第十一節(jié) 乳蛾案

案一 柴葛解肌湯治療邪熱壅滯案

宋某某，男，5歲，2007年6月20日初診。

主訴：發(fā)熱2天。

現(xiàn)病史：患兒就診前一天晚上蹬被受涼，于凌晨1時開始發(fā)熱，體溫最高38.8℃，予對乙酰氨基酚口服及物理降溫，熱稍退；今晨體溫復(fù)升，遂來診。刻下癥見：發(fā)熱，無汗，咽痛劇烈，口干欲飲，流濁涕，納少眠差，無嘔吐，大便秘結(jié)，小便短黃。查體：體溫38.8℃，精神差，煩躁不安，面色紅赤，口唇紅，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大；心、肺未及異常。血常規(guī)：白細胞總數(shù)15.8×109/L，中性粒細胞百分比78.4%，淋巴細胞百分比21.2%。舌脈：舌紅，苔薄黃，脈浮而微洪。

中醫(yī)診斷：乳蛾。辨證：邪熱壅滯。

西醫(yī)診斷：急性扁桃體炎。

治法：解肌透熱，清熱利咽。

處方：柴葛解肌湯加減。柴胡24g，葛根24g，生石膏30g，黃芩9g，羌活9g，獨活9g，白芷9g，赤芍12g，白芍12g，板藍根12g，炒牛蒡子12g，炒萊菔子12g，生甘草6g。3劑，日1劑，水煎服。囑飲食清淡，忌食油膩、生冷等食物。

二診（2007年6月23日）：患兒服藥后微汗出，發(fā)熱漸退，大便調(diào)，現(xiàn)體溫37.1℃，咽無充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大。復(fù)查血常規(guī)：白細胞總數(shù)9.2×109/L，中性粒細胞百分比58.4%，淋巴細胞百分比 44.2%。證屬熱病后期，津氣兩傷，余熱未盡，治當清瀉余熱、益氣養(yǎng)陰，改竹葉石膏湯加減。

處方：淡竹葉12g，生石膏15g，太子參15g，麥門冬9g，清半夏6g，焦山楂12g，焦神曲12g，焦麥芽12g，炒萊菔子12g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

患兒感受風寒邪氣，郁遏衛(wèi)表，太陽經(jīng)氣不利，則見流涕；循經(jīng)入里，正邪交爭而發(fā)熱；里熱熾盛，津液被灼，則見口渴；邪熱壅滯咽喉而致咽痛，熱擾心神，則見心煩不眠；脈浮而微洪是外有表邪、里有熱邪之佐證。治以清熱利咽，解肌透熱，方選柴葛解肌湯加減。《成方便讀》云：“治三陽合病，風邪外客，表不解而里有熱者。故以柴胡解少陽之表，葛根、白芷解陽明之表，羌活解太陽之表，如是則表邪無容足之地矣。然表邪盛者，內(nèi)必郁而為熱，熱則必傷陰，故以石膏、黃芩清其熱，芍藥、甘草護其陰，桔梗能升能降，可導(dǎo)可宣，使內(nèi)外不留余蘊耳。用姜、棗者，亦不過借其和營衛(wèi)，致津液，通表里，而邪去正安也。”方中柴胡、葛根辛涼解肌透熱，生石膏清氣分熱，板藍根、牛蒡子、赤芍、白芍、黃芩清熱解毒，活血利咽；羌活、獨活辛溫暢衛(wèi)透邪，疏表散熱。諸藥合用，使陽邪外透，里熱得清，清熱而不留邪，透邪而不傷陰。藥證相符，故療效顯著。

案二 利咽湯治療肺胃熱盛案

高某，女，4歲，2007年4月11日初診。

主訴：咽痛3天。

現(xiàn)病史：患兒3天前進食油炸食品，次日發(fā)熱、咽痛，當?shù)蒯t(yī)院診斷為急性扁桃體炎，靜脈滴注頭孢唑啉鈉并口服抗病毒口服液2天，熱退，仍咽痛，遂來診。刻下癥見：咽痛，影響進食，流涕，無發(fā)熱，干咳無痰，納差，口渴，大便干，小便調(diào)。查體：形體略瘦，口唇紅，咽紅，扁桃體Ⅱ度腫大，左側(cè)可見多個膿點；聽診雙肺呼吸音清，心、腹未及異常。血常規(guī)：白細胞總數(shù)15.5×109/L，淋巴細胞百分比22.8%，中性粒細胞百分比76％。舌脈：舌紅，苔薄黃膩，脈浮滑數(shù)。

中醫(yī)診斷：爛乳蛾。辨證：肺胃熱盛。

西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎。

治法：清熱解毒，利咽消腫。

處方：利咽湯加減。金銀花15g，連翹12g，板藍根15g，炒牛蒡子12g，玄參9g，麥門冬9g，急性子9g，錦燈籠9g，生地黃9g，生甘草9g。4劑，日1劑，水煎服。囑飲食清淡，忌食油膩、生冷及不易消化的食物。

二診（2007年4月15日）：無咽痛，咽癢，咳嗽，無發(fā)熱，納略少，二便調(diào)，舌紅，苔薄白。病機同上，守法繼服，上方去急性子、錦燈籠，加僵蠶、蟬蛻各9g， 3劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

乳蛾是兒科常見病、多發(fā)病，又名蛾子、喉蛾。發(fā)病急驟者，主要由風熱外襲、肺經(jīng)有熱或邪熱入侵、肺胃熱盛搏結(jié)于喉而致。臨床上常分風熱乳蛾和虛火乳蛾。風熱乳蛾又分為肺經(jīng)風熱和肺胃熱盛，前者治宜疏風清熱、解毒利咽，以銀翹散為代表方；后者治宜瀉熱解毒、利咽消腫，以利咽湯為代表方。虛火乳蛾又分為肺陰虛和腎陰虛，前者治宜養(yǎng)陰清肺、滋潤咽喉，以甘露飲為代表方；后者治宜滋陰清火、清利咽喉，以知柏地黃丸為代表方。

本案由肺胃熱壅、火毒熏蒸于咽喉所致，治宜疏風清熱、消腫解毒，臨床辨證酌加利咽藥，起到意想不到的效果。

附：李燕寧教授治療乳蛾用利咽法的經(jīng)驗

咽喉為肺之門戶，少陰經(jīng)脈所過。“十人九咽炎”，頭面部炎癥多責之風、火，風可挾痰，痰可挾瘀。李師在臨床辨證的基礎(chǔ)上，酌情加利咽藥，并將利咽法分為以下幾類。

（1）疏風利咽：外感初期，咽癢為主者，治當疏風，可選荊芥穗、防風、射干、桔梗、桑葉、菊花、蟬蛻、僵蠶等。

（2）宣肺利咽：肺氣失宣、咽喉不利者，當以宣肺，可選射干、麻黃、桔梗、僵蠶、蟬蛻等。

（3）清熱利咽：咽痛為主者，須清熱解毒，可選輕清走上之品，葉、花之類藥物，如金銀花、連翹、薄荷、大青葉、黃芩、桔梗等。

（4）解毒利咽：局部紅腫者，以解毒為主，可選金銀花、連翹、牛蒡子、板藍根、蘆根、白茅根、山豆根等。咽痛劇烈者，可選山豆根、錦燈籠，清熱解毒、利咽消痰。

（5）散結(jié)利咽：局部腫大者，當以散結(jié)，可選僵蠶、蒲公英、紫花地丁、夏枯草等。早期多用桔梗、夏枯草，日久常用海藻、昆布，更久則用蟲類藥，如全蝎、蜈蚣。

（6）活血利咽：病程日久，癥狀頑固，咽癢致咳嗽、喉中有異物感者，當活血利咽，可選赤芍、牡丹皮、急性子、貫眾、馬勃、土牛膝、白茅根、威靈仙及蟲類藥等。

（7）化痰利咽：因痰致咽喉不利或伴有其他癥狀者，當化痰利咽，可選半夏、僵蠶、白芥子、全蝎等。溫肺化痰，可選陳皮、橘紅、半夏、干姜等；清肺化痰，可選夏枯草、半夏、皂角刺、海藻、昆布等。

（8）養(yǎng)陰利咽：咽干、咽癢者，當養(yǎng)陰潤肺、生津利咽，可選麥門冬、天門冬、玄參、青果、木蝴蝶、胖大海、桑葉等。