頭頸部腫瘤是世界范圍內(nèi)第6大常見惡性腫瘤，其中90%以上為鱗狀細胞癌。在中國，口腔癌及咽喉癌的發(fā)病率為3.28/10萬，死亡率為1.37/10萬；鼻咽癌的發(fā)病率為3.61/10萬，死亡率為1.99/10萬。2013年中國舉行了一次專家共識會議，旨在為中國頭頸部鱗癌患者提供最佳的綜合治療。專家通過回顧文獻、討論并修改中國臨床實踐中的治療策略，就最佳治療方法達成共識，即一般情況下，結合手術、放療、化療以及靶向治療。專家強烈建議醫(yī)療保健提供者應將適當?shù)尼t(yī)療資源整合至包括多學科協(xié)作的專家組，商定并為患者提供最有效的治療。

專家共識；頭頸部腫瘤；多學科治療；鼻咽癌；鱗狀細胞癌

頭頸部腫瘤是世界范圍內(nèi)第6大常見惡性腫瘤 ^［1］，年新確診病例數(shù)超過50萬例 ^［2，3］，列腫瘤相關死亡原因的第8位 ^［4］，其中90%以上為鱗狀細胞癌。一項來自全國72個腫瘤登記處的流行病學研究結果顯示，口腔及咽喉癌的發(fā)病率為3.28/10萬，死亡率為1.37/10萬。鼻咽癌的發(fā)病率為3.61/10萬，死亡率為1.99/10萬 ^［5］。2013年中國舉行了一次專家共識會議，旨在為中國患者提供最佳的綜合治療。

吸煙和嗜酒是頭頸部鱗癌的常見危險因素，人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染也與口咽癌發(fā)病密切相關 ^［6］。在美國和部分西方國家，約60%～80%的口咽癌與HPV感染相關 ^［7-9］，但在中國，HPV的感染率相對較低。一項美國研究顯示，HPV陽性口咽癌患者中，至少90%為HPV-16高危亞型 ^［6］。

鼻咽癌雖然在解剖病理學上歸屬于頭頸部鱗癌，但其具有獨特的生物學行為、流行病特征及治療模式策略，不同人種和不同地區(qū)之間的發(fā)病率和死亡率有很大差異。鼻咽癌在歐洲 ^［1］、北美洲和大洋洲國家的發(fā)病率不足1/10萬，但在中國和東南亞國家發(fā)病率很高，尤其是中國廣東省，標化發(fā)病率達20/10萬～30/10萬 ^［10］。

迄今為止，鼻咽癌確切的發(fā)病機制尚未完全明了，但有充分證據(jù)表明，EB病毒（EBV）感染與鼻咽癌發(fā)病密切相關 ^［11］。非角化型鼻咽癌患者中EB病毒滴度升高，且病例多為未分化癌，易出現(xiàn)局部晚期病變和遠處轉(zhuǎn)移 ^［12］。

本共識以美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第7版的標準 ^［13］進行臨床分期。針對除鼻咽癌以外的頭頸部鱗癌，早期患者單純手術或根治性放療即可得到有效的治療。局部晚期仍以傳統(tǒng)的手術加放療和同步化療為主。但近年來隨著對表皮細胞生長因子受體（EGFR）研究的深入，放療聯(lián)合分子靶向治療（如EGFR單克隆抗體西妥昔單抗）也成為局部晚期患者的治療選擇之一。這一方案已得到證實，Bonner 等進行的試驗顯示，放療聯(lián)合西妥昔單抗治療局部晚期頭頸部腫瘤患者可以較單獨放療得到更好的治療效果 ^［14］。

誘導化療可在一定程度上提高保喉率。然而，隨機Ⅱ期TREMPLIN研究結果顯示，誘導化療后同步放化療組（CRT；A組）和誘導化療后愛必妥 ^?（Merck KGaA，Darmstadt，Germany；西妥昔單抗）聯(lián)合放療組（ERT；B組）患者間3個月時的保喉率（分別為95%和93%）、18個月時的喉功能保留率（分別為87%和82%）以及18個月時的總生存率（分別為92%和89%）無顯著差異 ^［15］。由于限制性急性毒性反應，紫杉醇+順鉑+5-FU（TPF）誘導化療后較難完成CRT或ERT治療，但ERT組的依從性更高。盡管CRT組局部控制失敗更少，但僅有ERT組可行成功的挽救性手術 ^［15］。關于新輔助化療方案，已證實TPF方案優(yōu)于順鉑+5-FU（PF）方案 ^［16］。

對于晚期不可切除或復發(fā)/轉(zhuǎn)移的頭頸部鱗癌患者，順鉑聯(lián)合5-FU或西妥昔單抗已經(jīng)得到證實是標準的一線方案。Ⅲ期EXTREME研究證實，與鉑類/5-FU相比，西妥昔單抗聯(lián)合鉑類/5-FU可顯著提高復發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌患者一線治療的總生存率 ^［17］。

鼻咽癌的治療以放療為主。同步放化療聯(lián)合分子靶向治療可提高晚期患者的生存率。中國的ENCORE研究顯示，西妥昔單抗聯(lián)合適形調(diào)強放射治療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）同步順鉑治療局部晚期鼻咽癌可以被很好的耐受，并獲得了較好的2年局部區(qū)域控制率和總生存率 ^［18］。

總之，在頭頸部鱗癌的治療上，手術、放療、化療、靶向治療等多學科綜合治療正在形成主流趨勢。強烈建議醫(yī)療保健提供者應將適當?shù)尼t(yī)療資源整合至由各相關領域?qū)＜医M成的協(xié)作小組，包括耳鼻咽喉、口腔頜面外科及頭頸外科、放射治療科、腫瘤內(nèi)科、影像診斷和病理，以及護理團隊、理療康復科、心理治療和營養(yǎng)支持等，對每一例患者進行綜合評估，以求患者能夠得到最好的治療，并減少治療所帶來的不良反應、并發(fā)癥以及功能障礙。

頭頸部鱗癌是一組異源性疾病，由于其解剖部位特殊（多為重要器官），類型復雜而多樣，不僅對患者外貌和基本生理功能（咀嚼、吞咽、呼吸等）、感覺功能（味覺、嗅覺、聽覺）和語言功能產(chǎn)生較大破壞和影響，并顯著影響患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量不同于健康狀況和功能的評價，實際上三者既有聯(lián)系又有區(qū)別。健康狀況評估用于描述個體的身體、情感和社會能力；功能評價用于描述個體承擔重要角色、任務或活動的能力水平；而生活質(zhì)量重點在于個體對自身健康狀況的自我評價，由患者根據(jù)自己的感覺來決定。

手術、放療和化療是頭頸部鱗癌的傳統(tǒng)治療手段，但在一定程度上也會造成頭頸器官及功能損害和患者生活質(zhì)量的下降。隨著手術技術的發(fā)展如功能保全性手術、微創(chuàng)手術等的發(fā)展，頭頸部鱗癌患者治療后的生活質(zhì)量已有相當?shù)母纳啤＝陙矸肿由飳W的發(fā)展，靶向藥物與放療、化療的綜合治療在器官功能保留和提高患者生活質(zhì)量方面也取得了一定的療效。為了在控制腫瘤的同時最大程度保全患者的生理功能和生活質(zhì)量，在治療前應全面評估患者的一般狀況、腫瘤部位、TNM分期、病理類型，權衡各治療手段的利弊，同時還應綜合考慮患者的個人意愿、依從性、治療支出（時間和費用）等，最終選擇適合該患者的治療手段 ^［19］。

早期頭頸部鱗癌的治療手段選擇原則是：如果手術對功能和美容的影響很小，則手術為推薦首選治療（原位癌應首選手術），否則應推薦首選放射治療。喉原位癌可以進行內(nèi)鏡下手術切除或激光切除。功能保全性手術和根治性放療（外照射或短距離放射治療）的局部控制率相似，但這些數(shù)據(jù)來自回顧性研究，尚缺乏前瞻性隨機研究結果供參考 ^［20］。在選擇治療方式前，也應同時考慮患者的要求和意愿。

局部晚期口腔癌以手術治療為首選。術后根據(jù)切緣狀況和淋巴結包膜外侵犯與否選擇單純放療或同步放化療（單藥鉑類）。對于不能手術切除或手術可能造成嚴重的器官和組織缺損時，也可考慮術前先行誘導化療或術前放療，以期提高腫瘤的切除率。

可手術切除的局部晚期喉癌、口咽癌、下咽癌可以選擇：手術+放療（喉癌患者以及那些原發(fā)灶切除后可以保留或重建喉功能的患者適于這種治療）；同步順鉑放化療（Ⅰ類證據(jù)） +挽救性手術（如有殘留）；誘導化療+放療或同步放化療+手術。

輔助治療的原則是，病理提示有淋巴結包膜外侵犯或切緣陽性的病例，推薦采用同步放化療（鉑類單藥），其他病例應以單純放療（Ⅰ類證據(jù)）為 首選。

局部晚期不可切除的病例推薦同步放化療（Ⅰ類證據(jù)），或誘導化療+放療聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療。對不適合行上述治療的病例可用放療聯(lián)合西妥昔單抗（Ⅰ類證據(jù)）。應該注意的是，“不可切除”是指解剖學上無法切除全部腫瘤，或即使術后放療/放化療也不能獲得肯定的局部控制，最典型的不可切除的情況為腫瘤侵犯頸椎、臂叢、頸深肌群或頸動脈 ^［4］。

2009年發(fā)表的一項包含50項局部晚期頭頸部鱗癌同步化療研究的meta分析中，與單純放療相比，同步放化療可提高總生存，5年絕對生存獲益可達6.5%（P＜0.0001），并提高9.3%局部區(qū)域控制獲益，降低2.5%遠處轉(zhuǎn)移率 ^［21］。但對于放療而言，在常規(guī)放療技術條件下，加速超分割和加速分割并未較常規(guī)分割有額外優(yōu)勢。對于化療方案，各種多藥聯(lián)合化療方案與單藥化療之間比較未見到顯著生存差異。而在單藥間比較時發(fā)現(xiàn)單藥順鉑方案最優(yōu)，因此同步放化療的化療藥物首選順鉑單藥。值得注意的是，同步放化療有較嚴重的急性和晚期毒性反應，治療相關死亡率約10%～15% ^［22-24］，并且近半數(shù)患者因毒性反應不能完成治療方案 ^［25］。所以，研究者一直在進行能夠取代同步放化療的其他與放療結合的藥物的嘗試。

表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）在頭頸部鱗癌中表達率高達95%以上 ^［26］，與腫瘤侵襲性、遠處轉(zhuǎn)移和放療/化療抵抗增加有關，是公認的不良預后因素。近期研究表明，EGFR單克隆抗體西妥昔單抗聯(lián)合放療，可顯著增加放療的敏感性 ^［14］。長期隨訪結果還顯示，西妥昔單抗聯(lián)合放療可使5年總生存率較單純放療提高9%（P=0.018），中位生存期延長近20個月 ^［14］。除痤瘡樣皮疹及少數(shù)過敏反應外，未發(fā)生其他嚴重毒性反應。

2013年美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會公布了一項比較CRT與放療同步西妥昔單抗（CET/RT）治療局部晚期頭頸部鱗癌聯(lián)合或者不聯(lián)合TPF方案誘導化療的Ⅱ/Ⅲ期臨床研究 ^［27］。該研究共納入421例不可切除的Ⅲ～Ⅳ期頭頸部鱗癌患者，采用2×2析因設計，將患者隨機分配。中位隨訪期為32.9個月。研究結果顯示，CET/RT組（n=160）的完全緩解率及部分緩解率均與CRT組（n=261）相當，分別為39% vs. 36%和88% vs. 83%。CET/RT組的中位無進展生存期和總生存期為20.7個月和44.7個月，與CRT組的21.6個月和44.7個月相比無顯著差異。期待3年隨診數(shù)據(jù)正式發(fā)表。綜合以上數(shù)據(jù)，局部晚期不可切除或涉及器官功能保留的頭頸部鱗癌患者可以考慮CRT加挽救性手術或者CET聯(lián)合RT。

在20世紀八九十年代發(fā)表的大部分隨機研究中，PF方案（順鉑+5-FU）誘導化療表現(xiàn)為高緩解率，但卻未見生存獲益 ^［21］。與PF方案相比，TPF誘導化療或者誘導化療加根治性放療后的緩解率都得到了顯著提高，分別為68% vs. 54% （P=0.006）和72% vs. 59%（P=0.006） ^［28］。經(jīng)過5年隨訪，TPF方案組患者的無進展生存率和總生存率仍然優(yōu)于PF方案組，分別為22.9% vs. 13.5%和27.5% vs. 18.6% ^［29］。Pointreau等的研究也顯示TPF方案組患者的3年保喉率顯著高于PF方案組（70.3% vs. 57.5%，P=0.03） ^［30］。近年來發(fā)表的一系列研究表明，PF方案加入多西他賽進行誘導化療（TPF方案）后，遠期生存率和保喉率都得到提高 ^［28-32］。例如，在TAX 323 Ⅲ期臨床研究中，177例和181例不可切除的頭頸部鱗癌患者在放療前分別接受TPF或PF方案誘導化療，結果顯示，與PF方案相比，TPF方案使無進展生存期從8.2個月延長到11.0個月（P=0.007），總生存期從14.5個月延長到18.8個月（P=0.02）。盡管如此，誘導化療在頭頸部鱗癌的作用仍需更多的臨床證據(jù)。

法國一項隨機Ⅱ期研究納入116例Ⅲ～Ⅳ期喉癌或下咽癌患者，給予3個周期多西他賽+順鉑+5-FU誘導化療后將患者隨機分為2組，分別接受放療同步順鉑或放療同步西妥昔單抗治療 ^［15］。結果顯示，TPF誘導化療后無論是進行同步放化療還是放療同步西妥昔單抗完成治療均較困難，兩組保喉率、局控率相當，順鉑組腎毒性更常見。這一結果提示TPF誘導化療后采用放療同步西妥昔單抗其難控性毒性反應（腎毒性）低于順鉑同步放化療。

盡管TPF方案取得了較好的療效，但是其毒副作用明顯高于PF方案，特別是Ⅲ/Ⅳ度中性粒細胞減少和發(fā)熱性中性粒細胞減少較PF方案更為多見，并且近20%的患者不能完成后續(xù)的同步放化療 ^［28-32］，提示我們在臨床應用中應對毒副作用予以足夠重視。盡管如此，由于誘導化療后更高的腫瘤反應率，這種治療方式為器官功能保留提供了一個不錯的治療選擇。誘導化療后反應好（完全緩解或部分緩解）的病例推薦同步放化療（鉑類）或放療同步西妥昔單抗，爭取器官保留機會；而反應差的病例可考慮手術及術后放療或同步放化療。

淋巴結包膜外浸潤和（或）切緣陽性是頭頸部鱗癌的不良預后因素，術后應給予同步放化療。其他局部晚期患者則術后進行單純放療。這一推薦是基于美國放射治療腫瘤協(xié)作組95-01試驗（RTOG 95-01） ^{［22，33］}和歐洲癌癥研究與治療組織研究（EORTC 22931） ^［22］的結果。在RTOG 95-01研究中，231例有切除高危因素的口腔癌、口咽癌、喉癌或下咽癌術后患者隨機接受單純放療或放化療，高危因素定義為：≥2枚淋巴結受累，或顯微鏡下切緣陽性，或淋巴結包膜外浸潤。中位隨訪45.9個月后發(fā)現(xiàn)，同步放化療組的局部失敗率顯著下降（HR：0.61，P=0.01），無病生存期延長（死亡風險比：0.78，P=0.04），但總生存未獲益。此外，隨機對照研究EORTC 22931也顯示，與單純放療相比，同步放化療可顯著降低5年局部控制失敗率（分別為18% vs. 31%，P=0.007），提高5年無進展生存率（分別為47%和36%，P=0.04），并且總生存也有獲益（死亡風險比：0.70，P=0.04） ^［22］。盡管這兩項大型研究為高危頭頸部鱗癌患者的術后治療提供了Ⅰ類證據(jù)，但是，2012年報告的RTOG 95-01研究的10年隨訪結果仍未顯示同步放化療組較單純放療組有總生存獲益 ^［34］。

由于手術切緣對復發(fā)的影響，普遍認為應該獲得足夠的切緣。根據(jù)NCCN指南 ^［4］，充分切除指腫瘤整體切除后切緣至少有距離大體腫瘤2cm或冰凍切片顯示切緣陰性。凈切緣是指切緣距腫瘤邊緣5mm或者更遠。近切緣指切緣距離腫瘤邊緣5mm以內(nèi)。然而根據(jù)頭頸部的解剖部位及特點，以上并非絕對的標準，在臨床實際工作中，很難按上述標準達到“足夠切緣”。實際工作中應根據(jù)腫瘤類型、解剖部位、器官功能影響等具體情況來決定合適的切緣范圍。如在舌癌根治術中，舌中隔、下頜骨舌側(cè)骨膜及舌骨可以視為不同階段的天然屏障，手術中遵循“間室切除”的原則將顯著提高原發(fā)灶切除的徹底性。

關于手術切緣是否有最小的安全界限，目前尚未達成共識。但至少誘導化療降期后的切緣范圍不應小于原發(fā)病灶范圍，切緣距離原發(fā)腫瘤至少需2～3mm ^［35-37］。

放療技術的選擇應根據(jù)患者的具體情況、腫瘤部位以及本單位的治療條件和對所使用技術的熟練程度和經(jīng)驗來決定。鼻竇腫瘤、口咽癌、鼻咽癌等較為固定或移動較小的部位的腫瘤采用調(diào)強適形放射治療技術（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）。IMRT在提高治療劑量和保護放射野周圍正常器官方面的重要作用已得到公認。其他部位如喉、舌基底部、下咽癌等由于靶區(qū)確定困難和器官運動因素，采用IMRT技術治療時，要求醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗和嚴格的質(zhì)量控制。

頭頸部鱗癌的放療較常用的劑量分割為常規(guī)分割，每周5次，連續(xù)7周（采用同步加速放療時可能時間略短）。非常規(guī)分割放療包括加速治療和超分割放療。加速分割縮短了總治療時間，降低了腫瘤細胞的增殖，因此有可能獲得更高的局部控制率。在超分割方案治療（每天照射2～3次）可以減少遲發(fā)性毒性。2012年美國腫瘤放射治療學組（RTOG）報道了一項將超分割放療和2種加速分割放療與標準分割相比較的大型Ⅲ期臨床試驗最終數(shù)據(jù)（RTOG 90-03） ^［38］。該研究中，1113例局部晚期頭頸部鱗癌患者隨機分為4組：A組（常規(guī)分割70Gy/7周）、B組（超分割 81.6Gy/7周）、C組（分段加速超分割67.2Gy/6周）和D組（后程加速超分割 72Gy/6周）。隨訪5年的成熟數(shù)據(jù)表明，盡管非常規(guī)分割放療未改善總生存，但5年局部控制率有顯著提高。除分段加速超分割外，超分割和后程加速超分割的局部控制率均為51%，而常規(guī)分割的局部控制率為45%。該研究顯示非常規(guī)分割放療未明顯增加遠期毒性。另一項頭頸部鱗癌術后加速超分割同步順鉑與常規(guī)分割同步順鉑的研究（RTOG 01-29）顯示加速超分割未見生存獲益，但是毒性反應增加 ^［39］。

對于可切除的復發(fā)頭頸部鱗癌，應行根治性手術。對于不可切除的復發(fā)頭頸部鱗癌，如果以往沒有接受過放療，應進行根治性放療。對于比較年輕（＜70歲）及行為狀態(tài)良好（PS評分為0或1）的患者應考慮放療同期聯(lián)合化療（鉑類）或靶向藥物（西妥昔單抗）治療。

對于不適合局部治療（手術或放療）的復發(fā)及轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌，姑息性化療聯(lián)合/不聯(lián)合靶向治療是主要的手段，治療目的在于延長生存和維持生活質(zhì)量。

姑息性化療是治療大多數(shù)復發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的主要方式。一線治療包括鉑類、5-FU、紫杉類、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、博萊霉素在內(nèi)的多種化療藥物，以鉑類（順鉑或卡鉑）為基礎的單藥或聯(lián)合化療是常用的一線治療方案。與單藥化療相比，聯(lián)合化療可以提高腫瘤緩解率，但未能顯著延長生存期 ^［40］。紫杉類（紫杉醇或多西他賽）與鉑類的聯(lián)合具有良好的協(xié)同作用，并且沒有明顯疊加的毒性。在一項比較紫杉醇聯(lián)合順鉑與5-FU聯(lián)合順鉑方案的Ⅲ期試驗中，兩種方案獲得了類似的腫瘤緩解率和生存率 ^［41］。

近年來，含有西妥昔單抗的方案在復發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的治療中獲得了很大的成功。EXTREMEⅢ期隨機試驗顯示，在鉑類（順鉑或卡鉑）聯(lián)合5-FU的聯(lián)合化療方案基礎上再加用西妥昔單抗，腫瘤緩解率由20%上升至36%，中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）由3.3個月上升至5.6個月，更重要的是中位總生存期（overall survival，OS）由7.4個月上升至10.1個月 ^［17］。此外，含有西妥昔單抗的方案沒有增加細胞毒藥物誘發(fā)的血液學毒性。在2012年的ASCO會議上，GORTEC 2008-03Ⅱ期臨床試驗報道了初步的結果 ^［42］。該研究采用多西他賽聯(lián)合卡鉑的化療方案再加上西妥昔單抗，獲得了54%的腫瘤緩解率，中位PFS和OS分別為6.7個月和14個月。此外，在另一項采用西妥昔單抗聯(lián)合每周紫杉醇和卡鉑的Ⅱ期臨床試驗中，也獲得了與EXTREME研究類似的治療效果 ^［43］。因此，對于無法耐受5-FU毒性比如口腔粘膜炎的患者，紫杉類藥物聯(lián)合鉑類是較為適合的一線化療方案，而再加上西妥昔單抗有望進一步增加療效。另一個可以選擇的組合是順鉑聯(lián)合西妥昔單抗。一項隨機試驗證明該組合的腫瘤緩解率顯著高于順鉑單藥，但生存期的延長沒有達到統(tǒng)計學差異 ^［44］。

順鉑是治療復發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的重要一線藥物，但有些高齡、PS評分較差或腎功能損害的患者卻無法耐受這一藥物。針對這部分患者，紫杉醇聯(lián)合西妥昔單抗不失為一個高效而低毒的組合。Hitt等報道，該方案的腫瘤緩解率達到54%，中位PFS和OS分別為4.2個月和8.1個月 ^［45］。當然，包括甲氨蝶呤在內(nèi)的其他單藥化療也可以考慮。

對于一線鉑類方案治療失敗的復發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者而言，如果患者一般情況尚好仍然可以考慮二線單藥化療，否則給予最佳支持治療。在藥物選擇方面，一線沒有使用過的如紫杉類、甲氨蝶呤等化療藥物均可以考慮使用。西妥昔單抗是另一種候選藥物，在一些臨床情況下被證實有效并且毒性相比傳統(tǒng)化療藥物相對較低。通過對3項Ⅱ期臨床試驗的結果分析顯示，在二線/解救治療領域，無論是采用西妥昔單抗單藥還是聯(lián)合鉑類藥物，中位PFS為2～3個月，中位OS為5～6個月 ^［46-48］。對于鉑類治療失敗的患者而言，目前沒有證據(jù)證明西妥昔單抗能夠逆轉(zhuǎn)鉑類的耐藥。此外，西妥昔單抗聯(lián)合鉑類藥物治療的毒性較大，因此建議西妥昔單抗單藥治療。

近期，2項紫杉類單藥聯(lián)合西妥昔單抗的Ⅱ期臨床試驗得到了報道 ^{［49，50］}。在這2項研究中，分別采用每周方案的多西他賽/西妥昔單抗或紫杉醇/西妥昔單抗方案，中位PFS分別為3.1個月和3.9個月，中位OS分別為6.7個月和7.6個月。雖然在二線/解救治療領域，聯(lián)合治療的優(yōu)越性尚未在隨機對照試驗中得到證實，但鑒于每周紫杉類方案良好的耐受性，聯(lián)合西妥昔單抗有可能在不損害生活質(zhì)量的前提下改善療效。除了上述藥物以外，包括甲氨蝶呤在內(nèi)的其他單藥化療也可以考慮。

對于一般情況較差（PS評分＞2）的復發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者而言，最佳支持治療無疑是唯一的選擇，應包括可能的姑息性放療、三階梯止痛治療以及必要的營養(yǎng)支持等。

復發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者目前的治療選擇：

一線治療推薦：

√ 鉑類及5-FU聯(lián)合西妥昔單抗（Ⅰ類證據(jù)）；

√ 鉑類及紫杉類聯(lián)合西妥昔單抗（無法耐受5-FU的患者）；

√ 紫杉類聯(lián)合西妥昔單抗（無法耐受鉑類的患者）；

√ 鉑類聯(lián)合5-FU或紫杉類；

√ 鉑類、紫杉類、甲氨蝶呤、西妥昔單抗等單藥（無法耐受聯(lián)合治療的患者）。

二線治療推薦：

√ 紫杉類單藥聯(lián)合西妥昔單抗（一線未使用過紫杉類的患者）；

√ 西妥昔單抗單藥（一線未使用過西妥昔單抗的患者）；

√ 其他一線治療未使用過的化療單藥。

對于PS評分＞2的患者的推薦治療：

√ 最佳支持治療（可能的姑息性放療、三階梯止痛治療以及必要的營養(yǎng)支持）。

鼻咽癌為原發(fā)于鼻咽部的惡性腫瘤，雖然從解剖位置上劃分屬于頭頸部的惡性腫瘤，但實際上與頭頸部其他部位的惡性腫瘤不同，具有非常獨特的特征。

第一，流行病學特點明顯不同。雖然鼻咽癌全球均有發(fā)現(xiàn)，但高發(fā)區(qū)主要位于中國南方和東南亞、北美洲的阿拉斯加地區(qū)和加拿大西部、非洲東部和北非的部分國家。其中，中國南方廣東省和香港地區(qū)是最為高發(fā)的地區(qū)。廣東省世界人口標化發(fā)病率達男性30/10萬和女性13/10萬 ^［51］。香港地區(qū)1993年至1997年新發(fā)病例數(shù)為5835例，世界人口標化發(fā)病率達男性26.1/10萬和女性10.1/10萬 ^［52］。

第二，致病因素不同。除化學和遺傳因素外，研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌與EB病毒感染密切相關 ^{［53，11］}，EB病毒在鼻咽癌發(fā)病過程中起了非常重要的作用。

第三，鼻咽癌的組織學類型獨特。根據(jù)WHO 2005分型 ^［54］，鼻咽癌主要分為角化性鱗癌（Ⅰ型）、非角化性鱗癌［非角化性又分為分化型（Ⅱa型）和未分化型（Ⅱb型）兩種］和基底細胞樣鱗癌（Ⅲ型）。非高發(fā)區(qū)Ⅰ型占比例數(shù)較高，高發(fā)區(qū)以Ⅱb型為主。

第四，治療方法亦不同。放療是鼻咽癌患者最主要的治療手段。早期病例采用單純放療可以取得很好的療效，晚期病例選擇以放化療為主的綜合治療已成為治療的規(guī)范。

鼻咽癌的治療效果取決于明確的臨床診斷、準確的臨床分期、合理的治療策略以及制訂恰當?shù)碾S訪要求。在科學技術迅猛發(fā)展的時代，按照循證醫(yī)學的原則制訂相應的診治指南并根據(jù)最新的信息不斷進行更新，有助于臨床醫(yī)生進行診治的決策，也可以幫助患者進行恰當?shù)闹委熯x擇。本共識提出鼻咽癌的治療流程見圖1。

更新的鼻咽癌治療推薦如下：

√ EB病毒DNA定量檢測：目前已有大量證據(jù)表明EB病毒DNA定量檢測對鼻咽癌的初始診斷、治療效果觀察和復發(fā)、轉(zhuǎn)移的診斷上有著非常重要的意義 ^{［55，56］}。因此，建議在診斷、治療前檢查以及治療后隨訪中增加EB病毒DNA定量檢測項目；

√ 鼻咽癌的分期：2008年12月，中國鼻咽癌臨床分期委員會對國內(nèi)鼻咽癌1992臨床分期進行了修改（中國2008鼻咽癌分期 ^［57］），但該分期的合理性和準確性尚待驗證。為便于不同研究中心之間數(shù)據(jù)和結果的比較以及國際間交流，本共識建議采用2010 AJCC第7版鼻咽癌臨床分期方法 ^［13］作為鼻咽癌臨床分期的標準；

√ 早期病變的治療：針對T1-2N0M0的病例，單純根治性放療可以取得較好的療效；而對于T1-2N1M0鼻咽癌患者是否需要化療目前仍存在爭議。因此本共識對T1-2N1M0病例不作單獨治療推薦。單純根治性放療或以鉑類藥物為主的同步放化療均可采用，并建議進行前瞻性臨床研究明確化療的作用；

√ 局部晚期病變的治療：目前仍推薦放療±含鉑類藥物的同步輔助化療作為標準的治療方案。盡管Ⅱ期臨床研究結果顯示，對于局部晚期病例（Ⅲ～Ⅳb期），多西他賽/順鉑誘導化療+順鉑同步放化療較單純同期放化療有明顯的生存獲益 ^［58］，但這一方案尚未在Ⅲ期臨床研究中得到證實。故這一方案僅作為Ⅱb類證據(jù)供局部晚期病例選擇使用，并建議進行進一步前瞻性臨床研究；

√ 調(diào)強適形放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）技術的應用：由于IMRT技術的使用可以顯著提高鼻咽癌的局部區(qū)域控制率以及更好地保護其周圍的正常組織，提高長期存活患者的生活質(zhì)量 ^{［59，60］}，建議有條件的單位盡可能采用IMRT作為鼻咽癌的主要放療技術；

√ EGFR單克隆抗體治療的臨床意義：鼻咽癌細胞中EGFR表達率高達80%～90%以上 ^［61-64］。已有較多的基礎研究證明EGFR單克隆抗體單獨使用、與放療聯(lián)合使用或與放療+化療聯(lián)合使用均可明顯地抑制鼻咽癌細胞株的生長、增殖以及增加細胞對放療和化療的敏感性 ^［65-67］。目前兩項EGFR單克隆抗體西妥昔單抗治療局部晚期鼻咽癌的多中心、非對照Ⅱ期臨床研究已經(jīng)結束，其初步的結果顯示了較好的近期療效以及患者對治療的良好耐受性 ^{［68，69］}。因此建議在有條件的局部晚期鼻咽癌患者中，可在標準放化療方案的基礎上加入EGFR單克隆抗體（如西妥昔單抗）（Ⅱb類證據(jù)）。

對有條件的局部晚期患者推薦應用西妥昔單克隆抗體的原因包括：①研究已證實西妥昔單抗可明顯增強多西他賽或順鉑對鼻咽癌細胞的殺滅作用，因此誘導化療聯(lián)合西妥昔單抗可進一步增強誘導化療的作用；②化療可能導致腫瘤細胞EGFR表達增高，在誘導化療時加用西妥昔單抗可下調(diào)殘留腫瘤細胞的EGRF表達，有助于提高腫瘤對下一步放療的敏感性；③已有較多的臨床Ⅱ期研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部鱗癌患者在誘導化療的基礎上加用西妥昔單抗，嚴重的急性毒性發(fā)生率低，可以有效地減少腫瘤負荷和保護器官功能 ^［70-72］。在復發(fā)/轉(zhuǎn)移鼻咽癌的治療方面，香港進行了一項多中心Ⅱ期臨床研究，研究方案采用卡鉑+西妥昔單抗治療，大多數(shù)的病例在入組前為一程或多程化療后疾病進展，治療后疾病控制率達60%，中位生存時間達7.7個月 ^［73］。盡管這項研究結果并不理想，但研究證明患者耐受性較好，毒副作用低。另外，復旦大學腫瘤醫(yī)院對20例頭頸部鱗癌患者采用西妥昔單抗聯(lián)合放化療的回顧性分析顯示，其中8例復發(fā)或轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者的緩解率達87.5%（1例完全緩解，6例部分緩解） ^［74］。此外，較多專家在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，針對發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的病例，在一線化療中加入西妥昔單抗可以取得滿意的療效。

因此，建議在有條件的復發(fā)/轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者的一線化療中，推薦加用西妥昔單抗（Ⅱb類證據(jù)）。然而，需要進行進一步前瞻性臨床研究。

多學科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）治療是指由多個相關學科的專家組成相對固定的專家組，針對某種疾病進行定期定時的臨床討論會，從而確定臨床解決方案。這一過程實際上是一種新的診斷和治療模式。在頭頸部腫瘤疾病的工作團隊中，通常包括ENT、口腔頜面外科及頭頸外科、放射治療科、腫瘤內(nèi)科、病理科、影像科的密切合作；以及護理、心理治療及理療康復科、語言及吞咽訓練、臨床/社會支持，營養(yǎng)支持及輔助治療團隊的積極參與 ^［4，75］。

● MDT的目的和意義

頭頸部解剖位置比較特殊，組織病理學類型復雜多樣，還需考慮患者對保留功能和生活質(zhì)量的需求，因此其診療過程比較復雜。同時頭頸部鱗癌的治療目前尚缺乏足夠的Ⅰ級循證醫(yī)學證據(jù)支持和指導，迫切需要發(fā)展MDT治療。

MDT有助于優(yōu)化腫瘤分期，評估治療計劃是否適當，推動個體化治療，保全患者呼吸、言語及進食等功能，提高生活質(zhì)量，以及為患者提供最有效的治療（圖2）。同時，MDT可以顯著縮短診斷到治療時間。不同專科的醫(yī)生能夠在同一時間看到全部的臨床診斷資料，根據(jù)治療原則和臨床指南，做出適合具體患者的（個體化）最佳的治療方案。此外，MDT診療能促進學科交流，通過具體病例討論，增進學科間相互了解，對疾病有更加全面的認識，有利于制定合理的治療方案，以獲得更好的治療效果 ^{［76，77］}。

MDT對于基礎和臨床研究的開展以及加快知識更新也非常有利。NCCN指南 ^［4］認為，腫瘤患者應該得到以臨床試驗為證據(jù)的最佳處理，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床研究。

● 手術、放療和化療是頭頸部鱗癌的主要治療手段，但在一定程度上也會造成頭頸器官及功能的損害，并導致患者的生活質(zhì)量下降。

● 為了達到最大程度地保存生理特性及生活質(zhì)量，同時實現(xiàn)腫瘤控制的目標，治療前需要進行綜合評估，包括患者的一般狀況、腫瘤部位、TNM分期及病理類型，同時權衡所有治療方式的利弊。

● 如果手術對功能和美容的影響較小，則手術為推薦首選治療，否則應推薦首選放射治療。

● 可手術切除的局部晚期喉癌、口咽癌、下咽癌：

— 手術+放療（喉癌患者以及那些原發(fā)灶切除后可以保留或重建喉功能的患者適于這種治療）。

— 同步放化療（順鉑）+挽救性手術（如有殘留）。

— 誘導化療+放療或同步放化療+手術。

● 局部晚期不可切除的腫瘤：同步放化療，或誘導化療+放療聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療。

● 對不適合行上述治療的患者，西妥昔單抗+放療仍然是最佳的替代治療選擇。

● 一線治療推薦：鉑類/5-FU聯(lián)合西妥昔單抗；鉑類/紫杉類聯(lián)合西妥昔單抗（無法耐受5-FU的患者）；紫杉類聯(lián)合西妥昔單抗（無法耐受鉑類的患者）；鉑類聯(lián)合5-FU/紫杉類；或單藥鉑類、紫杉類、甲氨蝶呤、西妥昔單抗等單藥（無法耐受聯(lián)合治療的患者）。

● 二線治療推薦：紫杉類聯(lián)合西妥昔單抗（未使用過紫杉類的患者）；西妥昔單抗單藥（未使用過西妥昔單抗的患者）；其他一線治療未使用過的化療單藥。

● 對于功能狀態(tài)較差（PS評分＞2）患者的推薦治療：最佳支持治療。

● 對于早期患者：單純根治性放療聯(lián)合/不聯(lián)合鉑類藥物為基礎的同步放化療是合理的，但建議進行前瞻性臨床研究以明確化療的作用。

● 對于局部晚期病變：放療聯(lián)合/不聯(lián)合以鉑類藥物為基礎的同步輔助化療。在有條件的患者中，可在標準放化療方案的基礎上加入西妥昔單抗。

● 多學科協(xié)作治療有助于優(yōu)化腫瘤分期，評估治療計劃，保全患者的功能，提高生活質(zhì)量，以及為患者提供最有效的個體化治療。

● 多學科協(xié)作應包括多個學科領域的專家以整合醫(yī)療資源。

顧問組成員：張志愿，于金明，唐平章，盧泰祥

專家組成員：白春梅，白維君，曹衛(wèi)國，陳曉鐘，董頻，房居高，葛明華，郭傳瑸，郭偉，郭朱明，何俠，何小慧，何膺遠，胡超蘇，胡國清，嵇慶海，李曉江，李曉明，李振東，羅鋒，潘建基，王閣，王旭東，吳瑾，徐震綱，楊安奎，張欣欣，朱國培

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