推薦序Ⅰ
剖析恐懼，記述手術失誤

《紐約客》喬舒亞·羅思曼（Joshua Rothman）

對這位教師來說，他的身體狀況開始緩慢惡化。起初只是步伐不穩，之后聽力也開始衰退。他已經駝背，走路要帶著拐杖，那時他60多歲。此刻，他與妻兒一起，坐在倫敦神經外科醫生亨利·馬什的辦公室里。他仔細看著自己的腦掃描圖，圖上顯示他的顱骨底部長著一顆腫瘤。現在面臨的問題是這顆腫瘤能不能或者說應不應該被移除。那時馬什成為神經外科醫生不過幾年，他無法做出決定。這顆腫瘤比較大，大到令馬什詫異，而它又位于腦干區域。如果放任不管，腫瘤會毀壞患者的聽力，剝奪其步行能力，最終奪去他的生命。然而馬什向他們解釋，手術可能導致患者癱瘓，也許還會出現更糟的狀況。這位教師的家人面臨著困難的抉擇：選擇緩慢、可預見的衰弱直至死亡的過程，還是尋求一線生機，即要么治療得當、平安度過余生，要么手術失敗，災難隨之而來。

他們決定再向一位知名專家尋求意見。幾天后，那位專家打電話給馬什?！斑@是年輕人的手術?！彼f，“我告訴他們你可以做。”馬什受寵若驚，答應繼續手術。手術從早晨9點開始，一直持續到深夜。神經外科手術的過程緩慢而危險，所以移除腫瘤簡直危如拆彈。通常，神經外科醫生要透過顯微鏡，用長柄、尖頭工具將腫瘤剝離大腦，再用吸盤吸出。人體四分之一的血液流經大腦的血管和動脈，一旦這些血管被撕裂，就可能引發流血或腦卒中。此外，一些重要的大腦部位也可能被意外移除，因為腦組織和腫瘤極為相似。與身體的其他部位相比，大腦和脊髓手術極難痊愈，所以神經外科醫生一旦出現失誤，對患者造成的傷害通常是永久性的。

午夜時分，馬什和團隊幾乎割除了整顆腫瘤。此時手術室中的氣氛輕松愉悅。手術團隊停下工作，短暫休息，聽了幾段阿巴合唱團的演奏和巴赫的作品?！拔耶敃r真的應該停下來，把最后一塊腫瘤留在那里?！瘪R什在回憶錄里這樣寫道。不過他還是趁熱打鐵，期望最后可以告訴患者腫瘤已全部被切除。馬什寫道：“在開始切除最后一塊腫瘤時，我撕破了大頭針粗細的基底動脈上的穿支，鮮紅的動脈血開始向上噴出細流。我馬上意識到了這是一次重大失誤。失血無關緊要，止血也很容易，但對患者腦干的損傷卻是致命的?；讋用}保持著腦干的活力，而腦干可以使大腦其他部分保持清醒。”雖然馬什迅速止血，但短暫的缺氧足以永久性地損壞患者的腦干。之后，這位教師再也沒有恢復意識。

2016年，馬什已經66歲，他是英國知名神經外科醫生之一，在倫敦圣喬治醫學院擔任高級咨詢師。馬什開創了一種全新的手術方式，即在局部麻醉的情況下，患者可在術中保持清醒以便與醫生交談，以防止破壞手術的連續性或損壞患者大腦部分區域。馬什曾是兩部紀錄片的主角。他在其回憶錄中這樣寫道：“離職業生涯的終點越近，我就更加樂于回顧過去犯下的錯誤?！睅啄昵?，他準備了一場演講，叫作《我最致命的幾次失誤》（All My Worst Mistakes）。數月來，他每日清晨清醒地躺在床上，腦海中盡是那些手術失敗的患者?！拔以较蚯盎貞?，就會有更多的錯誤浮現，就像從河床底下被攪起來的有毒甲烷?！?/p>

醫生一向有記錄工作失誤的傳統。《神經外科的黑色喜劇》（When the Air Hits Your Brain）是法蘭克·佛杜錫克醫生的回憶錄。這本書以一位住院醫生開篇，他在患者的頭顱上鉆洞時，不小心鉆進了大腦。“該死！”他大叫道。不過年長的醫生安慰他：“只是半邊大腦而已?！贬t生對待醫療事故的態度十分大度。他們指出，醫學建于失誤之上，醫生就像普通人一樣，需要借助不斷的失誤來成長。

馬什并未過分糾結于失誤的后果，他堪稱“神經外科領域的克瑙斯加德”。馬什記述職業生涯中的失誤是為了懺悔，因為他十分關注內心世界，也為了發掘隨著時間的變化、失誤的增加，他的情感如何發展。在書中，他引用了法國醫生勒內·萊利徹（René Leriche）的一句話作為導言：“每位醫生的心中都有一塊墓地”，他們會不時地去祈禱。馬什清楚，這種宣揚關注內心世界的言論并不專業。比起患者所遭受的痛楚，外科醫生的情感根本無關緊要。然而，馬什仍然毫無顧忌地向讀者坦誠心事。當他在神經外科學院同事面前發表《我最致命的幾次失誤》演講時，他寫道：“他們都驚訝得陷入一片沉靜，沒有人提問?！薄夺t生的抉擇》是一種救贖、對失誤的剖析，企圖以感人至深的方式回答令人驚詫的問題：醫生如何在十幾年的時間里切開患者的大腦，而保持其完好無損。

馬什幾乎是誤打誤撞成了神經外科醫生。在牛津某大學進修時，他有過一段暗戀經歷，又受到《五部輕松的戲劇》（Five Easy Pieces）中杰克·尼克爾森的激勵，飛往紐卡斯爾——英格蘭北部一個崎嶇不平的地方以撫慰心靈創傷。在那里，他寫了一些糟糕的詩句，并在醫院擔任護工，第一次見到了神經外科手術?！斑@種可控卻無私的暴力擁有很強的吸引力?！彼麑懙?。1973年，獲得學位后，馬什進入了英國皇家自由醫院。那時學生不被允許進入手術室。但有一天，透過一扇緊閉的門上的圓形小孔，他看到了這樣一幕：一個赤身裸體的女患者接受麻醉后，頭發被剃光，直挺挺地坐在一個特制的手術臺上。這一幕像恐怖電影一樣深深地印在馬什的腦海中。

馬什結婚后，成了一名合格的醫生。不久，他3歲的兒子威廉腦部中央長了一顆腫瘤，手術之后腫瘤被成功切除。對此，馬什并不完全感激那位主治醫生，很久以后他在回憶錄中寫道：“幾年以后，作為兒科神經外科醫生接受培訓時，我看到了一個孩子因失血過多而死去，而且就是在威廉當年手術的那間手術室里。我的上司就是當年把威廉從死亡線上拉回來的那位外科醫生，如今卻在處理同樣的手術時不慎失手?！蓖氖中g完成之后不久，馬什在重癥監護病房工作時，觀察到了一次動脈瘤手術。醫生需要深入大腦，將小小的、致命的動脈瘤呈現眼前，只有這樣醫生才能夠在不損傷它的前提下，用金屬夾子將其夾除。馬什寫道：“以前我親歷的手術不像坦然自若的技術實踐，更像一場血腥的狩獵。手術會影響大腦。眾所周知，大腦很神秘，它承載了人類全部的思想感情，對人類生活至關重要……在我看來，大腦的神秘程度可與夜晚的星空和宇宙相比肩。手術的過程優雅、精致、危險，又充滿了深邃的內涵。我曾思考過，什么職業能比神經外科手術更加精細？”神經外科醫生——這種怪異、粗魯而又神奇的職業深深吸引了馬什，隨后他盡快開始了訓練。

馬什癡迷于大腦。他喜歡透過配重顯微鏡進行觀察，鏡頭位于患者頭頂上方，它如同一根好奇、能夠思考的拐杖。對馬什來說，這種景象異常美麗。在大腦中央，腦內靜脈在顯微鏡燈的照射下呈深藍色，熠熠發光。“這是常人見不到的景象，比世間任何一切都要清晰、尖銳、耀眼，而我的焦慮使手術更加緊張、神秘?！?/p>

早在手術之前，甚至決定手術的那一刻，馬什的焦慮便已開始。這一決定很可能出錯，此時腦掃描是手術前的必要流程，以確定腫瘤與大腦的粘連程度。焦灼的情緒持續了幾場會面之久，其間馬什必須向患者解釋手術的不確定性，同時要盡量避免引起患者的恐慌。確保萬無一失的念頭誘惑著馬什，但手術失敗后，他會為當初太過自信而深感悔恨。騎車去醫院的路上，馬什被恐懼壓迫著，那是“一種仿佛末日降臨的感覺”。在手術前，恐懼籠罩著馬什，直至最后，它才被高度集中的注意力所取代。

切開大腦是他“不愿做的事”。手術之前，患者失去所有感覺，頭發被剃光，身上蓋著無菌布，但大腦不可能完全失去知覺。通常，手術該進行到哪一步為止是關鍵問題。如果動脈瘤夾子的位置無法完全確定，馬什應該冒險變動位置嗎？如果是這樣，他就要進行思想斗爭：想要完成手術的沖動以及避開大出血的恐懼。最終他寫道：“在內心深處某些無意識的地方，所有的幽靈都聚在一處，關注著我，而我要迅速做出決定是否再重新放夾子。”

如果神經外科手術發生事故，那么后果將十分殘忍，患者可能會醒過來，但身體狀況不佳，幾天后會由于術后腦卒中或出血而死亡。有時，雖然腦部嚴重受損，患者仍可存活，但這種結果正是馬什最擔心的情況。他告訴一位同事：“除了神經外科醫生以外沒有人清楚那種感覺：每天，有時甚至是連續幾個月拖著沉重的身體來到病房看望被自己傷害的患者，去面對床邊焦急而又憤怒的家屬，而他們已經完全喪失了對自己的信任。”那位教師的腦部嚴重受損，像行尸走肉一般活著。7年之后，馬什去一家療養院出診。當馬什看到7年前的患者穿著灰色的院服蜷縮在床上時，他的心中五味雜陳，“我實在無法形容看到這一幕時內心的痛苦”。

在數十年的職業生涯中，馬什以旁觀者或以當事人的身份經歷了幾起醫療失誤：其中有些屬于過失（過度自信以致割除過多腫瘤）、遺漏（誤診）、隱瞞（一次成功的手術之后，馬什決定對患者隱瞞手術中發生過危在旦夕的狀況），以及他應負主要責任的失誤（一次手術之后，他寫道：“我已經告訴他們去起訴我，因為我出現了致命的失誤?！保?。此外，還有安排不當的失誤：馬什請一位住院醫生做一例簡單的脊髓手術，術后患者的一只腳卻癱瘓了。還有歷史性失誤：在一家神經外科醫院，馬什遇到了腦葉白質切除手術的受害者。一天早上，馬什與另一位外科醫生發生口角后進行手術，但術后患者的左臉麻木，眾所周知，這是那類特殊手術中經常發生的并發癥。但馬什清楚，在進行這種危險、棘手的手術時，他沒有保持正確的心態。之后幾天，馬什在查房時見到這位患者，發現他麻木的臉僵硬變形，他感到一陣深深的愧疚。

1976年，哲學家伯納德·威廉斯在文章中探討了一種被稱作“道德運氣”的概念，他觀察到，人們通常要為那些包含一絲運氣的行為擔負道德責任：假設兩個人在同一派對上飲酒過量并酒駕歸家，如果其中一人撞到一位行人，肇事司機應當為這次事故負道德責任，而他與另外一人不過是運氣的差別而已。威廉斯認為，大部分的道德生活中包含同樣的運氣成分。我們只是在可以對自身評判的情況下找到了自我，但這并不意味著我們無需為自己的所作所為負責。這一概念揭示了一個令人不安的真相：在當今世界，道德錯誤在很大程度上取決于運氣的好壞。

一名士兵的人生深受“道德運氣”的影響。事實上，神經外科醫生也一樣。即便如此，馬什也會因為失誤而被責備、由于成功而受到贊譽。比如早晨他會被一個家庭當作殺人兇手，下午又被另一家人當作救世主。經常接觸“道德運氣”的人會發現，除了道德外，有另一種判斷自身的標準是件好事，比如一種行為準則就很合適。馬什的準則與其個人情感有關。如果他無法操控手術的結果，他就會控制自己的感情。他試圖使自己的感情遠離患者，以免使他們恐懼或不快。與此同時，他試圖向患者道出真相。在書中最感人的段落之一中，他被叫到自己最喜愛的患者面前。這位患者名叫大衛，一個溫暖、成功、聰明的男人。馬什認識大衛已經12年，為他做過3次手術，但現在腫瘤已經蔓延到大腦深層。馬什懷著無限悲傷的心情解釋，第四次手術于事無補。大衛坦言，他早就猜到結果會是這樣。大衛的妻子陪在他的身邊，馬什握著他的手說道：“能照顧你是我的榮幸?！?/p>

考慮到患者的情況，這次會面不算糟糕，但之后馬什的情緒卻難以平復。離開醫院后，他寫道：“我心亂如麻，開車離開，但很快就被堵在晚高峰的車流中，我惡狠狠地罵著這些車輛和開車的司機，好像全都是因為他們的錯誤，這么善良、高尚的人才會死去，他的妻子才會守寡，年幼的孩子才會失去父親。我一邊大喊大叫，一邊愚蠢地用拳頭捶打方向盤。我感到一陣羞愧，并非由于我無法挽救大衛的生命（他的治療情況一直不錯），而是因為我丟掉了職業的超然與冷漠，與他的沉著鎮定及其家人的痛苦相比，我的憂傷顯得極其庸俗，而這恰恰證明了我的軟弱無能。”

在創作《醫生的抉擇》時，馬什似乎違反了自己的準則，他表達了許多在工作時應盡量隱藏的情感，但準則本身不包含復雜的內心和道德世界。從這些事物的復雜性出發，馬什希望了解自己，也希望我們了解他。

馬什像小說家一樣創作，他考慮了情景、模式和情節的沖突對比。在閱讀《醫生的抉擇》時，我想到了另一個亨利——亨利·佩羅恩，此人是伊恩·麥克尤恩的小說《星期六》（Saturday）中的主人公。麥克尤恩以一位年輕的英國神經外科學家尼爾·基欽為原型進行創作。這兩個亨利有著天壤之別。佩羅恩45歲時自信積極，他認為自己能夠控制外科手術的結果。他享受對一舉一動都了如指掌的快感；他崇拜科學知識的不近人情；他期望當他從手術室出來，像上帝、傳遞福音的天使一樣帶來生的希望，而非死亡噩耗，享受在那一刻患者如釋重負的感覺?！八幕颊叽蠖鄶刀蓟钕聛砹?。”麥克尤恩寫道，“有些人的情況良好?！瘪R什的患者與此大體相同。不同的是兩人的性格。馬什寫道：“我記住的不是成功，而是失敗?！?/p>

幾年前，當我讀《星期六》時，便十分敬畏佩羅恩。現在讀過馬什的回憶錄之后，我意識到，他通過這部作品卸下了負擔?！缎瞧诹分忻鑼懪辶_恩較為謙卑的場合則是由于手術室外的壓力——時間、邪惡與歷史。很明顯，佩羅恩從未像馬什對待那位教師一樣，進行過同樣的懺悔。馬什將這位教師的故事寫在一個名為“從屠夫到醫生”的章節中。這一經歷改變了馬什，無論在職業生涯中還是精神領域。他不再連續進行長時間的手術，他開始謹慎對待自己的積極心態和才能，甚至懷疑手術帶來的興奮是否有益?！拔以谑中g室里再也不能忍受放音樂?！瘪R什寫道，而佩羅恩仍然聽著《哥德堡變奏曲》（Goldberg Variations）。

《醫生的抉擇》中的亨利·馬什也是一個角色。在2007年，紀錄片制作人杰弗里·史密斯曾為馬什制作一部名為《英國醫生》的紀錄片。不過這部紀錄片似乎在闡釋一個完全不同的人：紀錄片中的馬什高大呆笨，戴著張揚的圓框眼鏡，每當遇到涉及醫學器材的話題就變得孩子氣。紀錄片在烏克蘭進行拍攝，馬什曾在那里做過十幾年的公益腦部手術。在冰凍的湖面上，馬什乘船輕松越過湖面。如果他在手術前緊張就會提高聲音、撓撓頭。他喜歡笑。傳遞壞消息時，他的眼中總是噙著淚水：“生活有時很殘忍，我很抱歉?！焙苊黠@，他是個感情豐富的人——的確像那種會離開學校治療心傷的人。某天，馬什拜訪了卡蒂亞，之前他試圖挽救過她女兒的生命。馬什在《醫生的抉擇》里形容了這一幕：他坐在餐桌邊，身邊是卡蒂亞的家人?！霸俅我姷娇ǖ賮啠壹拥谜f不出話來。”他寫道。這樣一個敏感的人竟然會成為神經外科醫生，真是不可思議。同樣，年齡也在馬什的職業生涯中發揮了一些作用，他沿著醫生既定的路線變得強硬起來。馬什寫道：“我已經處于職業生涯的末期，這種超然也開始逐漸消退。”

在基輔，馬什和一位名叫伊戈爾·庫里列的神經外科醫生用二手手術器材來進行極其復雜的手術。在《醫生的抉擇》中，馬什描寫了在陌生之地用不合格的手術器材做手術的恐懼，他無法準確描述手術過程。他對自己的描述也省略了許多。馬什記錄，與患者說話時，他總是努力尋找希望與現實、客觀與同情之間的平衡點。在描述自身的過程中，他也在尋找這種平衡。

為什么要這樣沉重？馬什在書中的陰沉并非虛偽的謙虛，他的自我犧牲也并非自我利益的偽裝。相反，他對救贖的渴望加深了回憶的陰郁面。面對患者無可挽救的病痛時，他無法逃出痛苦的陰影。這部回憶錄的終章暗示了未來的可能性。

馬什描寫了一個來門診就醫的女人。20年前，她割除了一顆碩大的良性腦腫瘤。手術挽救了她的生命，卻損壞了一條面部神經。醫生把這種交易叫作“犧牲”。對許多人來說，這種犧牲的結果是面部表情麻木，而他們也最終接受了這樣的交換。“有些人不能接受這種結果，”馬什寫道，“就像這個女人，因表情麻木而陷入瘋狂。”這種情況的拉丁語為“Anaesthesia dolorosa”（麻醉痛），意為沒有感覺的痛苦。我想，馬什是害怕這種情況的。他無法忍受麻木的感覺，所以決定盡最大努力去感受。