腹部急癥(急腹癥)是指腹腔內、盆腔內和腹膜后組織或臟器發生了急劇性病理變化，以急性腹痛為主要表現同時伴有全身反應的一類綜合征;具有發病急、進展快、病情重、需緊急處理的特點。急腹癥的病因繁雜，根據腹內臟器病變的性質，腹部急癥可分為炎癥性、臟器破裂或穿孔性、臟器梗阻性或絞窄性、出血性、損傷性、血管性疾病和其他疾病等類型。

此類急癥包括腹腔內臟器急性化膿性炎癥和各種特殊原因引起的非化膿性炎癥。前者有急性化膿性闌尾炎、急性化膿性腹膜炎、急性化膿性膽囊炎、急性化膿性膽管炎和急性化膿性輸卵管炎等;后者有急性壞死性胰腺炎、急性壞死性肝炎、急性節段性小腸炎、特發性結腸炎、病毒性腸系膜淋巴結炎以及小腸或結腸憩室炎等。上述兩種類型的急癥病理上有不同的改變，前者主要是化膿性改變，后者則主要是壞死、出血、穿孔或非感染性炎癥改變。雖然二者在臨床表現上具有一些不同的特點，隨著病情進展，一些非感染性病變后期可繼發感染性改變。

除損傷性因素以外，各種病理改變引起的腹腔內、盆腔內或腹膜后的某一臟器的病理性破裂或穿孔均屬于此類型的腹部急癥。如胃十二指腸潰瘍穿孔、腸傷寒或腸阿米巴病穿孔、膽囊穿孔、自發性膀胱破裂、子宮破裂、急性葡萄胎或子宮絨癌所致的子宮穿孔、異位妊娠破裂和卵巢破裂等。此類急癥的臨床表現特點是突發性腹部劇痛，以及由于急性腹膜炎或內出血等引起的癥狀和體征，并伴有輕重不同的休克。

此類急癥包括各種致病因素引起的胃腸道、膽道、闌尾、輸尿管各空腔臟器的梗阻、絞窄，如各種類型腸梗阻、各種嵌頓性疝、肝膽管結石、膽囊結石、輸尿管結石等。其臨床表現主要是腹部劇烈絞痛、常伴有放射痛，同時伴有膽管、腸管或尿路的梗阻癥狀，并有感染、便血或血尿等癥狀。臟器扭轉也是導致臟器梗阻或絞窄的原因之一，扭轉的臟器有的為空腔臟器如胃扭轉、腸扭轉和膽囊扭轉，有的則為實質性臟器如脾扭轉、睪丸扭轉等。由于臟器扭轉導致局部血供障礙，如處理不及時常發生臟器缺血性壞死。臟器發生扭轉的原因有相當一部分由于先天性發育異常，另一部分則由于后天性因素。

此類病變的特點是各種致病因素引起的食管下端、胃十二指腸、小腸、大腸及膽管的大出血，視為上消化道或下消化道出血。另外尚有一部分屬于腹腔內實質性臟器自發性或病理性破裂以及腹腔內動脈瘤破裂引起的大出血，如自發性脾破裂、肝癌破裂、肝海綿狀血管瘤破裂和腹主動脈瘤破裂等，其臨床表現為腹腔內出血及出血性休克。

此類病變主要是銳性或鈍性損傷造成胃、腸、肝、膽囊、膽管、胰腺、脾、腎、膀胱的損傷。由于損傷臟器不同及損傷的性質(如開放性或閉合性損傷)不同，其臨床表現截然不同。當胃、腸損傷破裂后，其內容外流進入腹腔，常造成嚴重的腹膜炎。膀胱破裂，則有大量尿液外流至腹腔內，引起腹膜炎。當肝、脾破裂時，可造成腹腔內大出血，出現失血性休克。由于腎破裂損傷性質及程度不同，癥狀不盡相同。閉合性損傷造成的腎破裂常有大量血尿及腎周圍血腫，如后腹膜亦同時破裂，則混有尿液的血可流入腹腔，引起腹膜炎。

這類病變包括血管栓塞性疾病和靜脈血栓形成。前者如腸系膜動脈栓塞、脾栓塞等，栓子多來自心血管系統，如心瓣膜病、房顫、感染性心內膜炎、心肌梗死后心房血栓脫落等，少數由于動脈粥樣硬化斑塊脫落導致栓塞;此類腹痛常突然發作，呈持續性疼痛并陣發加劇，后期腸管缺血壞死則出現腹膜刺激征。后者如腸系膜靜脈、門靜脈血栓形成，少數患者因腸系膜靜脈血栓形成出現血運性腸梗阻癥狀。

腹外臟器疾病和性疾病所致的急性腹痛夜班時有所見。胸部疾病如胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死等均可引起不同程度的腹痛癥狀，腹型紫癜、腹型風濕熱等亦可表現為急性腹痛，應予以鑒別。

在診斷急腹癥患者的過程中，需帶著以下幾個問題:①是否為外科急腹癥;②如果是外科急腹癥，屬于哪一類急腹癥;③是否需要手術治療，何時手術。是馬上手術，還是先保守觀察;④哪個臟器的病變的處理最為急迫，采用什么切口好。為回答上述問題時，必須做到以下內容。

全面地收集病史并客觀地進行分析，是腹部急癥診斷的關鍵，臨床醫師必須親自耐心而仔細地詢問病史。不要只聽其他醫師的報告，就草率從事，不要未經詳細詢問病史，就盲目進行檢查。為了獲得詳細的病史，必須對患者服務熱情，爭取患者的信任和配合。詢問病史既要有針對性和系統性，又要注意提問方式，以防對患者形成暗示和誘導，總之要使獲得的病史既要重點突出，又要保持其真實性。病史包括既往史、腹痛的誘發因素、腹痛的部位和特點、伴隨癥狀、診治過程等，育齡婦女還應注意月經史、婚育史。

首先要注意觀察患者的全身狀態和各種表情，如內出血的患者面色蒼白，頭出涼汗、四肢厥冷、行動緩慢、輕度煩躁不安。炎癥性腹部急癥患者，腹痛劇烈，常呈現強迫體位，活動受限，呼吸受限。如為膽道結石或絞窄性腸梗阻患者，由于平滑肌痙攣引起的絞痛，則患者在疼痛發作時表現為翻身打滾，輾轉不安。檢查腹部時令患者平臥，觀察腹部有無呼吸受限，有無腸形蠕動及限局性不對稱性腫塊。作觸診檢查時，醫師應使自己的手暖和后輕柔地放在患者腹部，先從無痛處開始，逐漸向痛處移動，并由淺層入深逐層觸診，細心地分辨腹肌有無抵抗、緊張及其程度，醫師用自己的手指輕輕施加壓力，以逐步查出壓痛點及病灶所在的部位。防止粗暴的觸診和用力過大的檢查，以免造成患者由于疼痛而出現的肌防御，混淆檢查的真實情況，觸診粗暴有時亦可引起腹腔內膿腫或腫瘤破裂，引起嚴重后果。叩診可檢查肝濁音界有無縮小或消失，提示膈下有無游離氣體。叩診還要檢查腹部有無移動性濁音，以分析腹腔內有無積液或出血。聽診檢查主要應注意腸鳴音的改變。腸鳴音亢進則多為腸梗阻或腸痙攣;腸鳴音消失則多為腸麻痹或腹膜炎。聽診不能時間過短，要耐心地持續幾分鐘，還應于多個部位反復多次聽診才不致漏診誤診，尤其是在診斷腸鳴音消失時。

包括血液學檢查、尿液和糞便檢查、穿刺液檢查等。血液學檢查中白細胞計數常能為醫師提供患者有否炎癥、感染及中毒的依據;動態觀察血紅蛋白及紅細胞的升降、血細胞比容的變化，常能起到監測腹腔內出血進展情況的作用;血尿淀粉酶、血清脂肪酶升高提示急性胰腺炎可能;對于意識不清患者血糖升高時應注意酮癥酸中毒、高滲性昏迷。尿中紅細胞增多常提示有泌尿系結石或腫瘤的可能，白細胞增多提示泌尿系感染可能，尿中出現膽紅素常說明患者的黃疸為梗阻引起。黑便或柏油樣便提示上消化道出血，膿血便多提示腸道炎癥可能，急性出血性壞死性腸炎患者糞便常有特殊的腥臭味，對于低位腸梗阻患者還應注意患者排便習慣的改變。

在急腹癥急診診治時，適當的影像學檢查有助于及早地正確診斷，也是非常必要的，可以根據情況選擇腹部超聲、X線、或腹部CT等檢查。腹部超聲可以鑒別或明確腹腔積液情況、膽道結石、尿路結石等，而腹部CT對急性胰腺炎的診斷和病情判斷具有重要意義。腹部急癥患者做X線檢查時，應注意以下幾種情況:①當腹腔內有游離氣體并可見膈下有鐮刀狀暗影時，提示有胃腸破裂或穿孔;②腹腔內階梯狀氣液平是腸梗阻典型改變，出現咖啡豆征時，則提示腸梗阻并多系絞窄;③如在中腹部見有限局性孤立的氣液面或亮影，多為局部腸麻痹的表現，常見于急性胰腺炎。值得注意的是，急腹癥患者的病情可能很復雜，某項影像學檢查可能難以明確診斷，此時切忌“完善檢查”，耽誤病情，而是要以明確診斷為目的，選擇最有價值的影像學檢查，在“急”與“穩”上下功夫，做到忙而不亂，如腹腔內出血患者，有時候超聲檢查并不能明確出血臟器，若追求“明確診斷、完善檢查”，患者很可能失去手術機會，甚至死在檢查過程中，此時需要明白的是“手術止血”而不是過多的檢查。此外，重患檢查應有醫生陪同前往，并要親自參與閱片，以節約時間，減少誤診與漏診率。

1.關聯知識要廣泛，如前所述腹部急癥的病變繁多，涉及內、外、婦、兒各科，因而在診治一個腹部急癥時，不僅要掌握本專業的腹部急癥，而且也要熟悉與了解其他專業與此相關腹部急癥，以便予以鑒別。

2.診斷實難以肯定時，應留診觀察，有些患者經過一段時間觀察，往往癥狀和體征由不典型而轉變為典型，因而得以確診。值得注意的是，需要留診的患者，要盡可能收住院觀察，如果留在綜合急診室觀察，由于值班醫生的輪替，常常會影響對病情變化的把握，可能出現意想不到的嚴重后果。

3.工作在急診第一線的醫生，多為年資較短的中青年醫生，當碰到疑難問題時，要毫不猶豫地請上級醫生會診。

4.最后值得一提的是，目前許多醫院普外科專業化程度越來越高，因此在碰到復雜病例時，若需要其他普外專業的醫生協助診斷處理，一定要不恥下問，及時請相關專業醫生會診，明確診斷。

腹部急癥的治療需要“穩”“準”“快”。“穩”是指不要在未弄清診斷之前即貿然決定治療方針，盲目的剖腹探查，只會使治療陷于被動。“準”是指在選擇治療方法時，一定要掌握好適應證，根據病情和患者條件，全面地進行分析，使治療方法切合患者實際，治療效果比較理想、滿意。“快”是指診斷一旦確立和治療方針一旦決定之后，一切處理和治療措施均應迅速進行，爭分奪秒，任何毫無意義的拖拉和浪費時間均會影響患者的最后治療效果;所有的保守治療措施均應視做手術治療的術前準備。當碰到諸如交通事故等“群傷”情況時，務必快速對所有患者的病情有一個初步的把握，然后根據病情的輕重緩急予以分組，首先搶救諸如存在腹腔內出血的危重重患者。急腹癥的具體處理原則如下。

應根據病情和患者條件采取不同的措施。一些外科急性化膿性感染性炎癥，如急性化膿性闌尾炎、急性化膿性膽囊炎、急性化膿性膽管炎等多需要手術或各種引流措施才能去除病灶和控制感染，如果發病已超過48小時且病變已限局包裹，可根據具體情況，考慮非手術療法;對于一些特殊原因引起的非化膿性炎癥，如急性壞死性胰腺炎、急性節段性小腸炎、特發性結腸炎、病毒性腸系膜淋巴結炎等，初始治療多以保守治療為主，外科手術多以處理并發癥為主。對于一些婦科或內科炎癥性急癥如并發感染或膿腫形成，也需進行引流處理。

除了一部分空腹穿孔、腹膜炎表現較輕的患者可暫時采取保守觀察外，一旦診斷明確，均需及時手術，尤其結腸穿孔性病變可導致感染中毒性休克，更應及早手術。

均應及早手術，防止時間拖延造成臟器壞死及患者中毒性休克死亡。如患者已處于休克，可邊抗休克邊緊急手術。對于單純性腸梗阻患者保守治療72小時不見好轉或病情惡化時也應考慮及時手術治療。需要注意的是有的腸梗阻患者可能在外院治療一段時間后才轉入，此時，一定要詳細了解其治療過程與效果，充分分析其病情的變化，更要積極考慮手術治療。

應在明確出血原因的同時，積極進行手術治療的準備工作。如為消化道出血，應根據不同病變及患者條件予以處理，如果情況允許，可采用非手術療法，待血止后再行擇期手術，效果可能更為滿意，尤其當診斷不清，出血部位及病變性質均不明確時，更宜采用此種療法。但是如果消化道的出血量較大，用非手術療法不能維持正常血壓及脈搏時，則仍應考在抗休克同時及時手術治療。對于腹腔內臟器破裂或動脈瘤破裂大出血患者，則需要當機立斷進行手術治療和搶救，甚至需要直接推入手術室進行急救止血。

可根據病情及患者周身表現和局部體征，分別采取不同的方法予以處理。例如腹部閉合性損傷，如癥狀和體征無腹膜炎或內出血的表現，即可邊觀察邊進行非手術治療。相反，如癥狀與體征提示有腹腔內空腔臟器穿孔、破裂或內出血，則應及早手術探查。

因診斷不清而進行觀察者，可根據患者的具體情況，進行必要的抗休克、糾正水電解質失衡、抗感染等治療。在觀察病情改變過程中，禁用嗎啡類麻醉性止痛藥，以防止掩蓋病情，貽誤治療;如疑有腸壞死或腸穿孔，則應禁用瀉藥與進行灌腸。

在嚴重觀察過程中如發現有下列情況，應及時進行剖腹探查:①疑有腹腔內進行性出血;②疑有腸壞死或腸穿孔呈現全腹腹膜炎者;③經非手術治療病情不見好轉反而加重者。

近幾十年來，隨著B型超聲、CT、磁共振、血管造影及介入性放射醫學、內鏡技術、腹腔鏡外科等新的診斷和治療方法的不斷出現，以及對急重癥患者病理生理認識的加深，使腹部急癥的診斷和治療的理念、方法均有了很大的變化，總體治療效果有了顯著的提高。臨床實踐證明，B型超聲仍然是外科急腹癥患者的首選檢查手段，其對肝、膽、胰及腹腔內積液或膿腫的診斷，具有許多獨到之處。由于B型超聲簡單、經濟、方便、實用、可重復性，且隨著B超設備的小型化、智能化，更使得其可以在病床邊隨時進行檢查，動態了解病情變化，并可為腹腔穿刺等提供準確引導。經皮經肝膽管造影( PTC)、經纖維十二指腸鏡胰膽管逆行造影( ERCP)對膽道系統的診斷仍有重要價值，但由于其屬于有創性，有發生嚴重并發癥的可能，已經逐漸被無創性的磁共振胰膽管成像( MRCP)所取代。選擇性腹腔動脈造影術是診斷不明原因消化道出血和膽道出血的重要方法，不僅可以明確診斷，還可清楚地顯示出血的部位。纖維內鏡檢查對于鑒別上消化道出血具有決定性作用，對于診斷下消化道出血的病變尤其在結腸范圍同樣占有重要地位。膠囊內鏡則是纖維內鏡的有力補充，可以對纖維內鏡不能到達的空回腸進行檢查，對明確小腸出血有重要價值。超聲內鏡則將超聲與內鏡技術完美結合，對諸如易受十二指腸氣體干擾的壺腹周圍疾病的診斷有著其他影像手段無法企及的優勢。急腹癥診斷另一重要的進展是，隨著診斷技術、圍術期監測與管理手段的進步，逐步走向了規范化、標準化診斷。如建立了腹腔感染與腹部外傷的評分系統與分級系統，用評分方法評估腹腔感染的嚴重程度，不僅有助于準確、客觀地判斷病情和預測預后，有助于治療方式的選擇，還有利于不同資料的橫向交流和對比。腹部外傷各個臟器分級系統，最具代表性的是美國創傷外科學會( American Association for the Surgery of Trauma，AAST)公布的器官損傷分級標準，將肝、脾、胰腺、十二指腸、小腸、結腸和直腸的損傷程度由低至高分為5級，根據器官的損傷程度決定手術方式。需要注意的是，評分系統是從全身情況判斷急腹癥的病情輕重，而腹部外傷的分級系統是從解剖學角度判斷損傷局部的病情輕重，將兩者結合更可全面了解疾病的嚴重程度，并為制定疾病的診治指南提供統一的標準與交流平臺。我國中華醫學會外科學會或其他學會下屬的多個專業組，瞄準國際學術前沿，積極組織專家制定、完善了許多腹部急癥的共識與指南，如:急性胰腺炎的診治指南、急性膽道系統感染的診治指南、脾臟外傷的分級與治療指南等，這對提高急腹癥的總體診治水平有著重要的價值。

在治療理念上最具代表性的進展是嚴重外傷的損傷控制性手術，在20世紀80年代以前，對嚴重腹部外傷的處理以早期確定性手術為主。但是，盡早修復損傷、恢復受損組織和器官的完整性和功能的手術帶來的結果往往不能令人滿意。80年代以后，隨著基礎醫學與循證醫學的發展，損傷控制外科( damage control surgery，DCS)的救治策略逐漸發展起來，其基本模式是初始簡化手術(控制出血、控制感染、避免進一步損傷和快速關腹)——ICU復蘇——確定性手術，旨在避免由于致死性三聯癥(體溫不升、凝血障礙、酸中毒)相互促進而引起的生理潛能耗竭狀態和不可逆生理損傷。合理應用DCS可有效降低嚴重腹部外傷的死亡率。此外，隨著重癥醫學的發展，為腹部急重癥圍術期的管理帶來了革命性的變化，通過制定規范化、標準化、個體化的診治流程與方法，明顯提高了腹部急重癥的搶救成功率。

在具體治療方法上，近年來新的技術和方法進展亦非常迅速，介入性放射醫學、B型超聲指引下或內鏡直視下的一些新治療技術不斷出現，并很快普及，使得許多治療方法由手術改為非手術，明顯地提高了一些危重患者或不適于手術治療患者的療效，如X線或B型超聲引導下穿刺、置管引流治療腹腔膿腫，X線或B型超聲引導下經皮經肝膽管內置管引流( PTCD)或內鏡下鼻膽管引流( ENBD)治療某些手術有困難的重癥膽管炎或用于梗阻性黃疸的術前減黃，超聲內鏡下經胃腔的胰腺膿腫內引流手術等。又如超選擇性腹腔動脈栓塞術治療消化道出血，肝癌破裂出血患者的肝動脈栓塞治療等。內鏡下激光、微波止血治療胃黏膜出血，內鏡下套扎或注射硬化劑治療食管曲張靜脈破裂出血，內鏡下Oddi括約肌切開取石，內鏡下鉗取膽道蛔蟲等。此外，腹腔鏡外科技術的發展，也為外科急腹癥的診治增添了新的內容，隨之而來的微創理念的確立與發展，已對外科醫生在腹部急重癥以及其他疾病的處理方面生了重要影響。總之，由于上述一系列新的診斷和治療技術的出現，以及基礎醫學、循證醫學的發展，使得腹部急癥的診治水平正在不斷提高，并將進一步向前發展。