第三節(jié)　子宮頸細(xì)胞病理學(xué)的進(jìn)展

多年來(lái)的工作證明了巴氏涂片不只是在預(yù)防子宮浸潤(rùn)癌方面，而且在檢出非典型增生及其他非腫瘤疾病方面也是一個(gè)極有效的方法。除上述病理學(xué)的理論進(jìn)展外，細(xì)胞學(xué)本身也發(fā)生了觀念上的改變，特別是20世紀(jì)80年代以來(lái)細(xì)胞學(xué)診斷有了很大的發(fā)展。

一、挖空細(xì)胞非典型性

挖空細(xì)胞非典型性（Koilocytotic atypia）是一種細(xì)胞學(xué)改變的匯集，包括細(xì)胞核大小形狀的變化，核皺縮深染，雙核或多核及寬幅核周空暈。核周空暈形狀不同，在挖空細(xì)胞內(nèi)常有一個(gè)明顯的核周透明帶，周圍有較致密的胞質(zhì)凝聚。美國(guó)學(xué)者Koss進(jìn)行了詳細(xì)的細(xì)胞學(xué)研究，首先采用“非典型挖空細(xì)胞”（圖1-1～圖1-4）以描述子宮頸表層細(xì)胞的改變，并提示與非典型增生、原位癌及癌有關(guān)。組織學(xué)上，由于經(jīng)歷多次的脫水過(guò)程而致使挖空部位缺損性胞質(zhì)內(nèi)的物質(zhì)消失而表現(xiàn)為僅僅是輪廓性的漁網(wǎng)狀改變，這也可能是組織病理學(xué)家容易忽略表層細(xì)胞的原因之一。低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（Low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）則包含了非典型增生的成熟型鱗狀細(xì)胞、角化不良細(xì)胞和挖空細(xì)胞，構(gòu)成了診斷LSIL的三要素。

臨床上的扁平濕疣屬于亞臨床乳頭狀瘤病毒感染（Flat condyloma-subclinical papilloma infection），細(xì)胞學(xué)的形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)在扁平濕疣這個(gè)階段細(xì)胞學(xué)是可以確認(rèn)和診斷，因?yàn)椋鲜鯤PV感染所致的細(xì)胞學(xué)改變是特異性很強(qiáng)的診斷要素，其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)顯示了三個(gè)診斷依據(jù)：非典型鱗狀細(xì)胞增生發(fā)生在中、表層細(xì)胞的核增大,核染色質(zhì)增粗和凝聚，核膜不規(guī)整及胞質(zhì)的雙嗜性等；非典型挖空細(xì)胞發(fā)生在相當(dāng)于中層細(xì)胞的化生性細(xì)胞和表層細(xì)胞的胞質(zhì)挖空化與核異常；非典型角化或不良角化則更多出現(xiàn)在表層不全角化細(xì)胞，其核的異型性尤為突出。筆者認(rèn)為只要在涂片中發(fā)現(xiàn)上述兩種或三種改變就可以確認(rèn)低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的診斷，但其前提是必須要有足夠的細(xì)胞和診斷標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)予以支持。

內(nèi)容詳見本章第五節(jié)。

二、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變

高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（High grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）細(xì)胞的胞質(zhì)是“未成熟型”（圖1-5），淡染或致密的化生型胞質(zhì)，細(xì)胞為類圓形，核增大明顯與高核質(zhì)比，總體上HSIL細(xì)胞體積要比LSIL要小（圖1-5～圖1-7）。而正是這個(gè)定義解釋了原位癌的定義（“只有全層上皮均為未分化細(xì)胞所取代且無(wú)浸潤(rùn)的疾病”，1961年，子宮頸病變國(guó)際組織學(xué)命名委員會(huì)制定并推薦）中的“未分化細(xì)胞”一詞的含義，形成了細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)接軌執(zhí)行同一形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的可對(duì)照性。HSIL這個(gè)術(shù)語(yǔ)也是由Koss提出的，包含不同程度高級(jí)別病變的內(nèi)容。不同級(jí)別病變有形態(tài)學(xué)差異。但在實(shí)際診斷中缺乏完整證據(jù)，細(xì)胞學(xué)不能完全等同組織學(xué)上CIN分類法，采用低級(jí)別和高級(jí)別是明智的做法。

在細(xì)胞學(xué)上把非典型增生視為一個(gè)腫瘤性病變過(guò)程，并接受非典型性和原位癌為同一病變過(guò)程的概念。近年來(lái)在組織學(xué)上也逐漸應(yīng)用這個(gè)語(yǔ)言。HSIL在TBS中所描述的細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

● 病變細(xì)胞體積小于LSIL細(xì)胞且較幼稚。

● 細(xì)胞散在，成片、合體或聚集分布。

● 核深染的細(xì)胞簇（即“細(xì)胞碎片”）應(yīng)認(rèn)真評(píng)價(jià)。

● 核異形絕大部分存在于未成熟的細(xì)胞中，如花邊狀，淡染或致密化生型胞質(zhì)的細(xì)胞中，偶見胞質(zhì)是“成熟”和重度角化的。

● 核增大的范圍同低級(jí)別病變，但胞質(zhì)變的更少，從而導(dǎo)致顯著的核質(zhì)比增加，但在核質(zhì)比高的細(xì)胞中核增大實(shí)際上小于低級(jí)別病變的表層成熟細(xì)胞的異常細(xì)胞。

● 染色質(zhì)增粗明顯，可呈細(xì)致或粗糙顆粒狀均勻分布。

● 核仁不常見，偶見核仁的情況常出現(xiàn)于HSIL累及腺體時(shí)。

● 核邊界是不規(guī)則的，核輪廓很不規(guī)則并常有明顯的內(nèi)凹或核溝。

【液基涂片】

● 異常細(xì)胞單個(gè)散在比成片和合體樣排列多見。

● 異常細(xì)胞較少。

● 少見染色極深如墨炭狀的深染核，這一點(diǎn)不同于LSIL或SCC的細(xì)胞。

● 高核漿比。

● 核膜不規(guī)則。

可以看出與過(guò)去的分類不同，更多的關(guān)注是在幼稚型細(xì)胞的變化、核的結(jié)構(gòu)變化、高核質(zhì)比變化及細(xì)胞在排列、組成和細(xì)胞之間關(guān)系的變化。這就與組織學(xué)的觀察形成了相同的標(biāo)準(zhǔn)，也為更多發(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重的癌前期病變奠定了基礎(chǔ)，其意義是重要的。

三、對(duì)細(xì)胞譜系及病變來(lái)源細(xì)胞譜系的認(rèn)識(shí)

人體中廣泛存在“干細(xì)胞”（Stem cell），干細(xì)胞是人體的“原始細(xì)胞”，可以發(fā)育成從血液、骨骼、上皮、肌肉及結(jié)締組織等各種細(xì)胞。干細(xì)胞的發(fā)育或分化不是跳躍式的，而是漸進(jìn)性的，分若干個(gè)分化階段而轉(zhuǎn)化為成熟細(xì)胞。每個(gè)階段都有相應(yīng)的形態(tài)表現(xiàn)，這就形成了細(xì)胞譜系（Cell lineage）。惡性腫瘤的發(fā)生就是原始細(xì)胞在致瘤因子作用下的突變而成，而發(fā)生于原始細(xì)胞的惡性腫瘤細(xì)胞具有轉(zhuǎn)化的遺傳信息，可以轉(zhuǎn)化為各個(gè)階段上相應(yīng)的瘤細(xì)胞形態(tài)，因此具有與細(xì)胞譜系相應(yīng)的腫瘤細(xì)胞譜系（Tumor cell lineage）。以細(xì)胞形態(tài)學(xué)區(qū)分腫瘤類型的分型，即是從這種譜系分類衍化而來(lái)。

從形態(tài)學(xué)描述可以看出各種腫瘤的形態(tài)分型與正常細(xì)胞的可能分化階段的形態(tài)極其相似，這是形態(tài)遺傳的結(jié)果，正常的譜系圖是從前者的已知形態(tài)學(xué)特點(diǎn)推測(cè)出的，但這個(gè)分化過(guò)程應(yīng)當(dāng)是存在的，只是正常情況下，“原始細(xì)胞”及其衍生形態(tài)相當(dāng)少見而為人們所忽視。因此，觀察動(dòng)態(tài)分化形態(tài)是尤為重要的，但這方面的研究觀察尚屬少見。

縱觀惡性腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)，不外乎兩種情況：一種為瘤細(xì)胞的單一類型構(gòu)成該腫瘤鑒別良、惡性質(zhì)和分類的特征；另一種為瘤細(xì)胞的多形性構(gòu)成其形態(tài)學(xué)特征，此時(shí)應(yīng)該注意到這些形態(tài)多樣的瘤細(xì)胞之間的關(guān)系。惡性腫瘤瘤細(xì)胞的多樣形態(tài)造成該腫瘤往往是混合性類型，這些多形性細(xì)胞均起源于原始細(xì)胞的致癌突變，進(jìn)而分化（或轉(zhuǎn)化）為各類型形態(tài)的瘤細(xì)胞，因?yàn)椴皇翘幱谕黄鹋芫€上的始分化，故出現(xiàn)各種類型的細(xì)胞的混合存在，也是在于情理之中。但是成熟型情況很少發(fā)生在癌前期病變中，這就提供了鑒別癌與其癌前病變之間區(qū)別的可能性。癌是多形性改變而其癌前病變大多情況下卻是一致性的幼稚型細(xì)胞。子宮頸鱗狀上皮被幼稚細(xì)胞或未分化細(xì)胞所取代，形成了高級(jí)別的癌前病變。

四、子宮頸細(xì)胞學(xué)診斷中的貝塞斯達(dá)系統(tǒng)（TBS）

（一）貝塞斯達(dá)系統(tǒng)特點(diǎn)

這個(gè)分類最有特點(diǎn)的有以下幾點(diǎn)：

① 對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的評(píng)估，這是前所未有的，高質(zhì)量標(biāo)本是準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)，標(biāo)本合格與否源自各個(gè)方面，各有各的責(zé)任，適于操作。

② 對(duì)癌前病變提出低級(jí)別及高級(jí)別病變的概念，明確界限并與組織病理學(xué)的分類相對(duì)應(yīng)，有利于對(duì)照證實(shí)細(xì)胞學(xué)方法的敏感程度，也有利于臨床治療方案的制訂。

③ 將由于細(xì)胞學(xué)取材問(wèn)題等未確定診斷因素降到最低，規(guī)定了作為模糊和未確定診斷的數(shù)量范圍，也強(qiáng)調(diào)了細(xì)胞學(xué)在確定中度和重度非典型增生方面可重復(fù)性差的問(wèn)題，劃定了高級(jí)別病變的范圍。

④ 對(duì)各種病變以簡(jiǎn)明扼要的語(yǔ)言制訂出診斷要素，即診斷的標(biāo)準(zhǔn)，這就統(tǒng)一了形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，有利于細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師對(duì)形態(tài)學(xué)的統(tǒng)一理解和把握診斷語(yǔ)言。

⑤ 對(duì)診斷結(jié)果的處理提出要與臨床處理原則對(duì)應(yīng)。

TBS從誕生之日起立即引起專業(yè)人員的關(guān)注。這在中國(guó)，1994年經(jīng)美國(guó)國(guó)立癌癥研究中心細(xì)胞室Diane Soloman和Copeland向中國(guó)同行介紹，逐步在中國(guó)各大醫(yī)院采用和開展。隨著液基薄層細(xì)胞技術(shù)的開展而形成一個(gè)高潮，同時(shí)TBS的推廣應(yīng)用也為液基薄層技術(shù)的被引進(jìn)起了很大的推動(dòng)作用。

自1995年在上海召開的中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床細(xì)胞學(xué)術(shù)會(huì)議上提倡使用以來(lái)，中國(guó)的各大、中型醫(yī)院已逐漸普及開展。經(jīng)過(guò)近年來(lái)的使用，已證實(shí)其實(shí)用性、可操作性、診斷的到位及其科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，根據(jù)TBS-1991的建議舊的巴氏五級(jí)分類法已被放棄，如繼續(xù)使用這些舊分類法將不利于專業(yè)的發(fā)展。還需要特別強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)格按系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷各種病變，不能隨意解釋其含義是至關(guān)緊要的。當(dāng)然TBS并不是沒有缺陷的，有些甚至是遺憾的和有一定爭(zhēng)議的。比如,對(duì)ASC-US的診斷，雖然在被認(rèn)為是ASC-US病例中有CINⅡ或CINⅢ存在，但畢竟還有為數(shù)不少的陰性病例存在，這些病例的不可避免造成了臨床醫(yī)師在處理上的困難，同時(shí)增加了患者的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。對(duì)低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）來(lái)說(shuō)，將HPV相關(guān)性細(xì)胞異常中的一時(shí)性感染與持久性感染混合在一個(gè)級(jí)別內(nèi)，兩者具有不同意義的結(jié)局：前者一般1～2年消逝，而后者使發(fā)展為癌前病變或侵襲性癌的危險(xiǎn)性增加。在這個(gè)問(wèn)題上有爭(zhēng)議。2001年召開的國(guó)際性會(huì)議修改了一些TBS在長(zhǎng)達(dá)10年使用期間反映出的問(wèn)題，使其達(dá)到了較為合理的程度。

TBS系統(tǒng)最精彩的內(nèi)容，就是其診斷語(yǔ)言和信息準(zhǔn)確地表達(dá)了患者的疾病情況。從TBS-1991到TBS-2001，嚴(yán)格地規(guī)定了子宮頸細(xì)胞學(xué)的診斷內(nèi)容和語(yǔ)言，這種診斷語(yǔ)言是在充分考慮了從細(xì)胞病理學(xué)家、婦科醫(yī)師、保健醫(yī)師、律師、社保界甚至患者的意見后制訂的，因此也是代表了各個(gè)方面的科學(xué)的、人道的和可行的共識(shí)。例如HSIL既考慮了細(xì)胞學(xué)診斷的實(shí)際情況—即細(xì)胞學(xué)不能明確是CINⅡ或CINⅢ，實(shí)踐證明細(xì)胞學(xué)在這方面的可重復(fù)性較差，又給患者以選擇進(jìn)一步檢查的必要性。在對(duì)ASC-US診斷時(shí)則必須考慮更嚴(yán)重的病變——ASC-H，以對(duì)因細(xì)胞學(xué)缺乏更多證據(jù)而難以確認(rèn)是否為ASC-US中更嚴(yán)重的病變做出留有余地的及有必要的進(jìn)一步檢查的提示。這些精確和實(shí)事求是的診斷語(yǔ)言能夠表達(dá)疾病的現(xiàn)狀與程度。

非典型鱗狀上皮，1991版TBS分級(jí)系統(tǒng)包括了“意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞”（ASC-US）表示那些比反應(yīng)性改變更為嚴(yán)重的異常細(xì)胞，但在質(zhì)或量上又不夠診斷“鱗狀上皮內(nèi)病變”（SIL）。病理學(xué)家熱衷于區(qū)分ASC-US是反應(yīng)性改變，還是SIL。而實(shí)際上，有很大比例的子宮頸涂片病理醫(yī)師報(bào)告為“ASC-US”而沒有進(jìn)行進(jìn)一步的區(qū)分。

當(dāng)TBS-1988草案出臺(tái)之初，基于所有級(jí)別SIL均需要陰道鏡檢和治療的觀點(diǎn)，美國(guó)臨床主要針對(duì)檢出所有級(jí)別的SIL，包括低級(jí)別SIL（LSIL）。然而，基于對(duì)多數(shù)LSIL，特別是年輕婦女LSIL常表現(xiàn)為自限性的人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染的認(rèn)識(shí)，在美國(guó)，對(duì)LSIL的處理已有所轉(zhuǎn)變。據(jù)此，目前所強(qiáng)調(diào)的是組織學(xué)證實(shí)了的高級(jí)別疾病（尤其是子宮頸上皮內(nèi)腫瘤，CIN Ⅲ）。因此，強(qiáng)調(diào)檢出高級(jí)別SIL（HSIL）的重要性作為非典型鱗狀細(xì)胞（ASC）范疇的合格者是合乎邏輯的，HSIL已作為篩查的中心目標(biāo)。

在TBS-2001討論會(huì)成員中，少數(shù)人對(duì)去除ASC-US的命名有反對(duì)意見。然而，與會(huì)人員認(rèn)為保留意義不明確的命名是最基本的，這是因?yàn)樵谠\斷中發(fā)現(xiàn)意義不明確的細(xì)胞學(xué)改變的婦女大多數(shù)是潛在的CINⅡ或CINⅢ。估計(jì)10%～20%的ASC是在CINⅡ或CINⅢ以下的病變，并且1/1000的患者可以發(fā)展為浸潤(rùn)癌。

TBS-2001內(nèi)容見后。

將SIL分成為兩個(gè)類別，真實(shí)地反映了病毒學(xué)、分子生物學(xué)和臨床的依據(jù)，LSIL通常為短暫的HPV感染，而HSIL更多地存在病毒持續(xù)感染和高度危險(xiǎn)進(jìn)程。另外，分類研究證實(shí)了以下觀點(diǎn)，LSIL與HSIL是一個(gè)有明顯區(qū)別的可重復(fù)性很強(qiáng)的診斷點(diǎn)；細(xì)胞學(xué)的HSIL再分為中度、重度異型增生、原位癌或CINⅡ和CINⅢ的可重復(fù)性較差；HPV所致的細(xì)胞病理改變不能可靠地與輕度異型增生或CINⅠ區(qū)別（Schiffman，2001）。

（二）TBS-2001

（1）標(biāo)本類別（pecimen type）

應(yīng)指明：傳統(tǒng)抹片（巴氏涂片）；液基細(xì)胞學(xué)；其他。

（2）標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估　標(biāo)本評(píng)估滿意（描述子宮頸內(nèi)膜有或缺如），可判讀。同時(shí)列出影響標(biāo)本品質(zhì)之各種因素，如子宮頸內(nèi)膜細(xì)胞、過(guò)渡區(qū)細(xì)胞之存在與否及其他可能干擾視野之因素血或炎性細(xì)胞等。判斷標(biāo)準(zhǔn)遵照第1版TBS；標(biāo)本評(píng)估不滿意，無(wú)法判讀──注明原因，（如標(biāo)本拒收），未做制片處理──注明原因（如載玻片破碎或涂片和申請(qǐng)單的名字、號(hào)碼不符等）。

（3）概括性的診斷或結(jié)論 這部分可有可無(wú)，由醫(yī)師自行決定。

① 上皮內(nèi)病變或惡性改變陰性。

② 上皮細(xì)胞不正常。請(qǐng)看解釋或結(jié)果（interpretation/result），如有必要，可在此注明鱗狀細(xì)胞或腺上皮細(xì)胞。

③ 其他。見判讀意見和結(jié)果，例如,在40歲或40歲以上婦女發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞等。

（4）判讀意見／結(jié)果

① 正常，無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性腫瘤。

② 微生物。

● 陰道滴蟲。

● 類似白念珠菌屬（Candida）的真菌群。

● 細(xì)菌生態(tài)變化，可能患有細(xì)菌性陰道病。

● 類似放線菌屬的細(xì)菌群。

● 類似皰疹病毒所致的細(xì)胞病變。

③ 其他非腫瘤性的狀況，敘述與否，由醫(yī)師自行決定。

● 反應(yīng)性細(xì)胞變化，可能和下列狀況有關(guān)。

　-炎癥包括典型修復(fù)。

　-放射治療。

　-子宮內(nèi)避孕器。

● 子宮切除后，發(fā)現(xiàn)腺細(xì)胞。

● 陰道萎縮。

④ 其他。

在40歲或40歲以上婦女發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞，并無(wú)上皮內(nèi)病變。

（5）上皮細(xì)胞異常

① 鱗狀細(xì)胞。

● 非典型鱗狀細(xì)胞。

　-意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-VS）。

　-不能排除高級(jí)別上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀細(xì)胞。

● 低級(jí)別上皮內(nèi)病變，包括HPV的細(xì)胞變化、輕度異型增生和CINⅠ。

● 高級(jí)別上皮內(nèi)病變，涵蓋中及高度異型增生、原位癌、CIN Ⅱ和CIN Ⅲ。

　-疑侵襲癌的高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變。

● 鱗狀細(xì)胞癌。

② 腺細(xì)胞。

● 非典型腺細(xì)胞。

　-非典型子宮頸內(nèi)膜細(xì)胞，未明示。

　-非典型子宮內(nèi)膜細(xì)胞，未明示。

　-非典型腺細(xì)胞，未明示。

● 疑腫瘤的非典型腺細(xì)胞。

　-疑腫瘤的非典型子宮頸內(nèi)膜細(xì)胞。

　-疑腫瘤的非典型腺細(xì)胞。

● 子宮頸內(nèi)膜原位腺癌。

● 腺癌。

　-子宮頸內(nèi)膜腺癌。

　-子宮內(nèi)膜腺癌。

　-子宮外腺癌，亦即由外部直接侵襲或轉(zhuǎn)移的腺癌。

　-未明示的腺癌。

（6）其他惡性腫瘤

（7）解釋和建議 建議必須簡(jiǎn)要，且符合最新臨床醫(yī)學(xué)會(huì)刊登的追蹤方法和原則。

（三）TBS-2014

建議應(yīng)確切并與專業(yè)人員組織出版的臨床隨訪指導(dǎo)原則（可包括參閱相關(guān)的出版物）相一致。

（1）標(biāo)本類別 指明傳統(tǒng)涂片（巴氏涂片）;液基制片;其他類別。

（2）標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估

① 閱片滿意（說(shuō)明有無(wú)子宮頸管/移行區(qū)成分及任何其他質(zhì)量的指標(biāo)，如部分血涂片、炎癥等）。

② 閱片不滿意（注明原因）。

● 標(biāo)本拒收/未進(jìn)入制片過(guò)程（說(shuō)明理由）。

● 標(biāo)本經(jīng)制片并進(jìn)行了閱片，但對(duì)判讀上皮異常不滿意（說(shuō)明原因）。

（3）總體分類（任選，是否報(bào)告自行決定）

① 無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變。

② 其他。見判讀意見/結(jié)果（例如，≥45歲婦女中有子宮內(nèi)膜細(xì)胞）。

③ 上皮細(xì)胞異常。見判讀意見/結(jié)果（最好注明“鱗狀上皮”或“腺上皮”）。

（4）判讀意見/結(jié)果

① 無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變。

[若無(wú)腫瘤性細(xì)胞，須在報(bào)告欄的判讀意見/結(jié)果之上和（或）其內(nèi)的總體分類中表述，不管有無(wú)生物性病原體或其他非腫瘤性變化]

② 非腫瘤性發(fā)現(xiàn)（是否報(bào)告任選；下列例子并不全面）。

● 非腫瘤性的細(xì)胞學(xué)形態(tài)變化。

　- 鱗狀上皮化生。

　- 角化。

　- 輸卵管上皮化生。

　- 萎縮。

　- 妊娠相關(guān)改變。

● 反應(yīng)性細(xì)胞變化，見于

　- 炎癥（包括典型的修復(fù)）。

● 淋巴細(xì)胞性（濾泡性）宮頸炎。

　- 放射治療。

　- 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）。

● 子宮切除后是否有腺細(xì)胞。

③ 生物性病原體。

● 滴蟲。

● 形態(tài)符合白念珠菌。

● 菌群失調(diào)提示細(xì)菌性陰道病。

● 形態(tài)上符合放線菌的細(xì)菌。

● 符合單純皰疹病毒的細(xì)胞學(xué)改變。

● 符合巨細(xì)胞病毒的細(xì)胞學(xué)改變。

④ 其他。

● 子宮內(nèi)膜細(xì)胞（見于≥45歲的婦女）。

（如“無(wú)鱗狀上皮內(nèi)病變”）

（5）上皮細(xì)胞異常

① 鱗狀細(xì)胞。

● 非典型鱗狀細(xì)胞。

　- 意義不明確（ASC-US）。

　- 不除外高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）。

● 低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）,包括HPV/輕度異型增生/CINⅠ。

● 高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），包括中度及重度異型增生、原位癌、CINⅡ及CINⅢ。

　- 具有可能浸潤(rùn)的特點(diǎn)（若疑為浸潤(rùn)）。

● 鱗狀細(xì)胞癌。

② 腺細(xì)胞。

● 非典型。

　- 子宮頸管細(xì)胞（非特異，若有特殊須說(shuō)明）。

　- 子宮內(nèi)膜細(xì)胞（非特異，若有特殊須說(shuō)明）。

　- 腺細(xì)胞（非特異，若有特殊須說(shuō)明）。

● 非典型。

　- 子宮頸管細(xì)胞，傾向于腫瘤性。

　- 腺細(xì)胞，傾向于腫瘤性。

● 子宮頸管原位癌。

● 腺癌。

　- 子宮頸管型。

　- 子宮內(nèi)膜型。

　- 子宮外。

　- 非特殊類型。

（6）其他惡性腫瘤 須具體說(shuō)明。

（7）輔助性檢測(cè) 簡(jiǎn)要說(shuō)明檢測(cè)方法并報(bào)告其結(jié)果，便于臨床了解。

（8）自動(dòng)閱片 若經(jīng)自動(dòng)儀器檢查閱片，說(shuō)明儀器類別并報(bào)告其結(jié)果。

（9）教育注釋及建議 任選。

五、子宮頸腺細(xì)胞病變的研究進(jìn)展

腺癌亦有其癌前病變，即子宮頸原位腺癌和腺上皮非典型增生，其中目前了解最多的是原位腺癌（AIS）。Gloor和Hurliman（1986）建議采用腺上皮內(nèi)病變（CIGN）、“早期腺癌”或“微小腺癌”。有些學(xué)者的研究結(jié)果認(rèn)為，與鱗狀上皮內(nèi)病變不同，這些腺上皮的癌前病變目前還沒有相關(guān)細(xì)胞的譜系過(guò)程證據(jù)，因此在子宮頸細(xì)胞學(xué)的TBS診斷語(yǔ)言中未被列入其形態(tài)學(xué)譜系過(guò)程，即沒有反映癌前病變從輕微病變到嚴(yán)重病變的分級(jí)。

原位腺癌遠(yuǎn)比鱗狀細(xì)胞的高級(jí)別病變少見，可見于浸潤(rùn)性腺癌的相鄰部位。在初次診斷中往往被低估。有報(bào)道稱，細(xì)胞學(xué)檢查原位腺癌的敏感性較組織學(xué)高，這與取材有密切關(guān)系。原位腺癌的細(xì)胞學(xué)TBS系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)澳大利亞Ayer等研究的最大的一組病例而制訂的。

原位腺癌組織學(xué)的類型：頸管性、頸管與腸型混合型、內(nèi)膜樣型。

細(xì)胞學(xué)上也分三型：頸管型的片狀細(xì)胞呈假?gòu)?fù)層狀排列并呈擁擠樣，細(xì)胞核呈卵圓形，具有中等的顆粒狀染色質(zhì)，有小核仁或核仁增大；子宮內(nèi)膜樣型的細(xì)胞可呈片狀或放射狀菊形團(tuán)狀，細(xì)胞明顯假?gòu)?fù)層化擁擠排列，細(xì)胞小，胞質(zhì)少，可見類似于三維細(xì)胞團(tuán)；腸型的成片細(xì)胞內(nèi)含有胞質(zhì)內(nèi)空泡，與腸黏膜的杯狀細(xì)胞相仿。有學(xué)者在浸潤(rùn)性腺癌病例中觀察到腫瘤含有類似于小腸腫瘤的杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞。

腸化生是子宮頸管腺上皮細(xì)胞由分泌黏液的細(xì)胞變成類似于腸黏膜中圓形的杯狀細(xì)胞，偶氮反應(yīng)顯示嗜銀。病變常伴有腺性非典型增生，原位腺癌或CIN，與小腸黏膜相似，此過(guò)程與新生性化生的概念有關(guān)，既腫瘤細(xì)胞變成一種正常時(shí)在該部位所沒有的細(xì)胞類型。

腺性非典型增生的研究文獻(xiàn)不多。Koss將具有核大、染色質(zhì)增多的柱狀細(xì)胞稱為子宮頸管（腺）細(xì)胞角化不良（Dyskaryosis），包括了CIN鄰近的局灶性改變，腺狀非典型增生、口服避孕藥導(dǎo)致的過(guò)渡性異常等細(xì)胞改變。

關(guān)于腺細(xì)胞病變，TSB-1991對(duì)子宮頸原位腺癌的診斷僅限于AGUS或其傾向性；而TBS-2001則對(duì)此做了明確的規(guī)定，得到根本的修訂，反映了細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)在評(píng)估腺上皮腫瘤中的認(rèn)識(shí)。

● 名詞“意義不明的非典型腺細(xì)胞（AGUS）”已去除，以免造成與ASC-US的混淆，腺細(xì)胞異常分為“非典型頸管內(nèi)膜細(xì)胞、子宮內(nèi)膜細(xì)胞或腺細(xì)胞”，僅強(qiáng)調(diào)其危險(xiǎn)性。

● 在大多數(shù)病例，形態(tài)學(xué)特征在非典型子宮內(nèi)膜和頸管內(nèi)膜細(xì)胞之間有差異。

● 非典型腺細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)有重要的臨床意義，這是因?yàn)檫@些病例與潛在的高級(jí)別疾病的關(guān)系比ASC-US高。“頸管內(nèi)膜原位腺癌”目前已是一個(gè)獨(dú)立的類型。提出AGC這一術(shù)語(yǔ)用于子宮頸內(nèi)膜腺體伴有細(xì)胞密集和非典型性，表現(xiàn)出某些但不是所有的AIS特征。被分為低級(jí)別或高級(jí)別兩類。強(qiáng)調(diào)其是連續(xù)性過(guò)程：核的非典型性、密集、黏膜喪失、復(fù)層化且成簇，有時(shí)合并輸卵管上皮樣化生。診斷本身和進(jìn)一步分類都很難有可靠的可重復(fù)性。可伴有鱗狀病變，也可獨(dú)立發(fā)生。高級(jí)別異型增生很可能是AIS的一種形式，大多應(yīng)診斷為AIS。非典型細(xì)胞成片狀、帶狀、玫瑰花形排列，核聚集并重疊，成片排列時(shí)，因核漿比的增加，胞質(zhì)融合細(xì)胞界線不清而導(dǎo)致蜂房樣結(jié)構(gòu)消失。

對(duì)腺細(xì)胞病變的說(shuō)明中，TBS特別指出，雖然“頸管內(nèi)膜原位腺癌”是一個(gè)獨(dú)立的類型，但在AIS與分化好的浸潤(rùn)性頸管腺癌之間有相當(dāng)?shù)男螒B(tài)重疊；一定比例的被認(rèn)為是AIS的病例在組織學(xué)上證明為浸潤(rùn)癌。對(duì)于一些顯示異常的特征，但沒有充分達(dá)到AIS的解釋的病例，一個(gè)中間類型“非典型頸管細(xì)胞，傾向于腫瘤”表達(dá)了已達(dá)到值得關(guān)注的程度。沒有資料顯示需建立一個(gè)“子宮頸腺上皮發(fā)育異常”或“低級(jí)別腺上皮內(nèi)病變的”類型。還沒有辦法找到一個(gè)真正的與子宮頸腺上皮病變與AIS形態(tài)譜系鑒別的先例。

原位腺癌的細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)澳大利亞Ayer等的研究制訂的。幾乎所有的原位腺癌病例都是由歷時(shí)12年余、觀察180萬(wàn)例子宮頸涂片中篩選出來(lái)的。平均年齡33～48歲，無(wú)癥狀或有接觸性出血。其細(xì)胞學(xué)主要表現(xiàn)為：核增大，直徑大于8μm，核膜規(guī)則或略有畸形，核擁擠聚集時(shí)核被拉長(zhǎng)，呈雪茄煙狀；深染，有明顯的小核仁；核型不規(guī)則，核分裂；可見有少許氣球樣裸核細(xì)胞。

原位腺癌分型沒有臨床意義，因有混合型經(jīng)常存在，細(xì)分有困難。腸分化很少見于非腫瘤性子宮頸腺細(xì)胞，但這種表現(xiàn)可能是存在AIS的一個(gè)信號(hào)或線索。TBS-2014中去除了子宮頸腺癌中的腸型，保留了頸管型和子宮內(nèi)膜型兩種，對(duì)于子宮頸管的分類本來(lái)就不主張，修訂后也未提及。

從以上的論述可以看出，細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)雖然無(wú)法完全對(duì)應(yīng)，但在其病變本質(zhì)上是一致的，分類基于這點(diǎn)是極具意義的。首先它解決了細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)語(yǔ)言不一致所造成的混亂，其次是將細(xì)胞學(xué)發(fā)揮到了充分合理的層次，同時(shí)也指出了細(xì)胞學(xué)診斷的一些局限，便于臨床醫(yī)師與患者的溝通和交流。

細(xì)胞學(xué)報(bào)告中的建議和指導(dǎo)性注釋是病理醫(yī)師常用的報(bào)告語(yǔ)言，TBS對(duì)此做了具體解釋：寫出有可能有價(jià)值的和有細(xì)胞學(xué)結(jié)果意義的注釋是病理醫(yī)師的責(zé)任，并且可給予送檢醫(yī)師指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)避免直接把結(jié)果告知給患者，因?yàn)檫@可會(huì)影響到患者與醫(yī)師的關(guān)系。然而，如果醫(yī)師提出特殊的請(qǐng)求，實(shí)驗(yàn)室人員可直接與患者接觸。指導(dǎo)性注釋和建議的使用是可選的。如果要用，其格式和風(fēng)格根據(jù)臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室偏好可有所不同。不過(guò)，所有的注釋必須仔細(xì)地手寫，簡(jiǎn)明，但不是命令性的，應(yīng)與專業(yè)機(jī)構(gòu)出版的指導(dǎo)臨床隨訪的方針相一致，并且應(yīng)以建議的形式表達(dá)。通常應(yīng)加入一個(gè)描述性名詞（如“由于臨床提示”），因?yàn)椴±磲t(yī)師可能不了解其他相關(guān)的臨床資料。研究表明包含為了進(jìn)一步評(píng)估的建議增加了合理隨訪的可能性。對(duì)異常子宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果，為臨床公認(rèn)的隨訪指導(dǎo)提供出版于醫(yī)學(xué)雜志的參考文獻(xiàn)（如，American College of Obstetricians and Gynecologists，American Society for Colposcopy and Cervical Pathology）可能也有的幫助。因此，細(xì)胞學(xué)報(bào)告的語(yǔ)言應(yīng)當(dāng)與臨床醫(yī)學(xué)的處理原則相對(duì)應(yīng)。