- 男性生殖道疾病與生育調節技術
- 雙衛兵 章慧平 葉章群主編
- 8字
- 2021-04-16 17:08:21
第十一章 睪 丸 疾 病
第一節 睪丸先天性異常
一、 隱睪癥
隱睪癥（cryptorchidism）是指一側或雙側睪丸未能按正常發育過程通過腹股溝管沿著腹膜鞘突下降至陰囊，而停留在下降途中部位的一種常見男生殖系統先天性異常。據報道，早產兒隱睪的發病率約為30%，新生兒為4%，1歲時為0.66%，成年人則為0.3%。發病率在生長發育過程中逐漸降低，表明在出生后睪丸仍可繼續下降，至1歲以后，繼續下降的機會就明顯減少。隱睪癥可導致男性生育能力低下，是男性不育癥的重要原因之一，并可引起睪丸惡變等嚴重后果。
（一） 病因
隱睪雖然常見，但其病因迄今仍未能闡明，可能與下列因素有關：
1. 解剖學因素 睪丸引帶發育異常、引帶缺如、引帶提前退化或引帶異位附著均可導致腹腔內隱睪或迷走睪丸。另外，睪丸的血管發育異常、彎曲或皺褶，會從上方牽拉而限制睪丸下降。精索的血管或輸精管太短、睪丸體積過大、腹股溝管過緊或外環遠端進入陰囊的口缺乏、陰囊發育異常、陰囊太小，均可導致隱睪。
2. 內分泌障礙 母體妊娠期缺乏足量的促性腺激素，可能影響睪丸正常下降。某些雙側隱睪經促性腺激素治療后睪丸可以下降，或個別雙側隱睪于青春期自動下降至陰囊的實例，都說明了激素與隱睪的關系。此外，雄激素分泌不足，雌激素分泌過多，都會出現各種形式的男性化降低，也是導致隱睪的病因之一。
3. 睪丸本身某種缺陷、睪丸引帶雄激素受體低表達、雌激素受體高表達、不能對促性腺激素產生應有的反應或精索本身發育障礙，使睪丸不能正常下降。
4. 其他 人胰島素樣因子3（insulin-like 3， INSL3）是睪丸支持細胞的特異基因產物，在睪丸從腹腔下降到陰囊過程中起重要作用，INSL3基因剔除的鼠，其睪丸停留在腹腔。生殖股神經（genitofemoral nerve，GN）和降鈣素基因相關肽（CGRP），GN可能是通過釋放CGRP作為雄激素的第二信使來控制睪丸下降，切斷GN神經會導致隱睪，而給予CGRP則能部分緩解。
（二） 病理生理
目前認為，睪丸的下降分為兩個階段：第一階段為腹腔內遷移階段，人類發生妊娠10～15周，此時睪丸從尿生殖嵴轉向腹腔溝內環，此期是非雄激素依賴的，可能是由苗勒管抑制物（MIS）控制。第二階段為腹股溝管陰囊階段，人類發生在妊娠26周。這一移行過程可能受睪丸引帶移行、附睪發育、雄性激素刺激、生殖股神經和腹壓的控制。睪丸下降過程是一個多階段、多因素參與的復雜生理過程。正常睪丸下降的機制是基因調控下神經內分泌因素和機械性解剖學因素復雜的相互作用。因此，隱睪相關基因缺陷或調控異常、神經內分泌功能不足和機械性解剖學因素異常構成了隱睪癥或睪丸未降的病因鏈。
隱睪常伴有不同程度的睪丸發育不全，其體積較正常睪丸小而質軟，部分病例伴有睪丸附件發育異常，如睪丸與附睪分離、附睪頭或輸精管缺如等。在嬰兒期隱睪組織與正常睪丸的超微結構沒有大的區別，2～3歲開始出現組織病理方面的改變，隱睪癥患兒2周歲時生精小管內在超微結構上可看到線粒體退化、細胞質內核糖核酸消失和精原細胞及支持細胞內膠原纖維增多，生殖細胞內開始出現空泡，這類變化在3歲時更為明顯，并有大量黏多糖的沉積，更加重了小管內的病理變化。顯微鏡下可見生精小管退變，上皮細胞萎縮，生精功能障礙等。隱睪大多數主張應在2歲內進行治療，因為出生后6個月睪丸再繼續下降的可能已經很小，所以不應盲目等待。
（三） 診斷與鑒別診斷
通過典型的臨床表現診斷并不困難，但應注意，陰囊內未捫及睪丸者，并非都是隱睪。
1. 多數隱睪通過仔細的查體就可獲得診斷，檢查時患兒應取坐位，兩腿分開外展，室溫適宜，檢查者雙手溫暖，一手從腹股溝外側向內推，壓住內環，另一手檢查內側腹股溝區有無隱睪。真性隱睪根據其隱睪的位置分為腹腔型、腹股溝型、陰囊上口型和滑動睪丸。滑動睪丸表現為隱睪可從腹股溝推入陰囊上部，但放手后，睪丸即返回原位。
回縮睪丸（retracted testis）與異位睪丸（ectopic testicle）是另外兩種陰囊空虛的現象，不屬于隱睪，應與隱睪鑒別。回縮睪丸多在學齡前后發現，睪丸可在陰囊上部或腹股溝淺面移動，并可被推送到陰囊底部，是由于提睪肌過度活躍所產生，陰囊及睪丸容積發育良好，在新生兒期往往睪丸是位于陰囊底部，對于hCG注射治療的反應良好，不必手術治療，成年后這類睪丸都有正常的容積和生育力。異位睪丸因引帶分支的牽引使睪丸未按正常發育下降過程，即從腰腹膜后間隙經腹股溝到陰囊的路徑，常異位于會陰、股根部、下腹壁和盆腔，在檢查中若沒能觸及隱睪，應仔細檢查以上部位。
2. 對于不能觸及的隱睪，術前可通過一些特殊檢查來判斷患側有無睪丸以及睪丸的位置，如B超、CT等。MRI具有無創性、無輻射性，且能多方位成像及軟組織分辨率高的特性，但價格昂貴。近年來腹腔鏡用于不能觸及隱睪的術前檢查，取得比較滿意的效果。
3. 探查股部、恥骨部、會陰部，以除外異位睪丸。
4. 雙側均不能觸及睪丸者，可行性激素實驗。實驗前應檢查血漿睪酮基礎值，然后應用hCG 1000～1500IU肌內注射，隔日1次，共3次。復查睪酮濃度，如睪酮濃度上升，則提示睪丸存在。
無論哪一種檢查都具有一定的局限性，手術探查仍不失為最后的確定手段。
（四） 治療
隱睪治療的目的是保全患者的生育能力，避免精神心理的不良影響，減少性功能不正常情況，預防并發癥的發生，如降低惡變的發生率等。
1. 目前認為，應從新生兒開始對隱睪進行監測。如果發現新生兒陰囊內無睪丸，即應想到隱睪，并提醒家長去有關專科進行隨訪。出生后6個月，如睪丸仍未下降，則自行下降的機會已很小，不可再盲目等待。一經診斷，即應盡早進行治療。因為隱睪近腹腔，溫度較高，易發生睪丸發育不良或萎縮；若位置表淺，易受損傷；兩者均可導致發生睪丸惡變。
2. 激素治療 出生后10個月仍為隱睪者，就應開始進行激素治療。激素治療的效果與隱睪所處的位置密切相關，位置愈低，療效愈好，與單側還是雙側隱睪并無明顯關系。腹內型隱睪激素治療幾乎無效。
（1） 絨毛膜促性腺激素（hCG）：每次1000～1500IU，肌內注射，每周2次，連續10次，總劑量約13 500IU為宜。應用hCG有一定副作用，如陰莖增大、睪丸脹痛等，停藥后消退。如劑量掌握不當，或長期使用，可導致骨骺早期愈合等。hCG用量低于15 000IU不會影響骨齡。
（2） 黃體生成激素釋放激素（LHRH）：或稱促性腺激素釋放激素（GnRH）。LHRH現可采用鼻黏膜噴霧給藥，每側鼻孔200μg，每天3次，每天總量112mg，連續28天。鼻黏膜噴霧給藥無任何痛苦，即使感冒流涕仍可繼續使用。如果在LHRH治療后隱睪仍未下降，再加hCG，每周1500IU，連續3周，可使一部分隱睪繼續下降，從而增加總有效率。從理論上講，用LHRH治療隱睪癥，不但可以促使睪丸下降及睪丸發育，而且還可以治療因此而產生的不育癥，效果要優于單純使用hCG。上海第二醫科大學附屬瑞金醫院應用皮下泵脈沖式釋放LHRH模擬人體生理節律治療小兒隱睪癥，效果良好，無性早熟等副作用。
3. 手術治療 激素治療無效者，應在1～2歲之間行手術治療。單側隱睪合并疝者，可同時手術處理。術前應行B超和CT掃描，盡可能準確定位。
（1） 睪丸固定術（orchiopexy）：應于2歲之前完成，有精神、智力發育障礙者，因神經源性膀胱和Prune-Belly綜合征導致的射精障礙者，嚴重的內分泌異常和生殖缺陷者如Klinefelter綜合征，不適宜行睪丸固定術。
1） 肉膜囊睪丸固定術：目前最常采用的術式，即將隱睪固定于陰囊底部的陰囊皮膚與肉膜之間做成的囊內。睪丸固定應強調充分松解精索、不損傷精索血管，保護好睪丸血供，在無張力條件下固定睪丸，避免術后睪丸萎縮。
2） 隱睪高位估計難以用常規方法固定于陰囊內時，有以下幾種方法可供選擇：①對于精索長度輕度不足者，可將睪丸和精索經腹壁下血管后方穿過，或切斷結扎腹壁下血管，切開內環口向內的筋膜，減少輸精管的成角。②Flowler-Stephens手術：即精索血管高位結扎、長袢輸精管睪丸固定術，該手術在充分顯露隱睪并解剖精索和輸精管及血管后，經阻斷精索血管數分鐘后，證實睪丸血液循環良好，予以結扎切斷精索血管，保護好輸精管血管和引帶，經腹壁下血管內側引出，再固定于陰囊肉膜囊內。③少數病例雖經廣泛松解，精索長度仍不足以將睪丸無張力放入陰囊，可用硅膠薄膜片包裹整個精索和睪丸。半年后，再次手術時拆除硅膠薄膜，精索和睪丸已較松弛，可將睪丸放入陰囊。④有條件和技術的醫院，可采用血管顯微外科技術，對高位隱睪做自體睪丸移植術，將切斷的精索動靜脈與腹壁下動靜脈吻合，但仍有部分病例術后發生睪丸萎縮。
（2） 隱睪切除與睪丸假體：在探查中如發現輸精管和（或）精索的盲端，應注意兩種情況，其一是睪丸已萎縮，其二是睪丸與輸精管完全分離，這時應仔細探查腹腔大血管旁，并予以切除。對側睪丸完全正常，患側隱睪若存在睪丸萎縮、發育不良、高位隱睪合并附睪完全分離及青春期后的單側隱睪，應考慮睪丸切除。睪丸切除后無論在何年齡段，原則上都應做睪丸假體植入。
（3） 腹腔鏡治療：國外報道，應用腹腔鏡睪丸固定術與一期Fowler-Stephens法睪丸固定術進行了比較，發現前者的手術成功率明顯高于后者，且睪丸萎縮等并發癥明顯降低，認為腹腔鏡睪丸固定術是治療腹內型隱睪的金標準。國內目前這方面的報道較少，有待于進一步的研究。
4. 手術并發癥
（1） 睪丸缺血壞死：由于精索的過度游離及睪丸固定于陰囊內后精索張力過高，以及外環重建時形成的外環口過小等原因均可導致下降的睪丸缺血壞死。查體可見睪丸腫脹，觸痛明顯，彩超等檢查可協助診斷。早期可經手術解除對精索的壓迫，一旦明確睪丸已壞死，則應切除壞死的睪丸。
（2） 輸精管損傷：大多因術者操作不慎引起。關鍵在于術中明確輸精管的位置，盡量避免損傷。一旦損傷應行輸精管吻合術。
（3） 睪丸萎縮：盡管將下降不全的睪丸固定于陰囊內，但由于發育不良，或者是由于睪丸長期缺血均可引起睪丸萎縮。應當指出，如擬行睪丸固定時已發現睪丸明顯萎縮，應將其切除。
（4） 腹壁疝形成：因局部解剖、發育異常，手術時疝囊結扎不確實，以及術中腱膜縫合技術等方面的原因，可導致腹壁疝形成。處理原則同腹股溝斜疝。
（5） 睪丸惡變：睪丸惡變不屬于手術的并發癥，但其危害卻最大。已行睪丸固定術的睪丸其惡變的可能性大大小于未行手術者，但仍明顯高于正常睪丸。應囑患者定期對睪丸進行觀察，一旦發現睪丸體積明顯變化，及時到醫院復診，明確后行進一步治療。
（五） 隱睪并發癥 1. 不育
隱睪周圍的溫度較陰囊內高1.5℃～2.5℃，已證實滯留在腹股溝管內或腹腔內的睪丸不能生成成熟精子。故雙側隱睪者有失去生育能力的可能，單側者也偶有不育。
2. 疝
隱睪者多伴有鞘狀突未閉而發生腹股溝斜疝。
3. 睪丸損傷
這是由于睪丸處在腹股溝管內或恥骨結節附近，比較淺表，固定，容易受到外力的直接損傷。
4. 睪丸扭轉
未降睪丸發生扭轉的幾率較陰囊內睪丸要高得多。
5. 惡變
發育不良和受傷后的隱睪容易發生惡變，比正常睪丸惡變的機會大20～48倍。高位隱睪更易惡變。將隱睪放入陰囊并不能防止以后的惡變，但置入陰囊便于觀察病變。
6. 精神和心理影響
由于陰囊空虛，睪丸的位置和大小異常，可使隱睪患者產生自卑心理，對不育的憂慮也會引起精神上的痛苦。
二、 無睪癥
無睪癥（agonadism），也稱無睪綜合征、先天性睪丸缺如或單純性無睪畸形。其內、外生殖器皆為男性，核型為46，XY，無染色體異常。單側無睪癥多數伴有同側腎臟及輸尿管缺如，并常合并附睪、輸精管缺如；通常以右側多見。
（一） 病因
無睪癥發生的原因尚不明確。可能的原因有：
1. 胚胎期性腺發育障礙；
2. 妊娠期某種因素如睪丸扭轉、血管栓塞致睪丸血流供應受阻；
3. 出生前或出生后不久由于睪丸扭轉而使睪丸萎縮。
（二） 病理
通常將無睪癥分為三類：
1. 單側睪丸缺如伴同側腎、輸尿管缺如。這是由于胚胎發育第4周，單側未形成生腎索（睪丸、腎及泌尿生殖道的原基）所致。
2. 單側無睪丸，泌尿系正常。這可能是由于胚胎發育的第6周，由卵黃囊遷徙到左右生殖嵴的原始生殖細胞，全部遷移至一側所致。
3. 雙側無睪丸，泌尿系正常。這可能是由于染色體核型為46，XY的正常男性在胚胎性分化期男性形成后（12～14周）因某種原因睪丸退化、消失所致。
（三） 臨床表現
無睪癥患者通常腋毛、陰毛發育不明顯，陰莖發育短小，無睪丸；內分泌檢查血睪酮偏低，雌激素正常。
從理論上說，雙側性無睪癥應為宦官樣表現，因為沒有睪丸，睪酮值必然很低，男性第二性征發育不明顯。但事實上并非如此，1564年Cabral報告的首例無睪癥患者是一強奸犯，處死后尸體解剖才發現雙睪丸缺如。Amelar亦報告了1例有性沖動的雙側性無睪癥患者，在其右側精索切片中證實有間質細胞存在，能夠產生足夠的睪酮。陳曾德等報告3例無睪癥患者中，1例因婚后不育，有正常的性生活，但在精索切片中未見有間質細胞，推測必有異位的間質細胞存在。由于睪酮值正常，從而呈現男性第二性征而不呈宦官樣表現。雙側性無睪癥患者，無法恢復生育能力。
（四） 診斷
診斷無睪癥時必須同隱睪或異位睪丸相鑒別。若已到青春發育后期，可根據是否出現第二性征發育來判斷。腹腔型隱睪的定位需做B超或CT檢查。性激素的測定對鑒定是否存在睪丸有一定的實用意義，有睪丸存在的任何年齡段男性絕大多數用絨毛膜促性腺激素（hCG）后，其睪酮水平增高，故以此作為鑒別方法。雙側睪丸不能觸及時，如FSH和LH增高，注射hCG后，睪酮不升高，不必手術探查可診斷為無睪丸癥。若注射hCG后，睪酮水平升高或睪酮對hCG無反應，但FSH和LH不增高，則需手術探查，至少應存有一個睪丸。
（五） 治療
單側無睪癥如無其他并發畸形，臨床多無癥狀，患者很少求治，不需要治療。雙側無睪癥患者青春期可用激素替代治療以促使男性化。如丙酸睪酮25mg，肌內注射，每周3次，此后劑量可減至10mg，作為維持量。每日舌下含化甲睪酮5～45mg亦可維持。安特爾，通常起始劑量為120～160mg/d，共2～6周，然后40～100mg/d維持，飯后服用。從心理治療出發，可將人造睪丸植入陰囊內作為假體，也可選擇同種異體睪丸移植。
三、 多睪癥
多睪癥（polyorchidism）也稱多睪畸形，該病十分罕見。指陰囊內除有兩個正常睪丸外，還有一個或一個以上額外睪丸在一側陰囊內。
（一） 病因和病理
多睪癥的發生可能是胚胎的生殖嵴在衍化成睪丸的過程中，某些因素使胚胎早期生殖嵴內上皮細胞索分裂所致。多余的睪丸多見于左側，一般小于同側睪丸，數目很少超過3個，多睪癥的額外睪丸可具有正常的附睪和輸精管并有生成精子的能力，或與正常睪丸共同擁有一個附睪和輸精管。多余的睪丸通常位于陰囊內，也可位于腹股溝管內或腹腔內。
（二） 診斷
臨床上一般無癥狀，生育力也一般正常。往往在睪丸扭轉、腹股溝疝或隱睪等并發癥時被發現，或是患者在陰囊內捫及一無法解釋的腫塊而行手術時被覺察。其確診需有組織學檢查的證據。
（三） 治療
一般毋需治療，額外睪丸如正常可保留，如有萎縮或其他病理情況則可切除。術中剝離多余睪丸時應辨清周圍解剖結構，以免損傷主睪丸、附睪或輸精管。一般情況下的手術探查目的是核實其診斷。也有額外睪丸發生扭轉或惡變的報告。
四、 睪丸融合
睪丸融合（synorchidism）是兩個睪丸相互融合成一個。此病非常罕見。睪丸融合可位于陰囊內或腹腔內，以后者居多。其所屬的附睪和輸精管各自分開。大多數融合睪丸者合并有融合腎、馬蹄腎等重要的泌尿生殖器畸形。因此，有學者認為睪丸融合的發生可能與兩側腎的融合有關。
五、 異位睪丸
異位睪丸（ectopic testicle）是指睪丸在發育下降過程中，偏離正常下降途徑，降至恥骨、會陰或股部等異常部位。目前多數意見認為異位睪丸是隱睪的一個亞類。
（一） 病因與發病機制
異位睪丸與睪丸引帶發育關系密切。在睪丸下降之前，從睪丸下端至陰囊底有一結締組織索，它在睪丸下降的過程中可能起著牽引或引導睪丸進入陰囊的作用，因此被稱為睪丸引帶（gubernaculum）。睪丸引帶有5條分支，分別附著于會陰、股管、表淺腹股溝管、恥骨上和對側陰囊。人體在正常胚胎發育過程中睪丸引帶最終著點在陰囊，隨胚胎發育和男性激素的影響，引帶逐漸縮短，在胚胎發育8個月后，睪丸通過腹股溝管下降至陰囊。睪丸在下降途中受阻或某分支變為一束引帶時，睪丸便偏離正常下降途徑，出現異位。其中最多見于異位于腹股溝管。如果一側睪丸由原側跨過中線到對側，便形成橫過睪丸，橫過異位者非常少見。
異位睪丸易損傷、感染，可并發睪丸扭轉、疝嵌頓和絞窄導致的睪丸出血性梗死。異位睪丸與睪丸腫瘤的發生也有一定關系，未降睪丸發生惡性腫瘤者約占全部睪丸腫瘤的5%～12%。
（二） 分類
根據解剖部位，異位睪丸可分腹內型和腹外形。腹內型的異位睪丸未進入腹股溝管內，由于睪丸引帶的異位著點，可由腹膜后反褶到腹膜前或異位到對側。腹外形異位睪丸是指睪丸及精索已經降至腹股溝管以外者，大多數異位睪丸的是腹外形。睪丸引帶的異位著點可位于腹壁皮下、恥骨上部、股內側、會陰部或對側陰囊等處。
（三） 診斷
異位睪丸的診斷有賴于細心的體格檢查。當一側陰囊空虛時，除檢查同側腹股溝區外，還應在上述常見的睪丸異常位置進行仔細檢查。小兒皮下脂肪太厚或體檢不配合，容易誤診。睪丸發育不良或萎縮時，體檢往往無法捫及，需借助適當的輔助檢查，B超是常用的輔助檢查方法，但若睪丸萎縮或是腹內隱睪，則診斷準確性較差。也可選用CT或MRI檢查，但價格較貴。有報道用睪丸精索血管造影來確定睪丸的位置，但血管造影屬有創操作，對小兒有較大的危險性，且不易成功，因此不提倡使用。總的來說，各種影像學檢查方法對隱睪的檢查成功率僅約44%。不論檢查結果如何，手術探查睪丸不可避免。
（四） 治療
激素對異位睪丸治療無效，睪丸復位固定術是治療異位睪丸唯一有效的手術方法，且效果肯定。
診斷和定位明確的異位睪丸，采用腹股溝切口，適當松解精索行標準睪丸固定術即可；若鞘突未閉，應行鞘突高位結扎。多數異位于Denis Browne袋內的睪丸易于尋找；異位于會陰、股部、陰莖根部的睪丸需切開腹外斜肌腱膜，尋找精索并沿精索走行尋找睪丸。異位睪丸的精索長度足夠甚至偏長，不需要過多游離精索，只要保證睪丸無張力放入陰囊即可。異位于股部的睪丸操作應小心，慎防損傷股部血管。術中發現高度萎縮的睪丸，若對側睪丸已降至陰囊，可行萎縮睪丸切除。
診斷和定位不明確的異位睪丸，手術探查不可避免。近年來隨著腹腔鏡的廣泛使用，對這類情況可常規采用腹腔鏡進行探查，其診斷準確性達100%，而且可在腹腔鏡下行睪丸固定或睪丸切除，兼有診斷和治療的作用。
（五） 并發癥
常見的并發癥為鞘突未閉和附睪畸形，前者在手術時應一并處理，而后者一般不需要處理。異位睪丸偶可并發對側睪丸下降不全和尿道下裂，對于對側睪丸下降不全，可一期或分期處理，對尿道下裂應分期處理為宜。異位睪丸對生育的影響同其他部位的隱睪大致相似，發生腫瘤的機會較睪丸位置正常的情況要大數十倍。原則上，異位睪丸同其他部位的隱睪一樣，術后應終生隨訪，且應視為治療的一部分。
六、 睪丸橫過異位
睪丸橫過異位（transverse testicular ectopia，TTE）是一種雙側性腺（睪丸）均通過同一腹股溝管進入陰囊的少見異常解剖。其形成與睪丸引帶發育關系密切。
（一） 病因和病理
TTE的病因目前尚未明確，Loeff等推測系副中腎管退化缺陷。睪丸Leydig細胞（間質細胞）分泌的睪酮促進生殖器和尿生殖竇向男性化發育；睪丸Sertoli細胞（支持細胞）分泌的抗副中腎管激素，又稱副中腎管抑制物（mullerian inhibitor），促進男性胎兒副中腎管的退化，保障男性生殖器官的正常分化、發育。抗副中腎管激素分泌缺陷或其靶細胞受體對抗副中腎管激素不敏感時，則出現內外生殖器發育正常的男性體內存留未完全退化的副中腎管（發育不良的子宮、輸卵管和陰道上部）。睪丸可與副中腎管結構粘連，導致下降異常。Gauderer等提出TTE的病因為中腎管的粘連和融合。Frey等指出不同的解剖因素，如睪丸引帶植入缺陷、腹股溝管梗阻等均可導致此異常解剖。
TTE通常伴隨其他的解剖異常。常常表現為一側睪丸不能觸及，對側睪丸正常合并腹股溝疝。一些TTE可合并副中腎管保留綜合征（一種男性假兩性畸形）；也有報道TTE合并射精管重復血供和囊腫者；國內曾有報道TTE合并副中腎管源囊腫的病例和TTE合并隱睪和尿道下裂的病例。部分TTE患者的異位睪丸可發生惡變。
（二） 分類
睪丸橫過異位可分為三種類型：Ⅰ型，伴有腹股溝斜疝；Ⅱ型，伴有持久苗勒管殘留；Ⅲ型，伴有無苗勒管殘留的其他畸形。其中以Ⅰ型最為常見。
（三） 診斷
TTE的術前診斷較困難。成人常常因不孕癥檢查發現一側隱睪、另一側陰囊肥大而得以確診。小兒常常由于另一側腹股溝斜疝于術中發現而確診。睪丸橫過異位中約有41%合并有腹股溝疝，其中65%的病例在行疝修補時明確診斷。B超、CT、核素檢查（ECT）、選擇性精索內靜脈造影有助于睪丸定位；另外，核素標記絨毛膜促性腺激素（hCG），在γ照相掃描中顯示睪丸可幫助對異位睪丸的定位；磁共振成像（MRI）、磁共振靜脈成像和腹腔鏡對TTE的診斷也很有幫助。
（四） 治療
hCG治療無效，手術治療是唯一辦法。手術時間宜在幼兒2歲前進行，否則，睪丸生精小管變細，精原細胞數量減少，不僅影響生育，也易引起惡變。治療原則及方法與隱睪相同，即睪丸固定術。睪丸橫過異位的術式取決于精索情況，精索獨立并有足夠長度，異位睪丸可經同側陰囊中隔放入對側；否則應行異位睪丸移植術。手術關鍵在于充分游離和解剖兩側精索及輸精管，使異位睪丸與正常睪丸均能無張力的納入同一側或兩側陰囊。對于少數萎縮的、失去內分泌功能的、不能手術復位的高位睪丸宜行睪丸切除術。目前對低位隱睪多數作者主張用Insberg-White手術方法，手術成功率高，睪丸萎縮發生率低，療效滿意。高位隱睪常選用Fowler-Stephen手術，即精索血管高位結扎切斷，長袢輸精管睪丸固定術。由于高位隱睪存在有豐富的側支血供，主要位于精索及輸精管之間。據此Fowler提出在出血實驗陽性時高位切斷精索血管，保留精索與輸精管之間的微血管，不切斷睪丸引帶可使睪丸一次手術降入陰囊。近年來，由于顯微技術提高，也用自體睪丸移植治療高位隱睪及睪丸橫過異位。
七、 先天性睪丸發育不全癥
先天性睪丸發育不全癥（congenital testicular dysgenesis）又稱先天性生精小管發育不全。Klinefelter于1942年首先確認這一病變，故也稱為克氏綜合征（Klinefelter syndrome）。該病是一常見的性染色體異常疾病，根本缺陷為男性多一條X染色體，常見的核型為47，XXY或46，XY/47，XXY嵌合體型。患病率占男性人數的0.1%～0.26%，在男性不育癥患者中占7%，在小睪丸人群中占6.3%，在無精子癥患者中占20%～23%。是引起原發性睪丸功能減退最常見的先天性疾病，也是最常見的原發性性腺功能減退的原因之一。
（一） 病因及染色體核型
一般認為，女性生育年齡過大是引起克氏綜合征重要因素之一。其原因可能是卵細胞在減數分裂時發生了X染色體不分離，從而形成了含有兩條染色體的異常配子，一旦受精即產生了各種伴數個X染色體的畸形。其染色體核型大致有：①47，XXY（常見型）；②46，XY/47，XXY 及46，XX/47，XXY（嵌合型）；③XXYY、XXXY及XXXYY等（變異型）。一般來講，X染色體數目越多，智能低下發生率越高，障礙程度越嚴重，男性化障礙程度也越明顯，并發畸形率也越高。
（二） 臨床表現
該病患者青春期前癥狀不明顯，進入青春期后，80%會有第二性征發育延遲或不發育。主要表現為：①身材高/下肢長，身高平均176cm，恥跟距≥頂恥距型，指間距小于頂跟距；②胡須、腋毛、陰毛少或無；③聲音尖細，皮膚細白，脂肪堆積；④女性型乳腺；⑤陰莖短小（小于3cm），睪丸容積小于6ml；⑥智力（讀、寫）障礙、心理（社會融合性）障礙等。
實驗室檢查：促卵泡激素、黃體生成素、雌二醇可升高，睪酮下降，口腔黏膜涂片X染色質陽性，典型核型為47，XXY。CT顯示腰椎骨密度降低，可能與睪酮、雌二醇有關，與鈣、磷、泌乳素、氫化蛋白尿無關。
睪丸活檢：①曲精小管玻璃樣變、纖維化，間質細胞聚積成堆，可呈腺瘤樣增生。②腔內無精子。
（三） 診斷
青春前期癥狀不明顯，容易被忽視。青春前期的早期診斷可為及早給予激素替代治療以及促進身心發育提供幫助。診斷依據：①在兒童期無明顯臨床特征；②部分患病男童在語言學習上有認知力的不足；③行為、情感發育上發生障礙；④必要時可作性染色體核型分析。
青春后期出現的典型臨床癥狀加上實驗室檢查便可確診。
（四） 治療 1. 內科治療
內科治療主要為雄激素替代治療。對克氏綜合征的藥物治療無助于患者的生育，主要在于促進患者第二性征的發育，使之具有男性體型。此征若能早診早治，預后會比較理想，治療的最佳年齡為11～12歲。由于本病在青春期之前可無任何癥狀，所以絕大多數患者往往在青春期后才得到診斷，延誤了最佳治療時機。目前一些國家對11～15歲的兒童進行睪丸大小測量，睪丸直徑＜2.0cm，則作性染色體檢查，篩查本病，從而能及早治療。另外，克氏綜合征的發病率較高，產前診斷是防止患兒出生缺陷的有效措施。如果在兒童期發現有本病，應在青春期開始時給予雄激素，促使第二性征的發育及心理、行為的發育。如青春期后仍不見好轉或青春期后發現本病，則需長期應用雄激素，以改善并維持第二性征及性功能。近年來的研究發現雄激素還有改善骨質疏松的作用。內科治療雖無助患者生育，但長期乃至終生給予雄激素仍然是十分必要的。
傳統雄激素治療藥物主要有甲睪酮、丙酸睪酮、庚酸睪酮（TE）、十一酸睪酮等，但這些藥物存在許多缺點：①藥物作用時間短；②血中雄激素濃度波動大；③藥物的肝腎毒性較大，被迫中斷治療的患者較多；④患者難以堅持長期治療。
目前雄激素藥物主要是十一酸睪酮（TU）500mg，每6～8周肌注1次，每3個月復查肝腎功能。與傳統激素治療相比，其具有下列優點：①藥物作用時間長，睪酮迅速增高，用藥1周后達峰值，藥效達6周以上；②血中雄激素濃度相對平穩，TU維持有效的治療濃度超過6周（睪酮大于10nmol/L）；③不影響肝腎功能；④治療方便，易于長期治療。此外除了雄激素，亦可同時給予人絨毛膜促性腺激素。
2. 外科治療
盡量糾正女性體態，最大限度地恢復男性體態，不但能解除患者自己心理上的壓力，改善精神狀態，提高生活適應能力等，而且對降低乳腺癌發病率也有重要的臨床意義。對有明顯女性型乳腺患者爭取行整形術，如切除術或脂肪抽吸術。對不愿手術或乳腺發育異常輕者，可行雄激素替代治療加服雌激素受體拮抗劑（tamoxifen）治療。
3. 心理治療
包括教育計劃的修改、語言寫作訓練及技能的培養。對有嚴重心理障礙的患者可輔以精神病學、行為學方面的治療。
4. 不育癥治療
部分患者通過顯微手術或細針穿刺可獲得睪丸內精子，通過ICSI獲得妊娠。
（五） 并發癥
作為一種先天性的染色體異常疾病，克氏征患者往往伴有各系統、多樣性疾病，有的比較嚴重，甚至于影響生命。
甲狀腺功能異常是常見并發癥，包括對TSH反應降低，放射碘攝入減少，以及給予甲狀腺素釋放因子后TSH仍低于正常，但多數并不出現甲狀腺功能減退癥狀。另外，約19%患者葡萄糖耐量曲線不正常，8%患者有糖尿病，55%患者在超聲心動圖發現有二尖瓣脫垂（正常為6%）。約36.7%的患者晶體混濁，個別患者睫毛過長，擴瞳反應遲鈍。其乳腺癌發病率比正常男性大20倍。比較罕見或嚴重的并發癥還有顱內惡性胚胎瘤，未分化的畸胎瘤、橫紋肌肉瘤等惡性腫瘤，先天性脊柱裂、囊性纖維變性、遺傳性凝血功能障礙等先天性疾病。
八、 Kallmann綜合征
Kallmann綜合征（卡爾曼綜合征，Kallmann syndrome，KS）又稱性幼稚嗅覺喪失綜合征，是一種先天性促性腺功能低下和嗅覺缺失聯合出現的病癥。發病率男性為1/10 000，女性為1/50 000。患者一般青春晚期出現促性腺激素釋放激素（GnRH）缺乏導致的性腺發育障礙和嗅球發育不全導致的嗅覺缺陷為特征，多因性功能低下、男性不育等原因就診。
（一） 病因與發病機制
KS的發病原因分為自發性和遺傳性兩種，而后者具有常染色體顯性、常染色體隱性、X染色體隱性遺傳等多種遺傳方式。通常是指由于缺乏內源性GnRH誘導的LH分泌脈沖所致的性腺發育障礙。其中先天遺傳性、單純性低促性腺激素性腺發育不良合并嗅覺障礙者被稱為KS；而無嗅覺障礙者則稱為特發性低促性腺激素型性腺發育不全（idiopathic hypogonadotropic hypoplasia，IHH）。胚胎學研究顯示GnRH神經元起源于嗅基板上皮，發育早期移行進入下丘腦中隔視前區，產生、釋放GnRH，進而調節機體正常的生理功能。由于下丘腦神經內分泌通路于臨產前建立至產后3～4周逐漸形成，因此能影響下丘腦神經內分泌通路的多種先天、后天因素均能導致KS的發生。
目前對KS的發病機制提出以下幾種可能：
1. 外側嗅束（lateral olfactory tract，LOT）分支的缺失，導致嗅覺喪失；
2. 前腦GnRH神經元的缺失，導致選擇性低促性腺激素型性腺功能減退（IHH）；
3. 嗅覺軸突和嗅球間缺乏主要的接觸，導致的嗅覺喪失；
4. 新生兒期中樞神經系統的損傷、缺氧、感染及核黃疸等因素引起下丘腦及腺垂體功能低下，導致性器官發育不良等。
此外，在GnRH分泌和釋放過程中，GnRH本身產生的變化幅度很大，嗅球和嗅神經束發育不良或發育不全的程度也不盡相同，故KS患者第二性征低下、性功能障礙、陰莖、睪丸發育不良等臨床表現嚴重程度不盡相同，患者的嗅覺既可呈現缺失，亦可呈現減退、不靈敏等現象，這就使相當一部分患者形成了臨床非典型性Kallmann綜合征。
（二） 分類
KS最主要的特點為促性腺激素分泌不足的性腺減退癥，嗅覺減退或喪失，身體發育不全，第二性征不明顯。根據嗅覺障礙程度將KS綜合征分兩型，Ⅰ型（嗅不出任何氣味）和Ⅱ型（可嗅出部分強烈的刺激味）。
（三） 臨床表現
Kallmann綜合征臨床表現為性腺發育不全伴嗅覺喪失或減退，男性患者表現為睪丸體積小，無精子發生，少數患者表現為隱睪。女性患者表現為原發性閉經，內外生殖器均呈幼稚型。較少患者可合并唇裂、腭裂、隱睪、耳聾、色盲和腎臟異常。
實驗室檢查：男性患者血清睪酮（T）水平低下，女性患者雌二醇（E2）水平低下。男性、女性患者黃體生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）均低下。患者染色體檢查為正常核型。Kallmann綜合征對GnRH興奮實驗表現為反應良好或延遲。嗅覺器官的形態學異常可通過MRI檢測。
（四） 診斷
根據上述臨床表現及實驗室特點即可確診。因這些表現多在青春期后才易被注意，故患者多在青春期后做出診斷。應用MRI可發現在大腦嗅回發育不良、嗅球和嗅束缺失，為診斷本病提供解剖學基礎。隨著分子生物學進展，采用PCR檢測Kallmann基因，有利于本病的早期診斷。如發現Xp2213區域Kallmann基因突變，即可診斷為X2連鎖Kallmann綜合征。
（五） 治療
目前尚無根治措施，僅限于替代治療。盡早給予激素替代治療，可望使患者恢復性腺功能甚至恢復生育力。激素替代治療是指給予外源性GnRH脈沖治療。也可應用LHRH類似物或hCG/ HMG治療本病，獲得一定效果。治療的目的主要是促進青春期啟動，使性器官與第二性征正常發育，并獲得生育能力。青春期以前GnRH類藥物治療可刺激睪丸的發育，促進第二性征的出現以及產生生精功能，但青春期以后治療效果較差，且年齡愈大療效愈差。因此尋找KS致病基因的特征，建立早期、快速、敏感的檢測方法，全面開展產前篩查，早期發現、早期治療才是防治此病的有效方法。
1. GnRH肌內注射法
每天100～200μg戈那瑞林（LHRH）或隔天用200μg戈那瑞林（LHRH）肌內注射，連續60～90天為一個療程，休息1個月后再重復應用。初次用藥時應觀察患者是否有藥物不良反應，若有必須考慮用其他方法。可以通過第二性征的改善來進行療效判斷。
2. GnRH脈沖式皮下給藥
是最接近生理效應的治療方案，其方法是將含1500～2000μg的戈那瑞林（LHRH）粉劑用6～7ml注射液混勻后，經自動脈沖給藥泵按程序給藥，每90分鐘注射60～70μl，每24小時16脈沖，每次換藥可維持6～7天，然后重復下一次循環。一個療程至少半年至1年。
3. hCG和FSH或HMG聯合用藥
第1個月用hCG2000u，每周2～3次，肌內注射，然后用FSH 或HMG150u，每周2～3次，肌內注射，連續3～6個月，年齡大者可持續1年。
九、 XX男性征
46，XX男性反轉綜合征是一種罕見的性反轉畸形，臨床極為少見。據統計，該綜合征在男性新生兒中的發病率約為1/20 000。由于性別分化與發育的復雜性，該病在遺傳與臨床上均有很大的異質性。
（一） 病因與發病機制
本病病因不明；46，XX男性反轉綜合征發生機制的理論有以下幾種：
1. 性別決定區基因易位 性別決定區基因（sex-determining region of Y chromosome，SRY）位于Y染色體短臂1A區，該區可與Xp末端進行互換，從而可能導致X染色體上帶有SRY基因片段，進而使原始的生殖嵴向睪丸分化，形成分化不全的男性性征。研究證明：46，XX男性約有2/3可檢出SRY基因，這類男性通常具有正常的男性外生殖器。
2. SRY靶基因突變 約有1/3的46，XX男性未檢出SRY，其外生殖器模糊，多伴有心臟等畸形。可能是在正常情況下受SRY基因調控的某一參與性別決定的靶基因發生突變，從而導致向男性方向分化發育。
3. SRY基因相關基因的缺失或突變。
4. 核型嵌合 部分46，XX男性患者可能為隱匿性的46，XX/46，XY；46，XX/47，XXY等嵌合體。可能在某種組織細胞（如睪丸組織）中存在Y染色體而在外周血中未能發現。
（二） 臨床表現
46，XX男性反轉綜合征患者常見性腺發育不全，患兒的睪丸發育不良，缺乏生精能力，但其間質具有內分泌功能，成年后可有正常的性沖動和性生活，因此表型和外生殖器為男性，男性心理、智力多正常。可表現男性第二性征，身材介于男性和女性之間，四肢比例正常，成年后無精子發育，體毛可呈女性分布，較稀少，部分有女性乳房發育，少數有泌尿生殖系統畸形，15%有隱睪，10%有尿道下裂。有不同發育程度的睪丸組織，性能力一般較低，精液量少或無精子，成人患者PRL、FSH、LH通常增高，T值降低或在正常低限。
（三） 診斷
臨床上診斷此病要通過性腺性別、染色體性別、生殖器性別的確定方可診斷，因多數患者在兒童期無異常表現，所以該病需與Klinefelter綜合征、重度尿道下裂及46，XX真兩性畸形、睪丸發育不良等疾病相鑒別。常規行染色體檢查，B超下探查盆腔有無女性生殖腺，必要時做睪丸病理活檢，以除外真兩性畸形。
（四） 治療
重點在于矯治泌尿生殖系統畸形，使其接近正常的外觀，促進其發育，減輕其心理障礙。青春期再給予雄激素替代治療，以促進其男性第二性征發育。
十、 XYY綜合征
XYY綜合征即超雄綜合征（XYY syndrome），它是一種性染色體異常綜合征。該病在1961年首次由Sandberg發現。該病在活產嬰兒中的發病率為1.5/1000，黑人中的發病率略低。
（一） 病因
此種染色體核型的形成大部分為新發生的突變，即其父親染色體正常，但精細胞在進行第二次減數分裂時受到某種因素影響而造成雙精子與正常卵子結合。少部分是由其上代異常染色體遺傳而來。
（二） 臨床表現
47，XYY患者的臨床表現個體差異明顯，他們可能在智力和體格發育上并無影響或僅有輕微的變化，所以在嬰兒期及兒童期，甚至成年期不能給予明確診斷。患者兒童期可能生長較快，成年后身材高大，平均高度常超過180cm。智力正常或有輕度低下，可能有言語發育遲緩，有性格和行為異常，如性格暴躁或孤僻，好攻擊人，易發生攻擊性行為，因此在精神病院和監獄等機構中檢查率較高，可達3%。有資料報道，行為問題并非常見。多數XYY患者性發育正常，具有生育能力，少數性發育不全，偶可見隱睪、睪丸發育不全，并有精子生成障礙、生育能力下降、陰莖小、尿道下裂等。XYY胎兒的死亡率與正常胎兒相似，可有正常的壽命。
（三） 診斷
47，XYY綜合征的臨床表現多種多樣，缺乏特異性，常被忽視，故染色體檢查為主要的診斷依據。
（四） 治療
XYY綜合征與智力發育遲緩，行為犯罪之間有一定的關系，這種聯系的確切性和重要性還需加以解決。對于小兒患者除予以對癥治療外，加強相關隨訪和心理咨詢尤為重要。應向家長解釋這一疾病的發生，告知可能將來出現的問題，以引起家庭教育的重視。對患兒應定期隨訪，檢測其生長發育，注意個性、行為的不良傾向，并指導家長，努力促進患兒健康成長。
（五） 對后代的影響
XYY男性理論上可產生46，XX、46，XY、47，XXY、47，XYY的后代，后代染色體異常率理論上為50%。但實際上染色體異常后代的發生很少報道，通常為1%或更低。通過熒光原位雜交（FISH）技術分析精子染色體核型發現，絕大多數XYY患者精子染色體是正常的。運用FISH方法分析了20 000個精子發現僅0.7%的精子染色體異常，通過三色FISH檢測發現，性染色體非整倍體發生率約為1%，與對照組相仿，顯然在精子發生或配子的形成過程中，許多細胞中多余的Y染色體通常被消滅。然而，盡管異常后代的發生率較低，婦女如果與47，XYY的男子授精而妊娠時，產前診斷是必需的。
十一、 Noonan綜合征
Noonan綜合征（Noonan syndrome）即先天性侏儒癡呆綜合征（congenital dwarfism idiocy syndrome），是一種正常染色體核型的遺傳性疾病。
（一） 臨床表現
臨床表現為精神發育異常、生長發育障礙，男性生殖器分化不全或完全缺如，女性可有性腺發育不良或正常發育，生長激素可正常或部分缺如。常伴有各種不同類型先天性異常如眼瞼下垂、眼距寬、耳位低、頸蹼、脊柱側彎、先天性心臟病等。發病率為1/1000～1/2500。
（二） 遺傳方式
除常染色體顯性遺傳外，也有常染色體隱性遺傳及基因突變導致的散發病例，約一半（45%）為PTPN11基因（定位12q24）突變。
（三） 治療
Noonan綜合征缺乏特異性治療方案，一般僅為對癥支持處理。如果是性激素缺陷的患者，可用持續法或循環法補充激素；如果合并有心血管畸形者應予手術治療；如果出現眼部變化者，必要時手術治療。
（四） 預后
取決于畸形嚴重程度，大部分死亡患者的死因是先天性心臟病導致的心力衰竭及其并發的嚴重肺部感染。
十二、 真兩性畸形
真兩性畸形（true hermaphroditism）是指在同一個人身體上，既有男性睪丸，又有女性卵巢的畸形現象，外生殖器形態不同程度介于男性、女性之間。其發病率為1/20 000，在性別畸形中約占20%。本病是基因突變導致的性分化異常，一般為散發性，但也有呈染色體隱性遺傳的方式遺傳，甚至有一個大家庭中有7例性別異常的報道。
（一） 病因
真兩性畸形現象極為罕見。病因目前還不十分清楚。研究認為：Y染色體短臂末端的性別決定區（SRY）基因是男性性別分化的重要決定基因，它可以誘導睪丸支持細胞（sertoli）的分化。過去認為46，XX真兩性畸形的發生與父源染色體減數分裂過程中X、Y染色體上的基因錯位重組，導致SRY基因由Y轉移到X染色體有關，但實際上僅有不到10%的46，XX真兩性畸形患者可測出含有SRY基因的Y染色體，因此46，XX者出現睪丸的分化，可能與X染色體或常染色體上決定性別的突變、缺失或異常失活有關，即性別決定與分化是以SRY基因為主的常染色體、性染色體多基因參與的有序協調表達的過程，任何一個環節出現異常均可導致性別畸形。近年來研究還表明，除性染色體外，某些常染色體也含有控制睪丸或卵巢發育的基因，其中包括SRY2相關基因9 （SOX9）、Wilm腫瘤基因1（WT1）及X染色體上劑量敏感的性別轉換綜合征和先天性腎上腺發育不良癥的關鍵基因21等。
（二） 分類
根據兩種性腺的位置組合不同，將性腺分為三型：
1. 雙側真兩性畸形
兩側均為卵巢-睪丸混合性腺（卵睪體），占20%。
2. 單側真兩性畸形
一側兼有卵巢和睪丸，另一側則只有卵巢或只有睪丸。占40%。
3. 偏側真兩性畸形
一側只有睪丸，另一側只有卵巢。約占40%。
卵睪為最常見性腺。卵巢位置多正常，約1/2位于卵巢部位，1/4位于腹股溝區，1/4位于陰唇或陰囊內。睪丸多數在陰囊和腹股溝區。
（三） 核型和病理
真兩性畸形的染色體核型結構檢查可為46，XX、46，XY或46，XX/46，XY嵌合體。其中大約60%為46，XX；7%為46，XY；3%為嵌合體或46，XX/46，XY異源嵌合體。病理檢查證實同一個體的體內同時具有睪丸和卵巢兩種性腺組織是確診真兩性畸形的唯一標準。真兩性畸形患者的性腺分布不對稱：卵巢大多位于左側（發生在左側的幾率是右側的2倍，睪丸和（或）卵睪多位于右側。其原因可能是：胚胎的發育過程中，睪丸的生長速度快于卵巢，右側性腺比左側性腺生長快（右側性腺在重量、DNA、蛋白含量上超過左側），因此睪丸多位于右側。研究證實，在受精后第2天，男性胚胎的細胞數多于女性胚胎，且男性胚胎代謝活躍。
（四） 臨床表現 1. 新生兒期
生殖器難以分辨性別，尤其是尿道下裂伴隱睪者。
2. 青春期
以男性撫養者出現乳房發育，周期性血尿、睪丸痛；以女性撫養者表現為陰蒂肥大，大陰唇狀如陰囊，無陰道，閉經或周期性腹痛，或可于腹部或腹股溝觸及腫塊。
（五） 診斷
真兩性畸形的確診必須依靠剖腹探查或經腹腔鏡性腺組織學檢查。其他檢查有染色體核型、腹部B超、尿生殖道造影、腹腔鏡、尿-17酮和性激素水平的測定等，這些檢查可協助診斷并與假兩性畸形等疾病鑒別。尿生殖道造影對決定性別后的外生殖器成形有重要參考價值，并可避免手術過程盲目性。
（六） 性別選擇與治療 1. 性別選擇
（1） 新生兒期發現者應盡早確定撫養性別。小兒在2～3歲基本形成穩定的性別意識，超過此時期再改變性別可能引起嚴重的精神創傷。此時性別的選擇主要根據外生殖器的表現型決定，而性腺、染色體核型和內生殖器的結構僅作參考。具有合適大小陰莖者亦可作男性撫養。
（2） 青春期患者的性別選擇，需綜合考慮外生殖器形態、社會性別、心理要求以及染色體核型做出選擇。性別決定以恢復性功能為目標。多數作者主張真兩性畸形適合作女性撫養，僅外生殖器明顯男性化患者選擇男性。因為陰道再造較陰莖再造易于進行且功能較好。有報道46，XX真兩性畸形以女性撫養者有生育能力。但男性真兩性畸形幾乎總是不育的。
2. 治療
性別決定后，治療時保留其性別選擇的相應性腺，切除另一種性腺（包括卵睪中與選擇性別相矛盾的部分，混合型應切除整個卵睪）及所屬內生殖道，并且行外生殖器整形術。對女性而言，陰道成形術多主張在婚前幾個月完成。男性尿道下裂在3歲左右矯正。陰道殘端多數情況下可保留曠置。真兩性畸形中有1.91%發生性腺的惡性腫瘤。故選擇男性性別者若病理提示性腺分化不良時應切除睪丸。保留者術后要長期隨訪睪丸，防止發生惡變。對切除了性腺的患者，可在青春期給予性激素替代治療，促進第二性征發育。
十三、 混合型性腺發育不全
混合型性腺發育不全（mixed gonadal dysgenesis syndrome）患者性染色質為陰性，染色體為X0/XY嵌合體，最常見的是45，X0/46，XY，約占50%左右。此外，尚有其他的嵌合體類型，如XY/XX、X0/ XY/XX、X0/XY/XYY等。
（一） 病因
外生殖器的分化，則主要根據性腺分泌的睪酮水平，睪酮不足時將同時出現兩種性別發育不全的外生殖器官。
胚胎中的性腺不發育側的中腎管系統如果正常發育，則生殖管道為女性型，至患者性器官停止發育時，可能為基礎子宮、幼稚子宮，也可能發育成為分化較好的輸卵管和子宮。如果胚胎中性腺發育為有功能的睪丸，那么這一側的中腎管將發育成為輸精管和附睪等。如果該側的睪丸發育不良，則該側的中腎管可能分化為不同性別生殖器，如輸卵管和輸精管。
（二） 臨床表現
該類患者性腺一側為睪丸，一側為條索狀性腺，常包括輸卵管、子宮等。2/3的患者出生時男性化不全，而表型是男性，按女性撫養，絕大多數患者外生殖器非男非女，有陰莖，泌尿生殖囊及不同程度的陰唇陰囊融合。多數患者的睪丸位于腹內，個別患者的睪丸位于腹股溝或陰囊內者常按男性撫養。不論表型是男是女，總有一個子宮、陰道和至少一根輸卵管。睪丸常未下降，即使下降也可并發疝，疝囊內有子宮及輸卵管。
混合型性腺發育不全的患者，因為性別混亂等原因，往往伴隨性功能嚴重障礙，很多患者出現性欲缺失，一生無性交要求，不能被任何刺激造成性喚起。
（三） 治療
最重要的是性腺發生腫瘤問題。由于分化發育不良的性腺有很高的癌變幾率，其發病率約是混合性腺發育不全患者的25%，一旦確診，需盡早行性腺切除手術，之后進行激素替代方法治療。生殖細胞癌較睪丸母細胞瘤多見。腫瘤可發生于青春期前，如疑有腫瘤應手術探查并切除性腺。術后用雌激素治療維持女性性征。如表型為男性，處理較為復雜，因既不能生育，又多易發生腫瘤。
基于以上理由，應采取：切除條索狀性腺，保存陰囊內睪丸，除非腹內睪丸能移位于陰囊并且不伴有同側苗勒管結構，否則應予切除。
十四、 脆性X綜合征
脆性X綜合征（fragile X syndrome，FXS）是一種導致先天性智力低下、發病率僅次于唐氏綜合征的X連鎖遺傳病，新生兒發生率為0.4‰～0.67‰，占X連鎖智力低下患者的1/3～1/2。男性發病率約為1/4000，女性發病率約為1/6000～1/8000，前突變的攜帶者在男性中約為1/800，而在女性中則高達1/100～1/200。
（一） 病因與分子學基礎
1991年Verkerk等首次應用酵母人工染色體技術，在Xq27.3處成功克隆出家族性智力低下基因-FMR1（fragile X mental retardation1）。研究證明，該基因與FXS有密切相關。并證實FXS是一種單基因遺傳性疾病，是由于Xq27.3的脆X智力低下1基因（FMR1）突變導致其5'端（CGG）n三核苷酸重復序列異常擴增，當擴增達到一定數目后便會出現該基因異常甲基化，使FMR1基因的轉錄功能降低，導致其編碼的脆X智力低下蛋白（FMR）減少，引起相應的癥狀。
近幾年來家系調查發現，FXS的遺傳方式非常復雜，具有與一般遺傳性疾病完全不同的特殊的遺傳規律，很難用孟德爾規律來說明。
（二） 臨床表現
不同年齡和性別的FXS患者臨床表現不同，而且同一癥狀的程度也可不同，主要包括中度到重度的智力發育不全、大睪丸，常伴有大耳、單耳輪、下頜前突、腭弓高、淡藍色鞏膜、語言障礙、癲癇等。
1. 特殊面容
包括臉長、前額突出、耳廓大、腭弓高、嘴大唇厚等。
2. 大生殖器
巨睪丸，多數在青春期發生。睪丸體積大于正常同齡人的最高值即可稱巨睪丸（macro orchidism）。正常成年人平均睪丸體積為1.8cm 3，大于2.5cm 3者為巨睪丸。
3. 智力低下
男性患者中度以上智力低下者占80%以上，女性患者多表現為輕度智力障礙、學習困難，尤其計算能力差。青春期前的患者多為輕度智力低下，隨年齡增長，智力水平下降，年齡較大者多為中至重度智力低下。另外抽象思維有明顯缺陷。女性攜帶者有的可有輕度智力低下，一般認為是由于女性攜帶者的2X染色體中，正常X染色體隨機失活，異常X染色體具有活性的結果。
4. 癲癇發作
X染色體長臂上有基因突變時，約20%有癲癇發作。家系調查中統計癲癇發生率為33.3%。睡眠期易出現發作和腦電圖（EEG）異常，其特點與中央-顳棘波型良性兒童癲癇相似。癲癇發作類型以強直陣攣性發作多見，其次為復雜部分性發作，發作一般不頻繁，多發生在兒童或青少年期，成年后癥狀消失。EEG常見為一側或兩側顳葉的中、高波幅棘波，睡眠狀態下多見，臨床無癲癇發作的患者也可見此EEG異常。
5. 語言障礙
為本綜合征常見的特征。Lubs等提出X染色體上有一個或幾個與語言功能相關的基因。因此，X染色體異常可導致發聲缺陷及言語障礙。常表現為會話和言語表達能力的發育嚴重遲緩，學語年齡延遲、詞匯量少、語言單調、經常自言自語等。
6. 行為障礙
絕大多數患者有多動、注意力不集中，情緒易激動，狂躁，有破壞行為，常撕壞衣物，打碎東西或突如其來的攻擊行為。如對母親等親人或不相識的人進行突然襲擊，給人以致命的傷害。孤獨癥也較常見，大多數患者表現為膽小、羞怯、溫順，在監護下可以參加簡單的勞動如送牛奶等。但少數可有脾氣煩躁表現。
（三） 診斷
FXS臨床表現各異、復雜多樣，單從臨床特征方面無法進行早期診斷。因此遺傳學方法成為診斷的主要依據。
根據2005年最新AC-MG指南對于以下幾種臨床情況應進行檢測：①智力缺陷，發育遲緩，性格孤僻，行為體征疑為脆性X綜合征者；②具有不明原因的智力障礙者；③具有脆性X綜合征家族史者；④具有脆性X綜合征或不明原因智力缺陷家族史，生育前進行遺傳咨詢者；⑤脆性X綜合征攜帶者母親的胎兒；⑥促卵胞激素升高并伴有卵巢早衰的婦女，特別是具有不明原因智力缺陷家族史者；⑦不明原因的新發震顫/小腦性共濟失調患者，特別是伴有不明原因的智力缺陷家族史者。
目前可采用的檢測方法是在細胞和分子水平上對FXS進行診斷和出生前診斷。
1. 細胞遺傳學方法
通過分析FXS的細胞遺傳學標志染色體Xq27.3存在對葉酸敏感的脆性位點來診斷該病，但該方法費時、繁瑣、產前診斷的可靠性差。
2. 分子遺傳學方法
分子生物學研究證實：當FMR-基因5′端（CGG）n重復擴增上升到230～1000次之間，就會產生FXS。檢測方法包括：
（1） Southern印跡雜交：
可以檢測（CGG）擴增和甲基化，但需大量DNA，而且要用放射性核素。
（2） RT-PCR方法：
可檢測FMR1基因表達，此法建立在RNA水平上，技術要求高。
（3） PCR方法：
可檢測FMR1基因異常甲基化，該法適用于男性可疑患者的篩查。
（4） 蛋白水平檢測：
不僅可以診斷（CGG）擴增導致的FXS患者，還可以檢出由于缺失、點突變導致FMR1基因不表達的患者，適用于群體篩查。因此僅用于男性患者的診斷，不適用于前突變攜帶者的篩查。
另外還可利用FMR1基因旁側AC二核苷酸多態性通過家系連鎖分析，轉錄水平檢測等家系診斷。
（四） 治療和預防
目前對FXS沒有治愈的方法。常采用葉酸治療，劑量一般為2.0～5mg/（kg?d），能改善患者運動能力、行為能力和語言質量，但效果不太明顯。對癲癇發作者用抗癲癇藥物，對躁狂的患者用抗躁狂藥物均對改善行為有所幫助。對兒童患者除應用藥物外，還要進行包括生理、心理等特殊教育在內的綜合治療，這樣可能會取得較為滿意的效果。
對存在智力低下、弱智伴癲癇、生長發育遲緩、孤獨癥等表現的患兒，或有FXS家族史的人群，應建議及早做脆性X染色體檢查，另外需特別注意有相關表現的婦女計劃妊娠時應去做檢查。
目前對FXS尚缺少可靠的流行病學數據，更缺乏可行的人群干預方案。脆性X陽性者均應做家譜調查，發現雜合子應進行遺傳咨詢和產前診斷。發現Fra（X）陽性的男性胎兒應終止妊娠，如為陽性的女性雜合子，則可能為Fra（X）攜帶者或輕度智力低下患者。
十五、 Reifenstein綜合征
Reifenstein綜合征（Reifenstein syndrome）又稱不完全性男性假兩性畸形（incomplete male pseudohermaphroditism，IMP）。1947年，Reifenstein報道1個以尿道下裂為特征的男子性腺功能減退家系。1965年，Bowen等研究3個家族，并命名為Reifenstein綜合征。1974年，Wilson研究1個家系5代共11名成員患病生化分析提示是靶組織對雄激素的作用產生抵抗，命名為家族性不完全性男性假兩性畸形Ⅰ型。本病為X連鎖的隱性遺傳，是體內睪酮合成障礙或組織對睪酮不敏感引起的。
1. 病因與發病機制
妊娠前3個月時，男性胚胎的生殖管道或外生殖器原基組織未能受到充分的雄激素刺激是造成不完全性男性假兩性畸形的發病機制。具體原因可以是胎兒睪丸不能合成睪酮，或睪酮在外周不能轉化為生物活性更強的二氫睪酮，以及靶器官對雄激素不敏感等所致。也有部分患者性發育異常可為全身畸形綜合征的一部分，或由某種致畸因子作用的結果。
2. 臨床表現
患者外生殖器為男性，并合并有嚴重尿道下裂、小睪丸、小陰囊，男性第二性征發育不良，青春期時有乳房發育。FSH和LH水平往往升高。染色體核型為46，XY。生殖能力明顯減退。
3. 診斷和鑒別診斷
對于染色體核型為46，XY、有尿道下裂和家族遺傳史者應懷疑本病，根據典型的臨床表型和生殖激素譜改變可以做出臨床診斷。
鑒別診斷：男性性腺功能減退與Kallmann綜合征相似，但是尿道下裂及FSH和LH水平升高是其與Kallmann綜合征鑒別的要點。另外本病還需與睪酮合成缺陷和類固醇5α-還原酶2缺乏癥（steroid 5α-reductase deficiency）鑒別。
十六、 睪丸女性化
雄激素不應綜合征（androgen insensitivity syndrome，AIS）是一種男性性分化疾病，主要是由睪酮受體（AR）缺損、缺失、突變引起。睪丸女性化（testicular feminization，TFM）又稱完全性雄激素不應癥，為雄激素不應癥中最為嚴重的一種。睪丸女性化，是男性假兩性畸形最常見的形式。患者染色體組型為46，XY。
1. 病因與發病機制
近年來，由于AR基因結構的研究進展，國外已能直接確定這類患者的AR基因突變型。從點突變到整個基因缺失可以引起AR各種各樣的功能缺陷，成為雄激素不應癥的各種臨床表現型。由于雄激素誘導男性性分化發育是一個復雜的過程，有多種因子參與，AR只是其中最初起作用的關鍵大分子之一，因此AIS的發病機制有待進一步研究。
2. 臨床表現
患者有睪丸，血清睪酮水平正常或升高，但外陰為女性，并具有女性心理定位，且無女性內生殖器。在青春期，有乳房發育，性毛及腋毛發育不全或缺失。
3. 診斷
診斷目前主要靠體征，染色體檢查及通過病理檢查確定睪丸的存在，外陰部皮膚成纖維細胞（GSF）AR的測定有助于確診。銀染聚合酶鏈反應-單鏈構象多態性分析方法，可從分子水平揭示該病的發病機制。
4. 治療
此病的治療應在青春期女性第二性征發育后行睪丸切除，并定期用雌激素以維持女性性征。為能進行性生活，可于婚前行人工陰道手術。
十七、 唯支持細胞綜合征
唯支持細胞綜合征（Sertoli cell only syndrome，SCOS）是一種特殊類型的睪丸生殖病理損害，臨床上以第二性征正常、雙側睪丸變小、無精子癥、血促卵泡激素（FSH）升高、睪丸生精小管內生精上皮缺失而僅剩下支持細胞為特征。常因不育癥就診。在無精癥中SCOS的發病率占36.88%。
1. 病因與分類
根據其有否明確的發生原因，通常分為獲得性及特發性SCOS兩種類型。SCOS病因尚未清楚，目前認為可能與許多化學物質、遺傳及各種炎癥有關，或與限制男性常染色體為主導的X伴性遺傳所致有關。Foresta等人認為Y染色體的缺失突變是SCOS的重要遺傳學原因。由于睪丸各種炎癥所致生精細胞損傷、缺損等，多為部分性獲得性唯支持細胞綜合征的病因之一。
2. 病理
睪丸活檢見生精小管生殖上皮細胞數減少或缺如，含豐富的支持細胞，Leydig細胞形態正常，數目相對增多。病理分兩種：Ⅰ型（單純性SCOS）、Ⅱ型（混合性SCOS）。Ⅰ型睪丸內每一個生精小管均無生精細胞，Ⅱ型表現為以支持細胞為主的小管殘存有少量處于不同發育階段的生精細胞，小管界膜增厚或透明樣變。
3. 臨床表現
SCOS患者呈正常男性發育；可表現為少精癥或無精癥；睪丸體積縮小，超聲影像呈非均勻回聲；睪丸活檢可見生精小管生殖上皮細胞數減少或缺如，含豐富的支持細胞，間質細胞形態正常，數目相對增多；周圍血促卵泡激素（FSH）通常升高，黃體生成素（LH）和睪酮（T）正常。抑制素B與睪丸損傷的程度呈負相關。大約30%的不育癥患者的睪丸活檢呈現均灶性或完全性的SCOS，8%為雙側。
4. 診斷
SCOS初步診斷的主要依據為：①男性發育正常；②精液檢測為少精癥或無精癥；③睪丸體積較小或小于正常下限，質地正常或稍硬；④FSH升高，LH和T正常；⑤遺傳學檢測到Y染色體的缺失突變有助于診斷；⑥確診必須通過睪丸活檢。
5. 治療
雖有采用中藥方法治療SCOS的報道，但治療效果都不令人滿意，目前臨床上又無有效治療措施。由于睪丸精子及睪丸的精子細胞核的結構和功能在睪丸已發育成熟，可以通過抽吸精子或睪丸活檢獲取精子，或精細胞體外培養，或移植后再進行ICSI。因此，極個別SCOS不育患者從理論上講可以通過ICSI生育后代。
十八、 Leydig細胞發育不良
Leydig細胞發育不良（Leydig cell hypoplasia）是LH受體基因突變及LH受體信號轉導缺失導致的一類疾病。其Leydig細胞不能對胎盤充足的hCG做出應答，到青春期，成人型Leydig細胞成熟障礙，第二次性分化時不能產生足夠的雄激素，是不育的原因之一。
1. 病因
Leydig細胞發育不全或細胞上的LH/hCG受體缺陷，都會導致Leydig對LH/hCG的刺激無反應，不能合成睪酮。
2. 臨床表現與診斷
外生殖器表現為完全女性型或基本男性型，伴有尿道下裂，無子宮和輸卵管，附睪和輸精管缺如或存在，小陰莖。患者血清睪酮水平低而LH水平高。
3. 治療
外生殖器完全女性型患者的治療，需切除睪丸，青春期給予雌激素替代療法。作為男性撫養者，需行外生殖器整形，睪丸固定于陰囊內，青春期給予雄激素替代治療。
十九、 單純性腺發育不全
XY單純性腺發育不全（Pure gonadal dysgenesis）屬男性假兩性畸形，較為少見。1955年由Swyer首先發現并報告，故又被稱為Swyer綜合征（Swyer syndrome），染色體核型為正常的46，XX或46，XY。在臨床中遇到的這類患者，其表型為女性，表現為條索狀性腺及原發閉經，具有女性生殖系統，無青春期發育，女性第二性征發育不全，由于存在Y染色體，患者在10～20歲時易發生性腺母細胞瘤或無性細胞瘤。
1. 病因與發病機制
目前認為，46，XY單純性腺發育不全的主要病因是由于Y染色體短臂發生突變，SRY（Y基因性決定區）基因的異常或SRY蛋白作用所必需的另一種基因的功能喪失。這使患者原始性腺組織不能正常分化為睪丸，體內睪酮分泌嚴重不足。在沒有足夠睪酮量的情況下，人體外生殖器會自然發育為女性型。同時，由于發育不全的睪丸無法產生抗苗勒管激素（AMH），苗勒管也自然發育為子宮、輸卵管以及部分陰道。
此外，近年來的研究表明，XY單純型性腺發育不全并不是單純由Y染色體的缺陷決定，在一些XY單純型性腺發育不全的遺傳家系中，可以看到比較明顯的X伴性遺傳，這提示X染色體上有一定的基因能控制Y基因上的相關表達。
2. 臨床表現
XY單純型性腺發育不全患者，普遍由于缺乏性腺激素，骨骺愈合晚，身材高挑，上肢長，指距大于身高，陰毛、腋毛少，乳房不發育，有時呈陰蒂肥大。患者一般是因為原發性閉經、不孕而就診，查體可見患者體型呈現女性，內、外生殖器均為女性。在一些患者身上，分化極差的睪丸組織內，雖然沒有生精細胞存在，卻有支持細胞存在，并釋放極少量雄激素，這類患者一般可在青春期后逐漸呈現男性化。由于雌激素水平低下，性欲和性喚起能力嚴重受損。患者普遍會出現性欲低下或喪失，性喚起障礙等癥狀。染色體核型為46，XY。
3. 診斷與鑒別診斷
患者的社會性別為女性，臨床表現均為原發閉經，部分患者體形類似去睪者，上肢長，指距大于身高。青春期無女性第二性征的發育，內外生殖器發育幼稚，有輸卵管、子宮和陰道。用人工周期可來月經。實驗室檢查FSH、LH、T顯著高于正常水平，E 2低于正常生育年齡女性水平，骨齡與實際年齡基本相符，骨密度略低于同齡。血染色體檢查為46，XY，則診斷基本可成立。
46，XY單純性腺發育不全應與完全型雄激素不敏感綜合征、46，XY17α-羥化酶缺乏鑒別。三者核型均為46，XY，外生殖器均為女性，但完全型雄激素不敏感綜合征患者的陰道呈盲端，無子宮，人工周期無撤退性出血，性腺為發育不良的睪丸；而46，XY 17α羥化酶缺乏患者除無乳房發育、陰道呈盲端等外，還常伴有高血壓、低鉀血癥，三者更重要的區別是46，XY單純性性腺發育不全患者SRY基因陰性，而另兩種疾病為陽性。因此，基因診斷是性畸形患者的最后確診方法。
4. 治療
可在青春發育期給予女性激素，促使女性第二性征發育。由于這類患者發育不完全的性腺容易發生腫瘤，故一旦確診后，應盡早為患者施行雙側性腺切除手術，預防其癌變，如有必要，可同時進行生殖器矯形術，術后給予雄激素替代療法，使患者表現型轉變為男性。這種治療需要經過醫生和患者商議、評估，征得患者的認同，并且顧及患者長期以來的生活習慣等因素，避免因為性別表現型變化，帶給患者更大的性方面壓力。