第三節 構成活動的要素

日常生活活動障礙是辨別能力障礙（disability）水平的主要問題點，而機能障礙（impairment）又直接影響能力障礙（disability）的水平，從而會造成社會的不利（handicap）。例如偏癱患者不能獨立完成穿開身上衣，只從機能障礙這一層面來考慮是不夠的，要考慮是否存在能力障礙的問題，如果患者不能完成更衣動作，就會減少外出的機會，參與社會的機會，那么生活質量（QOL）就會下降，影響社會的不利（handicap）水平。

以下講述的是ADL活動中簡單的動作分析。

一、起居

起居活動的內容非常廣泛，包括翻身、坐起、躺下、臥位移動、座位移動以及站立、坐下、室內行走或使用輪椅移動、輪椅至床、椅子、便器之間的轉移等。起居活動往往是為了某種目的而進行的一系列動作。它是構成全部ADL動作的基礎動作。例如以輪椅使用者為例，為了完成如廁動作，就需要從床上坐起，先轉移到輪椅上，去廁所后再轉移到便器上進行排泄。起居活動的影響因素見表1-3-1。

表1-3-1 起居活動的影響因素

二、進食

進食動作僅限定于從盛有食物的容器中舀起送入口中的動作。進食動作作為轉移動作來考慮的話，有將餐具擺在餐桌上，將食物盛在容器里，把食物分開等等，不包括周圍的其他動作。吃完飯收拾剩飯及餐具等等，都不包含在內。進食動作之前存在著食欲問題，作為進食動作，首先要做的是將食物分成一口大小，要將整條魚分開，用小刀將肉切成塊，將油炸食品分開等等，由于食物的種類形狀不同，一口大小的食物可以用筷子夾起，用勺子舀起，用叉子叉住等等，最后放入口中。將吃飯的姿勢，頭的位置和活動范圍，視覺范圍，上肢活動的范圍，餐具的持握和操作，吃飯時手的活動范圍和協調性，口的張開程度等等，與機能障礙相聯系，是很有必要的。由于偏癱患者不能保持穩定的座位平衡，需要健側肢體支撐，有時不能用上肢完成進食動作。腦癱患兒因為在將食物放入口中、咀嚼、吞咽等方面有許多困難，所以應該使用進食自助具。進食動作的影響因素見表1-3-2。

三、排泄

排泄是指有便意尿意時，移動到廁所去完成排泄動作。去廁所困難的患者可使用集尿器或使用尿布。由于手指功能差，頸髓損傷患者在使用集尿器時，需用自助具。也有采用自我導尿技術的。對于移動能力受限的偏癱患者，考慮使用移動式廁所。這時床與移動式廁所的位置關系，扶手有無等等就必須要適應個人能力采取最佳方法。女性來月經時，衛生巾的更換，衛生內褲的穿脫，被血液污染的內褲和便器的清潔保持等等，應專門考慮。排泄動作的影響因素見表1-3-3。

表1-3-2 進食動作的影響因素

表1-3-3 排泄動作的影響因素

四、整容

整容動作通常包含刷牙、洗臉、梳頭動作。整容動作的延伸有化妝，有的也包括剪指甲、剃胡須、用紙擦鼻涕等。刷牙也屬于健康管理的內容。對于偏癱患者，由于身體機能的原因，用兩手舀起水洗臉，是非常困難的；可對于普通人，一只手就能完成。因此在這種場合，身體前屈，臉靠近水龍頭，洗臉時，不讓水順著手掌流向肘部，這樣做對于患者也許太難了。對于有認識-失憶癥狀的患者，可能會出現剃須時，將一側臉部刮傷，刷牙動作笨拙，梳不好頭發等情況。偏癱程度很重的情況下，為了健側的手剪指甲的問題得到解決，可使用指甲剪自助具。頸髓損傷患者可以使用自助具，將剃須物品固定在手掌中剃須。整容動作的影響因素見表1-3-4。

表1-3-4 整容動作的影響因素

五、入浴

入浴通常是指用熱水洗澡，有進入浴盆、浴池或淋浴這幾種形式，包括進行簡單的全身擦洗，手足部分泡洗等等。用熱水泡澡是解除每天疲勞的有效方法。對于頸髓損傷或其他的移動困難的患者，根據實際情況，洗澡時可使用自動移動裝置，如浴缸內的升降機裝置。該裝置能夠向側方或前后方向移動。入浴動作的影響因素見表1-3-5。

六、更衣

更衣是指更換衣服。衣服一般是用軟布料做成的，衣服穿著的基本要求是舒服。但特別軟的衣服對認知障礙的患者來說很難穿上。完成更衣動作要求患者有如何使衣服的部位與身體部位相適應的認知判斷能力。從社會的方面來看，更衣動作也是非常重要的。著裝與時間、場所、目的相適應是作為一個社會人應掌握的常識和行為。更衣動作的影響因素見表1-3-6。

表1-3-5 入浴動作的影響因素

表1-3-6 更衣動作的影響因素

七、交流

交流是由發出信息者和接收信息者相互交流信息而組成的一系列活動。交流可以是人與人之間的信息交流，也可以是指人與周圍環境之間的信息交流。信息有語言方面和非語言方面的。使用語言是人們進行信息交流的常用方式，具有簡單和方便的特點。非語言方面包括：身體動作（如手勢、表情、眼神等）和聲音特點（音質、音調、語速、語調）以及時間、空間和環境的利用。當使用語言進行信息交流發生困難時，人們就需要通過非語言方式進行信息交流。非語言交流的形式有多種。例如：聾啞人使用的手語、在手掌中用手指書寫詞句、笑代表高興、哭代表痛苦或難受、外眼角向上揚起表示憤怒、故意咳嗽使對方停止談話、說話時用手輕拍對方肩膀表示親切等等。許多疾病可以造成人們交流活動的障礙。不同的障礙可采用不同的代償方式來解決。例如：對于發音困難又四肢活動能力差的患者，可以用嘴或手指操縱電腦來發出聲音傳達信息，以完成簡單的交流活動。

八、家務

家務是指家庭中的日常事務。家務的范圍非常廣泛，從簡單的掃地到復雜的烹飪，都屬于家務的內容。每個家庭的家務的內容是不一樣的，做家務的方式也可能不一樣。一般來說，家務的內容可以分為三個層次。第一是為了滿足生理需求的家務，如進食、睡眠、排泄相關的準備工作；第二是為了生活的舒適而進行環境的調整，如掃地、布置家具、給陽臺上的花澆水等；第三是家族內部、與鄰居或社區居民的各種關系的處理。做家務需具備下面6個方面的能力：移動能力、上肢能在一定范圍內活動、手有精細動作能力、足夠的體力、基本的智力、交流能力。下面以烹飪為例加以說明：做烹飪準備工作過程中，需要在廚房內或廚房和貯藏室之間來回走動，反復拿起放下各種物品，完成這些動作需要有移動能力以及上肢和雙手的配合；做菜過程中要放適量的調味品，完成這一動作要求手的精確配合及基本的智力；在較熱的環境中堅持操作一段時間，需要有足夠的體力支持；要做出符合要求的飯菜，需烹飪者與服務對象之間反復進行交流，因而烹飪者應具備一定的交流能力。另外，充足的光線、清新的空氣、整潔的環境、愉快的氣氛，都有利于提高做家務的效率。

九、健康管理

健康管理是指對影響健康的一些日常行為，如進食、睡眠、活動、休息進行合理的安排，養成規律的作息習慣，以利于保持健康狀態。另外，堅持定期查體、保持心情愉快、經常參加一些體育鍛煉、戒除煙酒等不良嗜好、學習對各種疾病的預防知識等，也屬于健康管理的內容。腦血管病、心臟病、糖尿病等疾病長期以來被稱為生活習慣病，改變不良的生活習慣，對于控制這些疾病的發展起著重要作用。對心、腦血管病患者要進行低膽固醇和低鹽的飲食管理，對糖尿病患者應進行熱量控制。為治愈壓瘡患者，除了注意局部減壓之外，補充足夠的蛋白質是非常關鍵的。健康宣教是進行健康管理的重要方式。由于各種原因，口頭的宣傳容易被忘掉。健康宣教應該反復進行，并且有專人抓具體指導和落實。以服藥管理為例：醫生應向患者說明每種藥物的作用，并強調按時服藥的重要性；護士應定時將藥品送到患者手中，并監督患者按時服藥。服藥期間有無禁忌，飯前服還是飯后服，常見的副作用有哪些？應該反復向患者提醒這些問題，以引起患者注意。

以下是APDL相關項目，可幫助患者更好地完善自身的健康管理。

1．料理：在家庭中明確料理的作用

● 除做飯以外什么都不做。

● 收拾餐前餐后的殘留物品與用具。

● 收拾一部分用品與用具。

● 除購物以外，廚房的物品與用具全都收拾。

● 購物料理全都干。

2．吃的習慣

● 三餐全做。

● 早餐準備簡單的面包和咖啡，午餐外面吃，晚餐在家里吃。

● 叫外賣或請人做飯，自己只做沏茶的一些動作。

3．家庭管理

● 制作營養平衡的菜單。

● 準備烹調用品。

● 烹調的順序，基本烹調用具，理解烹調用料的保管方法。

● 理解灶臺設備和機能。

● 灶臺用具衛生的管理。

● 得到食品店的目錄。

● 去食品店買東西。

● 收拾家具。

● 細致打掃。

● 洗衣服。

● 有目的的或根據季節換衣服。

● 購買個人必需品或衣服。

● 有計劃地購買。

● 住宅的管理、修繕。

● 輪椅的管理。

● 收集商品或一些服務情報的信息。

● 消費者的權利。

● 與自己有關系的保管記錄。

4．健康管理

● 基本的營養知識。

● 對病前的一些征兆或癥狀能反映出來。

● 預約醫院。

● 可以判斷去醫院的路。

● 理解用藥的目的、方法。

● 理解休息和適度的運動的重要性。

● 養成良好的生活習慣，保持好的健康狀態。

● 自主具和輔助具的使用和管理。

5．經濟管理

● 考慮一個月必要的經費、預算。

● 去銀行存、取錢。

● 準備所得稅和房屋稅。

● 理解錢的支付。

6．安全管理

● 緊急時的應對（火災、救急車）。

● 在家庭里受傷的應急處理。

● 門、窗的管理。

● 制作安全的旅行計劃。

● 能開車：對道路的標示能理解。

● 家庭器具的安全使用。

● 藥盒酒精的管理。

十、外出

外出指離開家到外面去活動或辦事。外出的意義有三個方面：社會性的外出（如上班、上學等）；娛樂性的外出（如旅行、體育活動）；為滿足基本生活需要的外出（如購物）。買東西或上銀行之類的事情可以委托他人去辦理，可是像看電影、聽音樂會之類的事情必須親臨現場親身感受就如同上廁所一樣，如果被他人代替的話就完全沒有意義了。對于腦血管病的老年患者，最初，年齡問題是妨礙他們外出的主要原因。隨著他們功能障礙的加重，外出活動越來越困難，使得他們越來越不想外出。他們每天在家中無事可做，逐漸變得情緒低落，心情壓抑。因此，有必要幫助這些患者積極外出活動，以利于改善他們的心理狀態。

下面分析外出活動過程中可能遇到的問題。首先從室內移動到戶外，患者遇到的困難是要經過臺階和狹窄的通道；從居所到公路可能會遇到高低不平或光滑的路面，容易使患者摔倒；到達公路以后，由于擁擠或交通堵塞使患者移動困難。另外，有的患者擔心外出時給別人帶來麻煩或受到他人的歧視，因此也不愿意外出。由于外出存在種種困難，有的截癱患者從醫院回家后，一直不能外出。

為鼓勵殘疾患者外出，提高其生活質量，社會有關部門應大力加強無障礙設施的建設，并提供殘疾人活動和娛樂的場所，盡量為殘疾人外出提供方便。

十一、作息時間的安排

每天24小時可以大概劃分為活動時間和休息時間兩部分。活動時間中，對上班者來說，職業活動占大部分時間，其他的活動時間包括做家務和維持生活以及閑暇和娛樂的時間，還有為了提高職業能力、了解社會形勢、取得某種資格等而花費的時間。休息時間是指以睡眠為主的恢復精神和體力所花費的時間。

對于一些體力較差的患者來說，需要比正常人更多的休息時間。如有慢性關節炎的患者，根據疾病的性質，患者只要能夠做一些簡單活動就可以了，每天需要10小時以上的睡眠時間（包括兩小時的午睡時間），做家務等活動也不要持續很長時間，只要感覺疲勞就馬上休息，按照這些要求去做是很必要的，這樣有利于防止病情的反復發作。

作息時間管理需要根據功能障礙的程度和病情的特點靈活處理。精神障礙的患者經常出現反常的作息習慣，無法正常工作和學習，并影響周圍人的休息。因此，養成良好的作息習慣是訓練的重要目標。某些疾病的治療需要增加睡眠時間，可以給患者使用藥物，使其早睡。

每個訓練人員都應該重視指導患者如何進行作息時間安排。針對每位患者的不同特點進行合理的作息時間安排，以保證每位患者都能夠參加適當的社會活動，愉快地度過每一天。

十二、公共設施的利用

公共設施可分為公共場所和公共交通兩部分。前者包括：醫院、郵局、銀行、商場、公園等；后者包括：公共汽車、火車、地鐵、輪船、飛機等。從患者的身體狀況來考慮，進入公共場所需要解決的問題包括：如何從居所移動到道路再移動到場所，如何從一層移動到各層或到各個房間，如何使用洗手間等。利用公共交通所需要解決的問題包括：如何從居所移動到車站，如何上下車，如何搬運行李，如何購票等。另外，當需要他人幫助時如何求助的問題，也需要訓練人員加以考慮。

以下從身體、社會層面進行評價。

表1-3-7 評價項目和評價視點（在電車上）

機能——機能訓練及評價的視點

社會——社會康復及評價的視點

（劉璇　汪家琮）