第一章 口腔疾病

一、口腔異味

1范圍

本《指南》規定了口腔異味的診斷、辨證和中成藥治療。

本《指南》適用于口腔異味的診斷、辨證和中成藥治療。

2術語和定義

下列術語和定義適用于本《指南》

口腔異味是指患者自覺口中有異味或味覺異常，也有他人所能嗅及的異常氣味，如常見的口臭及酸腐氣味，或口膩、口淡及酸、苦、辛、甘、咸等口味異常現象。口腔異味只是臨床的一個癥狀，但在臨床上亦有以口腔異味為主癥者。西醫多認為，口腔異味是由多種原因引起的口腔內厭氧菌生長、硫化物產生所導致的，其治療以針對原發病和保持口腔清潔為主。中醫認為，口腔異味是五臟六腑功能失調的結果，某些口腔、鼻咽疾病和呼吸道、消化系統等疾病均可引起，且主要與脾胃功能失調、情志不舒、勞累過度等因素有關，其中尤與脾胃關系最為密切。本病屬于中醫學“腥臭”“臭息”“口中膠臭”“口氣穢惡”等范疇。

3流行病學

據統計，有10％～65％的人受到口腔異味困擾，口腔異味已成為影響人們社會交往和造成心理障礙的原因之一。流行病學調查顯示，口腔異味的發病率較高，在中國口腔異味患病率為27.5％，日本為25％，北美約有50％的人受口腔異味困擾。

4病因病理

口腔異味的病因主要包括口源性因素、全身性因素和精神性因素。其中，80％～90％的病因來源于口腔，是主要致病因素；5％～8％是由耳鼻喉等系統性疾病造成的。另外，一些消化系統疾病、呼吸系統疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤等也可造成口腔異味。如臨床上常見的內科疾病急慢性胃炎、消化性潰瘍可出現酸臭味；幽門梗阻、晚期胃癌者常出現臭鴨蛋性口腔異味；肝昏迷患者呼氣時可嗅到特殊氣味，似泥土味、果味，俗稱“肝臭”；糖尿病酮癥酸中毒患者可呼出丙酮味氣體，尿毒癥患者可呼出爛蘋果氣味。精神性因素所致口腔異味患者，臨床檢查不能檢查出任何引起口臭的原因，多是患者因他人態度推測出的假想性口腔異味。

有研究顯示，1／3～1／2的胃腸道疾病患者主訴口腔異味，說明消化道疾病在口腔異味發生中具有重要的作用和地位。引起口腔異味的主要物質是揮發性硫化物，硫化氫和甲硫醇是其主要成分，幽門螺桿菌可產生硫化氫和甲硫醇氣體，因此幽門螺桿菌感染可能與非口源性口腔異味有關。中醫的五行理論認為，五臟對應五味，即肝、心、脾、肺、腎分別對應酸、苦、甘、辛、咸，五臟功能的失調與口腔異味密切相關。因“脾開竅于口”，故脾胃功能的失調與口腔異味的發生關系最為密切。口腔異味多因飲食不節、情志不遂、勞累過度、外感寒濕火熱之邪、久病脾虛或素體虛弱等引起；病理因素多為火熱、濕熱、寒濕、痰濁、食積、瘀血等；其病機主要為肝、脾、胃功能失調，尤以脾胃升清降濁功能失常為關鍵，使清氣不升、濁氣不降，反逆而致口腔異味。

5臨床表現

患者自覺口中有異味或味覺異常，也有他人所能嗅及的異常氣味，如常見的口臭及酸腐氣味，或有口膩、口淡及酸、苦、辛、甘、咸等口味異常現象。精神性口腔異味患者除口腔異味外，多數并無特異性癥狀，但因臟腑功能失調所致口腔異味患者可有相對應的臨床癥狀。如因消化性潰瘍所致口腔異味者，可有長期性、周期性、規律性的胃痛，并可伴有反酸、燒心、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀；因幽門梗阻所致口腔異味者，可有便秘、反胃、腹痛等癥狀；因肝昏迷所致口腔異味者，多伴有意識障礙等；因糖尿病酮癥酸中毒所致口腔異味者，可有乏力、口渴、多尿、惡心、嘔吐，甚則伴有意識障礙等癥；因尿毒癥所致口腔異味患者，除有少尿、無尿等癥外，還可伴有胃腸、神經肌肉和心血管系統的癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、無力、淡漠、失眠、抽搐、嗜睡以至昏迷等癥狀。

6診斷

6.1臨床診斷

6.1.1臨床表現：患者自覺口中有異味或味覺異常，也有他人所能嗅及的異常氣味，如常見的口臭及酸腐氣味，或有口膩、口淡及酸、苦、辛、甘、咸等口味異常現象。

6.1.2體征：絕大多數精神性口腔異味患者無特殊體征，但因臟腑功能失調所致的口腔異味可伴有相應的體征。如因幽門梗阻所致口腔異味者，可有上腹隆起的胃型、胃蠕動波、叩診上腹鼓音、振水音明顯、Chvostek征和Trousseau征陽性等體征；因肝昏迷所致口腔異味者，往往伴有蜘蛛痣、肝掌、皮膚出血點、黃疸、腹水、脾大等體征；因糖尿病酮癥酸中毒所致口腔異味者，可有體溫正常或低于正常、脫水癥、低血壓、Kussmaul呼吸等體征；因尿毒癥所致口腔異味者，可有貧血貌、唇甲蒼白、眼瞼及顏面甚至雙下肢浮腫，嚴重者可有胸水、腹水等體征。

6.1.3理化檢查

胃鏡檢查：排除食管反流、胃潴留、胃潰瘍等疾病引起的口腔異味。

Hp檢測：檢查患者有無因Hp感染而引的起口腔異味。

纖維鼻咽鏡檢查：檢查患者鼻咽部是否有異常病變，排除因鼻咽部病變而引起的口腔異味。

空腹血糖及糖化血紅蛋白檢查：排除是否因糖尿病而引起口腔異味。

肝、腎功能檢查：排除肝昏迷、腎病綜合征等引起的口腔異味。

血、尿、便常規檢查：排查相關基礎疾病病因。

6.2確診標準

主要以患者主觀感覺及外人可聞及的異常氣味為主要診斷依據，再根據相應的臨床癥狀予以對應的檢查以確診。

7鑒別診斷

臨床上需與口腔潰瘍、齲齒、牙周病、鼻竇炎、糖尿病等相關疾病相鑒別。

8治療

8.1西醫治療原則

西醫治療以針對原發病和保持口腔清潔為主。對于口源性口臭，如未治療的齲齒、殘根、殘冠、不良修復體、牙齦炎、牙周炎及口腔黏膜病等，針對病因進行相應的口腔專科治療；對于消化系統疾病、呼吸系統疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤等引起的口腔異味，治療其原發病，同時平時注意養成良好的刷牙習慣以保持口腔衛生。

8.2中成藥用藥方案

8.2.1基本原則

根據病情輕重，應結合臨床辨證使用中成藥。口腔異味是人體五臟六腑功能失調所致病癥外在表現的有關反映。中醫學認為口腔為肺胃之門戶，脾氣通于口，心氣通于舌，肝腎之脈循咽喉連舌體。如果臟腑發生病變，在出現全身癥狀的同時，也會出現口腔內氣味或味覺異常的癥狀。

8.2.2分證論治（表1－1）

表1－1 口腔異味分證論治

以下內容為上表內容詳解，重點強調同病同證情況下不同中成藥的選用區別。

（1）脾胃濕熱證：口氣穢惡熱臭，流涎臭，胃脘痞滿，食少納呆，口干不欲飲，身重困倦，大便不爽，小便赤黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數。

【辨證要點】口氣穢惡熱臭，流涎臭，身重困倦，大便不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數。

【治法】清熱化濕，理氣和胃。

【中成藥】三九胃泰顆粒、楓蓼腸胃康顆粒（表1－2）。

表1－2 口腔異味脾胃濕熱證可選用的中成藥

（2）胃火熾盛證：口氣熱臭，口舌生瘡，口干齒痛，面赤唇紅，心煩失眠，便秘，舌紅，苔黃。

【辨證要點】口氣熱臭，口舌生瘡，齒痛，舌紅，苔黃。

【治法】清胃瀉火。

【中成藥】白清胃散、清胃黃連丸（表1－3）。

表1－3 口腔異味胃火熾盛證可選用的中成藥

（3）胃腸食積證：口出酸腐臭氣，噯氣頻作，脘腹脹滿，大便臭如敗卵，舌苔垢膩，脈細弦滑。

【辨證要點】口出酸腐臭氣，大便臭如敗卵，舌苔垢膩，脈細弦滑。

【治法】消積導滯，和胃降逆。

【中成藥】大山楂丸、保和丸、健胃消食口服液（表1－4）。

表1－4 口腔異味胃腸食積證可選用的中成藥

（4）肝火犯胃證：口臭或伴有噯氣吞酸，胃脘脹滿或疼痛，兩脅脹滿，納呆，舌紅，脈弦數。

【辨證要點】口臭或伴有噯氣吞酸，兩肋脹滿，舌紅，脈弦數。

【治法】清肝泄熱，理氣和胃。

【中成藥】龍膽瀉肝丸、加味左金丸（表1－5）。

表1－5 口腔異味肝火犯胃證可選用的中成藥

續表

（5）肺熱壅盛證：口氣臭穢、鼻塞喉痛，或有鼻淵不聞香臭，或有咳喘，咯吐膿痰，舌紅，苔黃。

【辨證要點】口氣臭穢、鼻塞喉痛，或有鼻淵不聞香臭，咯吐膿痰，舌紅，苔黃

【治法】清肺泄熱，化痰止咳。

【中成藥】清肺消炎丸、清火梔麥片、羚羊清肺丸（表1－6）。

表1－6 口腔異味肺熱壅盛證可選用的中成藥

（6）腎虛熱證：口臭，牙齒松動，腿膝酸軟，舌紅少苔，脈細數等。

【辨證要點】口臭，腿膝酸軟，舌紅少苔，脈細數等。

【治法】滋補腎陰，清退虛熱。

【中成藥】六味地黃丸、知柏地黃丸（表1－7）。

表1－7 口腔異味腎虛熱證可選用的中成藥

8.2.3注意事項

8.2.3.1脾胃濕熱證：本型多見于口腔異味伴見口氣穢惡熱臭，流涎臭，身重困倦，大便不爽，小便赤黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數的患者。對于濕熱內蘊兼有氣滯血瘀的患者，予三九胃泰顆粒尤為適宜；對于兼有傷食及濕熱的患者，癥見腹痛腹滿、泄瀉臭穢、惡心嘔腐等，予楓蓼腸胃康顆粒更適宜。

8.2.3.2胃火熾盛證：本型多見于口腔異味伴見口氣熱臭，口舌生瘡，口干齒痛，面赤唇紅，心煩失眠，便秘等癥的患者。對于胃火熾盛引起口舌生瘡，兼見牙齦腫痛為主的口腔異味患者，宜用白清胃散；若因胃火而口舌生瘡，兼見咽喉腫痛、血熱肉腐的患者，則用清胃黃連丸更適宜。

8.2.3.3胃腸食積證：本型多見于口腔異味伴見酸腐臭氣，噯氣頻作，脘腹脹滿，大便臭如敗卵，舌苔垢膩，脈細弦滑的患者。保和丸是本證型的基礎方，且寒熱同調，消補并用，適用范圍廣，有食滯胃腸癥狀出現者皆可用；對于兼有食欲不振之癥的患者，大山楂丸更適宜；對于脾胃虛弱的食積患者，尤其小兒患者，健胃消食片更適宜。

8.2.3.4肝火犯胃證：本型患者多見久有情志不暢，情志不暢，郁而化火，肝火犯胃，使胃失和降，患者往往會出現噯氣吞酸等胃氣上逆之癥，且有肝火存在，如易怒、兩脅脹滿、舌紅脈弦數等癥。對于單純肝火犯胃口腔異味的患者，癥見胸脘痞悶、急躁易怒、噯氣吞酸、胃痛少食，可予加味左金丸以疏肝和胃；對于因肝火犯胃所致，同時出現濕熱之象的口腔異味患者，如同時癥見頭暈目赤、耳鳴耳聾、脅痛口苦、尿赤或濕熱帶下等，用龍膽瀉肝丸以清肝膽實火、利肝膽濕熱更適宜。

8.2.3.5肺熱壅盛證：本型多見于口腔異味伴見口氣臭穢鼻塞喉痛，或有鼻淵不聞香臭，或有咳喘，咯吐膿痰，舌紅，苔黃的患者。清火梔麥片與羚羊清肺丸皆對因肺胃郁熱導致的咽喉紅腫所引起的口腔異味患者適用，若熱象較著，則羚羊清肺丸最效；清肺消炎丸清肺化痰、止咳平喘，對于痰熱阻肺所致的口腔異味患者更適宜。

8.2.3.6腎虛熱證：本型多見于口腔異味見口臭，牙齒松動，腿膝酸軟，舌紅少苔，脈細數的患者。六味地黃丸滋陰補腎，對腎陰不足，但熱象不著的患者適宜；知柏地黃丸滋陰清熱，對腎虛火旺的患者適宜。

9預后

目前臨床上口腔異味多用化學抗菌劑進行治療，雖然效果明顯，但是在殺滅產臭菌的同時，容易使口腔微生態環境遭到破壞。西醫治療藥物選擇性多，臨床作用快、效果明顯，但有一定的副作用，如易復發、持續時間短、容易產生耐藥，且有時不能治療臨床上無明顯病因的口臭。中醫治療在辨證論治原則下，從整體出發，四診合參，依照病證相結合的原則制定出“個體化治療方案”，可從根本上解決口腔異味。

（李慧臻 楊巖）

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