第一章　頭頸部腫瘤

病例1　鼻咽癌

【病歷匯報】

病情　患者男性，46歲，因2個月前確診為“鼻咽癌T4N2M0 Ⅳ a期”入院。入院后完善相關檢查[血常規、糞常規、肝功能及鉀、鈉、氯、鈣（E4A）]基本正常。腎功能示肌酐152.4μmol/L。尿常規：蛋白質（+），潛血試驗（++）。空腹血糖8.42mmol/L，糖化血紅蛋白（Hb A1c）2.83mmol/L。胸部正、側位X線片示雙下肺紋理稍多；鼻咽部CT示鼻咽頂后壁及左側壁軟組織增厚，密度較均勻，層次欠清，相應鼻咽腔稍變小、變形，左側咽鼓管口及咽隱窩變淺，左側咽旁間隙存在，左側頸鞘及左側頸部見多個腫大淋巴結，符合“鼻咽癌”表現；鼻咽部MRI示鼻咽雙側壁及頂后壁增厚，符合“鼻咽癌”改變。心內科會診意見：高血壓病3級，極高危。內分泌科會診意見：2型糖尿病。予以降壓、降糖等對癥、支持治療后較前好轉。于入院2天后開始化療，化療方案為紫杉醇240mg（d1）+奈達鉑70mg（d1～d2），同時予以降肌酐治療。患者住院期間出現發熱，經抗感染治療后體溫恢復正常，期間還予以護腎、白蛋白營養及對癥支持治療。入院2周后開始行放射治療（放療），之后復查腎功能基本正常，1個月后查腎功能示尿素10.97mmol/L，肌酐224.3μmol/L。放療23次后，因春節臨近及經濟原因出院。囑患者繼續降肌酐、護腎、降壓、降糖治療，注意監測血壓和血糖。出院后未覺特殊不適，此次為繼續行放療入院，自上次出院以來，患者精神可，飲食欠佳，睡眠可，大小便正常，體重無明顯下降。既往史：高血壓病3級，極高危；2型糖尿病；低蛋白血癥；慢性腎功能不全；雙腎多發結石并積水，左側輸尿管結石并擴張；前列腺增生并多發鈣化灶。

護理查體　體溫（T）36.5℃，脈搏（P）80次／分，呼吸（R）18次／分，血壓（BP）120/80mmHg。身高163cm，體重62kg，患者神志清楚，發育正常，慢性病容，口唇黏膜稍蒼白，自主體位，查體合作。心、肺、腹部無異常。淺表淋巴結未捫及，頭頸照射區皮膚脫屑，色素沉著，右下頸皮膚稍糜爛，鼻咽部見白膜附著，檢查不合作。腦神經征陰性。

輔助檢查

（1）腎功能檢查結果　見表1-1（正常值：尿素氮為2.9～7.14mmol/L，肌酐為53～132.6μmol/L）。

（2）空腹血糖控制　5.0～9.0mmol/l。

（3）血壓監測控制　（120～145）/（70～95）mmHg。

（4）24h出入水量　見表1-2。

入院診斷　鼻咽癌放化療后；慢性腎功能不全；高血壓3級，極高危；2型糖尿病；低蛋白血癥；雙腎多發結石并積水；左側輸尿管結石并積水；前列腺增生并多發鈣化灶。

主要的護理問題　預感性悲哀；營養失調；活動無耐力；有皮膚完整性受損的危險；有感染的危險；潛在并發癥（急性左心衰）；睡眠形態紊亂。

目前主要的治療措施　完善常規檢查；血液透析治療、暫停放療；降壓治療，如培哚普利、氨氯地平、吲達帕胺；降糖治療，如二甲雙胍、阿卡波糖、甘精胰島素；降肌酐治療，如復方α-酮酸護腎，包醛氧淀粉膠囊降肌酐；控制心率治療，如美托洛爾；抗感染治療，如頭孢西丁；記24h出入水量；監測生命體征每4h 1次；鼻腔沖洗。

護士長提問

答：鼻咽癌的發病可能與以下因素有關。

（1）EB病毒（EBV）感染　EBV的致病機制尚不完全清楚。可能與機體免疫系統對EBV感染的控制作用及EBV逃避機體免疫應答的機制有關。機體免疫系統對EBV感染的控制作用主要通過細胞免疫來實現，EBV不僅能感染B淋巴細胞，還能感染T淋巴細胞和（或）自然殺傷（NK）細胞，并產生大量的細胞因子。

（2）環境與飲食　環境因素也是誘發鼻咽癌的一種原因。在廣東省的調查發現，鼻咽癌高發區的大米和水中的微量元素鎳的含量較低發區高，在鼻咽癌患者的頭發中鎳的含量亦較低發區高。食用咸魚及腌制食物也是中國南方鼻咽癌的高危因素，且與人們食用咸魚的年齡、食用的期限和量及烹調方法有關。

（3）遺傳因素　鼻咽癌患者有種族及家族聚集現象，如居住在其他國家的中國南方人后代仍保持著較高的鼻咽癌發病率，這提示鼻咽癌可能是遺傳性疾病。

答：主要表現為鼻、耳、頸部淋巴結、腦神經的癥狀。

（1）鼻部　早期出現回吸性涕中帶血或擤鼻涕中帶血，時有時無，多不引起重視。瘤體增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞。開始為單側，繼而雙側。

（2）耳部　出現同側耳鳴、耳閉塞感及聽力下降。

（3）頸部　淋巴結腫大，多為首發癥狀者占60%，轉移常出現在頸深部上群淋巴結，始為單側，繼之發展為雙側。

（4）腦神經癥狀　發生咽隱窩的腫瘤，可出現頭痛、面部麻木、復視、視力下降的癥狀。

答：見表1-3、表1-4。

答：（1）鼻咽部檢查　主要有纖維鏡鼻咽鏡、間接鏡鼻咽鏡。

（2）EB病毒血清學檢測　EB病毒DNA（EB DNA）及EB病毒殼抗體（VCA-IgA）等。

（3）影像學檢查　主要有鼻咽CT、正電子發射CT斷層顯像（PET-CT）、鼻咽MRI、胸部X線片、腹部B超檢查，晚期患者還需要骨掃描檢查以排除遠處轉移。如下頸部或鎖骨上窩淋巴結陽性，應行縱隔CT檢查排除縱隔淋巴結轉移。

（4）病理學檢查　這是確診鼻咽癌的唯一方法。

答：放療為首選，化療作為放療的補充方法，手術治療適用于放射線不敏感的病例及放療后的病灶或復發病灶以及頸部淋巴結清掃術。

答：放療是腫瘤三大治療手段之一，包括根治性放療、姑息性放療。在腫瘤治療過程中，有70%患者需要放療。放療是通過電離輻射，破壞細胞中的DNA，使細胞失去增殖能力來達到消滅癌細胞的目的。當然，對正常細胞也有一定的損傷。

答：目前臨床上應用最多的放療技術有立體定向放射外科（SRS）、三維適形放療（3D-CRT）、調強適形放射治療（IMRT）、圖像引導放療（IGRT）和質子重離子治療，其中IGRT的主要代表有Cyber和Tomo。

Tomo（高速螺旋放射治療系統，Tomo Therapy）集療程計劃、定位及IMRT的功能于一身，可以準確地區分病者需要接受放射治療的范圍、計算最佳的射束分布和劑量、追蹤癌腫形狀和位置的轉變，將射束集中在癌腫的位置，并盡量減低對周圍組織的損害和副作用。主要適用于鄰近重要器官的腫瘤，如腦癌、鼻咽癌等，可用于全身實體腫瘤的治療，特別是適應已轉移患者。

質子重離子治療使腫瘤放射治療跨入了一個嶄新的時代。質子線在到達腫瘤部位才釋放出最大能量，經過腫瘤后幾乎沒有能量射出。因此，能夠將放射能量精確分布在腫瘤上而對周圍正常組織、器官大大減少照射。它主要適用于無遠處轉移的全部實體瘤種類。

答：放療禁忌證包括①晚期腫瘤，伴嚴重貧血、惡病質者；②外周血白細胞計數低于3.0×10⁹/L，血小板低于50×10⁹/L，血紅蛋白低于90g/L者；③合并各種傳染病，如活動性肝炎、活動性肺結核者；④有心、肺、腎、肝等嚴重功能不全者；⑤接受放療的組織器官已有放射性損傷者；⑥對放射線中度敏感的腫瘤已有廣泛遠處轉移或經足量放療后近期內復發者。因為目前該患者嚴重腎功能不全需要血液透析治療所以暫停放療。

答：鼻咽癌（NPC）是一種對化療相對敏感的腫瘤，局部晚期鼻咽癌應以綜合治療為主，其方式主要是放化療的聯合，聯合方式包括誘導化療、同步放化療和輔助化療。同步放化療可以改善晚期NPC的預后，提高局部控制率，減少遠處轉移，延長生存期。越來越多的臨床Ⅲ期試驗亦證實，同步放化療可使局部晚期NPC的5年總生存率從原來的50%提高到70%。聯合化療及化療藥物增敏占據重要的地位，其中包括傳統的順鉑、氟尿嘧啶、多柔比星（阿霉素）、甲氨蝶呤、博來霉素以及卡培他濱、紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他濱、奈達鉑等較新的藥物。實驗證明紫杉醇有顯著的放療增敏作用，可能使細胞終止于對放療敏感的G期和M期。

研究表明：①聯合化療療效優于單藥；②以順鉑為主的聯合方案有效率高，順鉑聯合紫杉醇、多西紫杉醇、卡培他濱和吉西他濱也有較高緩解率和良好耐受性，成為NPC化療研究熱點。同步化放療可以明顯增加鼻咽部及頸部淋巴結轉移灶的消退率，但不良反應增加。

答：一般情況下，正常人24h尿量在1500mL左右，但是尿量不是絕對的，取決于飲水量、溫度、排汗量等。若24h超過2500mL者稱為多尿；如24h尿量少于400mL，或每小時尿量少于17mL，稱為少尿；如24h尿量少于100mL，或者12h全無尿，則稱為無尿。

答：見表1-5。

根據表1-5中常見食物的含水量準確測算患者水量攝入。

答：（1）攝入量　包括：飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量以及藥物等。患者的飲水容器應固定，并測定容量，以便準確記錄。凡固體食物，除記錄含水量外，還需記錄固體單位量，如饅頭2兩、蘋果1個（約150g）等。

（2）排出量　包括：大小便、嘔吐液、胃腸減壓引流液、抽出液（胸腔積液、腹水）、引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。還應有特殊治療失水（如血液和腹膜透析治療出超液）等。除大便記錄次數外，液體均以毫升記。24h出水量應包括正常成人經皮膚和呼吸道黏膜的不顯性蒸發水分（約850mL/d）。

（3）記錄方法

①固體食物：用標準秤稱得食物重量，參考食物含水量表即得出固體食物含水量。

②飲水或飲料：可用專用容器（有容量標記），若為糊狀食物或牛奶應量好水量再加溶質，僅記錄含水量。

③輸液、輸血、靜脈或腸道營養治療時，如實記錄輸注液體量，粉劑藥不記其內。

④尿量：可用有容量刻度的尿壺或量杯量取，尿失禁者留置導尿記錄。

⑤各種胸腹腔引流液、嘔吐物以及胃腸減壓的液量用量杯量取記錄。

⑥糞便量：100～300g/d，含液量約150mL。若為稀水便應排入便盆，再倒入量杯，酌情加已知容量水，量取總量后減去已知水容量即得糞便含水量。嘔吐液記錄量同上。

⑦痰液：以累計為佳，12～24h裝入固定容器（吸引或咳痰者均可），內裝已知容量消毒水，總量減去已知水容量即得當日痰量。

⑧傷口滲液、汗多、床上大小便者，先去除紗布或床單上固體污物，然后稱得濕床單等總重量減去干紗布、床單等重量，即得液體重量。

⑨腹膜透析和血液透析治療可用量杯量取透析后總量減去已知藥液量即得出超量。

⑩加強護患溝通，給患者詳細講解記錄出入液量的目的、操作要領，以取得患者或家屬的配合，確保記錄準確無誤。

?每班要認真詳細記錄，書寫格式應按病歷書寫要求，由夜班護士按規定時間總結24h出入液量記錄在體溫單上。

答：慢性腎功能不全的患者，當血肌酐高于707μmol/L，且患者出現尿毒癥癥狀時，便應進行透析治療。該患者血肌酐持續高于707μmol/L，且有尿毒癥癥狀如食欲缺乏，所以有必要接受血液透析治療。

答：該患者存在低蛋白血癥、糖尿病、腎功能衰竭，這些都是感染的高危因素，所以存在感染的風險。護理上除了配合醫師進行前述基礎疾病的治療之外，治療和護理操作過程中還應嚴格執行手衛生及無菌操作原則，避免交叉感染。

答：基于該患者存在多種基礎疾病，不是單純的高蛋白、高熱量等飲食就能改善患者的營養狀況。考慮到要改善患者的低蛋白血癥，又要控制其血糖，同時又不能增加其腎臟的負擔，應予如下指導。

（1）該患者宜進食富含必需氨基酸的蛋白質，如雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等，盡可能少食富含植物蛋白的食物。

（2）攝入足夠量的碳水化合物和脂肪，減少蛋白質的分解，減輕腎臟排泄的負擔，但注意不能攝入過量而使血糖升高。

（3）控制鈉的攝入。

（4）控制水的攝入。

答：（1）在射線的作用下，腫瘤發生變性、壞死、液化，可有大量的壞死物隨分泌物流出鼻腔，部分黏附在鼻腔內結痂、發臭，引起微生物生長、炎癥甚至出現粘連、堵塞、積膿等，因此必須進行鼻腔沖洗。

（2）沖洗　方法如下。

①沖洗液量：一般每次為300～500mL，沖洗器位置略高于頭頂即可。

②體位：取站位、蹲位、坐位做沖洗均可。沖洗器位置過高，水壓過大，易沖入氣管引起嗆咳；沖洗器位置過低，水流不進鼻咽部，無法沖洗。

③將沖洗器掛好，雙手持沖洗頭，插入鼻腔1～2cm。

方式一：頭稍后仰，吸氣末打開沖洗開關，沖入20～30mL沖洗液后馬上關閉龍頭，拔出沖洗頭，讓沖洗液進入鼻咽部，然后咳出吐入痰盂或水池中。重復上述動作，直至沖洗液沖洗完畢。沖洗路徑：沖洗液從一側鼻腔進入，經鼻咽、口咽從口腔排出。

方式二：頭部稍微前傾向下，頭部稍微側斜，使清洗側的鼻孔高于對側鼻孔，打開沖洗開關，沖洗液從對側鼻孔流出。沖洗路徑：沖洗液從一側鼻腔進入，從另一側鼻孔流出。

（3）注意事項

①最好在晨起放療前和睡前各1次，水溫控制在30～40℃。

②沖洗液為生理鹽水，2.5%～3%硼酸鈉溶液或2%過氧化氫溶液（雙氧水）。對鼻塞嚴重者可先用麻黃堿滴鼻液滴鼻后行沖洗。

③沖洗時壓力不可過大，以免導致耳痛等并發癥。

④沖洗時囑患者勿說話，以免引起嗆咳。

⑤沖洗完畢囑患者勿用力擤鼻涕，以免用力過大引起鼻腔出血及其他部位感染。

⑥先沖洗鼻腔堵塞較重的一側，再沖洗對側。否則，沖洗液可因堵塞較重一側鼻腔受阻而灌入咽鼓管。

⑦擤鼻切忌過急過猛或同時緊捏兩側鼻孔用力擤鼻，以免導致中耳感染。

⑧若沖洗時出現咳嗽、嘔吐、打噴嚏等不適現象，應立即停止，稍待片刻后再沖洗。

⑨沖洗完畢后，將沖洗器清洗干凈，以免沖洗液存留導致沖洗器腐蝕或引起繼發感染。

⑩將沖洗器清洗干凈后，置于通風干燥處，以免沖洗器潮濕導致真菌滋生。

答：放療后的主要不良反應分為近期反應與遠期反應。

（1）近期反應是人體對射線比較敏感的組織與器官所產生的一過性功能下降的表現，其反應與個體差異有關，并不是人人都會出現，一般經對癥治療或放療結束后癥狀就消失了，不會對身體留有損害。包括情緒低落、乏力、頭暈、食欲減退、惡心嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個別患者可以發生血象改變，尤其是白細胞減少。為了密切觀察血象，在放療期間每周至少進行一次血液學檢查，以檢測血象是否下降。如果檢查結果示白細胞或血小板降低，這時醫師會應用藥物升高血象；若下降明顯或經治療血象仍不恢復者，放療應暫緩1周，以便增加血細胞數。

（2）遠期反應一般在放射治療后半年至3年內出現，不同疾病可在不同時期內出現不同的反應。

答：（1）放療前護理　要求護理人員在短時間內完成放療前準備的同時，做好相關的健康教育，向患者講解保持口腔衛生健康的重要性，指導口腔衛生，養成早晚刷牙、進食后漱口的口腔清潔習慣。向患者耐心講解放療相關知識，告知可能發生的反應、處理方法及注意事項；滿足患者獲得疾病治療效果等知識的需求，向患者講解成功救治病例，從而消除患者的恐懼心理。在患者精神放松的情況下施行放療，將會增強機體的抵抗力，增強對放療的耐受性，減少放療后發生并發癥。

（2）放療中的護理　每次放療前后檢測患者口腔的pH值，根據檢測結果選擇漱口液，以使口腔內pH值維持在6.5～7.5，充分發揮口腔的防御作用。教患者經常做張口叩齒運動，使口腔黏膜皺襞處充分進行氣體交換，破壞厭氧菌生存環境，防止引起口腔的繼發感染和張口困難及頸部活動受限等并發癥。同時，指導患者進食清淡、易消化、富含蛋白質及維生素豐富的食物。若發生放射性口腔炎，則根據具體狀況進行分級護理。

（3）放療后護理　由于放射線照射后唾液腺受到損傷，口腔黏膜干燥，要備飲水瓶，經常濕潤口腔，并練習舌前伸、后縮、卷動等動作，進行上、下牙齒的相互咬合撞擊，配合頸部肌肉的鍛煉，注意動作宜慢，幅度不宜過大，以有效地預防肌肉萎縮、關節僵硬，提高面頸部肌肉的能力，預防發生治療性張口困難。

答：鼻咽癌面頸部聯合野照射時，由于腮腺、唾液腺均在照射范圍內，故放療后腮腺及唾液腺功能受抑制。口腔內的唾液分泌減少，口腔的自潔作用減弱，患者可出現不同程度的口干、咽部干痛等癥狀。為幫助患者減輕這些癥狀，指導患者備飲水瓶，經常濕潤口腔，飲水量在2500mL/d以上，給予具有清熱解毒、生津止渴等作用的中藥進行治療。此外，為保持口腔清潔，指導患者自配淡鹽水漱口4～5次／天。淡鹽水的配制方法：在500mL溫開水中加氯化鈉（熟鹽）3～4g（約小半匙）即可，或用復方硼酸溶液（朵貝爾液）含漱，漱口液至少每次含漱1min。同時注意病室內保持一定的濕度。

答：放療時出現頑固性口干的治療方法有以下幾種。

（1）雙側臉頰部按摩　可將自己雙手掌搓熱（冬、春季節氣溫低時可將雙手掌烤熱），用拇指根部魚際肌緊貼耳前皮膚輕輕按摩，每次按摩10～15min，每天按摩3次。唾液腺中最大的腮腺位于耳前皮下，按摩腮腺區域可增加局部血液循環，刺激功能恢復。

（2）“攪海”功　用舌尖沿牙根與牙齦部做旋轉運動，先沿牙外部唇內部旋轉25次，再沿牙內部旋轉25次，共50次。配合腮腺按摩每天做3次“攪海”功，有利于產生唾液。

（3）咀嚼刺激　每天定時咀嚼富含粗纖維食物可刺激唾液腺恢復功能。可選用甘蔗，削皮后劈成小塊放口里咀嚼，千萬不要連皮啃咬，防止損傷牙齒。

（4）常喝滋陰生津藥茶　每天可用金銀花、石斛、參須各10g，麥冬15g泡水當茶飲用。還可用沙參、枸杞子、麥冬各15g，蓮子心5g泡水當茶飲用。

（5）同時需保持良好的口腔衛生習慣　每餐進食后即漱口，及時清除口腔中食物殘渣，以減少細菌的生長繁殖。使用軟毛牙刷刷牙，以免損傷口腔黏膜。飲食忌過冷、過熱、過硬，忌煙、酒及辛辣刺激性食物。

答：（1）腫瘤相關因素　由于腫瘤導致的鼻咽局部存在不同程度的疼痛、吞咽困難或鼻塞、出血、頭痛等癥狀，造成患者食欲缺乏，因而營養失調。同時惡性腫瘤確診也導致患者心理負擔加重，致使厭食、拒食增加。

（2）治療相關因素　放化療在殺死癌細胞的同時會對正常組織產生損傷，導致全身或者局部的不良反應增加，例如放射線造成的局部黏膜損傷以及胃腸道反應。化療藥物會由于其毒性造成胃腸道反應，加重患者營養失調。

答：放療過程患者的皮膚反應是最明顯的，患者往往難以忍受而中斷治療，所以要做好皮膚護理對放療中的患者非常重要。患者出現皮膚干性反應時，可用0.2%薄荷淀粉、爽身粉蘸撲。出現濕性反應輕者可噴拭重組人表皮生長因子外用溶液（金因肽）、維生素B₁₂液（維斯克）等藥物；嚴重時暫停放療，予以換藥處理，保持皮膚潔凈干燥，避免衣物摩擦。

做好皮膚護理有以下幾點：選用低領全棉柔軟內衣，照射野可用溫水或柔軟毛巾輕輕蘸洗，局部禁用肥皂擦洗或熱水浸浴；局部皮膚禁用碘酊（碘酒）、乙醇（酒精）等刺激性消毒劑，避免冷熱刺激（如熱敷、冷敷等）；照射區禁止剃毛發，如需剃毛發宜用電動剃須刀，防止損傷皮膚而造成感染；外出時防止日光照射，應予遮擋；不要撓抓局部皮膚，皮膚脫屑時切忌用手撕剝；保護好照射部位標記，標記模糊時請醫師補畫；放療后繼續保護好照射野皮膚，避免摩擦和強烈的理化刺激。

答：（1）鼻腔出血的常見原因

①放療中黏膜充血、水腫或放療后黏膜萎縮等，可導致鼻咽出血。

②患者排便、挖鼻孔或打噴嚏時，過于用力。

③鼻腔沖洗不當。

（2）應急處理

①鼻咽大出血時立即通知醫師，協助患者頭側向一邊，去枕平臥位，用雙手壓迫頸動脈，以減少出血量。

②囑患者勿將血吞下，應吐在專用容器里，以便觀察出血量。安慰患者，穩定患者情緒，消除緊張、恐懼心理，鼓勵患者忍耐并配合治療。

③立即準備搶救物品，包括吸痰機、吸痰用物、開口器、壓舌板、舌鉗、后鼻孔填塞包、鼻腔用凡士林紗條、手套、消毒剪刀、中方紗、鵝頸燈、手電筒等。協助醫師行鼻腔填塞，并遵醫囑使用止血藥等。

④前、后鼻孔填塞后，密切觀察患者前、后鼻孔是否繼續出血。觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫，如患者憋氣、呼吸困難，很可能是窒息了，應盡快通知醫師進行搶救。

⑤填塞后患者應暫時禁食，加強口腔護理，防止感染。

⑥生命體征平穩后取半臥位，加強巡視，密切觀察患者病情變化。

⑦患者病情平穩后，準確記錄搶救、治療經過。

⑧向護士長匯報，了解患者及家屬的心理，做好解釋、安慰工作。

⑨48h后拔除鼻咽腔填塞物，拔除前要做好再出血的急救準備。

⑩查找出血原因，加強有關知識的宣教工作，避免再次發生。

（3）預防

①患者勿用手挖鼻，排便、打噴嚏時不要過于用力。放療過程中勿吃煎炸、辛辣和過熱的食物，以免刺激加重鼻、咽黏膜充血。

②注意休息，避免疲勞和情緒波動，預防感冒。

③適當下床活動，多吃蔬菜、水果，補充維生素C，保持大便通暢。

④鼻腔干燥者用薄荷油滴鼻。有涕血時，暫停鼻咽沖洗。

⑤加強鼻腔沖洗的知識宣教。

答：（1）放療結束后，應做一次全面體格檢查及肝腎功能檢查。

（2）繼續保護好照射野的皮膚，避免日光直接照射。

（3）向患者講解放療后局部或全身仍可能出現放射的后期不良反應，以免患者屆時驚慌。放療后3～6個月因照射頸部淋巴管堵塞可能引起頸部腫大。

（4）放療后3年內不能拔牙，即使是出現放射性齲齒所致的牙齒頸部斷裂，也不能拔除牙根。平時可用含氟類牙膏預防，出現炎癥時予以鎮痛消炎。

（5）加強張口練習。

（6）囑患者按時復查，一般放療后1個月應隨診檢查一次，以后每3個月一次，1年后可半年一次。放療結束后一般至少休息2～3個月。

（7）放療后應適當增加營養，戒煙戒酒，避免刺激性食物，多飲水，多吃蔬菜、水果。該患者合并有多種基礎疾病，應給予特殊的飲食指導。

（8）避免發生面部、頸部蜂窩織炎。如旅途乘車不要對著車窗直接吹風，頭頸部也不要對著空調、電扇吹風。

（9）遵醫囑繼續服用降血糖、降肌酐及抗高血壓的藥物。

【護理查房總結】

鼻咽癌是腫瘤科的常見病、多發病，但是合并有多種基礎疾病的患者并不多。為了避免其相關并發癥的惡性發展，保證放療順利進行，延長患者生命，提高患者生活質量，在放療期間以及放療后應特別注意以下事項。

（1）一旦發生放射性皮炎，應及時予對癥處理。遵醫囑選擇合理的抗生素控制感染（這很關鍵），定時復查血常規。

（2）加強其他并發癥的觀察和護理

①放射性口腔黏膜炎：放療期間需注意告知患者保持口腔衛生，堅持進行張口鍛煉。

②營養失調（低于機體需要量）：加強營養，進食營養豐富、易消化的食物，注意補充富含維生素C的食物，如新鮮蔬菜、水果，以促進黏膜的修復，禁煙、酒、檳榔等刺激性食物。

③潛在并發癥：如鼻出血、感染等。

（3）鼓勵患者多飲水，每天3000mL，以增加尿量，使因放療所致腫瘤細胞大量破裂、死亡而釋放出的毒素排出體外，減輕全身放療反應。

（4）堅持鼻腔沖洗。

（5）保護好照射野皮膚，避免受理化因素刺激，放療結束后的半年內應避免太陽照射，不涂刺激性油膏包括洗澡時用的刺激性肥皂。學會自我護理的方法，如漱口、鼻腔沖洗等。

（6）出院后適當進行有氧運動，增強體質，預防感冒，防止頭頸部蜂窩織炎。

（7）注意口腔衛生，堅持進行張口、轉頸等康復功能鍛煉，放療后3年內勿拔牙。

（8）繼續基礎疾病的治療，如降糖、降肌酐、控制血壓。

（9）定期復查，出院后1～3個月復查1次，以后每3個月復查1次，1年后每半年復查1次，如有異常，及時就診。