學術思想點滴

中醫辨證論治的“常”與“變”的思考

辨證論治是理法方藥運用于臨床的過程，是中醫學術的基本特點，即運用中醫的診法和基本理論對患者表現的癥狀、體征進行綜合分析，辨別為何種證候，稱辨證：在辨證基礎上，擬定出治療措施，稱論治。證候就是當前的病人在特定病因的作用下，表現出來的疾病的主要病機變化。就是當時病變的具體病位、病因、病性、邪正盛衰的具體反映，也是本病的根本特點。辨出的證候也就是中醫診斷的結果，也在這個結果之上便可以考慮治療了。

綜觀中醫證候的辨證方法，不外一縱一橫兩大類。一縱即如對傷寒、溫病的辨證，先明確病是傷寒病、溫病之后，再辨其是傷寒的太陽證、少陽證、太陰證、少陰證還是厥陰證。或是考慮溫病的衛分證、營分證、血分證……還有外科中癰病之氣血壅盛證 （初）、熱盛肉腐證 （中）、氣血不足證 （后）等。這些證候均為同一疾病里不同階段的特有證候。一橫就是以一個癥狀為主展開辨證，如咳嗽，有外感證、內傷證，外感咳嗽有風寒襲肺證、風熱犯肺證；內傷咳嗽有肺熱咳嗽證、肺陰虛咳嗽證、木火刑金證等。腹痛有寒邪內阻、濕熱壅阻、中虛臟寒、飲食積滯等證候。這均為橫向的，并非一種疾病的證候，而是可以出現在多種疾病之中的同一癥狀的不同證候。當前雜志上報道的辨證論治方法，更多是在西醫診斷明確的疾病的前提下進行辨證論治。如對冠心病的辨證多有氣滯血瘀證、痰濕痹阻證、氣虛血瘀證；膽石癥有氣機郁滯證、肝膽濕熱證、熱毒內蘊證等……這也是縱的辨證論治法。從這里我們可以看出，不管是從縱的或者是從橫的辨證論治的方法，用現代方法論來看都是找到了疾病的基本規律的治療方法。我們稱之為這些病變的辨證論治之常法。

變法指的是在臨床上的很多病證，或是經誤治的壞證，或者是治療過程中的出現并發癥，或者是繼發癥的辨證論治方法。下面列舉趙尚華教授在外科臨床中的幾則案例。

案例1：血栓性靜脈炎。血栓性靜脈炎是指靜脈內腔的炎癥，同時伴有血栓形成。發生于淺層靜脈者，臨床上稱為淺靜脈炎，發生于深靜脈者，稱為深靜脈炎。淺靜脈炎的臨床特點是：患處可觸及索條狀腫物，焮紅疼痛。深靜脈炎的臨床特點是患肢腫脹，行走勞累后肢體沉重，腫脹增加。淺靜脈炎相當于中醫之“青蛇毒”，深靜脈炎相當于中醫之 “股腫”。常見證型主要有三：①濕熱下注證，治以清熱利濕，活血化瘀。②脾虛濕盛證，治以健脾滲濕，活血化瘀。③氣滯血瘀證，治以疏肝理氣，活血通絡。其變證主要有肺栓塞、出血等引發的陰虛熱盛證等，臨床又以肺栓塞最為多見。肺栓塞是由于治療靜脈炎過程中血栓脫落，經血液循環到肺部而引起栓塞。

案例2：陳某，男，57歲，農民。患者2010年6月12日因“左膝關節骨質增生”在某院行手術治療，術后第2天出現左下肢腫脹，活動后加重，休息、抬高患肢后減輕。7月26日左下肢腫脹明顯加重，遂于28日入院治療。入院時癥狀：左下肢廣泛粗腫，皮色暗紅，左下肢手腫壓之凹陷，皮溫略高，肌肉緊韌飽滿，股三角區壓痛 （+），左膝關節屈曲受限，左下肢大腿比健側腫10cm，小腿中部較健側腫6cm，Homan征 （+）。精神可，納可，二便調，舌質暗，苔黃膩，脈澀。輔助檢查：雙下肢靜脈彩超；左股靜脈、大隱靜脈入口處、股淺靜脈入口處、腘靜脈完全栓塞，左小隱靜脈部分栓塞。診斷為左下肢深靜脈血栓形成，屬中醫之股腫，濕熱瘀阻證。住院給予 “尿激酶、降纖酶”為主的藥物療法。7月29日查凝血四項：①凝血酶原時間：17.2秒（10.7～14.8）。國際標準化比值：1.40（0.8～1.5）。②活化部分凝酶原時間：36.1秒。③凝血酶時間：17.4秒 （8～14）。④血漿纖維蛋白原：3.06g/L（2～4）。住院治療3天后出現咳嗽、痰血，經介紹來診。2010年8月4日來診，癥見：左下肢明顯腫脹、咳嗽、痰血3天，咳嗽為白痰，痰中帶血，口干，白天左側臥位時咳嗽甚，胸部刺痛；轉側困難，舌質紫，苔白，脈細滑。屬血栓性深靜脈炎之變證——肺陰虛熱盛證。治以養陰清熱，化痰止咳，兼以散瘀。

處方：南沙參12g，麥冬10g，阿膠10g，前胡10g，杏仁10g，魚腥草30g，黃芩10g，丹參18g，金銀花30g，三七粉3g，干姜6g，細辛3g，五味子10g，生薏苡仁30g，甘草3g。水煎服，每日1劑，早、晚分服。服藥1劑后，查凝血四項：①凝血酶原時間：15.4秒。國際標準化比值：12.4。②活化部分凝血酶時間：30.9秒。③凝血酶時間：20.6秒。④血漿纖維蛋白原：2.3g/L。

2010年8月18日二診：上藥12劑后，咳嗽、痰血有減，胸痛減，左下肢腫脹有消，但仍有腫脹，納差，口干，大便干，舌質紫，苔白，脈細緩。上方繼服，加白花蛇舌草30g，神曲10g，砂仁6g，藿香6g，去金銀花、干姜、細辛。6劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

2010年8月19日胸部CT：右肺下葉肺栓塞；右側少量胸腔積液。上方加減，共服用20余劑，胸痛止，咳嗽、痰血癥狀消失，左下肢腫脹亦消退。

2010年8月30日胸部正側位顯示：兩肺及心膈未見明顯異常征象。患者出院。

2011年年初，病人又出現胸痛、咳嗽，恐肺栓塞復發，復于我處就診，診斷為肋軟骨炎，繼續用中藥調治痊愈。

按語：西醫對于血栓性靜脈炎的治療方法，一般有手術治療和溶解血栓法。溶解血栓法，常有的有三種方案：①抗凝療法；雖不能溶解已形成的血栓，但可延長凝血時間，防止血栓的再形成，防止肺栓塞的發生，常用的藥物：肝素、華法林、雙香豆素等。②溶栓療法：直接溶解已形成的血栓，常用的藥物有尿激酶、鏈激酶等。③祛聚療法：防止血小板凝集，常用作輔助療法，常用的藥物有右旋糖酐、阿司匹林等。運用西藥治療時，應嚴格監測凝血功能，以防出現出血征象。同時還應嚴密監測病情，以防止栓子脫落。中醫對于血栓性靜脈炎的治療以活血化瘀為主，并根據臨床具體證型隨癥加減。一旦出現肺栓塞則應該用中西醫結合治療，且中醫的治療有其特色。治療時并不是單純地強調活血化瘀，而是根據肺栓塞所表現的癥狀，給予理氣、潤肺、止咳、化痰之法，從癥狀著手。必須注意的是，在治療血栓靜脈炎時，無論是常證還是變證，都應注意通行大便的問題。若大便秘結、干燥、不爽，用力努責，則可能發生栓子的脫落，所以在治療時必須保持大便通暢。

從以上的介紹中我想有以下幾點提醒各位同仁、同學，加以理解。①中醫學歷經兩千多年的存在而能自立于當代世界醫學之林，是由于中醫學能不斷發展和不斷治療新疾病的結果，而不是兩千年不變的結果。②對同一種疾病用幾種不同的治療方法去治療，肯定會比用單一的方法治療容易取到更好的療效。③中醫學從宏觀上的辨證論治方法對新的疾病的認識、治療和研究，有優于現代醫學的地方。它能更早、更快地減輕新病種對人類的健康和生命的威脅。所以，中醫學是當代更應該重視和加強研究的醫學。中醫如能應用現代醫學、現代科技的新成果，將會更加前途光明。當前中醫對癌癥的治療和研究是最應該投入人力、財力、物力的地方。