醫(yī)案選介

一、慢性肝炎

病案1

李某，男性，36歲。初診日期：1991年6月28日。

主訴：脅腹脹痛、尿黃、乏力半年。

現(xiàn)病史：因腹脹，兩脅脹痛，頭脹，口渴，惡心，干嘔，乏力半年，谷丙轉(zhuǎn)氨酶159.6U/L，乙型肝炎表面抗原(-)，乙型肝炎核心抗體(+)，血糖7.22mmol/L(正常4.4～6.66mmol/L)，曾在外院延醫(yī)屢治，效果不佳，肝功能持續(xù)異常，血糖升高到9.94mmol/L(正常3.9～6.11mmoL/L)，尿糖(+++)，遂收入院治療。

入院后主訴：胸脘痞悶，兩脅脹痛，右脅尤甚，煩躁易怒，口渴乏力，失眠多夢，飲食尚可，尿黃，大便正常。

體格檢查：皮膚鞏膜無黃染，腹軟，肝脾未及。舌質(zhì)紅，苔薄白略黃，脈緩。

肝穿刺病理提示：慢性遷延性肝炎伴脂肪肝。

中醫(yī)診斷：脅痛。

西醫(yī)診斷：慢性乙型遷延型肝炎，糖尿病。

辨證：肝郁氣滯，陰血不足，橫逆犯胃。

治法：疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝。

處方：醋柴胡10g，醋香附10g，枳實(shí)10g，杭芍藥10g，甘草10g，木香6g，丹參20g，郁金10g，川楝子10g，元胡10g，砂仁10g，枸杞10g，山藥15g，炒蒼白術(shù)各10g，丹皮10g，炒棗仁(打)30g。

水煎服，每日1劑。

二診：服藥兩周后，諸癥悉減，脅脹痞悶消失。繼服前方，減枳實(shí)、川楝子、元胡、木香等藥，酌加沙參30g，麥冬10g，生地黃10g，女貞子10g，生黃芪45g等益氣養(yǎng)陰。

治療月余，肝功能恢復(fù)正常，血糖降至8.36mmol/L。又守方治療月余，血糖降至5.86mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及白蛋白/球蛋白比值均正常。體重由71.5kg下降到67.5kg，病愈出院。

病案2

鄧某，男，54歲。初診日期：1984年9月15日。

主訴：復(fù)發(fā)性惡心，厭油，乏力5天。

現(xiàn)病史：5年前患黃疸型肝炎，治愈后未再復(fù)發(fā)。住院前5天突然惡心，厭油，不欲食，胸脅脹滿，口干口苦，乏力，尿赤，便秘。

體格檢查：皮膚鞏膜黃染，色鮮明，腹軟，肝大，在脅下3cm，脾未及。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑有力。

實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶550U/L，膽紅素232.6μmol/L，麝香草酚濁度試驗(yàn)13.6U，白蛋白/球蛋白比值3.14/3.35，乙型肝炎表面抗原1∶1024。

中醫(yī)診斷：肝瘟。

西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎。

辨證：肝膽濕熱。

治法：清熱利濕，疏肝解郁。

處方：茵陳30g，大黃10g(后下)，梔子10g，澤瀉10g，茯苓10g，苡仁30g，丹參30g，郁金10g，雞骨草30g，垂盆草30g，蒼白術(shù)各10g。

水煎服，每日1劑。

服藥3周后黃疸明顯消退，膽紅素100.9μmol/L，舌苔轉(zhuǎn)薄白。肝穿刺，病理提示：肝細(xì)胞水樣變、氣球樣變及嗜酸性變，門管區(qū)及間質(zhì)大量炎細(xì)胞浸潤，肝細(xì)胞內(nèi)膽色素，膽管擴(kuò)張，小膽管膽栓。繼續(xù)治療兩個(gè)月，肝功恢復(fù)正常，再次肝穿刺，肝細(xì)胞炎性浸潤及變性壞死均明顯減輕，瘀膽消失，治愈出院。

病案3

崔某，男，43歲。初診日期：1990年2月29日。

主訴及現(xiàn)病史：患慢性乙型肝炎5年，平素?zé)o自覺不適。于入院前1個(gè)月出現(xiàn)倦怠乏力、頭暈?zāi)繚⒀ニ彳洝擅{隱痛，自覺手足心發(fā)熱，心煩失眠。

體格檢查：皮膚鞏膜無黃染，腹軟平坦，肝脾未及，腹水征(-)，舌紅少苔，脈沉細(xì)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶170U/L。乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎e抗原均陽性，乙型肝炎e抗體陰性。

中醫(yī)診斷：肝瘟。

西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎。

辨證：肝腎陰虛，肝失所養(yǎng)，陰虛生熱，虛火上炎。

治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血柔肝。

處方：沙參30g，黨參30g，麥冬10g，生熟地黃各15g，枸杞10g，首烏10g，當(dāng)歸10g，丹參30g，郁金10g，酸棗仁15g，柴胡10g，白芍10g，三七(沖)3g，雞骨草30g，垂盆草30g。

水煎服，每日1劑。

1月后查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶29.3U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶24.2U/L，麝香草酚濁度試驗(yàn)16.2U/L。病毒復(fù)制指標(biāo)乙型肝炎e抗原轉(zhuǎn)陰，抗-乙型肝炎e抗體轉(zhuǎn)陽。后又服原方藥制成沖劑，鞏固治療3月余，調(diào)理收功。出院后隨訪兩年，未復(fù)發(fā)。

病案4

郭某，男，36歲。初診日期：1991年3月26日。

主訴：腹脹，尿少兩個(gè)月，腿腫兩周。

現(xiàn)病史：患慢性肝炎3年，于入院前兩個(gè)月自覺腹脹，食后脹甚，食少納呆，伴肝區(qū)隱痛，體倦乏力，便溏，每日三四次。在外院曾服中藥治療無效，兩周前又出現(xiàn)腿腫，以“肝硬化腹水”收入住院。

體格檢查：神清消瘦，面色萎黃，鞏膜皮膚無黃染，腹膨隆、脹大，腹水征(++++)，腹壁可見輕度靜脈曲張，肝脾觸及不滿意，雙下肢腫(+)，可見肝掌及蜘蛛痣。舌淡胖，邊齒痕，苔薄滑，脈沉緩。

實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L，白蛋白/球蛋白比值26.8/33.1，乙型肝炎表面抗原(-)。B超提示：肝硬化，腹水形成。

中醫(yī)診斷：鼓脹。

西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期。

辨證：脾腎陽虛。

治法：益氣健脾，溫腎利水。

處方：黨參30g，黃芪30g，蒼白術(shù)各15g，云茯苓20g，甘草10g，山藥15g，柴胡10g，升麻10g，丹參30g，郁金10g，澤瀉20g，豬苓15g，澤蘭30g，漢防己30g，牛膝20g，淫羊藿10g，干姜6g。

水煎服，日1劑。

服藥1周后尿量明顯增多，體重減輕5kg，大便正常。繼續(xù)服原湯藥3周后腹水消失，癥狀悉減，無腹脹、腿腫，飲食增加。服藥3月余，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，白蛋白上升到35.20g/L，球蛋白下降至27.90g/L。又住院調(diào)理，鞏固治療兩月余，康復(fù)出院。

病案5

王某，56歲，男，工人。初診日期：1984年3月9日。

主訴：黃疸、大便色白1周。

現(xiàn)病史：素患慢性肝炎15年，近五六年肝功能正常，病情穩(wěn)定。于1984年2月中旬開始食欲不振，惡心嘔吐，乏力。住院前1周發(fā)現(xiàn)肝功能異常，皮膚瘙癢，大便灰白，有黃疸而收入院。入院后黃疸進(jìn)行性加深，顏面及皮膚呈黃綠色，血膽紅素331.7μmol/L，高膽紅素血癥(>10mg)時(shí)間持續(xù)49天。B超提示：肝劍突下2.8cm，脾肋下7cm。舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈弦澀。腹腔鏡檢查診為瘀膽型肝炎；經(jīng)強(qiáng)的松試驗(yàn)性治療診為肝內(nèi)瘀膽；經(jīng)用激素及清熱解毒、利濕通腑藥治療，黃疸持續(xù)不退，第3周膽紅素上升為436.1μmol/L，且胸部布滿痤瘡，皮膚有抓搔痕跡。B超示：肝劍突下5.5cm，脾肋下7.2cm，故遞減激素量，改用中藥。

中醫(yī)診斷：黃疸。

西醫(yī)診斷：原發(fā)性膽汁瘀積性肝硬化。

辨證：肝郁血瘀，瘀血阻絡(luò)。

治法：活血化瘀，涼血解毒。

處方：生地黃30g，砂仁10g，赤芍100g，梔子10g，桃紅各10g，郁金10g，丹參10g，大黃10g(后下)，當(dāng)歸10g，王不留行15g，川芎10g，牛膝10g，柴胡10g，茵陳30g。

水煎服，日1劑。

服藥兩周，黃疸明顯消退；治療第十周，膽紅素<17.1/μmol/L，黃疸指數(shù)6U/L，肝功能恢復(fù)正常，諸癥消失，肝臟回縮至劍突下1cm，脾臟肋下1cm，治愈出院，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

【按】慢性乙型肝炎的病因?yàn)闈駸岫拘吧罘帧８尾匮洳∥辉诟危问栊梗矢斡魵鉁槁愿窝鬃畛Ｒ姷牟±碜兓駷殛幮埃讉枤猓嘘柋蛔瑁獠贿\(yùn)，因此脾虛也是慢性肝病的重要病理變化。熱邪久居勢必傷陰，更由于慢性肝炎多見脾虛病理變化，食欲不振，水谷攝入減少，腎精化源不足，導(dǎo)致腎陰不足。谷老認(rèn)為“濕熱是慢性肝炎的起動(dòng)因子，病位在肝，影響到脾、腎，病及氣血陰陽”，以清熱利濕、疏肝解郁、益氣健脾、滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀治療往往可取得顯著效果。根據(jù)谷老經(jīng)驗(yàn)研究的治療慢性乙型肝炎的五個(gè)協(xié)定處方，治療慢性肝炎356例取得顯著療效，其臨床治愈率為72.5%。經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，這五個(gè)處方均有保護(hù)肝細(xì)胞、防止肝細(xì)胞壞死、預(yù)防并治療肝纖維化、調(diào)整免疫功能的作用。

二、不育癥

病案1

張某，男，30歲。初診日期：1985年3月10日。

主訴：婚后3年不育，自覺無其他不適。其妻體健，婦科檢查正常。

體格檢查：舌淡紅，苔薄白，脈沉兩尺較弱。

實(shí)驗(yàn)室檢查：精液顏色乳黃，量8mL，精蟲活動(dòng)率10%，精蟲計(jì)數(shù)73×109個(gè)/L。

中醫(yī)診斷：不育癥。

辨證：腎精不足。

治法：補(bǔ)腎助陽。

處方：生熟地黃各15g，砂仁10g，枸杞子15g，五味子15g，楮實(shí)子10g，金櫻子10g，益智仁15g，沙苑子10g，韭菜子10g，菟絲子15g，覆盆子10g，女貞子12g，車前子10g，山萸肉10g，淫羊藿15g。

水煎服，每日1劑。上方偶有加減，3個(gè)月而育。

病案2

張某，男，34歲。初診日期：1983年10月28日。

主訴及病史：婚后6年不育、早泄，輕度陽痿，平素稍勞則腰酸腿軟。其妻婦科檢查正常。

體格檢查：形體較弱。舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：精子計(jì)數(shù)65×109個(gè)/L，精子活動(dòng)率10%。

中醫(yī)診斷：不育癥。

辨證：腎陽虛衰，腎精不足。

治法：補(bǔ)腎填精助陽。

處方：以育麟丸治之。

鹿胎膏30g，海參(連腸子)60g，海馬30g，人參18g，鹿茸15g，紫河車30g，鹿角膠30g，巴戟天24g，肉蓯蓉45g，補(bǔ)骨脂18g，山萸肉30g，天麥冬各30g，知母24g，黃柏24g，生熟地黃各30g，砂仁15g，茯苓24g，菟絲子30g，枸杞子30g，覆盆子24g，蛇床子30g，五味子18g，山藥30g，陽起石30g。

共研細(xì)面，煉蜜為丸，每丸10g，每日早晚各服1丸。

服兩料后，育一男嬰。

【按】根據(jù)中醫(yī)學(xué)腎藏精，為先天之本，藏元陰元陽，是生育生殖之源，人體生命之本的理論，谷老認(rèn)為精子的生成依賴腎陰的滋養(yǎng)和腎陽的溫煦。有無生殖能力，完全取決于腎中真陰真陽的盛衰。動(dòng)氣屬火，為陽；精液屬水，為陰。根據(jù)陰陽學(xué)說，將附睪、前列腺、精囊的分泌物視為陰中之陰，精子則為陰中之陽。精子又可分陰陽，即精體為陰——陽中之陰，精子存活率為陽——陽中之陽。根據(jù)陽化氣、陰成形的理論推斷，精子數(shù)目的多少，受腎陰的影響較大；存活率的高低，由腎陽的盛衰來決定。由于腎陰腎陽互相依存、互相制約，陰損及陽，陽損及陰，最終形成陰陽兩虛證，這在臨床也是屢見不鮮的。且無陽則陰無以生，無陰則陽無以化，故治療精子數(shù)少，從補(bǔ)腎壯陽著手，創(chuàng)育麟湯和滋腎助陽育麟丸，取得顯著療效。

三、慢性腎炎

病案1

劉某，女，40歲。入院日期：1978年1月28日。

主訴：心悸胸悶，納呆，少尿1周。

現(xiàn)病史：患者8年前患急性腎炎，經(jīng)常浮腫、頭暈，但始終堅(jiān)持工作。于入院前1周陣發(fā)心悸胸悶，心前區(qū)疼痛，少尿，納少，腹脹，有時(shí)咳嗽咯痰。發(fā)病以來無發(fā)熱及嘔吐，由門診收住內(nèi)科。血壓140/110mmHg，神清，消瘦病容，貧血貌，頸靜脈輕度怒張，心界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞Ⅲ級收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，兩肺呼吸音略粗。腹軟，肝肋緣下2.5cm，輕觸痛，腹水征(-)，下肢腫(++)。尿蛋白(+++)，紅細(xì)胞(+)，白細(xì)胞(2～4)，可見顆粒管型。二氧化碳結(jié)合力27.4mmol/L，尿素氮10.2mmol/L。血色素95g/L，血漿白蛋白29.2g/L，球蛋白25.8g/L。心電圖示左室肥厚；胸透示左室、左房肥厚，以左室為著。西醫(yī)診斷：①慢性腎炎；②尿毒癥；③腎性高血壓；④高血壓性心臟病。入院后即給予強(qiáng)心利尿降壓治療。2月17日給結(jié)腸透析，每日500mL。2月21日病情惡化，惡心嘔吐嚴(yán)重，不能進(jìn)食，尿少，每日約300～400mL，血壓為200/120mmHg，二氧化碳結(jié)合力22.4mmol/L，尿素氮12.5mmoL/L，即請谷老會(huì)診。

會(huì)診：2月21日。患者形容消瘦，面色白不華，精神萎靡，蜷臥嗜睡，惡心嘔吐，不思飲食，稍飲則吐更頻，小便短少，大便正常，氣短心慌，舌質(zhì)淡苔白，脈沉弦細(xì)。

中醫(yī)診斷：水腫。

辨證：脾腎陽虛，水毒上泛，肝腎陰虧，肝陽上亢。

治法：補(bǔ)腎健脾，平肝潛陽，降濁解毒。

處方：附片10g，生大黃15g，小薊30g，赤芍15g，當(dāng)歸18g，白術(shù)12g，云苓15g，水牛角(先煎)60g，鉤藤(后下)30g，羚羊角粉(沖)1.5g，夏枯草30g，車前草30g。

每劑兩煎約200mL，分三四次服。

上方加減連服藥20余劑，病勢逐漸好轉(zhuǎn)，患者已能下地活動(dòng)，食眠均佳，尿量增多，步入康復(fù)階段。

病案2

陳某，男，36歲，工人。入院日期：1970年10月16日。住院號100271。

主訴：3天來尿少，腿腫無力。

現(xiàn)病史：患者于10月13日發(fā)現(xiàn)少尿，雙下肢浮腫，疲乏無力。入院檢查：尿蛋白及顆粒管型。來我院門診，收住內(nèi)科病房。

既往史：自幼患哮喘，無腎炎及其他傳染病史。

入院查體：體溫37.2℃，血壓128/90mmHg。一般情況好，皮膚鞏膜無黃染，眼瞼無明顯水腫；頜下有一淋巴結(jié)，如黃豆大小，可活動(dòng)，無壓痛；頸軟，咽部無充血，扁桃體未見腫大；胸廓對稱，心臟正常，兩肺散在干鳴；腹軟，腹水征(-)，肝脾未及；腎區(qū)無叩痛，雙下肢浮腫(+)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白(++)，紅細(xì)胞(+～+++)，白細(xì)胞(++)，有顆粒管型；血非蛋白氮33.77mmol/L，膽固醇10.4mmol/L，血漿白蛋白15.1g/L，球蛋白31.8g/L。

西醫(yī)診斷：腎病型腎炎。

治療經(jīng)過：入院后即給予一般對癥治療，10月26日開始予強(qiáng)的松5mg，每日3次。11月3日改為每次10mg，每日3次。11月8日為每次10mg，每日4次。11月26日改為每次5mg，每日4次，后逐漸停用。至12月11日，強(qiáng)的松已服1275mg，腎病未能緩解，尿毒癥加重，血非蛋白氮上升到107.18mmol/L，膽固醇12.12mmol/L，且發(fā)生嚴(yán)重的肺內(nèi)感染，病勢危篤，延請谷老會(huì)診。

一診：12月11日。患者面色白，精神萎靡，形體消瘦，納呆厭食，惡心嘔吐，尿少便溏，咳嗽氣促，腰酸腿軟，面浮肢腫，時(shí)有譫語，脈弦近數(shù)，舌質(zhì)絳苔白。

中醫(yī)診斷：水腫。

辨證：脾腎陽虛，肺熱傷津。

治法：健脾補(bǔ)陽，滋陰潤肺。

處方：黃芪皮20g，生熟地黃各12g，豬茯苓各12g，澤瀉12g，丹皮10g，枸杞子10g，白芥子10g，冬瓜子20g，冬葵子12g，杭芍10g，附片6g，白術(shù)10g，生姜3片，甘草6g，炒雞內(nèi)金10g，建曲12g，白茅根30g。

水煎服，每付兩煎約200mL，分兩次服。

二診：1971年1月12日。上方加減服月余，尿毒癥改善，非蛋白氮28.01mmol/L，尿蛋白(++)，白細(xì)胞(++～+++)，紅細(xì)胞(+～+++)，患者因長期臥床，臀部發(fā)生褥瘡并發(fā)感染，精神萎靡，情緒低沉，拒絕飲食及治療。診其脈細(xì)數(shù)無力，舌質(zhì)淡白微膩，內(nèi)服藥以健脾補(bǔ)腎為主，兼以控制褥瘡之品，外用生肌散敷瘡面。

處方：生地黃25g，茯苓12g，澤瀉10g，丹皮10g，山茱萸12g，肉桂3g，附片10g，車前草30g，黃柏15g，大小薊各30g，沉香曲10g，雞內(nèi)金10g，當(dāng)歸15g。

水煎服，日1劑。

三診：1月16日。服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，惟自汗出，晚上盜汗，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)淡苔白。治法以扶正為主。

處方：生黃芪25g，生熟地黃各15g，豬茯苓各15g，澤瀉12g，丹皮10g，山藥30g，山茱萸12g，牛膝12g，車前草30g，旱蓮草30g，附子10g，肉桂3g，黃柏15g，當(dāng)歸30g，連翹30g，白芍12g。

服上方后病況日趨好轉(zhuǎn)，原方略加減，至4月6日病情穩(wěn)定。尿蛋白(-)，白細(xì)胞(0～+)，遂帶中藥10劑出院。經(jīng)隨訪8年，腎病痊愈，尿常規(guī)化驗(yàn)始終正常，血非蛋白氮及膽固醇正常，迄今正常工作。

【按】腎功能不全是全身性的疾患，反映機(jī)體的正氣不足。正氣不足則逐邪之力降低，使尿中廢物不能充分排泄，少尿、無尿乃腎陽不足。由于“陽主開，陰主藏”，陽衰則不開，不開則不排泄。“陽損及陰”，陽損必然導(dǎo)致陰傷，而“陰主藏精”，精氣不能收藏而漏瀉，以致蛋白等物丟失。鑒于以上病機(jī)，非峻補(bǔ)腎陽不能扶其腎功能，解其危機(jī)，非顧腎陰不能助其機(jī)體之修復(fù)，精藏則正復(fù)，正復(fù)則精藏。谷老曾用大量附子、肉桂、黃芪以救其陽，用大量黃精、玉竹、生熟地黃、山藥、山茱萸、石斛以補(bǔ)其陰，俾陰平陽秘，腎功能恢復(fù)。谷老在使用附子、肉桂補(bǔ)陽藥時(shí)不受血壓高低的限制，他認(rèn)為腎炎尿毒癥患者之所以出現(xiàn)高血壓，主要是陰陽失衡，所以調(diào)整陰陽即可降壓，絕不可一味潛鎮(zhèn)。

四、無脈癥

閻某，女，46歲。入院日期：1978年4月23日。

主訴：左側(cè)肢體無力，口角右歪1個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者半年來陣發(fā)性頭暈，入院前1個(gè)月行走時(shí)突然摔倒，10分鐘后緩解，即感左側(cè)肢體無力，口角右歪。至某醫(yī)院腦系科檢查，診為“腦干缺血，無脈癥”。后收入本院內(nèi)科治療。

體格檢查：左臂血壓為90/60mmHg，右臂測不到血壓。口角右斜，伸舌偏左，右頸動(dòng)脈搏動(dòng)弱，左上下肢肌力4級，左上肢快速上舉時(shí)有缺血癥狀——微紺。雙橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱。未引出病理反射，生理反射存在。

西醫(yī)診斷：無脈癥，主動(dòng)脈弓綜合征，腦干缺血。

入院后即給予地塞米松、地巴唑、蘆丁、維生素C等治療，療效不著。3月2日請谷老會(huì)診，檢查寸口無脈，趺陽脈微，口角右斜，伸舌偏左，左側(cè)上下肢活動(dòng)差，頭暈，舌質(zhì)暗紅色，苔白膩。

中醫(yī)診斷：中風(fēng)。

辨證：陽氣不足，陰寒阻絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻不通。

治法：溫陽通脈，養(yǎng)血散寒。

處方：以當(dāng)歸四逆湯合通竅活血湯加減。

當(dāng)歸30g，桂枝15g，杭芍15g，赤芍15g，細(xì)辛4.5g，桃仁12g，紅花15g，川芎10g，黃芪30g，白花蛇1具，全蝎10g，附子10g，甘草15g，麝香0.06g(沖)，蔥白3寸。

每日1劑，分早晚兩次服。另：大活絡(luò)丹，每晚服1丸。

上方藥服至3月23日，頭已不暈，能下地活動(dòng)，舌質(zhì)淡，苔白，中心略厚，寸口脈已能摸到，趺陽脈較明顯。于上方加入大金錢蛇6g，土鱉蟲15g，制馬錢子0.9g(沖服)。至3月28日，雙側(cè)肢體活動(dòng)度一致，雙側(cè)均能測到血壓，趺陽脈較前更加明顯，帶藥出院。兩周后門診復(fù)查，病情穩(wěn)定，繼續(xù)服中藥治療以善后。

【按】無脈癥為主動(dòng)脈弓的頭和臂部分支的慢性進(jìn)行性動(dòng)脈炎，且常為閉塞性的。其特點(diǎn)為橈動(dòng)脈、臂動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和顳動(dòng)脈的搏動(dòng)消失。臨床有頭和上肢缺血的表現(xiàn)，其病因迄今未明確，可能與風(fēng)濕、梅毒、結(jié)核病及動(dòng)脈硬化等有關(guān)。中醫(yī)學(xué)雖然無“無脈癥”這一病名，但中醫(yī)古典醫(yī)籍中不乏類似記載，如《素問·舉痛論》說：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通。”《中藏經(jīng)》曰：“血痹者……其脈寸口結(jié)，脈結(jié)不利，或如斷絕是也。”所論的病機(jī)和無脈癥相類。谷老認(rèn)為此病為陽氣不足，寒邪阻滯經(jīng)脈，氣虛推動(dòng)營血運(yùn)行無力所致。

治療無脈癥，一要祛寒解滯，使用大量辛熱之劑助陽通脈，如本案用附子、桂枝、細(xì)辛、蔥白等。二要益氣行血，如黃芪、甘草、當(dāng)歸補(bǔ)氣行血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃芪、甘草都含有糖皮質(zhì)激素，有抗膠原病的作用，在本病的治療中是很重要的藥物。三要活血化瘀，用當(dāng)歸、川芎、桃仁、土鱉蟲等，加入麝香，取其性味香竄，無處不到，帥諸藥入微小動(dòng)脈，有開竅啟閉之功，更加白花蛇、金錢蛇及全蝎以助通脈之力。復(fù)加馬錢子治手足麻痹、半身不遂，提高延髓呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞的興奮作用。治療前后呼應(yīng)，辨證辨病相結(jié)合，藥隨癥變，取得較滿意的療效。

五、過敏性紫癜

謝某，男，17歲。入院日期：1978年3月22日。

主訴：臍上陣發(fā)腹痛12天，皮膚瘀點(diǎn)8天。

現(xiàn)病史：患者于10天前吃大肉餅后，腹痛嘔吐，經(jīng)對癥治療無效，于1周前腹痛加重，皮膚四肢有出血點(diǎn)，雙踝關(guān)節(jié)痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無效，來我院求醫(yī)，收入院治療。

體格檢查：神清。左上肢有點(diǎn)片狀出血，壓之不褪色，色鮮紅；右上肢及兩下肢有散在陳舊性出血點(diǎn)。淋巴結(jié)不腫大。心肺正常，腹軟，肝不大，脾肋下可及。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白110g/L，血小板238×109/L，肝功能、血沉、出凝血時(shí)間正常，大便潛血(++++)，蛔蟲卵(+)，鉤蟲卵(+)。

西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。

患者在縣醫(yī)院每天輸氫化可的松200mg，共8天。入院后又給氟美松0.75mg，每日3次；促腎上腺皮質(zhì)激素25mg，靜脈點(diǎn)滴。配合止血藥，病情未控制，出血點(diǎn)漸多，嘔吐咖啡樣物，嘔吐物潛血(++++)，柏油便潛血(++++)，尿中潛血(++++)，病勢危篤，延請谷老會(huì)診。

初診：3月30日。查患者肢體遍布紅斑，斑色鮮艷，面色白，舌質(zhì)淡，苔白，脈虛弦數(shù)。自訴口渴煩躁，喜冷飲，自汗。

中醫(yī)診斷：紫斑。

辨證：血熱肌衄。

治法：清熱解毒，涼血止血。

處方：犀角地黃湯加味治之。

廣角15g(先煎)，生地黃30g，丹皮6g，杭芍15g，茜草根30g，紫草30g，黑梔子10g，側(cè)柏葉15g，棕炭10g，三七粉3g(沖)，白術(shù)15g，炙草15g，大棗7枚。

每日1劑，分早晚兩次服。

另方：使君子150g，炒黃微香，每日50g嚼服，以驅(qū)蛔蟲。

上方服6劑后，病情穩(wěn)定，嘔吐及黑便已止，脈虛弦數(shù)，便蛔蟲三四條，舌質(zhì)淡，苔白，擬上方去棕炭、側(cè)柏葉，加生石膏30g，牛膝15g，銀花30g，連翹殼15g，黃芪30g。又服30劑，皮膚黏膜未見新鮮出血點(diǎn)。大便潛血陰性。

【按】谷老常用犀角地黃湯化裁治療各種血證。方中犀角有清熱解毒涼血之功，但物稀而價(jià)昂，可用廣角或水牛角代之，劑量要大，煎煮時(shí)間要長，或以生石膏、升麻代之；生地黃滋陰涼血，有消炎及促進(jìn)血液凝固的作用；芍藥有鎮(zhèn)驚鎮(zhèn)痛、增加血流量、減小血管阻力的作用；丹皮清熱涼血，有抗菌作用；加側(cè)柏葉、梔子、棕炭、茜草、銀花、連翹殼、三七以加強(qiáng)涼血止血解毒之功。值得討論的是，本例患者一派血熱之象，不見紅絳舌而反見淡舌。谷老在分析病情時(shí)指出：血熱見紅絳舌為其常，本案患者因消化道、泌尿道、皮膚出血，造成血虧，血之與氣如影隨形，血虧豈有不傷氣之理，故癥見舌淡、脈虛、面色白、自汗出，遂于清熱涼血方中加入黃芪、甘草、大棗、白術(shù)補(bǔ)氣之品，處方謹(jǐn)慎周到。

六、急癥

病案1

商某，男，65歲。初診日期：1936年盛夏。

主訴：高熱半月，神昏譫語兩天。

現(xiàn)病史：高熱半月伴汗出口渴，曾數(shù)延名醫(yī)診治，病反加重，危在旦夕，言明“死馬當(dāng)活馬治”，死而無怨。與家屬詳詢病因之際，得知其因無嗣，新納妾半年，前醫(yī)多以其年高體弱而以育陰清熱之法為治，均效果不佳。經(jīng)友人介紹，先生往診。

體格檢查：神昏譫語，形體消瘦，撫之體若燔炭，體溫40.8℃，汗大出，口唇干紅，呼吸氣促，雖水米未進(jìn)，脈卻洪數(shù)。

中醫(yī)診斷：溫病。

辨證：患者年高，陰傷于內(nèi)，又感溫?zé)嶂埃柮鳉夥譄崾ⅰＶ畏ǎ呵鍩嵋鏆馍颉?/p>

處方：人參白虎湯加味。

生石膏120g(先煎30分鐘)，知母12g，粳米30g，甘草10g，金銀花30g，連翹15g。

水煎待涼灌服。西洋參15g單煎，頻代茶飲。

藥進(jìn)1劑后即熱退蘇醒。再服生石膏減為30g，兩劑而痊。

病案2

張某，男，10歲。初診日期：1939年暑期。

主訴：發(fā)燒5日，抽搐痙厥1天。

現(xiàn)病史：發(fā)燒5日，至第六日病情突變，高燒達(dá)40.6℃，同時(shí)抽搐痙厥，急延先生往診。

體格檢查：神昏抽搐，病童兩目上視不識人，角弓反張，牙關(guān)緊閉，喉中痰聲轆轆，脈象洪滑數(shù)急。

中醫(yī)診斷：暑瘟(中暑)。

辨證：暑熱動(dòng)風(fēng)，痰熱上擾清宮。

治法：滌痰息風(fēng)。

立即將病童之牙撬開，以納鞋底之針錐木柄塞于上下齒間，再取較硬之鵝翎一支，蘸生桐油于喉間探吐。頓時(shí)，吐出如膠狀之痰數(shù)口，反復(fù)探吐約1小時(shí)之久，痰吐殆盡，角弓反張已完全消失，抽搐止，神識亦清。10歲之子竟吐濃痰滿盆，滿座皆驚奇不已。再以安宮牛黃丸1粒調(diào)服。后經(jīng)調(diào)理而愈。

病案3

張某，男，8歲。初診日期：1938年春季。

主訴：突然高熱，旋即驚厥抽搐1天。

舌脈：舌紅苔黃干，脈弦數(shù)。

中醫(yī)診斷：急驚風(fēng)。

治法：先針人中無反應(yīng)，再針十宣放血，當(dāng)三棱針刺右手第5指放血時(shí)見左手指微動(dòng)，針至左手第4指放血時(shí)患兒哭出而搐止，體溫下降，以后又十宣放血一次，兼刺曲池、合谷、風(fēng)池而病愈。

【按】中醫(yī)治療急重癥手段很多，針刺、涌吐等法在古醫(yī)著中記載很多。治療急重?zé)嵝圆〉年P(guān)鍵在于認(rèn)證準(zhǔn)確，方法迅捷，截?cái)嘤辛Αａ槾膛c探吐法方法簡便，易于掌握，效果迅速，符合簡便驗(yàn)廉的指導(dǎo)思想，尤其是在求醫(yī)購藥不便之鄉(xiāng)村，值得重視。

七、不寐

霍某，男，61歲。初診日期：1990年12月9日。

主訴：徹夜不寐已半年余。

現(xiàn)病史：工作繁雜，更兼分配房屋之事難于平衡，初則日夜煩心，甚則徹夜不寐，已半年余，口苦暈眩，腦力不濟(jì)，住院治療曾服多種西藥，迄今無顯效。

體格檢查：血壓120/80mmHg，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弦。血脂偏高。

中醫(yī)診斷：不寐。

辨證：心陰久耗，肝腎陰虧，虛火上擾，神不歸舍，本虛標(biāo)實(shí)。

治法：滋陰潛降，安神益智。

處方：以黃連阿膠湯、心腎交補(bǔ)丸(《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》)化裁。

焦遠(yuǎn)志10g，節(jié)菖蒲10g，太子參 20g，大生地黃20g，柏子仁10g，炒棗仁 30g(打)，云茯神15g，五味子10g，麥門冬10g，夜交藤30g，野百合30g，當(dāng)歸10g，夏枯草12g，川黃連10g，真阿膠10g(烊化)，白蒺藜12g，生龍牡各30g(包，先煎)，生磁石30g(包，先煎)。

生雞蛋黃兩個(gè)，攪，兌水煎服，7劑。

二診：頭暈明顯減輕，可入睡兩三個(gè)小時(shí)，自覺腦子靈活些，脈弦，舌質(zhì)稍紅，納差。前方去夏枯草，加雞內(nèi)金10g，水煎服，14劑。

三診：諸癥悉減，腦力靈活，可睡5個(gè)小時(shí)左右，夢不多，惟活動(dòng)后覺乏力。治以滋陰潛降、益氣增智法，配丸劑長服。

處方：大生地黃90g，節(jié)菖蒲90g，遠(yuǎn)志肉90g，云茯苓90g，生曬參45g，天麥冬各90g，五味子90g，當(dāng)歸90g，炒棗仁120g，野百合90g，沙苑子90g，首烏90g，生山楂90g，廣郁金60g，丹參90g，陳皮45g，山茱萸肉90g，陳阿膠90g，夏枯草60g，赤芍90g，生龍牡各90g，生磁石120g。

上藥共為細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重10g，早晚各2丸。隨訪半年，入睡及睡眠均好，腦力充沛。

【按】《雜病源流犀燭》云：“勞心之人多不寐，年高之人多不寐，虛煩之人多不寐。”張景岳亦說：“凡人以勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐。”更有嚴(yán)重者，可以轉(zhuǎn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、中風(fēng)之候。谷老以黃連、阿膠等滋陰清熱，配介石類潛鎮(zhèn)降火，療效稱善。野百合入心肺二經(jīng)，不僅潤肺止嗽，《日華子本草》還說它“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟”，配合酸棗仁、遠(yuǎn)志治療神衰心煩失眠效果亦佳，為谷老治不寐常用藥。

八、甲狀腺瘤

盧某，男，60歲。初診日期：1989年10月7日。

主訴：左側(cè)甲狀腺腫大，約2.5cm×2.5cm，已8月余。近來勞累后感吞咽不適，煩躁。

體格檢查：結(jié)喉左側(cè)腫塊如鴿蛋大，隨吞咽上下活動(dòng)，表面光滑，中等硬度，無紅腫，壓之微痛。舌邊有瘀斑，苔薄微黃，脈弦。

中醫(yī)診斷：肉癭。

西醫(yī)診斷：甲狀腺瘤。

辨證：肝氣郁結(jié)，痰濕阻絡(luò)，久而成癭。

治法：疏肝理氣，軟堅(jiān)化痰。

處方：生石決明、生龍牡各30g(布包先煎)，夏枯草15g，山慈菇10g，野菊花10g，紫花地丁10g，大貝母10g，青連翹10g，廣郁金20g，醋柴胡10g，醋青皮10g，赤白芍各20g，炮甲珠10g，炒桃仁10g，海藻10g，大刀豆20g。

水煎服，每日1劑。

二診：1989年10月21日。上藥進(jìn)退14劑后，腫塊減小，壓之不痛，煩躁也減輕。胃納欠佳，脈弦。宗前方意減苦寒礙胃之品，加和中健胃之藥繼續(xù)治療。

處方：生龍牡30g(布包先煎)，夏枯草15g，山慈菇10g，廣郁金10g，赤白芍各15g，炮甲珠10g，大貝母10g，云茯苓15g，炒白術(shù)10g，紫丹參30g，海藻20g，昆布10g，小金丹1丸。

服上方藥約60劑，其間外感內(nèi)熱皆因癥治之，但基本方未變。至1990年2月瘤已完全消失。

【按】甲狀腺瘤中醫(yī)稱癭瘤，主要由于肝郁化火，灼液成痰，氣、血、痰交阻凝結(jié)而成。谷老常用醋柴胡、廣郁金、青陳皮疏肝理氣；夏枯草、海藻、昆布、生龍牡、石決明、浙貝母清肝化痰，軟堅(jiān)散結(jié)；山慈菇、川連、野菊花、紫地丁等解毒消腫，止痛，防止癌變。用藥時(shí)要防止過于破氣傷氣，故用顧護(hù)胃氣之茯苓、白術(shù)等。成藥除小金丹外，還可加用內(nèi)消瘰疬片。療程較長，應(yīng)注意守方權(quán)變。

九、痛經(jīng)、不孕癥

景某，女，26歲。初診日期：1971年4月3日。

主訴：痛經(jīng)6年，婚后3年未孕。

現(xiàn)病史：初潮較遲，經(jīng)少略痛，后因下鄉(xiāng)受寒，經(jīng)至則小腹絞痛硬冷，腰酸不支，且經(jīng)行不暢，至第四五日下黑血及整片子宮內(nèi)膜，排出后疼痛方緩解。近一年來痛經(jīng)每至昏厥，須注射“杜冷丁”才能緩解，因而視行經(jīng)為畏途。另同房時(shí)小腹疼痛。末次月經(jīng)為1971年3月15日。

診查：刻下四末冷。舌質(zhì)色淡，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉軟尺無。

中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，不孕癥。

西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌失調(diào)，子宮內(nèi)膜異位癥。

辨證：先天腎虛，更兼寒邪客于胞宮，氣血滯凝。

治法：溫經(jīng)化瘀止痛，培補(bǔ)腎元，標(biāo)本同治。

處方：以《金匱要略》溫經(jīng)湯化裁。

炒吳茱萸10g，肉桂10g，烏藥10g，生黃芪15g，當(dāng)歸12g，川芎10g，赤芍10g，丹皮10g，牛膝12g，蘇木10g，菟絲子15g，狗脊15g，淫羊藿15g，阿膠12g(烊化)，砂仁4.5g。

10劑，水煎服，日1劑。

二診：1971年4月14日。經(jīng)尚未行，藥后覺小腹略暖，腰酸減，脈如前。因經(jīng)期將至，上方加桃仁泥10g，元胡12g(打)，細(xì)辛3g，茺蔚子12g。7劑，水煎服。

三診：1971年4月26日。20日月經(jīng)來潮，痛經(jīng)稍減；經(jīng)色較紅，量較以前增多，仍下片狀內(nèi)膜；腰酸腿軟。沉疴日久，難以速去。經(jīng)期已過，前方去桃仁、茺蔚子，加炮附子6g，香附10g。14劑，水煎服。灸足三里、三陰交、關(guān)元穴，每日1次。囑快行經(jīng)時(shí)服14日方7劑。

四診：1971年5月26日。本次月經(jīng)5月21日來潮，痛大減，血量較多，色紅有瘀塊，子宮內(nèi)膜呈碎片狀，腰酸減。同房腹已不痛。脈沉弱。囑患者經(jīng)后服溫經(jīng)養(yǎng)血方(4 月26日方)，經(jīng)前經(jīng)期服溫經(jīng)化瘀方(4月14日方)。堅(jiān)持穴位艾灸。

五診：3個(gè)月后喜報(bào)已懷孕，停藥。后順產(chǎn)一男嬰。

【按】痛經(jīng)是婦科的常見病。此例痛經(jīng)十分典型。患者月經(jīng)初潮遲，量少，四末不溫，腰酸，尺脈弱，皆先天腎陽不足之征，后因寒邪客于胞宮，氣血凝滯，不通則痛。該證本虛標(biāo)實(shí)，先生標(biāo)本兼顧，平時(shí)注重溫經(jīng)養(yǎng)血，培補(bǔ)腎陽，行經(jīng)時(shí)則加桃仁、蘇木、茺蔚子、元胡活血化瘀止痛，兼用艾灸溫補(bǔ)通絡(luò)，共奏扶正祛邪之功。