乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，已越來越受到社會的關注。統計表明，全球每年約有140萬人新患乳腺癌，其中約46萬患者死于該病 ^［1］。 目前我國婦女的乳腺癌發病率呈快速上升趨勢，且發病年齡逐漸年輕化。醫學影像學作為一種無創性的監測手段，在乳腺腫瘤診療方面的應用日益廣泛。隨著近年來各種影像新技術的開發，乳腺影像學已逐漸由傳統形態學監測轉變為分子功能學監測。鑒于不同檢查手段的成像原理及優缺點的各不相同，現就各乳腺癌影像技術學的發展現狀及在臨床上的運用情況進行綜述。

乳腺X線鉬靶成像作為乳腺癌重要的篩查手段，目前已廣泛應用于臨床。鉬靶攝片最大的優勢是對微小鈣化灶的檢出。當X線圖像中出現呈簇狀及區域性分布的多形性不規則細小沙粒狀鈣化，或是沿導管走行的不連續短線樣、蠕蟲樣鈣化灶時則提示惡性腫瘤的可能 ^［2］。對于呈明顯腫塊樣表現的病灶，通常按病灶大小、密度、形態、邊緣等綜合評定，尤其要警惕的是不規則分葉狀、邊緣星芒或毛刺樣改變的腫塊。此外，對不伴有鈣化及腫塊影的乳腺癌，X線上最常見的異常表現為腺體結構異常，包括：腺體扭曲糾集、模糊伴局部密度增高，腺體受臨近病灶推移移位，有時還可以看到正常情況下不顯影的生理結構（如擴張的淋巴管影、增多粗大的血管影）。當上述異常結構出現并排除手術瘢痕影時，可對病灶加拍特殊X線體位（如90°側位、腋下位等）幫助顯示或輔以局部點壓放大攝片等技術進一步排除惡性病灶可能 ^［3］。目前發展較快并已逐步投入到臨床應用中的乳腺X線新技術有以下幾種：

全數字化乳腺X線攝影系統因操作簡單、成像快捷，目前已廣泛應用于臨床工作中。由于我國婦女中致密型腺體居多，傳統鉬靶攝影往往很難清晰顯示出腺體中微小鈣化灶及較隱蔽的病灶。FFDM較常規乳腺攝影有更大的曝光寬容度和線性度，各種后處理功能可對圖片進行進一步協調、空間頻率等處理 ^［4］，此外，FFDM完備的數字化圖像存儲及遠程傳輸會診功能對乳腺癌的大范圍篩查尤為有利。

傳統2D鉬靶影像最大的弊端在于它是一種基于三維立體圖像在二維平面上的重疊投影成像方式。在腺體/脂肪比較高的患者中由于周圍纖維腺體的重疊干擾，與腺體密度相仿的腫瘤很容易被遮擋而造成漏診，另一方面，傳統X線成像過程中因腺體壓迫不均往往出現類似于乳內病變的不對稱致密影從而導致假陽性病例增多。DBT ^［5，6］作為一種較MRI等檢查費用更加低廉的成像方式，是在傳統體層攝影的基礎上結合數字影像處理技術開發的新型計算機斷層合成技術，由于DTB無需過分擠壓乳腺并可排除周圍腺體的重疊干擾，故大大提高了X線診斷的準確性減低了復檢率 ^［7］。DBT目前已應用于很多歐美國家，并已有了較多的研究成果。由于因其對局部點簇狀分布的細小鈣化灶顯示欠佳等問題尚未解決，DBT在國內的應用仍在探索中。

CESM是一種基于乳腺癌血管依賴性的數字化能譜對比增強成像方式。由于結合了病灶形態學及功能學兩方面信息，其定性診斷的可靠性遠高于常規X線檢查，尤其是對于非腫塊型、散在分布的病灶（如小葉癌，導管原位癌）等的檢出具有更高的的特異性及敏感性，較之動態增強MRI，CESM費用低廉、禁忌證少、圖像無部分容積效應等偽影干擾，可同時顯示雙乳內微鈣化灶分布情況。近期一項研究顯示 ^［8］，利用乳腺X線多期增強成像鑒別鉬靶上可疑惡性的鈣化灶時，其診斷的敏感性和特異性可達到100%，大大減少了患者不必要的鉬靶定位下穿刺活檢的創傷。Fallenberg等實驗研究表明 ^［9］，CESM較常規乳腺X線檢查和動態增強MRI可分別增加17.5% 和2.6% 的病灶檢出率，故推斷在未來的乳腺癌篩查工作中，CESM作為較MRI更為便宜快捷便宜的成像手段，將有更大的應用空間。

隨著圖像處理技術和模式識別系統在計算機領域的迅速發展，CAD在乳腺X線檢查中的應用目前已逐漸走向成熟。CAD的根本目的是實現替代影像診斷醫師雙讀片、減少病灶漏診率的作用，主要途徑是對預先設定的X線圖像中疑似惡性病灶的高危因素（如邊緣毛糙的不規則腫塊影、簇狀分布的細沙樣鈣化等）行智能識別和匹配，然后得到相應的診斷結果提供給放射診斷醫生進行參考 ^［10］。具體而言，CAD包括以下兩方面內容：一是在腫塊的自動檢測方面，實現腫塊的自動識別提取和特征鑒定分類；二是在微鈣化灶檢測方面，通過提高圖像中鈣化灶與周圍腺體背景間的對比度差異剔除腺體組織干擾，同時引入熵閾值法（entropy thresholding）對鈣化灶進行分割，從而幫助影像醫生迅速定位圖像中高危區域，提高工作效率 ^［11］。但由于CAD診斷中涉及一系列煩瑣復雜的圖像擬合及數模轉換等計算，且對病灶的評判較死板、缺乏主觀靈活性等原因，其是否能顯著提高乳腺癌X線診斷的準確性尚有爭議。

綜上，X線作為乳腺癌高危人群大規模篩查的首要途徑，如何提高其對病灶的檢出率、降低漏診及誤診率已成為目前研究的重點。隨著上述各種X線新技術、新設備的研發應用，乳腺X線有望在未來的乳腺癌的篩查和診斷中發揮更加重要的作用。

超聲是除X線外另一重要的乳腺癌篩查途徑。隨著各種超聲新技術的應用，如彩色多普勒血流顯像、能量多普勒顯像等，其對乳腺癌診斷的準確率有了很大提高。作為鉬靶檢查的重要補充手段，乳腺超聲較X線成像突出的優勢有 ^［12］：①對臨床可觸及而X線顯示陰性的致密型腺體內的病灶檢出有重要價值，尤其對含囊性成分較多的病變的診斷準確率很高；②彩色血流多普勒有助于了解病灶內的血流信號分布、血流阻力指數大小及病灶周圍的穿入血管情況；③可清晰觀察淋巴結的形態及回聲特點，包括淋巴結短/長徑比值、縱橫比以及淋巴門結構，幫助臨床了解淋巴結轉移情況，尤其是部分位置較深，X線及臨床不易探及的淋巴結。

近期一項國外調查顯示 ^［13］，在乳腺癌早期診斷方法中，彩色多普勒超聲的靈敏度為82.0%，明顯優于鉬靶X線66.6%，且在年輕的、腺體致密型患者中超聲的優勢更為明顯。國內一項前瞻性研究 ^［14］就乳腺體格檢查、彩超和鉬靶三種乳腺癌檢查途徑的靈敏度、特異度進行比較后表明，彩超對乳癌診斷的靈敏度最高，可達89.8%。但超聲最大的局限在于其對微小鈣化灶和病灶細微結構顯示欠佳，且無法雙乳同時成像比較，加之超聲診斷的準確性很大程度上受操作者水平影響、圖像的存檔和復審困難，故在乳腺癌篩查工作中，提倡聯合超聲與其他影像手段相補充、權衡各自優勢，從而最大程度上避免惡性病灶的漏診。

以往CT多被臨床醫生用于術前檢查乳腺腫瘤有無肺內轉移，隨著近年CT設備的更新、診斷技術的進步，其在乳腺癌檢查中的價值愈來愈受到重視。由于CT的密度分辨率高、解剖結構無重疊，故能充分顯示乳內腺體結構層次。當行動態增強掃描時，乳腺癌因增強早期迅速強化、CT值升高（經三維重建后還可得到任意方向上的2D及3D偽彩圖），從而清晰顯示病灶部位及形態學特點，了解腫塊對周圍皮膚和胸壁的浸潤情況。此外，CT還有助于觀測患者腋窩、縱隔內的淋巴結情況以及肺、胸膜和肝臟是否有轉移灶，為臨床綜合評估病灶侵襲性及手術術式的選擇提供更多信息。但CT空間分辨率差，對以微小鈣化為唯一征象的早期乳腺癌容易漏診，且CT增強存有X線輻射損傷、造影劑過敏等隱患，因此目前不作為乳腺癌常規檢查方法。

隨著MRI成像技術的發展，特別是乳腺專用多通道MRI線圈、新型對比劑及諸多新成像序列的開發應用，乳腺MR成像在臨床上的應用日益廣泛，尤其適合于X線或超聲中可疑病灶的進一步明確以及有乳腺癌家族史、假體植入術史、乳腺癌保乳術史的高危人群檢查。目前，除常規T1WI、T2WI、脂肪抑制序列外，在乳腺癌診斷中應用較多的功能MRI序列主要有：動態增強MR成像、彌散加權成像、MR波譜成像，彈性成像等。各種先進的新技術不僅能清晰顯示病變的形態學細微特點，還可多參數、多角度地監測病灶血流動力學等信息，從而顯著提高乳腺疾病診斷的準確率，并為臨床監測乳腺癌生物學行為、制定合理的治療方案及預后評判提供幫助。

作為目前應用較為成熟的MRI技術，傳統半定量動態增強MRI憑借較高的軟組織分辨率、對微小隱匿性病變十分敏感等特點，較其他檢查有無可比擬的優越性。半定量增強MRI診斷良惡性的依據主要是觀測病變形態學特征并測量病灶強化后的血流動力學參數大小 ^［15］。其中，形態學特征評價主要包括腫塊樣和非腫塊樣強化兩大類，對腫塊樣強化病變的描述常包括形態（規則、不規則、分葉）、邊緣（光整、毛糙、毛刺）和內部強化特點（均勻、不均勻、環形強化、中心強化）；對非腫塊樣強化病變的描述包括形態學（局灶小斑片、導管樣、段樣、區域性、彌漫性）、強化方式（均勻、不均勻、點簇狀等）及雙側是否對稱等 ^［16］，當出現邊緣毛糙、形態不規則的腫塊樣強化或簇狀小環形、導管分支、段樣的非腫塊樣強化時需考慮惡性腫瘤可能。關于MR血流動力學方面，由于乳腺癌具有高度的血管生成依賴性，新生腫瘤血管滲透性強、病灶內微循環流量增加，由此形成了其特有的動態增強信號強度規律，即增強早期信號迅速升高而后期信號下降的典型“流出型”時間信號強度曲線類型（圖1）。對于新輔助化療的病人，動態增強3D最大密度投影重建圖可以直觀立體的觀測病灶的形態學改變及強化情況特點（圖2）從指導臨床合理擬定進一步治療措施。

定量動態MRI分析通過監測對比劑在體內的時間-信號強度變化特點，并引入合適的藥代動力學模型計算出定量血流參數，從而實現在細胞分子功能水平上準確反映腫瘤吸收代謝、血管分布、血流灌注等生理信息的作用。由于體內的藥代動力學過程非常復雜，目前常用Toffs ^［17］提出的簡化“兩室模型”即，將組織分為血管內（中央室）和血管外（周圍室），在此基礎上計算出對比劑從血管內到血管外的轉移速率即容量轉移常數（K ^trans）、血管外細胞外間隙容積分數（V _e）和對比劑重新回到血管內的速率常數（k _ep）。

定量動態MRI在乳腺中的應用主要有以下三方面：①提高乳腺良惡性疾病的鑒別的效能。K ^trans作為反映血管灌注速度的絕對參數，在血供豐富、管壁滲透性高的惡性腫瘤中的值要明顯高于良性腫瘤。有研究顯示 ^［18］，用K ^trans值為定量標準鑒別乳腺良惡性腫瘤的敏感度可達100%、特異度可達91%，遠遠高于半定量動態增強MRI鑒別的準確性。②監測腫瘤的分子生物學進程、評估預后。乳腺癌預后因子通常包括：腫瘤大小、病理分型及分級、淋巴結狀態等。K ^trans和k _ep值越高或V _e值越低的腫瘤，其組織學級別也越高，雌激素受體（estrogen receptor，ER）越易表達為陰性，預后越差 ^［19］。③監測新輔助化療療效。由于新輔助化療后抗腫瘤藥物抑制腫瘤新生血管生成、癌細胞崩解壞死、病理血管閉塞消退導致局部癌組織的微血管灌注降低，故對于化療有效的病例Ktrans、Kep較治療前明顯降低，無效病例則Ktrans、Kep值較治療前升高。

綜上，定量動態MRI通過獲得精確的血流參數可以準確評價腫瘤的生物學信息，有著半定量分析所不可比擬的優勢。但目前該技術尚存有數據采集難度大、運算過程復雜、時間分辨率要求高、藥代動力學模型無統一標準等問題亟待解決 ^［20］。

MRS是唯一能無損傷檢測活體內各種代謝物含量的影像技術。目前最常用的為H、P兩種波譜，其中，又以氫質子（H）在組織中的磁敏感性最強。由于組織內膽堿主要參與細胞膜的合成與降解及多種代謝途徑，而乳腺癌在發生發展中細胞呈現高度增殖性、細胞膜合成速度加快，病灶的膽堿含量比正常組織顯著增多（尤其是磷酸膽堿峰），由此形成了乳腺癌MRS成像的分子基礎。通常認為，MRS氫波譜上相鄰Cho峰和肌酸（Cr）峰相連呈“M”型時為非腫瘤型波形，而當3.22 ppm處測得的膽堿（Cho）峰異常升高、“M”型波消失則強烈提示惡性腫瘤（圖3）。國外有學者 ^［21］認為，膽堿信噪（SNRCho）作為衡量活體中膽堿增高的閾值，當值大于2時可作為惡性腫瘤診斷的界值。

除了良惡性疾病的鑒別，MRS還可用于乳腺癌新輔助化療療效方面監測，有研究證明 ^［22］對于化療有效的腫瘤，因細胞增殖活性降低，生長代謝明顯減弱，細胞凋亡壞死，細胞密度下降，Cho的含量明顯降低，水/脂比下降，MRS譜線上的cho峰亦隨之降低；反之，病情進展或腫瘤殘留灶活性較高時的Cho含量將明顯增高，MRS譜線上的Cho峰亦升高。

目前關于MRS在乳腺疾病的應用報道大多來自國外，國內關于該技術的應用較有限，原因可能是MRS所測病灶內膽堿化合物的定量成分很大程度上易受到病灶的體積大小、腫瘤組織及或磁場均一性等因素干擾，故在臨床工作中MRS并不提倡單獨使用 ^［23］，僅作為其他MR技術的補充以提高乳腺癌診斷的準確性和特異性。

DWI通過對活體組織內水分子彌散功能的檢測，即表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值的測量，從而在微觀水平反映病灶內不同組織成分之間水分交換的功能狀況。惡性病變由于細胞繁殖旺盛，細胞密度較高，細胞外容積減少，細胞外水分子擴散受限，故ADC值明顯低于良性病變 ^［24］（圖4）。Singer等 ^［25］在關于局部進展期乳腺癌高分辨DWI特點的研究中發現，DWI上所測組織內ADC值大小分布差異越大的病灶，腫瘤的異質性越大、分化越差，侵襲度及浸潤度也越高。此外，在監測乳腺癌新輔助化療療效方面，由于DWI無需造影劑，可在腫瘤形態發生改變前預先檢測病灶內各種病理生理微環境成分的改變，故對于臨床早期了解病灶進展有重要的指導作用。通常，在治療前ADC較低、即分化差的腫瘤治療后越容易得到化療藥物的作用，因為ADC低的病灶細胞密度越高，血供越豐富，腫瘤周圍藥物濃度也相對較高，故治療后退縮越明顯；另一方面 ^［26］，化療第二個周期結束病灶形態學尚未發生變化時，ADC值上升的病灶化療效果要明顯好于ADC值無明顯上升的病灶。

但近年有不少學者提出，由于體素內某些無規律的快速流動如毛細血管內微循環灌注所致的“假擴散”也可顯著影響ADC值，故傳統基于組織信號呈單指數線性衰減模式的DWI并不能準確的反映像素內水分子的真實擴散運動。對此，Le Bihan等 ^［26］提出了體素內不干運動（intravoxel incoherent motion，IVIM）DWI，即通過對組織信號衰減行雙指數模型（biexponential model）擬合獲得三個代表不同彌散成分（血流灌注及彌散效應）的參數，從而準確反映組織內的各種生理生化等微環境結構信息。目前IVIM DWI在全身中的應用尚屬起步階段，有研究 ^［27］就IVIM在乳腺中的應用進行了報道表明IVIM在良惡性疾病鑒別中的診斷效能要明顯大于傳統DWI，推測該種DWI新技術對于提高乳腺癌的診斷率，預測病灶侵襲性大小及治療療效的監控等方面可能有更高的應用價值和潛能。

MR彈性成像（MRE）是在常規MRI基礎上發展起來的新技術，是一種機械化、定量化的觸診手段，具有客觀、分辨率高、無創、不受診斷部位限制的優點，故又被稱作“影像觸診”，由于臨床上的觸診是一種主觀的感覺組織受外力作用下發生的變形反應，常常受醫生個體觸覺敏感性的限制，而MRE可以通過機械波的傳播及梯度回波相位對比序列獲得組織的剛性偽彩圖，從而在體量化彈性下降的惡性腫瘤的剛性剪切性大小。目前，MRI彈性成像多用于肝臟、顱腦及腸道疾病，在乳腺癌診斷方面，有研究顯示 ^［28］ 聯合MR彈性成像與動態增強MRI診斷乳腺癌可以提高診斷的敏感型和特異性。

總之，乳腺MRI憑借良好的軟組織分辨率和無輻射、多參數等優點，對乳腺癌的診斷價值明顯優于乳腺X線攝影和超聲檢查。隨著乳腺癌個體化、規范化綜合治療理念的推廣，乳腺MRI在乳腺癌患者的分期評估、保乳篩選、化療療效評估以及預后監測中的應用將有更大的發展空間。

全身正電子發射計算機斷層顯像技術（positron emission tomography，PET）作為一種真正意義上的分子生物學水平成像的影像檢查，在乳腺癌診治中具有獨特的應用價值。惡性腫瘤因為高度的增殖代謝性，在PET顯像中表現為異常增高的氧葡萄糖攝取代謝率。有文獻 ^［29］表示，由于不同病理學分型、組織學高低、病變大小、淋巴轉移情況及免疫組化表達的乳腺癌具有不同的SUVMax值，故可通過PET對不同侵襲程度的癌灶進行監測。此外，PET在顯示內乳淋巴結、縱隔淋巴結方面較CT具有更高的敏感度和特異度 ^［30］，且能夠準確監測全身臟器的轉移情況，從而指導臨床制定合理有效的治療方案。但鑒于PET成像的系統空間分辨率較低（直徑小于5mm的病灶常常難以檢出）、對部分低代謝的乳腺癌（如黏液癌、低級別導管內癌等）不敏感以及檢查費用昂貴，故不宜作為常規乳腺癌檢查手段。目前，PET主要運用于一些隱匿型性乳腺癌的排查診斷及定位、鉬靶及磁共振定性困難的不典型病灶的良惡性鑒別以及個別晚期癌癥患者全身情況評估及治療療效的監測評判 ^{［31，32］}。

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