第六節 發熱案

案一 柴胡桂枝湯治療太少兩感案

李某某，女，4歲，2008年9月8日初診。

主訴：發熱4天。

現病史：患兒4天前受涼后發熱，最高體溫38.6℃，自服小兒感冒清熱顆粒、布洛芬顆粒等，熱勢退而復升，體溫波動在37.0℃～38.4℃，遂來診。刻下癥見：發熱，每午后始升，形如瘧，微汗出，頭暈，鼻塞、流涕，偶咳嗽，少痰，納眠可，二便調。查體：體溫37. 9℃，神志清，精神可，咽淡紅，扁桃體無腫大；心、肺、腹未及異常。血常規未見明顯異常。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弦。

中醫診斷：發熱。辨證：太陽少陽兩感于寒。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：調和營衛，暢達樞機。

處方：柴胡桂枝湯加減。柴胡24g，黃芩15g，黨參15g，清半夏9g，桂枝9g，白芍9g，葛根24g，僵蠶9g，蟬蛻9g，炒牛蒡子9g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

太陽受邪，則見汗出，鼻塞、流涕，咳嗽；少陽被擾，則見頭暈、脈弦。頭痛、發熱為二者共有之癥。太陽受寒，發熱與惡寒同時存在；少陽不和，始惡寒，后發熱，寒熱往來如瘧狀。太陽頭痛，多發于枕部及頸項；少陽頭痛，多發于兩側顳部。

《傷寒論》柴胡桂枝湯，主傷寒外感發熱，桂枝湯調和營衛，發散太陽風寒之邪，解肌表之熱；小柴胡湯和解少陽，疏利少陽之樞機，清膽腑郁熱。

案二 大柴胡湯治療少陽郁熱案

龔某某，男，5歲，2008年9月15日初診。

主訴：發熱3天。

現病史：患兒3天前無明顯誘因發熱，體溫最高38.7℃，靜脈滴注阿奇霉素2天，口服退熱藥，熱勢反復，遂來診。刻下癥見：發熱，噴嚏時作，流涕，時有咳嗽，嘔吐2次，嘔吐物為胃內容物，腹部不適，納欠佳，睡眠可，大便兩日未行，小便可。查體：體溫37.2℃，咽紅；聽診雙肺呼吸音清，腹部叩診鼓音。血常規未見異常。舌脈：舌紅，苔黃厚，脈浮數。

中醫診斷：發熱。辨證：少陽郁熱。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：外解少陽，內瀉結熱。

處方：大柴胡湯加減。柴胡12g，黃芩12g，清半夏9g，麩炒枳實9g，白芍18g，熟大黃9g，蒼耳子9g，川貝母9g，瓜蔞12g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。

二診（2008年9月18日）：2劑熱退，咳嗽，咯痰色黃，無涕，無惡心嘔吐，無腹痛，納眠可，二便調。咽紅，舌淡紅，苔白略厚，脈浮。里熱得下，少陽得疏，故熱退，但肺失宣肅，痰濁阻肺。治以宣肅肺氣，化痰止咳，方選麻杏石甘湯合二陳湯加減。

處方：炙麻黃6g，炒苦杏仁9g，生石膏15g，陳皮9g，清半夏9g，茯苓12g，瓜蔞15g，川貝母12g，炙甘草6g。7劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

本案是以外解少陽、內瀉結熱法治療邪郁少陽之發熱。

患兒感受風寒邪氣，郁于衛表，肺衛失宣，故見發熱、打噴嚏、流涕、咳嗽。太陽病不解，易傳少陽，兼入陽明；邪氣循經，留于少陽半表半里之間，氣郁化熱，正邪相爭則反復發熱；積滯于內，陽明郁熱，少陽樞機不利，陽郁不伸，亦發熱。“陽明之為病，胃家實是也”， 熱入陽明，故嘔逆、便秘。治當表里雙解，方選大柴胡湯。

大柴胡湯源自《傷寒論》，是為表里同病而設，有外解少陽、內瀉結熱之功。臨床辨證須抓主綱，即少陽、陽明同病。癥見往來寒熱，胸脅苦滿，心煩嘔惡，心下痞滿疼痛，大便不解或協熱下利，苔黃脈弦有力等。方中柴胡、枳實舒暢氣機；大黃、黃芩瀉熱行血、清上通下；甘草、白芍甘緩；諸藥辛開苦降，疏通氣機，和解少陽。再加半夏降逆止嘔，瓜蔞、川貝母化痰止咳，蒼耳子宣通鼻竅，可兼顧周全。

案三 白虎湯治療陽明熱盛案

王某，女，4歲，2007年5月19日初診。

主訴：發熱3天。

現病史：患兒3歲前有高熱驚厥史1次。近來天氣乍寒乍熱，3天前調攝不慎，受涼后鼻塞、流涕，次日開始發熱、惡寒，就診于當地醫院，經抗感染及降溫等對癥處理后，熱稍退而復熾，遂來診。刻下癥見：發熱，口渴喜飲，微汗出，偶咳，納少，眠可，小便短赤，大便3日未行。查體：體溫38.8℃，形體壯實，面色紅赤，口唇紅，咽紅，膚熱灼手，四肢無抽動。血常規：白細胞總數 5.8×109/L，中性粒細胞百分比48.4%，淋巴細胞百分比41.2%。舌脈：舌紅，苔白厚，脈洪數。

中醫診斷：發熱。辨證：陽明氣分熱盛。

西醫診斷：發熱（原因待查）。

治法：辛寒清熱，益氣生津。

處方：白虎湯加減。知母9g，生石膏30g，太子參18g，青蒿12g，秦艽12g，滑石18g，羚羊角粉（沖）2g， 鉤藤（后下）9g，炙甘草6g。5劑，日1劑，水煎服。囑飲食清淡，忌食油膩、生冷之品。

二診（2007年5月24日）：患兒服藥后大便每日2次，先硬后溏，熱勢大減，體溫37.2℃，仍口渴，小便調，舌紅，苔白略厚，脈細數。熱病后期，津氣兩傷，治當益氣生津，以竹葉石膏湯加減。

處方：竹葉12g，生石膏15g，太子參15g，麥門冬9g，清半夏6g，焦山楂12g，焦神曲12g，焦麥芽12g，炒萊菔子12g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

患兒前已診治，用過發汗藥物，癥見大熱、大渴、脈洪，雖僅微汗，亦符合氣分熱盛之證，故先用白虎湯治之。微汗是氣津匱乏，故加太子參益氣生津。津傷明顯，陰血不足，故用青蒿芳香透散，退虛熱，可使伏熱外透而出，并且青蒿長于清肝膽和血分之熱，伍秦艽“煩渴之病須之，取其去陽明濕熱也”，《本草綱目》指秦艽“治胃熱，虛勞發熱”，以加強退熱作用。滑石利水通淋，清熱解暑，《本草通玄》云其“利竅除熱，清三焦，涼六府，化暑氣”，更確保清熱之效立見。因患兒有高熱驚厥史，加羚羊角粉、鉤藤鎮肝息風，羚羊角粉亦能清熱解毒。患兒初起大便不通，且用藥清熱力強，致氣津兩傷，故熱退中病即止，改竹葉石膏湯益氣生津。治療過程急則治其標，收到較好效果。

高熱乃兒科臨床上常見的急癥之一，外感、內傷皆能致之，臨床上以外感熱病多見，發熱之病因紛繁，證候亦雜，機制各異。李師認為，推其所以，多責之于外感六淫，疫癘時邪病毒；或因胎稟因素，或飲食不節、驚嚇及臟腑病變等。蓋小兒肌膚疏薄，衛外不固，況寒溫不知自調，飲食不知自節；外邪侵襲，首先犯衛，營衛不和，陰陽失調，邪正交爭，遂發高熱。小兒純陽之體，感受六淫之邪，多從火化，故臨床以風熱、氣分實熱證為多見。

案四 大柴胡湯治療少陽陽明并病案

王某某，女，3歲，2004年5月初診。

主訴：反復發熱5天。

現病史：患兒5天前無明顯誘因開始發熱，體溫最高38.9℃，先后予對乙酰氨基酚滴劑、布洛芬顆粒、清開靈顆粒、羚羊角粉、雙黃連口服液等藥物口服，汗出不多，熱退而反復，進食減少，并惡心、腹痛，遂來診。刻下癥見：發熱，汗出不暢，無惡寒，咳嗽有痰，惡心，納差，腹痛，大便干，小便調。查體：體溫38.4℃，煩躁，面色紅，口唇干，咽紅；聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。血常規未見異常。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦數。

中醫診斷：發熱。辨證：少陽陽明并病。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：和解少陽，內清陽明。

處方：大柴胡湯加減。柴胡24g，黃芩12g，清半夏9g，麩炒枳實9g，白芍12g，熟大黃9g，青蒿15g，炒紫蘇子9g，炒葶藶子9g，炙甘草6g。3劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

《傷寒論》曰：“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”大柴胡湯為表里雙解劑，和解少陽、內瀉熱結，主治少陽陽明合病，往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解，或協熱下利，舌苔黃，脈弦數有力，臨床常用于治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等屬少陽陽明合病者。

李師分析，本案發熱為“傷寒發熱”。服退熱藥而汗出，即傷寒發汗后；熱退而反復，乃“往來寒熱”“汗出不解”；雖有汗而不暢，是為表里不和；口唇干，即少陽證之“咽干”；煩躁、惡心、納差，即少陽證之“心煩喜嘔”“默默不欲飲食”；“陽明之為病，胃家實是也”，腹痛、惡心、大便干，乃陽明腑證“大便不解”；表證不明顯，提示邪氣入里，不在太陽之表。綜合辨證，病未離少陽，漸入陽明，屬少陽陽明并病。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》說：“柴胡證在，又復有里，故立少陽兩解法。以小柴胡湯加枳實、芍藥者，仍解其外以和其內也。去參、草者，以里不虛。少加大黃，以瀉結熱。倍生姜者，因嘔不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也。”

李師強調，對于中醫經典，尤其《傷寒雜病論》的論述，要熟讀背誦，更要靈活理解，才能有效運用于臨床，否則只能是“紙上談兵”。

案五 柴葛解肌湯治療三陽熱盛案

李某某，女，2歲4個月，2004年2月23日初診。

主訴：發熱2天。

現病史：患兒2天前無明顯誘因開始發熱，自予清開靈顆粒、三九感冒靈顆粒口服，熱勢不退，今晨體溫最高39.5℃，遂來診。刻下癥見：發熱，頭痛，鼻塞，打噴嚏，流清涕，偶咳嗽，有痰，納差，眠欠安，二便調。查體：精神略煩躁，下唇有1處潰瘍，咽充血；心、肺、腹未及異常。血常規未見異常。舌脈：舌紅，苔黃膩，指紋紫。

中醫診斷：發熱。辨證：三陽熱盛。

西醫診斷：潰瘍性口腔炎。

治法：解表清里，瀉三陽火。

處方：柴葛解肌湯加減。柴胡15g，葛根24g，生石膏18g，黃芩12g，羌活12g，獨活12g，赤芍12g，白芷15g，牡丹皮15g，焦山楂15g，雞內金9g，炒萊菔子15g，生甘草6g。3劑，日1劑，水煎服。囑清淡飲食，勿食辛辣等刺激食品。

盡劑而愈。

按：

外感發熱，多因感受六淫之邪或溫熱疫毒之氣。外感六淫，從口鼻或皮毛而入，侵襲人體，衛陽被遏，不得宣發，郁而化熱，寒熱錯雜，三陽同病，病位在肺，兼擾心脾和胃腸。

《傷寒六書》柴葛解肌湯，由柴胡、葛根、羌活、黃芩、芍藥、白芷、桔梗、石膏、生姜、大棗、甘草組成，陶氏制此方用以治療“陽明經證”，后世則多治療太陽、陽明、少陽三陽合病。張秉成《成方便讀》云：“治三陽合病，風邪外客，表不解而里有熱者。故以柴胡解少陽之表，葛根、白芷解陽明之表，羌活解太陽之表，如是則表邪無容足之地矣。然表邪盛者，內必郁而為熱，熱則必傷陰，故以石膏、黃芩清其熱，芍藥、甘草護其陰，桔梗能升能降，可導可宣，使內外不留余蘊耳。用姜、棗者，亦不過借其和營衛，生津液，通表里，而邪去正安也。”

小兒容易出現寒從熱化，表里俱熱的表現。柴葛解肌湯辛涼解肌，兼清里熱，是治療小兒外感熱病經典方劑之一。方中柴胡、葛根解肌清熱共為君藥，柴胡又能疏暢氣機，以助里熱外瀉；輔以白芷、羌活增強解表散邪之功，黃芩、石膏清肺胃里熱，《醫宗金鑒·刪補名醫方論》載“葛根、白芷解陽明正病之邪，羌活解太陽不盡之邪，柴胡解少陽初入之邪。佐膏、芩治諸經熱，而專意在清陽明”，上四藥共為臣藥；白芍可斂陰和營，以防疏散太過而傷津耗陰，桔梗宣利肺氣并能載諸藥上行于三陽，姜、棗調和營衛，甘草調和諸藥，為使藥。

本案芍藥為赤芍，功能清熱涼血，與牡丹皮共用增效。小兒感冒與成人不同之處，其一便是由于夾滯，外感高熱伴口皰者，多內有積滯，故加山楂、菜菔子、雞內金消積化滯。

案六 銀翹白虎湯治療氣營兩燔案

王某某，男，3歲2個月，2004年11月24日初診。

主訴：發熱1天。

現病史：患兒3天前開始咳嗽，有痰，晨起及夜間稍重，口服藥物，咳嗽減輕；就診前夜患兒發熱，體溫最高39.6℃，予對乙酰氨基酚口服及物理降溫，汗出體溫暫降，熱勢反復，遂來診。刻下癥見：發熱，夜間體溫高，偶咳嗽，無鼻塞、流涕，納差，喜飲水，眠欠安，大便偏干，小便調。查體：體溫38.3℃，咽充血；心、肺、腹未及異常。血常規未見明顯異常。舌脈：舌紅，苔少剝脫，脈細數。

中醫診斷：發熱。辨證：氣營兩燔。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：清氣，涼營，透表。

處方：銀翹白虎湯加減。金銀花24g，連翹15g，生石膏30g，知母15g，牡丹皮15g，玄參15g，青蒿15g，秦艽15g，生甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

發熱，按衛氣營血辨證，邪在衛分，惡寒發熱；邪入氣分，高熱汗出；邪入營分，身熱夜甚；邪入血分，身熱不揚。本案患兒，既有氣分的高熱、汗出、喜飲，也有營分的身熱夜甚、舌紅苔少、脈細而數，故屬氣營兩燔證。銀翹白虎湯由銀翹散、白虎湯化裁而來，方中石膏、知母清瀉肺胃而除煩熱；粳米、甘草合知母既益胃生津以滋燥熱，又緩解全方之寒涼；金銀花、連翹疏風解表、清熱解毒，牡丹皮、玄參清營涼血，青蒿、秦艽清解透熱。諸藥合用，清氣瀉熱、解毒養陰，既辛涼透衛表，又甘寒涼營血，正合葉天士在《外感溫熱篇》所言：“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”

案七 連樸飲治療濕溫案一

盧某某，女，4歲，2008年8月30日初診。

主訴：發熱伴腹脹1天。

現病史：昨日午后患兒無明顯誘因始發熱，最高體溫38.5℃，伴惡心、腹脹、頭痛，家長予對乙酰氨基酚混懸液口服，熱暫退而復起，遂來診。刻下癥見：發熱，無寒戰，汗出不暢，頭暈、頭痛，無咳嗽、鼻塞、流涕，納食欠佳，飲水可，惡心，腹脹，眠可，二便可。查體：體溫38.5℃，心率86次/分，呼吸22次/分，神志清，精神欠佳，咽略紅，扁桃體無腫大；心、肺、腹未及異常。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數。

中醫診斷：發熱。辨證：中焦濕熱、胃氣不和。

西醫診斷：發熱原因待查。

治法：苦辛通降，燥濕清熱。

處方：連樸飲加減。黃連9g，川厚樸12g，淡豆豉12g，梔子9g，石菖蒲15g，清半夏9g，蘆根15g，全瓜蔞15g，生甘草6g。5劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

外感濕熱，正邪交爭則發熱，濕邪郁蒸則身熱不揚，汗出不暢；濕熱蘊于中焦，胃降失和，故見厭食、惡心、腹脹；濕濁之氣上束于首，而見頭暈、頭痛。

連樸飲，出自王孟英《霍亂論》，原方主濕熱蘊伏而成霍亂。近代程門雪云：“如濕溫壯熱無汗，或汗出不徹，胸中煩悶，脘腹痞滿，口渴喜熱飲，小溲黃赤，舌苔黃膩，則為濕熱兼重，郁阻脾胃，須透邪化濕清熱并重，以王氏連樸飲最為的對。”今用連樸引治濕溫發熱，胃降失和。以淡豆豉配梔子，輕清透邪，清宣郁熱；黃連配半夏，苦辛通降，化濕清熱；厚樸配蘆根，苦溫燥濕，甘寒清熱并用；石菖蒲芳香化濁，全瓜蔞甘寒化痰。全方苦辛通降，燥濕清熱，兼以透邪。本方誠為濕溫邪在氣分、濕熱并重、表里兼治之方。

案八 連樸飲治療濕溫案二

羅某某，男，1歲，2008年8月18日初診。

主訴：反復發熱18天。

現病史：患兒18天前開始發熱，體溫最高38.7℃，就診于多家西醫院，靜脈滴注青霉素、頭孢類抗生素、地塞米松等藥物，并口服退熱藥，體溫暫降而復升，波動于37.0℃～37.8℃，遂來診。刻下癥見：體溫偏高，微汗出，無咳嗽、流涕，時有嘔吐，嘔吐物為胃內容物，口渴，納食欠佳，睡眠欠安，大便偏稀，每日3次，小便調。查體：體溫37.3℃，精神倦怠，咽充血；聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；腹膨隆，叩診鼓音。血常規：白細胞總數 6.0×109/L，中性粒細胞百分比38.4%，淋巴細胞百分比 58.2%。舌脈：舌紅，苔黃膩，指紋紫滯。

中醫診斷：發熱。辨證：濕熱并重。

西醫診斷：上呼吸道感染。

治法：清熱化濕，運脾和胃。

處方：連樸飲加減。黃連6g，厚樸6g，石菖蒲12g，半夏6g，梔子6g，葛根12g，青蒿12g，白薇12g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。

二診（2008年8月21日）：患兒服藥3劑熱退，現偶咳嗽，腹脹，納眠欠佳，大便偏稀，每日4次。舌淡紅，苔白厚。表邪已祛，濕熱食積內阻于腸胃。治以消導化積，清熱祛濕，方選枳實導滯散加減。

處方：麩炒枳實6g，厚樸6g，檳榔9g，黃芩6g，連翹9g，熟大黃6g，炒萊菔子12g，焦山楂12g，焦神曲12g，焦麥芽12g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。

三診（2008年8月28日）：偶咳，有痰不能咯吐，舌紅，苔白膩。痰熱內蘊病機仍在。治以理氣化痰，清膽和胃，方選黃連溫膽湯加減。

處方：黃連6g，竹茹6g，麩炒枳實6g，麩炒枳殼6g，陳皮9g，清半夏6g，焦山楂12g，焦神曲12g，焦麥芽12g，炒萊菔子12g，川貝母6g，瓜蔞9g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

患兒外感濕熱之邪，邪犯肺衛，濕熱郁遏，肺衛失宣，故見發熱；濕性黏滯，不易速去，故熱不為汗解；濕阻中焦，氣機壅滯，故見脘腹脹滿；濕阻脾胃，升降失職，胃失和降，則惡心、嘔吐，不思進食；脾失健運，不升運清氣，則水谷下趨而為泄瀉臭穢；濕熱傷津，吐瀉傷液，故見口渴；舌紅、苔黃膩為濕熱俱盛之象。

本案是以清熱化濕、運脾和胃法治療濕熱并重之濕溫病。濕溫病由于其病邪性質的特異性，病機傳變較一般溫熱病纏綿難愈，章虛谷言“濕土之氣同類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃”。葉天士言“或透風于熱外，或滲濕于熱下”，薛生白亦道“濕熱兩分，其病輕而緩”，治療上，應芳香化濕、苦寒清熱、淡滲利濕三法合用，并根據病在表在里，佐以宣透利肺、消導運脾、行氣通達之法，分消走泄，宣暢三焦。

方選連樸飲加減，方中黃連清熱燥濕，厚樸行氣化濕，使氣行則濕化，濕化則熱去；梔子助黃連之用，使濕熱從小便而出；石菖蒲芳香化濕而醒脾；半夏燥濕降逆而和胃止吐；葛根辛涼解表，清熱升津；青蒿、白薇清透里熱而不傷津液，合方共奏芳香化濕、透熱解表之功。黃連、梔子等屬苦寒，厚樸、半夏等屬辛溫，合用“辛開苦降”“苦辛通降”，意在清熱燥濕、宣通氣機，以達調和脾胃、清升濁降而止吐瀉之功。

案九 蒿芩清膽湯治療濕溫案

張某某，女，5歲，2007年8月2日初診。

主訴：發熱2周。

現病史：患兒2周前開始發熱，當地醫院診為上呼吸道感染、發熱原因待查，先后予利巴韋林、頭孢類抗生素靜脈滴注治療2周，仍持續發熱，汗出熱不解，不欲飲食，干嘔，吐黃黏涎，遂來診。刻下癥見：發熱，午后熱甚，午夜以后減輕，汗出熱不減，口干不欲飲，時有惡心，吐黃黏涎，不思飲食，小便黃少，大便黏滯不爽。查體：體溫37.8℃，精神不振，面色黃，口唇干燥，咽紅；心、肺未及異常，腹脹，未及壓痛及反跳痛。血常規：白細胞4.9×109/L，中性粒細胞43.4%，淋巴細胞51.2%。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈細濡。

中醫診斷：發熱。辨證：三焦濕熱。

西醫診斷：發熱原因待查。

治法：清熱除濕，上下分消。

處方：蒿芩清膽湯加減。青蒿15g，黃芩12g，竹茹9g，麩炒枳實9g，麩炒枳殼9g，清半夏9g，茯苓12g，陳皮9g，秦艽12g，滑石18g，黃連9g，炙甘草6g。5劑，日1劑，水煎服。囑飲食清淡，忌食油膩、生冷及辛辣等食物。

二診（2007年8月7日）：病輕癥減，體溫正常，惟飲食不佳，二便調，舌淡，苔白略厚膩，脈濡數。濕熱彌漫三焦，偏于中上兩焦，濕重于熱。治以清利三焦，方選三仁湯加減。

處方：薏苡仁15g，炒苦杏仁6g，白豆蔻9g，滑石18g，法半夏9g，厚樸9g，通草6g，竹葉12g。4劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

本案屬中醫濕溫證，為濕熱困阻三焦，致氣機不暢。患兒感受濕熱邪氣，濕遏熱郁，阻于少陽膽與三焦。午后陽氣盛隆，正邪交爭而發熱，午夜陽氣潛藏，正不與邪爭，則發熱暫退。三焦氣機不暢，膽中相火乃熾，以致少陽樞機不利。膽經郁熱偏重，故寒輕熱重、口苦。濕阻中焦，則不思飲食，乏力；膽熱犯胃，液郁為痰，胃氣上逆，故嘔黃涎而黏。濕阻三焦，侵犯下焦，水道不暢，致小便短少，其色黃赤，大便黏滯不爽。舌紅，苔稍黃膩，脈細濡為濕熱之征象。治宜分利三焦，宣化表里之濕熱，清膽利濕，和胃化痰。

蒿芩清膽湯是俞根初為濕熱郁阻少陽所立方。何秀山曰：“手足少陽，合為一經，其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發于三焦以行腠理，若受濕遏熱郁，則三焦之氣機不暢，膽中相火乃熾……膽火熾，必犯胃而液郁為痰。”膽中熱盛，必犯胃，犯胃導致胃的降濁功能異常，液郁為痰，即木郁土壅，脾胃不能正常運化，形成痰、濕、熱，痰、濕、熱阻滯氣機，導致手足少陽氣機不利，即土壅木郁。李師臨床體會，濕熱不論外感、內生，都會影響少陽氣機之升降出入，使濕、熱、痰郁阻少陽，治療必須清透少陽、分消痰濕。蒿芩清膽湯方中青蒿苦寒芳香，輕揚宣透，黃芩苦寒清熱燥濕，兩藥為伍，清透少陽濕熱。半夏、陳皮、枳殼、竹茹，辛溫苦寒，辛開苦降，分消走泄。正如張仲景所說：“病痰飲者，當以溫藥和之。”茯苓、碧玉散使濕、熱從小便而去，使痰濕有出路。濕去痰消，熱無以留，膽中正之官安和，上癥悉除。加秦艽，祛風清熱利濕，既清濕熱，亦退虛熱，使邪去正安。

案十 三仁湯治療濕溫案

李某某，男，2歲， 2003年12月26日初診。

主訴：發熱5天。

現病史：患兒5天前無明顯誘因開始發熱，夜間體溫升高，最高37.9℃，家長予清開靈顆粒、利巴韋林顆粒等口服2天，未見緩解；3天前就診于山東省千佛山醫院，予頭孢類抗生素靜脈滴注3天，仍反復發熱，遂來診。刻下癥見：發熱，下午體溫稍高，不咳嗽，無流涕，納差，大便先干后稀，小便調。查體：體溫37.4℃，面稍黃，咽稍紅；心、肺、腹未及異常。血常規未及異常。舌脈：舌稍紅，苔黃膩，指紋紫滯。

中醫診斷：發熱。辨證：濕重于熱。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：清熱利濕。

處方：三仁湯加減。炒苦杏仁6g，白豆蔻9g，薏苡仁15g，清半夏6g，厚樸6g，通草9g，竹葉12g，滑石18g，青蒿15g，炙甘草6g。3劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

本案是濕溫初起，邪在氣分，濕重于熱的案例。究其病因，一為外感濕熱之邪，一為濕飲內停，再感外邪，內外合邪，釀成濕溫，誠如薛生白《溫熱經緯》中所言“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”。衛陽為濕邪遏阻，雖發熱而不揚；濕為陰邪，旺于申酉，邪正交爭，故午后熱甚；濕性纏綿，故熱勢難退；濕熱蘊于脾胃，運化失司，氣機不暢，則見不饑、便稀。其癥頗多疑似，每易誤治，故《溫病條辨》明示：不可見其頭痛惡寒，以為傷寒而汗之，汗傷心陽，則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；不可見其中滿不饑，以為停滯而下之，下傷脾胃，濕邪乘勢下注，則為洞泄；不可見其午后身熱，以為陰虛而用柔藥潤之，濕為膠滯陰邪，再加柔潤陰藥，兩陰相合，則有錮結不解之勢。治宜宣暢氣機、清熱利濕。

三仁湯出自《溫病條辨》，書中載“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”，原為邪在氣分、濕重于熱之濕溫初起而設。方中杏仁宣利上焦肺氣，氣行氣化，有助濕化；白豆蔻仁芳香化濕，行氣化濁寬中，暢中焦之氣；《溫熱論》主張對濕熱之治應“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”，認為“通陽不在溫，而在利小便”，薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而益脾，使濕熱從下焦而去。三仁合用，三焦分消，湯名“三仁”。滑石、通草、竹葉甘寒淡滲，加強君藥利濕清熱之功，半夏、厚樸行氣化濕，散結消痞除滿。諸藥合用，共成宣上、暢中、滲下之劑，而有清熱利濕、宣暢濕濁之功，使濕邪從三焦分消，濕解熱清，則濕熱諸癥自解。

案十一 補中益氣湯治療氣虛發熱案

劉某某，男，7個月，2008年9月1日初診。

主訴：發熱10余天。

現病史：患兒平素即體弱易感，自汗，納少，便溏。10天前受涼后出現發熱、咳嗽等，經門診以肺炎收入本院兒科，經中西醫結合治療后，肺內感染得到控制，啰音消失，咳嗽漸止，體溫漸退，但仍波動在37.1℃～37.6℃。刻下癥見：發熱，自汗，汗清稀，懶動，納欠佳，眠可，大便略溏，日2～3次，小便可。查體：體溫37.3℃，面白無華，咽淡紅；心、肺、腹未及異常。血常規未見明顯異常。舌脈：舌淡紅，苔薄白，指紋淡紅。

中醫診斷：發熱。辨證：氣虛發熱。

西醫診斷：肺炎愈后。

治法：補中益氣，清透除熱。

處方：補中益氣湯加減。黃芪15g，黨參12g，炒白術9g，當歸9g，陳皮9g，柴胡9g，升麻9g，青蒿12g，白薇9g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。另服參苓白術顆粒1包，每日2次。囑忌寒涼。

二診（2008年9月8日）：低熱漸止，汗出漸少，納仍欠佳，大便漸成形。中氣漸復，虛熱漸退。遵法繼調，上方加焦山楂、焦神曲、焦麥芽各12g，14劑，日1劑，水煎服。

三診（2008年9月22日）：患兒熱止，大便基本成形，納漸可，自汗漸收。中氣漸充，虛熱已退。

按：

患兒平素體弱易感，正氣虧虛，無力驅邪，正邪交爭，而見發熱。脾肺氣虛，無力運化固攝，而見納少、便溏、自汗。四診合參，判屬氣虛發熱，法用補中益氣、甘溫除熱，方用補中益氣湯加青蒿、白薇。

補中益氣湯主氣虛發熱，《內外傷辨惑論》云：“故脾胃之證，始得之則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風寒而生寒熱……惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。《內經》曰：‘勞者溫之’‘損者溫之’。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。”人參、黃芪、炙甘草補元氣，而主自汗；陳皮、炒白術甘溫實其脾胃，以主納少、便溏；當歸甘溫生血，以主面白無華，加柴胡、升麻升在下之清氣，引藥上行，以實衛表，而充肌腠；加青蒿、白薇，以除不實之邪熱。

案十二 加減玉女煎治療氣營兩燔案

袁某某，女，3歲，2016年6月20日初診。

主訴：發熱6天。

現病史：患兒6天前開始發熱，體溫最高38.8℃，先后口服氨酚黃那敏顆粒、布洛芬混懸液、小兒解感顆粒等藥物，熱勢反復，遂來診。刻下癥見：發熱，不咳嗽，無流涕，時有鼻塞，易困，腹脹，矢氣多，納欠佳，眠可，大便頭干，小便可。查體：體溫38.3℃，咽紅；心、肺、腹未及異常。血常規、胸部正位片未見明顯異常。舌脈：舌紅，苔黃少津，脈細數。

中醫診斷：發熱。辨證：氣營兩燔。

西醫診斷：上呼吸道感染。

治法：清氣涼營，養陰生津。

處方：加減玉女煎加減。生石膏24g，知母15g，生地黃15g，玄參15g，麥門冬15g，青蒿15g，石斛15g。3劑，日1劑，水煎服。

盡劑熱退。

按：

小兒生理，別于成人。吳瑭長溫病，亦精于小兒，提出“稚陰稚陽”之說，稚陽體，邪易干；稚陰體，陰易竭。夏暑之季，感受邪熱，伏于氣營，耗傷陰津。《溫病條辨》曰：“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加元參主之。”加減玉女煎是吳瑭在張景岳玉女煎基礎上化裁創立，改熟地黃為生地黃，去牛膝而加玄參。生石膏、知母，取白虎湯之意，清氣分熱，且生津液。生地黃合玄參、麥門冬即增液湯，清營分熱，滋養營陰。合方而用，辛涼甘寒，清氣涼營、養陰生津。

案十三 葛根芩連湯治療食積內熱案

宋某，女，6歲， 2012年5月7日初診。

主訴：發熱2天。

現病史：患兒1天前午飯進食較多，午睡后突然發熱，體溫最高39℃，手足心熱甚，予對乙酰氨基酚混懸液口服，熱暫退，隨即復升，遂來診。刻下癥見：發熱，乏力，納差，不欲食，時欲干嘔，腹脹，大便日1次，質稀色黃，味臭，小便短少。查體：體溫未測，精神煩躁，咽紅，手足心熱；腹脹，叩診呈鼓音；心、肺未及異常。血常規未見異常。舌脈：舌紅，苔厚微黃，脈滑數。

中醫診斷：發熱。辨證：食積內熱。

西醫診斷：消化不良。

治法：清熱導滯，消食化積。

處方：葛根芩連湯加減。葛根24g，黃芩12g，黃連9g，青蒿15g，熟大黃6g，麩炒枳實6g，厚樸6g，炒萊菔子12g，焦山楂15g，焦麥芽15g，焦神曲15g。3劑，日1劑，水煎服。

二診（2012年5月11日）：患兒就診當日進1劑，夜間大便1次，量多，質稀，色黃，味臭穢，隨即熱退，繼服2劑，諸癥消退。囑予少量服用山白消食合劑，每次10m L，每日3次，以緩消久留之積滯。

按：

本案患兒傷食積滯，發熱而大便稀，根據患兒癥狀，簡便辨證，方選葛根芩連湯，清熱祛濕，升清降濁。雖然便稀，然內有積滯，當“通因通用”，故加枳實、熟大黃、厚樸，乃“承氣”之意，行氣、導滯、瀉熱；炒萊菔子、焦三仙消食化積、和胃理氣；青蒿芳香，清透郁熱。

附：李燕寧教授辨治小兒高熱經驗擷述

李師強調，治療小兒高熱，務須掌握辨證要點，切忌不詢病因，標本不分，見熱治熱，濫用寒涼。

第一，六淫外襲，以疏為要。小兒臟腑嬌嫰，形氣未充，抗病力差，易感六淫，而六淫外襲所致的高熱，則以風寒、風熱居多，均應以解表疏達治之。

第二，純陽多火，清解惟宜。小兒體稟稚陽，肝常有余。外邪侵襲，易于入里化熱，清熱法是小兒高熱最基本的，也是最主要的治療大法。

第三，多夾食積，佐加消導。小兒脾胃發育未臻完善，飲食不知自節，最易內傷停滯，復為外邪所侵，往往內外合邪，表里同病，易于形成食積發熱。