- 腹部急癥學（第2版）
- 戴朝六主編
- 1608字
- 2021-04-16 17:18:24
第十八節 產褥感染
分娩及產褥期生殖系統受到病原體侵襲而引起局部或全身的感染，稱為產褥感染，發病率約為6%左右，它與產科出血、妊娠合并心臟病及嚴重的妊娠期高血壓疾病，是導致孕產婦死亡的四大原因。
【病因】
1.誘因
正常女性生殖道對外界致病因子的侵入有一定的防御功能。由于女性生殖器官的解剖生理特點，妊娠后婦女機體包括生殖器官變化極為明顯，產時的體力消耗，產后抵抗力低下，子宮及宮頸、陰道、會陰的新創面及失血給細菌感染創造了有利條件。
2.病原體種類
正常女性陰道寄生大量微生物，包括需氧菌、厭氧菌、真菌、衣原體和支原體。產褥感染通常為數種細菌的混合感染。
3.感染途徑
( 1)外源性感染:
外界病原體進入產道所致的感染，可通過醫務人員消毒不嚴或被污染衣物、用具、手術器械及產婦臨產前性生活等途徑侵入機體。
( 2)內源性感染:
寄生于妊娠婦女生殖道的微生物，在一定條件下，孕產婦抵抗力降低和(或)病原體數量、毒力增加等感染誘因出現時，由非致病微生物轉化為致病微生物引起感染。
【病理及臨床表現】
發熱、疼痛、惡露異常，為產褥感染三大主要癥狀。由于感染部位、程度、范圍不同，臨床表現也不同。
1.急性外陰、陰道、宮頸炎
會陰裂傷部位或切口感染，表現為會陰疼痛、坐位困難、低熱。局部傷口紅腫、發硬、傷口裂開，膿性分泌物流出，并有觸痛及波動感。陰道部位感染可表現為黏膜充血、水腫、潰瘍、膿性分泌物增多。感染部位較深時可形成盆腔結締組織炎。
2.子宮感染
包括急性子宮內膜炎、子宮肌炎。病原體經胎盤剝離面侵入，擴散至子宮內膜層，甚至肌層。表現為膿性分泌物、腹痛、子宮壓痛，可伴高熱、寒戰、頭痛，白細胞升高等全身感染癥狀。
3.急性盆腔結締組織炎
感染沿淋巴管播散引起盆腔結締組織炎和腹膜炎。臨床表現為下腹痛伴肛門墜脹，可伴寒戰、高熱、脈速、頭痛等全身癥狀。體征為下腹壓痛明顯、反跳痛、肌緊張;宮旁一側或兩側結締組織增厚、壓痛和(或)觸及炎性包塊。
4.急性腹膜炎
炎癥擴散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發展成彌漫性腹膜炎，全身中毒癥狀明顯，高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查時，下腹壓痛及反跳痛明顯。腹膜大量滲出，纖維蛋白覆蓋引起腸粘連，也可在子宮直腸陷凹形成局限性膿腫，可造成患者腹瀉、里急后重及排尿困難。
5.血栓性靜脈炎
盆腔內血栓靜脈炎常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內靜脈、髂總靜脈及陰道靜脈，多為厭氧性鏈球菌感染。病變多為單側，產后1～2周多見，表現為寒戰、高熱。可繼發下肢血栓性靜脈炎，股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈常受累，表現為弛張熱，下肢持續性疼痛，下肢水腫、皮膚發白，習稱“股白腫”。
6.膿毒血癥及敗血癥
感染血栓脫落進入血液循環可引起膿毒血癥，并發感染性休克和遷徙性膿腫(肺膿腫、左腎膿腫)。大量病原體進入血液循環并繁殖形成敗血癥，表現為持續高熱、寒戰、全身中毒癥狀，可危及生命。
【診斷及鑒別診斷】
1.依據病史及臨床表現可做出診斷。
2.全身及局部檢查 仔細檢查腹部、盆腔及會陰傷口，確定感染部位及嚴重程度。
3.輔助檢查 超聲、CT、MRI等可對感染形成的炎性包塊、膿腫做出定位及定性診斷。檢測血清C-反應蛋白，有助于早期診斷感染。
4.確定病原體 通過宮腔分泌物、膿腫穿刺物、后穹隆穿刺物進行細菌培養及藥敏試驗，必要時進行血培養和厭氧菌培養。
5.鑒別診斷 主要與上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系感染相鑒別。
【治療】
1.一般治療
加強營養，增強全身抵抗力，糾正貧血及水電解質紊亂，半臥位，利于惡露引流或使炎癥局限。
2.應用抗生素
首先選用廣譜高校抗生素控制感染，并依據細菌培養及藥敏試驗結果，調整抗生素種類和劑量，保持有效血藥濃度。給藥途徑采用靜脈給藥效果較好。
3.手術治療
會陰切口或腹部切口感染，及時切開引流。子宮感染嚴重，經積極治療無效，出現不能控制的出血、敗血癥或膿毒血癥時，應及時行子宮切除術，清除感染源，搶救患者生命。
4.血栓性靜脈炎治療
應用肝素、尿激酶，監測凝血功能，同時可口服雙香豆素、阿司匹林或雙嘧達莫等。
(劉琦芳)