第五節　相關問題的討論

一、有關傳統直接涂片是否過時問題

傳統直接涂片常因受取材因素的限制和臨床醫師取材方法缺乏培訓的影響，部分圖片的質量會受到影響，加之一些商家在宣傳液基薄層細胞技術時缺乏科學的態度而貶低直接涂片或擴大直接涂片的質量問題，因而引起直接涂片是否過時的辯論。

傳統的直接涂片并非一無是處，而是大有可為的，甚至也并非必須由機器代替。直接涂片具有明顯的優點：簡單、成本低、易學，任何實驗室都能做。在診斷上其涂片的背景也有助于診斷，如血性背景、壞死的背景伴有高級別病變強烈提示為浸潤性癌病變。由于腺細胞的排列結構特點保存得很完整，有利于腺細胞腫瘤的早期病變的發現。此外，直接涂片中細胞成分常多于液基薄層片。實際上，直接涂片保持形態較好，問題細胞較集中而不是像液基片那樣散在和混存的抽樣檢查，故易于診斷，也容易提示進一步尋找異常細胞。

我國是一個有近14億人口的發展中國家，國民的生活水平在發達的東部沿海地區和人口眾多的西部欠發達地區之間很不一致，就是東部發達地區也有很大的差別。因此在考慮大眾的健康問題時，必須要采用衛生適宜技術，把一些經濟實用技術進行普及是適合國情的。

如果直接涂片取材正確，涂片操作符合要求，且細胞量多，加之染色合格，一般認為，在閱片方面其優于機制涂片。機制涂片由于強調從取材到閱片的嚴格規范化要求，使得其陽性檢出率較高。且機制片在觀察上也具有缺點：散在并在保持細胞構成結構方面差于直接制片；沉降法涂片的細胞不在同一平面，觀察時須不停轉動微調；膜式法，細胞分布不均，邊緣部細胞較多，而中間部有時甚至缺如；染色上兩種均有著色不佳的缺點；不易拍攝出清晰而具大集中細胞群體的圖像；耗材貴等。建議不要盲目地改為機制片。當然液基制片可以將所取得的細胞分別做幾張涂片，可以用于一些新技術和新方法的制片，這是直接涂片所不能媲美的。

二、無論何種制片技術均不能替代醫師診斷水平

無論用什么方法，即便是得到一張合格的甚至優良的涂片標本，最后的診斷仍然依靠高水準的病理細胞學診斷醫生。細胞學診斷是一項難度很大且又不能短期速成的學科，過去由于低估了細胞學診斷的難度，病理醫師在細胞學上投入的時間、精力、學習及思想準備諸方面極少。另外在醫院的專業重視度低下，很少有長期堅持細胞學專業的醫師，大多則選擇其他專業而不再繼續堅持細胞學專業工作，經驗豐富者更是鳳毛麟角。雖然目前需求是大量的，可通過突擊培訓或加大工作量來改善面臨局面，但由于人才需求仍然大于人才供應而不濟于事。當務之急應該是提高整體細胞學診斷醫師的素質和診斷水平，以解決當前面臨的困境。

當前我國的細胞學診斷整體水平仍處于較落后狀態，這與專業不被重視和缺乏專業培訓不無關系，當然還有其他因素存在。欲要改變這種落后局面，必須加大學歷外的專業培訓和繼續教育。由于細胞學診斷的培訓難度大，花費財力、物力較多，因此目前缺乏系統性和規范性的培訓。短期培訓質量、水平有限，不可能解決長期的、大量的診斷問題，更不用說能夠解決疑難問題。

由于細胞學診斷是一項病理診斷技術，也是一項具有一定缺陷的科學，具體表現在取材的不確定性、判斷證據的片面性及診斷者的經驗值。盡管如此，它仍然是一種病理診斷項目，而病理診斷在法律上具有很重要的地位，不允許出現錯誤判斷。因此，必須規范診斷標準和診斷語言，統一報告內容，才能應對所面臨的問題。而進行正規的培訓是解決診斷水平的重要途徑，也可對民辦的培訓中心加以專業技術的指導和行政介入，使這些專業技術的培訓走向規范化和高水準。

三、建立規范化管理和質量控制體系

質量控制是不可缺少的重要環節。大量的文獻和歷史長久的證明，細胞學的病理形態的科學性、診斷的敏感度、可重復性及臨床應用的可操作性均是不可置疑的，關鍵在于缺乏對診斷質量的控制系統。

質量控制包括兩方面內容，即質量保證（Quality assurance，QA）和質量控制（Quality control，QC）。質量保證包括人員、設備、規章制度等諸方面的硬指標。質量控制則包括標本質量及診斷質量兩方面的技術和制度保證。應盡快建立針對細胞學實驗室和人員的質控標準，以促進細胞學水平的提高。

由于缺乏應有的管理和質量控制，一些醫療單位甚至一些非醫療實體都引進機器，將技術人員稍加培訓甚或不加培訓，就開始了臨床細胞學診斷。致使大量不規范的報告出現，甚至出現錯誤的診斷無人復檢的現象，這是對患者的不負責任，也是很危險的。重視規范建設、實行準入制度是衛生行政部門應當考慮的問題。

2003年9月在烏魯木齊召開的中華醫學會第五屆細胞病理學學術大會上代表們提出了改變我國細胞學診斷無章可循的現狀，作為近14億人口大國，急需組織國內細胞學權威人士，編寫兩部重要的“規范性”著作。《細胞病理學質控規約》內容從標本收集到制作、染色、鏡檢、報告語言、檔案保存及檢索等；對細胞學工作人員的資格審定、考試再教育等；對細胞學診斷的報告形式及要求；關于細胞學準確性統計的標準化等；對細胞學實驗室工作的全過程進行規范化管理，做出明確的要求及規定。《細胞學診斷規范語言與標準》對各部位每種細胞學診斷提出簡要的診斷標準，并附圖片說明。

建立以學科專家為主、行政介入為輔的細胞學診斷質量控制的有效手段，建議有關方面考慮此事。值得關注的是，在2009年在廣州舉行的第八屆全國細胞病理學學術會議上學組負責人向全體與會者介紹了中國病理生理學會細胞學組組織擬定的《細胞病理學技術制作規范及質量控制（草案）》，這是一個很好的做法，但由于未能征集更廣泛的意見，尚待進一步修稿。希望廣大專業工作者關注此事，并且給予積極協助。