第四節　疼痛的分類

我們在認識了疼痛發生的病因和疼痛發生的機制之后，有必要認識疼痛的分類，不同的分類方法有其實際價值。方教授認為疼痛可以從病理、性質、部位、深淺、持續時間、表現形式等方面來進行分類認識。以上分類原則中除病理分類以外，都涉及臨床中患者切身體會，因此，方教授把這種疼痛分類方式統稱為臨床分類。

前一節我們講了疼痛的病理，了解了從西醫病理角度而言，疼痛可分為因炎性物質刺激而發生炎癥性疼痛，因中樞或外周神經系統病變而發生神經病理性疼痛，因動脈供血不足，組織缺血而發生缺血性疼痛，因內分泌失調而發生代謝紊亂性疼痛等。雖然從理論上講通過病理分類來認識疼痛有助于從根本治愈疼痛，然而臨床上因一種疾病發生的疼痛，往往可能是多種疼痛病理的綜合反應。因此，方教授認為，從臨床實際考慮，疼痛的臨床分類更有意義。

一、按疼痛性質分類

中醫學對疼痛性質的描述非常詳盡，臨床醫生可根據患者對于疼痛性質的描述，對疼痛發生的中醫病機做出較為準確的判斷。方教授指出從疼痛性質分，常將疼痛分為以下十一種。

1.脹痛

痛有脹感。脹痛以氣滯為主，病程短；以胸、脅、脘、腹、腰、骶脹痛最為常見。但臨床上不可見脹就認為氣滯，血郁、濕滯亦兼有脹痛。臨床多見于肋軟骨炎、骨性關節炎、筋膜炎等病癥。

2.酸痛

多由于病程較長，因虛所致，好發于肌肉豐厚處，或因運動過激肌肉暫時性缺血而發生。臨床多以肢體關節肌肉的病變為主。

3.刺痛

即痛如針刺。不可見刺痛則謂有瘀，若有外傷病史，或痛程較長，或痛點固定不移，方屬血瘀。若系新病，部位并無定處，是因經脈攣急所致，應當明辨。臨床上刺痛可見于急性痛和慢性痛的急性發作。

4.隱痛

多見于慢性疼痛的緩解期，局部微痛不休。多由局部氣血郁結不通，或糜爛久不愈合，或氣血虧損不能溫養經脈所致，疼痛部位較廣泛。臨床常見于慢性病伴發的疼痛。

5.竄痛

疼痛部位游走不定。病在氣分，是因邪客少陽三焦，衛氣運行不利，而兼經脈攣急使然。臨床以風邪為主的疼痛多見。

6.重痛

疼痛兼有重感。《金匱要略》對此有非常形象的描述，謂“腰下冷痛，如帶五千錢”。臨床下焦濕盛者多見此癥。

7.掣痛

經脈攣急而痛。寒主收引，經脈因寒而攣，牽引小絡，則疼痛作矣；因熱而痛者偶亦有之。

8.絞痛

經脈攣急，疼痛劇烈，猶如刀絞。多由于經脈痙攣或阻塞不通使然。或因中寒氣閉，胃腸經隧攣急、套疊而痛；或因情緒激動，包絡攣急，心區絞痛；或因膽液凝結成石，阻塞膽道而痛；或因尿液凝結成石，阻塞尿道而痛。然腫瘤后期劇痛難忍，不屬此例。臨床常見于腸梗阻，心絞痛，膽結石、腎結石等誘發的內臟痛。

9.冷痛

痛處覺冷或遇冷即痛。或因寒滯經脈、關節，經血痹阻所致；或因陽虛經脈失溫所致。臨床常見于雷諾綜合征等。

10.熱痛

痛處灼熱謂之熱痛，是氣郁化熱、津凝成濕、血郁于絡、阻滯不通的綜合反映。

11.虛痛

經脈空虛而痛，氣虛、血虛皆能致。

針灸臨床以脹痛、酸痛、刺痛、隱痛為多見。脹痛以氣滯為主，病程短，但臨床應四診合參，要考慮到痰凝經脈所致。酸痛多因虛所致，病程長，好發于肌肉豐厚處。刺痛多見于急性疼痛或慢性痛的急性發作，常病情重。隱痛多見于慢性疼痛的緩解期，疼痛部位泛在。

二、按疼痛解剖部位分類

按疼痛的解剖部位可分為局部痛、軀體痛和內臟痛三類。局部痛是指局部感受到的疼痛，如頭痛、肋間神經痛等。軀體痛指由體表(皮膚組織)或深部組織(骨骼肌肉組織)的痛覺感受器受到各種傷害性刺激所引起的疼痛，前者又稱為淺表軀體痛，后者稱為深部軀體痛。內臟痛是由于滲透、壓迫、牽拉，或扭轉胸、腹、盆腔臟器導致這些部位的痛覺感受器活化而引起的疼痛，如盆腔炎、腸梗阻等。方教授將局部疼痛和軀體疼痛歸屬于經絡病范疇，而內臟痛則納入臟腑病范疇。

三、按疼痛位置深淺分類

按疼痛位置深淺可分為淺表痛和深部痛。

淺表痛即淺表軀體痛，傷害性感受器的位置在皮膚、皮下組織、黏膜，感覺精確定位；刺激性質多為銳痛、刺痛或灼痛，往往伴有皮膚觸痛、痛覺過敏，異常性疼痛等。深部痛，包括深部軀體痛和內臟痛。

深部軀體痛傷害性感受器部位主要在肌肉、肌腱、關節、筋膜、骨骼，感覺定位彌散或放射，有體表牽涉痛，刺激性質通常是鈍痛或抽筋；伴有皮膚觸痛、反射性肌痙攣、交感興奮等癥；臨床主要有關節炎、肌腱炎、筋膜炎等。而內臟痛傷害性感受器的位置在內臟，感覺定位模糊，有體表牽涉痛，刺激性質為深部痛或銳刺痛，常牽涉一定皮區。

四、按疼痛持續時間分類

按疼痛持續時間可分為急性疼痛、慢性疼痛和頑固性疼痛。

急性痛是指短期存在(少于3個月)、通常發生于傷害性刺激之后的疼痛，病因明確，比如創傷、手術后或與某些疾病狀態有關，具有自限性，當組織損傷恢復后即減輕，若不減輕可漸漸發展為慢性疼痛。通常由原發疾病引起，隨著原發病的治愈，疼痛也隨之消失。比如軟組織及關節急性損傷疼痛、手術后疼痛、產科疼痛、臟器穿孔、急性炎癥、心肌缺血等，治療不充分可能轉變為慢性疼痛。

慢性疼痛指持續3個月以上的疼痛，遷延不愈。慢性疼痛患者常伴有焦慮、抑郁等精神心理改變，生理功能和生活質量嚴重受損，影響生活的各個方面，如就業、社會活動和人際關系等。超過3～6個月的慢性疼痛常可演變為心因性疼痛，患者感受著真實的疼痛，卻沒有任何其他原因造成器質性組織傷害，其心理因素在疼痛的發生、發展、嚴重程度、惡化或維持中起重要作用。或者不但有器質性組織傷害，而且在其疾病發展過程中，疼痛隨著出現的心理障礙而加重，造成疼痛的長期化、復雜化和難治化。

頑固性疼痛是由于周圍或中樞神經系統原發疾病或繼發性損害引起的疼痛性疾病，經過多種常規治療方法比如各種止痛藥物包括嗎啡類藥物的治療，不能有效控制疼痛，病情反復發作、持續惡化，如癌性疼痛等。

五、按疼痛表現形式分類

按疼痛表現形式可分為放射痛和牽涉痛。

放射痛，是指患者除感覺患病器官的局部疼痛外，還可出現遠離患部的體表或深部組織的疼痛。這是由于神經干、神經根或中樞神經系統內的傷害性感覺信號沿著神經向末梢方向傳導，以致在遠離病變的受累神經分布區內出現疼痛，即疼痛呈放射性傳導。比如頸椎病多影響頸神經，可在受累神經根分布區出現頸、肩、臂及手指處的放射痛，表現為疼痛、麻木及功能受限。腰椎間盤突出癥中椎間盤突出或膨出物可壓迫腰椎神經根，出現坐骨神經痛的癥狀，引起腰腿部的放射痛。

牽涉痛是來自內臟的痛覺沖動直接激發脊髓體表感覺神經元，引起相應體表區域的疼痛感，即患者除感覺患病器官的局部疼痛外，也可感到遠離該器官的某部體表或深部組織疼痛。可以認為發生疾患的內臟和被牽涉的皮膚的傳入纖維都由同一后根傳入脊髓，并終止在脊髓中同一神經元上，再由同一上行神經纖維與高級中樞相聯，由內臟疾患產生的沖動經過這條路徑到達大腦時，被認為是來自皮膚的。如腎結石是由于結石移動或嵌入腎盂輸尿管連接部，可出現同側腰部絞痛，腰骶部出現放射痛；膽結石、膽囊炎等膽囊疾病其放射痛多累及頸神經前支和胸神經后支，常出現右肩及右肩胛下區放射痛；心絞痛引起左臂內側痛。

不同的疼痛臨床分類具有相應的臨床意義。如根據患者疼痛性質，可指導臨床醫生辨證及處方選穴；根據疼痛部位或深淺，提示病變位置，可指導診斷；根據疼痛持續時間，可對醫生診斷有所引導，并指導判斷預后；根據疼痛表現形式，可用于指導診斷，從而正確引導患者就診。因此，疼痛的臨床分類更適用于實際需求，或利于診斷，或利于治療，或對預后有指導。