(lián)機(jī)透析液濾過置換液必須經(jīng)過嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，水和透析液的化學(xué)和微生物質(zhì)量必須符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［例如美國(guó)醫(yī)療設(shè)備促進(jìn)協(xié)會(huì)（AMMI）標(biāo)準(zhǔn)］。機(jī)器設(shè)備必須經(jīng)過清洗、消毒和除鈣程序和治療前的預(yù)測(cè)試。在臨床治療過程中，還要監(jiān)測(cè)血漿細(xì)胞活動(dòng)水平（IL-1β、TNF），內(nèi)毒素抗體血漿濃度（IgG、IgM）和吞噬細(xì)胞上內(nèi)毒素受體的溶解狀態(tài)（SCD14）及臨床癥狀。表10-16給出了過濾前后和聯(lián)機(jī)置換后的截留性能。

有學(xué)者利用流體力學(xué)原理，開發(fā)了普通單泵血透機(jī)結(jié)合聯(lián)機(jī)血液透析濾過（SHDF）技術(shù)，觀察此技術(shù)對(duì)中分子物質(zhì)β2-微球蛋白（β2-MG）的清除效果，并與常規(guī)血液透析（HD）和聯(lián)機(jī)血液透析濾過（HDF）進(jìn)行比較，結(jié)果如表10-17所示，SHDF技術(shù)對(duì)β2-MG的清除效果與聯(lián)機(jī)HDF基本相當(dāng)，清除率分別為36.28%和37.3%，兩組間無顯著性差異，而均顯著高于常規(guī)HD，常規(guī)HD對(duì)β2-MG幾乎無清除。對(duì)小分子物質(zhì)尿素（urea）的清除效果也以SHDF技術(shù)為最好，并與HD和HDF有顯著性差異。

（3）透析器（膜）的消毒

透析器實(shí)用消毒方法有環(huán)氧乙烷（ethylene oxide，ETO）氣體消毒、γ射線消毒和蒸汽消毒。消毒方法和條件對(duì)膜性能的影響如表10-18所示。

①環(huán)氧乙烷氣體消毒　ETO是一種非特異性烷基化合物，適用于蛋白質(zhì)的巰基、羥基和羧基，取代各基團(tuán)氫原子生成烷基化化合物，破壞微生物酶，是一種廣譜殺菌劑，一般采用0.1%環(huán)氧乙烷和二氧化碳混合氣體25℃滅菌6h可獲得令人滿意的效果，并且可起到殺滅芽孢的作用。ETO在有氯存在下會(huì)反應(yīng)生成氯乙醇，引起細(xì)胞毒性反應(yīng)，與水生成乙二醇，故消毒物品更應(yīng)避免用生理鹽水沖洗。

ETO有很強(qiáng)的穿透能力，必然會(huì)在消毒材料中殘留（見圖10-34）。各國(guó)對(duì)透析器使用前ETO最大允許殘留量限度不同，一般在1～5mg/L以下（透析器和導(dǎo)管先用150mL生理鹽水沖洗20min再做溶出測(cè)定）。產(chǎn)品的排放儲(chǔ)藏要求是40℃，5天后啟運(yùn)，2～5周后供醫(yī)院使用。PMMA膜對(duì)ETO有很強(qiáng)的吸附作用，長(zhǎng)期不能清除，故不宜使用ETO消毒。ETO作用于β-淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgE過敏原，會(huì)引起發(fā)熱、潮紅、水腫、氣喘、低血壓、心動(dòng)徐緩等不良反應(yīng)。

②γ射線輻照消毒　電離輻射可使微生物中的脫氧核糖核酸（DNA）發(fā)生誘導(dǎo)電離而破壞微生物。滅菌劑量以每克被照射物質(zhì)吸收1×10-5J的能量為一個(gè)拉德（rad）計(jì)量。Fesenius透析器的滅菌吸收劑量為25000Gy，即2.5×106rad（1Gy=100rad），Toray Filtryer BK照射量也為2.5×106rad。常用60Co輻射源的γ射線輻射，穿透力強(qiáng)，可靠性高。缺點(diǎn)是：a.增大透析器內(nèi)預(yù)充液pH值；b.過量輻照可能降低透析膜通透性和引起膜結(jié)構(gòu)改變；c.外殼透析器不能用芳香族聚氨酯（PUR），而用脂肪族聚氨酯可以避免輻照產(chǎn)生毒性致癌物質(zhì)亞甲基雙苯胺（4，4'-methylene dianiline，MDA）；d.聚丙烯腈膜不能耐受射線消毒，在有氧情況下引起高分子物質(zhì)色澤變黃變暗。

③蒸汽消毒法　用121℃水蒸氣通過透析器透析液室，維持15～20min，滅菌可靠。優(yōu)點(diǎn)有：a.無ETO的反應(yīng)；b.避免了膜氣孔充填劑甘油殘留反應(yīng)引起的低血壓；c.能清洗掉殘留的微顆粒；d.降低補(bǔ)體反應(yīng)和改善抗凝性、減少肝素用量；e.增加通透性，提高透析效率；f.透析前準(zhǔn)備工作方便，比ETO消毒法鹽水沖洗量小。缺點(diǎn)是：蒸汽消毒僅適用于再生纖維素膜（CA例外）、合成改良型纖維素膜和聚砜膜，其他膜由于水解或玻璃化（晶格結(jié)構(gòu)）溫度在45～80℃而不適用（CA 45℃，PAN 80℃，EVAL 66℃，PC水解，PMMA水解）。

④透析器（膜）的復(fù)用消毒　透析器復(fù)用除經(jīng)濟(jì)原因外，還能改善生物相容性，明顯降低首次使用綜合征，并有利于環(huán)保。我國(guó)絕大多數(shù)透析中心使用復(fù)用透析器，且在世界各地許多國(guó)家包括經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的美國(guó)也在廣泛應(yīng)用。但透析器的復(fù)用也存在著熱原反應(yīng)、敗血癥及相關(guān)并發(fā)癥的可能，因此，消毒液的選用和消毒及沖洗方法至關(guān)重要。透析器復(fù)用的消毒劑種類很多，2%甲醛和戊二醛使用較為普遍，但對(duì)人體健康影響較大。部分透析中心改用過氧乙酸（0.1%～0.3%）作消毒劑，但它的消毒效果受溫度的影響極不穩(wěn)定，又需現(xiàn)用現(xiàn)配。為此，有醫(yī)院自1999年12月開始用倫拿靈（由過氧化氫、過氧乙酸和許多惰性物質(zhì)混合而成，濃度為3.5%～20%）消毒血液透析管路，現(xiàn)已消毒管路在萬次以上，熱原反應(yīng)近似為零。也有一些單位選用新的消毒劑Renalin（由過氧化氫、過氧乙酸、冰醋酸、緩沖劑及穩(wěn)定劑等組成），原液可保存14個(gè)月，用之前稀釋成4%溶液，透析器復(fù)用3000多人次，它能消毒和滅菌，提高透析器多次復(fù)用能力，性能穩(wěn)定、安全環(huán)保，效果令人滿意。

10.5.2.2　血液濾過（hemofiltration，HF）［8，9］

血液循環(huán)通過一個(gè)高通透性的空心纖維膜血濾器，它模仿正常腎小球?yàn)V過原理，以對(duì)流方式清除血液中的水分和尿毒癥物質(zhì)。所謂對(duì)流方式即溶質(zhì)通過血濾膜呈均勻順?biāo)苿?dòng)。由于大量濾液排出（相當(dāng)于細(xì)胞外液成分），同時(shí)需通過前稀釋法（在血濾器前導(dǎo)管內(nèi)輸入）或后稀釋法（血濾器后導(dǎo)管內(nèi)輸入）補(bǔ)充幾乎等量的置換液（常用乳酸溶液）。治療過程中要注意對(duì)超濾液和置換液的排出率和量進(jìn)行精確的控制。血濾機(jī)設(shè)有自動(dòng)平衡系統(tǒng)（圖10-35），保持體液平衡。

血濾對(duì)一些不耐受血透的循環(huán)功能不穩(wěn)者和透析不能改善的尿毒癥患者（高脂血癥、高磷血癥患者等）有較好的療效。HF是在無透析液流量時(shí)進(jìn)行，無明顯擴(kuò)散性傳輸，導(dǎo)致對(duì)小分子量尿毒素的排除能力較弱。加上治療中液體平衡系統(tǒng)需用血濾專用機(jī)，所以近年HF臨床很少應(yīng)用，已逐漸被高通量透析的血液透析濾過（HDF）方法所替代。表10-19給出了不同濾器的濾過特性。表10-20以國(guó)產(chǎn)歐賽產(chǎn)品為例歸納了透析器和血濾器的性能。表10-21給出了各種膜相容性的比較。

血濾的另一種簡(jiǎn)單形式——連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH），其特點(diǎn)是利用自然動(dòng)靜脈之間的自然血壓差進(jìn)行超濾，超濾液每分鐘可達(dá)15～60mL，設(shè)備簡(jiǎn)單，可在床旁急救充血性心衰、心血管循環(huán)不穩(wěn)定的急性腎衰、多臟器衰竭伴液體潴留、需要藥物與靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持的危重病人。在CAVH基礎(chǔ)上發(fā)展出CVVH（連續(xù)性靜-靜脈濾過）、CAVHDF（連續(xù)性動(dòng)靜脈透析濾過）。

CAVH的驅(qū)動(dòng)壓力為：

　　（10-91）

式中，Pa為動(dòng)脈端血壓；Pv為靜脈端血壓；Pf為超濾端血壓。

如濾器高度近于床邊，濾液管向床下垂直自然引流，則每厘米距離可產(chǎn)生0.74mmHg負(fù)壓。

圖10-36為CAVH和CAVHDF的流程圖。

CAVH方法可用于多器官衰竭的病因性治療和支持性治療，以及像感染性休克、急性重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征等急重癥的治療，還可用于心肺體外循環(huán)手術(shù)中血液稀釋的控制和氧合器的支持。組成氧合膜體外循環(huán)（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO，也稱體外膜肺氧合）系統(tǒng)，如圖10-37所示。

10.5.2.3　血液灌流（hemoperfusin，HP）［8］

將血液通過灌流器（內(nèi)裝有用纖維薄膜包裹的活性炭、瀝青炭或中性合成樹脂等吸附劑），呈血液-固相直接吸附。由于活性炭微孔有巨大的表面積，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)大的吸附力，用有機(jī)相分離法制備的包膜微膠具有良好的抗凝作用和生物相容性。血液灌流能有效搶救中毒、肝衰竭（又稱人工肝支持系統(tǒng)ALSS）、膿毒血癥、甲狀腺危象等危重癥患者，血液灌流如圖10-38所示。表10-22為常用血液灌流器的規(guī)格。美國(guó)使用HP和HD治療中毒患者的病例數(shù)隨時(shí)間的變化趨勢(shì)如圖10-39所示。

血液灌流與血液透析串聯(lián)組合（HP+HD）使用，具有人工肝-腎的作用。

10.5.2.4　血漿分離［8］

血漿分離分為血漿制品分離和治療性血漿分離兩種，后者臨床上常命名為血漿除去、血漿置換、血漿濾過等，治療性血漿分離方法有離心分離、膜濾器分離、冷沉淀濾過等。按治療要求又?jǐn)U展為雙膜血漿濾過（DFPP）或稱級(jí)聯(lián)成分分離，并具有多種組合形式，如血漿灌流免疫吸附、體外肝素脂蛋白清除［又稱肝素LDL沉淀濾過法（HELP）］。血漿分離與血液灌流串聯(lián)組合成人工肝支持系統(tǒng)（圖10-40）。

血漿免疫吸附生物材料有特異性樹脂、凝膠、固定抗原（葡萄球菌A蛋白）、單克隆抗體等，從血漿中特異性選擇性地吸附并除去免疫有害物質(zhì)。

血漿濾過可除去分子量在300萬以下的可溶性免疫復(fù)合物或中毒物質(zhì)，每次濾出2～5L，補(bǔ)充以電解質(zhì)溶液、血漿代用品、新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、白蛋白、免疫球蛋白以及凝血因子制劑等組成的置換液。治療頻率根據(jù)基礎(chǔ)疾病和臨床反應(yīng)決定，一般每周1～2次。由于不屬于病因療法，同時(shí)還需要用其他藥物療法配合。

臨床應(yīng)用范圍如下：

①腎臟疾病　狼瘡腎炎、急性腎炎、肺出血、腎炎綜合征、腎移植排斥反應(yīng)等。

②系統(tǒng)性疾病　系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。

③血液系統(tǒng)疾病　高黏稠綜合征（HVS）、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性貧血、RH血型不合等。

④神經(jīng)系統(tǒng)疾病　重癥肌無力、多發(fā)性硬化、格林巴利綜合征等。

⑤消化系統(tǒng)疾病　急性肝衰、膽汁性肝硬化等。

⑥內(nèi)分泌代謝疾病　甲狀腺危象、耐胰島素性糖尿病、家族性高膽固醇血癥等。

⑦中毒　與蛋白結(jié)合性高的藥物（用HD、HF、HP很難清除），如百草枯、地高辛。

⑧腫瘤　除去免疫抑制因子。

⑨其他　牛皮癬、尋常型天皰瘡等。

10.5.2.5　其他生物醫(yī)學(xué)應(yīng)用

近些年來，血液凈化領(lǐng)域取得了較大發(fā)展，也出現(xiàn)了一些新的設(shè)備及技術(shù)。連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）等一批新的血液凈化技術(shù)逐漸應(yīng)用到臨床領(lǐng)域，且治療疾病范圍也已延伸至多種非腎臟疾病，如危重病患者多臟器功能障礙（MODS）、自身免疫性疾病、代謝性疾病及中毒等。新的治療理念及新的理論也相繼被提出，為臨床更好地應(yīng)用這些技術(shù)提供了指導(dǎo)。

10.5.3　市場(chǎng)及成本控制

10.5.3.1　概述［34］

滲析過程的市場(chǎng)及成本控制不僅取決于滲析裝置本身，也與該過程所用的附屬設(shè)備及過程的實(shí)施有關(guān)，各部分所占的比重變化范圍很大，所以只能對(duì)具有代表性的滲析過程，如擴(kuò)散滲析和人工腎透析，進(jìn)行基本的市場(chǎng)和成本估算。

有關(guān)廠家根據(jù)擴(kuò)散滲析結(jié)果做過經(jīng)濟(jì)效益分析［4，6］。某廠生產(chǎn)1噸電解銅需開路電解貧液3.5m3，當(dāng)生產(chǎn)能力為2000t/a時(shí)，需開路電解貧液總量7000t/a。按電解貧液中的平均含酸量172g/L，交換酸回收率80%計(jì)算，每年可回收H2SO4 963.2t。按目前每噸H2SO4價(jià)格400元計(jì)算，每年可節(jié)約H2SO4費(fèi)用38.5萬元。與中和法相比，廠房和設(shè)備費(fèi)用相近，減少石灰消耗量約為1100t/a，折合人民幣5.5萬元；減少動(dòng)力消耗費(fèi)用折合人民幣1萬元/年；減少工人工資2萬～3萬元/年；減少因中和而帶走的銅損失約5萬元；總計(jì)每年節(jié)約費(fèi)用至少50萬元。按處理量5m3/d的擴(kuò)散滲析裝備約18萬元計(jì)算，達(dá)到上述處理量只需購(gòu)買兩臺(tái)裝置，共36萬元，投資回收期僅0.7年。

10.5.3.2　滲析法凈化水成本估算［35］

滲析法凈化水成本按照成本構(gòu)成可分為：原材料和燃料動(dòng)力費(fèi)；人工工資及福利費(fèi)；固定資產(chǎn)原值及折舊費(fèi)、攤銷費(fèi)、修理費(fèi)；管理費(fèi)和利息支出。采用生產(chǎn)要素法估算總成本費(fèi)用并進(jìn)行累加計(jì)算全年成本費(fèi)用，然后除以全年處理水量，得到單位制水成本，單位為元/m3。

（1）原材料和燃料動(dòng)力費(fèi)估算

原材料主要有保安濾芯、清洗濾芯、膜元件和阻垢劑等，此部分價(jià)格應(yīng)按照入庫價(jià)格計(jì)。估算中還要考慮自來水消耗以及用電等燃料動(dòng)力費(fèi)，所采用的試劑價(jià)格為詢廠家時(shí)價(jià)，水、電價(jià)格依據(jù)當(dāng)期造價(jià)信息，則可計(jì)算出原材料和燃料動(dòng)力費(fèi)。

（2）人工工資及福利費(fèi)估算

包括職工工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼以及職工福利費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)等社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和住房公積金中由企業(yè)繳付的部分，應(yīng)該規(guī)定計(jì)入其他管理費(fèi)用，單位為萬元/（人·年）。

（3）固定資產(chǎn)原值及折舊費(fèi)、攤銷費(fèi)、修理費(fèi)的估算

需納入該滲析裝置的固定資產(chǎn)原值。以及固定資產(chǎn)折舊年限、預(yù)計(jì)凈殘值率可在稅法允許的范圍內(nèi)由企業(yè)自行確定或按行業(yè)規(guī)定。該滲析裝置殘值率5%，按20年折舊。無形資產(chǎn)按5年攤銷。修理費(fèi)按投資總額的2.5%計(jì)算。

（4）管理費(fèi)和利息支出

管理費(fèi)包括公司經(jīng)費(fèi)、工會(huì)經(jīng)費(fèi)、職工教育經(jīng)費(fèi)、勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)、待業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)、董事會(huì)費(fèi)、咨詢費(fèi)、聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)費(fèi)、訴訟費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)等。估算中按原材料及動(dòng)力費(fèi)、污泥處置費(fèi)、薪酬工資福利費(fèi)及修理費(fèi)總和的8%計(jì)算。利息支出的估算包括長(zhǎng)期借款利息、流動(dòng)資金借款利息和短期借款利息三部分。

10.5.3.3　人工腎透析的成本估算

資料顯示［36，37］，我國(guó)成人慢性腎臟發(fā)病率高達(dá)10.8%，即有約1.5億人患有不同程度的腎功能損害。按照美國(guó)約1.5%的慢性腎臟病患者會(huì)發(fā)展成為終末期腎臟病的比例計(jì)算，我國(guó)終末期腎臟病患者超過200萬，其中只有34萬患者接受透析治療，比例約為15%，遠(yuǎn)低于全球平均水平（37%）和歐美日發(fā)達(dá)地區(qū)平均水平（75%）。

目前，血液透析大多為“打包”收費(fèi)，即包含所需的治療費(fèi)、耗材、藥品及服務(wù)費(fèi)，每次透析的費(fèi)用約為400～500元，每周透析2～3次，每次治療時(shí)長(zhǎng)為4～5h，照此計(jì)算每年花費(fèi)約6萬～10萬元。

2012年衛(wèi)生部發(fā)布的《中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展綠皮書》顯示，每個(gè)血液透析患者的年均直接治療費(fèi)用為7.51萬元。而當(dāng)年我國(guó)人均GDP為38354元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24565元，可見透析經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是很重的。

人工腎透析的成本構(gòu)成如下：

①材料　人工腎透析所涉及的主要部件是透析機(jī)、附件和消耗品。消耗品有透析器、血液、導(dǎo)管和穿刺針、鹽水溶液、肝素抗凝劑和透析液等，除透析液要消毒外，其他消毒品都應(yīng)是無菌的，應(yīng)是一次性應(yīng)用。

②設(shè)備　人工腎透析的主要設(shè)備有三類。

最貴的一類是血液透析機(jī)（人工腎）。其功能是將濃縮透析液按比例稀釋制備成透析液并計(jì)量，定容超濾控制，并設(shè)有血泵及肝素泵和安全報(bào)警等。根據(jù)醫(yī)療值班滿負(fù)荷安排，一臺(tái)透析機(jī)的工作量可用來治療6～8位患者（每位患者每次透析4～6h，每周透析2～3次）。

第二類較貴的設(shè)備是安全監(jiān)測(cè)和急救設(shè)施，如心電圖記錄儀、急救推車、連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)儀和中心監(jiān)測(cè)站等。

第三類是從自來水制備純水的設(shè)備，所制純水（反滲透法制水）從管道送到各透析站和各專用設(shè)施，用以清洗和配制透析液。

其他：治療場(chǎng)所環(huán)境環(huán)保設(shè)施費(fèi)、消毒費(fèi)亦相當(dāng)貴。

③勞力　透析成本中最高的單項(xiàng)是勞力，透析機(jī)的使用使得專業(yè)護(hù)士?jī)H起監(jiān)視作用，但仍需要大量受過專業(yè)訓(xùn)練的技術(shù)人員。減少用工和透析器重復(fù)應(yīng)用可降低成本，而最有效的手段是實(shí)行家庭透析、門診自助透析。

國(guó)內(nèi)單次透析治療費(fèi)用構(gòu)成見圖10-41。