第四章
臨床麻醉危機處理常規

麻醉醫師在臨床麻醉工作中隨時可能遇到危及患者生命的麻醉危機事件，如果處理不及時或處理不當，將會危害到患者安全，甚至威脅到患者的生命。麻醉醫師處理麻醉危機事件要保持理智和清醒，正確判斷和決策，并積極尋求幫助。

一、心搏驟停

1. 診斷

（1）室性心動過速。

（2）竇房結靜止或完全性房室傳導阻滯不伴交界性逸搏心律。

（3）心臟電活動完全消失。

（4）心臟受電刺激后產生機械活動的反應缺失（電-機械分離）。

2. 臨床表現

（1）外周脈搏消失；脈搏氧飽和度波形消失；無創血壓測不出；有創血壓脈搏波消失，平均動脈壓<20mmHg。

（2）心電圖顯示異常節律（電-機械分離，心電圖可以顯示為正常節律）。

（3）聽診心音消失。

（4）PetCO2下降。

（5）發紺，創面血液變黑。

（6）嘔吐/反流胃內容物。

（7）清醒患者出現意識喪失，常伴短陣抽搐。

（8）自主呼吸患者出現呼吸停止。

3. 預防

（1）采取合適方法治療嚴重的慢性心律失常直至手術后。

（2）近期心肌梗死患者避免進行手術和麻醉。

（3）高度房室傳導阻滯和竇性心動過緩患者預防性置入起搏器（經皮、靜脈或食管），并在術前測試起搏效果。

（4）有迷走神經張力增高風險的操作或患者，預防性應用迷走神經阻滯藥物。

（5）在麻醉（尤其是區域阻滯）過程中發生進行性心動過緩，應盡早治療。

4. 處理

（1）證實脈搏消失。

1）觸摸頸動脈、股動脈或其他部位（手術醫師較易觸及）的動脈搏動。

2）檢查心電圖。

3）檢查血壓監護設備和電極導聯。

4）聽診心音（盡可能減少1~4的判斷時間）。

5）立即告知外科醫師和手術室內其他人員患者發生了心搏驟停。

（2）呼叫幫助。

（3）停止麻醉，高流量純氧供氣。

（4）開始基本生命支持。

1）氣道：保護氣道，面罩輔助通氣，盡快行氣管插管。

2）呼吸：人工輔助通氣，按壓/通氣比值為30∶2（嬰幼兒雙人15∶2），直至氣管插管后；氣管插管后，開始機械輔助通氣。

3）循環：指導外科醫師、護士和其他手術室人員開始胸外心臟按壓；按壓頻率>100/min（保證有效按壓，成人、兒童按壓深度>5cm，嬰幼兒按壓深度>4cm；避免按壓中斷）。

（5）診斷和治療心律失常。

1）心電監護：如無設備，可將除顫儀電極置于患者胸壁進行快速觀察。

2）室性心律失常：快速行3次除顫，除顫能量逐次增加（200J-300J-360J），每次除顫后檢查ECG；腎上腺素1mg靜脈注射，30~60s后進行除顫（360J），3~5min后可重復；利多卡因1~1.5mg/kg靜脈注射；繼續進行上述治療程序；行血氣分析，糾治酸堿失衡。

3）心搏暫停/心動過緩：腎上腺素1mg靜脈注射，3~5min后重復；阿托品1mg靜脈注射，3~5min后重復；異丙腎上腺素1~3μg/min靜脈注射；立即進行心臟起搏治療，經皮途徑（AHA近期推薦）或經靜脈途徑；一旦發生心搏驟停，應盡早開始有效心臟起搏治療。

4）電機械分離：腎上腺素1mg靜脈注射，3~5min后重復并逐漸增加劑量；氯化鈣1g靜脈注射，（對高鉀血癥亦有效）；如果是嚴重心動過緩，阿托品1mg靜脈注射。

（6）評估：分析發生心搏驟停的病因，回顧心搏驟停發生前的藥物應用、活動及治療操作等。

（7）建立靜脈通路：建立靜脈通路以方便給藥和擴容；如沒有建立靜脈通路，可經氣管內導管給予腎上腺素和阿托品。有條件建立深靜脈導管以便進行快速擴容，避免穿刺影響CPR。

（8）血氣分析：從股動脈、肱動脈或橈動脈抽血監測血氣分析，如有條件可行動脈置管（必要時行切開置管）測壓。

（9）可采取積極的侵入性措施：外科醫師可行開胸心臟按壓；建立體外循環（經皮穿刺股動脈和靜脈置管）；如有明顯的心包壓塞，可行心包穿刺術；如有明顯氣胸，可行胸管植入術。

（10）如上述治療措施無效：常規措施治療心律失常無效時，應及早尋求心臟病專家的意見。

考慮應用大劑量α-腎上腺素能受體激動劑，并按比例增加劑量；可重復使用大劑量腎上腺素，5~10mg靜脈注射，每5min可重復；去氧腎上腺素1mg靜脈注射；去甲腎上腺素1mg靜脈注射。

二、肺栓塞

1. 病因　引起肺栓塞（PE）的物質有：血栓、脂肪、羊水、氣體等。

2. 臨床表現

（1）主要臨床表現：呼吸困難、胸痛、心動過速、低血壓等。

（2）全麻狀態下：PetCO2突然下降，PaCO2顯著升高（大塊血栓性肺栓塞），ECG示T波倒置、Ⅰ導聯出現S波、Ⅲ導聯出現Q波、完全或不完全右束支傳導阻滯。

（3）輔助檢查：

1）X線胸片：暴風雪狀陰影（脂肪栓塞后期）。

2）增強螺旋CT：敏感性、特異性可達90%以上，已取代肺動脈造影成為診斷肺栓塞的一線方法；主要征象為半月征、環形充盈缺損。

3）放射性核素肺通氣/灌注掃描：呈肺段分布的灌注缺損，不呈肺段分布者價值有限。

4）超聲心動圖：右心增大、右心腔內可見大塊邊界清晰的回聲影（血栓）、右心腔內或左右心腔內（反常栓塞）有細顆粒狀高回聲影（脂肪栓塞）。

5）肺動脈造影：診斷肺栓塞的“金標準”。

6）脂肪栓塞：血常規可見血紅蛋白和血小板急性下降（不能用失血或血液稀釋解釋），血、尿中找到脂肪球；皮膚、黏膜可見出血斑；眼底可見多發棉絮狀點和出血點。

3. 預防

（1）一般措施：臥床時抬高患肢，多做下肢被動運動，多做深呼吸及咳嗽動作，盡早下床活動。低危患者（40歲以下做小手術）：穿循環壓縮彈力襪（GEC）；中危患者（40歲以下做大手術，40歲以上做任何手術）：GEC加間歇充氣壓縮裝置（IPC），或GEC加低分子肝素（LMWH）依諾肝素20mg，皮下注射，每日1次；高危患者（60歲以上做任何手術，有DVT史或其他危險因素者）GEC加IPC加LMWH依諾肝素20~40mg，術前12h給藥，術后12h開始給藥，每日1次或每12h1次。

（2）脂肪栓塞：早期固定骨折；避免一次性行雙側骨髓內固定。術前補充血容量（低血容量會促使骨髓靜脈竇開放）。全膝或全髖手術在假體置入前，充分沖洗和吸引髓腔。

4. 處理

（1）呼吸支持：FiO2100%面罩供O2；需要時氣管內插管，機械通氣，PEEP。

（2）循環支持：

1）補充血容量。

2）給予正性肌力藥：麻黃素5~20mg靜脈注射，可重復使用；腎上腺素10~50μg靜脈注射，可重復；多巴胺，多巴酚丁胺；如右心衰，肺動脈高壓予硝酸甘油0.25~1μg/（kg·min），靜脈滴注（注意低血壓）。

3）心血管虛脫：考慮進行體外循環或PE切除術（血栓性）。

（3）進一步明確診斷：

1）排除其他原因引起的低氧血癥和循環衰竭。

2）做增強螺旋CT。

（4）溶栓治療（血栓性）：

1）指征：大塊PE，PE伴休克。

2）禁忌證：活動性內出血，大手術（包括術后早期），妊娠等。

3）溶栓治療方案：重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50~100mg，2h內靜滴或尿激酶（UK）20000U/kg，2h內靜滴。

（5）抗凝治療（血栓性）：

1）目的：預防進一步血栓形成。

2）方案：肝素5000U靜脈注射，接著800~1250U/h靜脈滴注，使活化部分凝血活酶時間（APTT）維持為正常值的1.5~2.5倍為宜，療程10~15d。

（6）介入治療（血栓性）：

1）適應證：溶栓療效不佳或有禁忌證，嚴重低氧血癥或低血壓。

2）方法：導管內取栓，下腔靜脈濾過器置入等。

三、空氣栓塞

1. 病因

（1）外科手術部位高于心臟水平，空氣進入靜脈或靜脈竇，如坐位顱內手術、心臟直視手術等。

（2）在壓力下，空氣或其他氣體進入靜脈，如腹腔鏡手術、宮腔鏡手術、全髖置換術等骨髓內固定術，或使用加壓靜脈輸入裝置等。

2. 臨床表現　病情的嚴重程度取決于進入靜脈的空氣量、速度和患者的心肺功能代償情況。

（1）心前區聽診：可聞及類似洗衣機洗衣服時雜音（大水輪樣雜音）。

（2）大量空氣栓子時PetCO2突然下降>2 mmHg。

（3）呼氣末N2張力（PETN2）：正常純O2通氣時為零，空氣栓塞時，PETN2升高早于PetCO2下降。

（4）后期表現：CVP升高，低血壓，低氧血癥，心律失常。

（5）輔助檢查：經食管超聲心動圖（TEE）是監測心內氣體栓子的最敏感方法，<2mm的栓子即能清楚顯示（<0.25ml氣體）為大塊回聲影，可監測反常栓塞（右→左分流）。

3. 預防

（1）盡可能避免采用手術部位高于心臟水平的體位。

（2）對空氣栓塞的高危患者，避免使用N2O。

（3）術野灌滿生理鹽水，或重新擺放體位使靜脈壓升高。

（4）加壓輸注之前，排除靜脈管道和液體袋中的氣體。

（5）減少骨髓腔內的空氣和壓力。在置入假體前髓腔內吹入CO2，股骨遠端鉆孔減壓，置入骨水泥時在髓腔內插入一通氣管等。

4. 處理

（1）立即告知外科醫師可能發生空氣栓塞。暫停手術，檢查可能的空氣或氣體進入靜脈的入路，停止任何加壓操作。

（2）純氧通氣。

（3）進一步明確診斷并處理。監測血壓、CVP等，進行心前區聽診、PetCO2、超聲心動圖（如可能）等。

1）空氣栓塞：頭低左側臥位或半左側臥位；快速補液；應用血管活性藥維持循環穩定；經中心靜脈導管抽吸心內氣體。

2）心搏停止立即行心肺復蘇（CPR）。

四、高血壓

1. 病因

（1）有高血壓病史：原發性高血壓、腎血管性高血壓、先兆子癇、自主神經反射異常等。

（2）兒茶酚胺釋放：喉鏡置入或氣管插管、手術刺激、麻醉蘇醒期、突然停用抗高血壓藥物等。

（3）其他：低氧血癥、高碳酸血癥、使用血管收縮藥物、ICP增高、容量負荷過度、后負荷突然增加等。

2. 臨床表現

（1）動脈血壓上升超過基礎值的20%或大于相應年齡段的限值。

（2）收縮壓、舒張壓或平均動脈壓升高。

（3）若由于麻醉深度過淺引起，則表現為自主呼吸急促、心動過速、發汗、流淚、瞳孔變大、體動等。

（4）對于自主神經反射異常或ICP增高引起的高血壓者，由于存在壓力感受器反射，心率往往下降。

3. 預防

（1）術前應進行有效的抗高血壓治療。持續規則服用抗高血壓藥物直至手術日，血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑應在術前24h停藥，改用其他降壓藥，但慢性心衰患者如停藥則需評估利弊；術前存在嚴重高血壓（舒張壓>110mmHg），應推遲擇期手術；考慮口服可樂定作為術前用藥。

（2）避免使用氯胺酮誘導麻醉（對已知高血壓患者），維持適當的麻醉深度，避免容量負荷過度（如TURP手術），小心應用血管活性藥物。

（3）術中監測血壓，保持良好的通氣和氧合。

（4）術后積極處理急性疼痛、低氧血癥和膀胱膨脹。

4. 處理

（1）明確診斷：

1）如使用無創血壓監測：重復測量，考慮測量對側肢體，考慮手動測量。

2）如使用有創血壓監測：讀數與無創血壓進行比較，沖洗動脈通路，檢查零點位置并重新校零，確認動脈導管沒有折疊。

（2）檢查藥物：

1）如靜脈應用血管活性藥物或麻醉藥：檢查輸注系統設置，確保輸注速度合適；檢查藥物劑量計算是否正確，檢查藥物濃度。

2）如使用吸入麻醉劑：檢查蒸發罐設置，檢查蒸發罐內藥物是否用完，檢查吸入麻醉藥物濃度。

（3）確保充分通氣和氧合。

（4）評估麻醉深度：根據臨床體征和外科刺激，適當加深麻醉，如增加吸入麻醉藥的濃度，靜脈注射鎮痛藥，靜脈注射麻醉藥等。如采用椎管內麻醉，椎管內給予局麻藥或麻醉性鎮痛藥。

（5）無特定原因的高血壓：檢查是否伴有繼發變化（心動過速、ST-T變化），如有必須及時治療。

1）β-受體阻滯劑（COPD患者慎用）：艾司洛爾10~20mg靜脈注射，逐漸增加劑量。

2）α-受體阻滯劑和β-受體阻滯劑：柳胺芐心定5mg靜脈注射，逐漸增加劑量；烏拉地爾（壓寧定）25mg靜脈注射，2min后無變化可重復給藥。

3）α-受體阻滯劑：酚妥拉明0.5~1mg靜脈注射。

4）鈣通道阻滯劑：尼卡地平0.4~1mg靜脈注射，逐漸增加劑量；維拉帕米2.5~5mg靜脈注射。

5）其他：硝酸甘油0.1~2μg/（kg·min），靜脈滴注；硝普鈉0.1~3μg/（kg·min），靜脈滴注。

（6）液體管理：如容量負荷過度，給予呋塞米5~10mg靜脈注射；如膀胱充盈應及時導尿；ICP增高者給予甘露醇0.5g/kg靜脈滴注，呋塞米5~10mg靜脈注射，過度通氣PaCO2達到25mmHg時，應盡早請神經外科醫師會診并干預。

五、低血壓

1. 病因

（1）前負荷下降：容量不足、血管擴張、外科操作影響靜脈回流、胸膜腔內壓增加、體位影響、心包壓塞、肺栓塞等。

（2）心肌收縮性下降：負性肌力藥物、心律失常、心肌病或先天性心臟病、心肌缺血/梗死、低氧血癥、瓣膜性心臟病、后負荷陡然增加等。

（3）周圍血管阻力下降：血管擴張、藥物副作用、膿毒血癥、過敏反應、內分泌異常（腎上腺皮質危象、甲狀腺功能減退、低血糖、嗜鉻細胞瘤切除）等。

（4）后負荷突然改變。

2. 臨床表現

（1）血壓：動脈血壓下降超過基礎值的20%，或收縮壓<90mmHg，或MAP<60mmHg；收縮壓、舒張壓或平均動脈壓降低。

（2）神志改變，或清醒患者出現惡心、嘔吐。

（3）PetCO2下降或氧飽和度降低或測不出。

（4）其他：心音減弱、心律失常、尿量減少。

3. 預防

（1）術前仔細評估心血管功能，心率是否增快，是否有直立性低血壓，CVP或頸靜脈充盈情況、血細胞比容情況等。

（2）麻醉誘導前確保適當的血容量。

（3）評價有創血壓與無創血壓監測的相關性。

（4）全麻避免大劑量麻醉藥物誘導，緩慢誘導（需要時）。

（5）椎管內麻醉單次使用適當劑量的局麻藥，連續應用應謹慎。

（6）監測手術操作步驟和失血量。

4. 處理

（1）確保充足的通氣和氧合，檢查氧飽和度，增加FiO2。

（2）確定患者是否存在低血壓：觸摸外周動脈，如外周動脈有力，考慮低血壓為假象或一過性事件；重復無創血壓測量、手動測量血壓、有創血壓調零、檢查有創血壓通路是否完好；如果脈搏消失、減慢或者節律異常，行高級生命支持。

（3）減少或停用所有血管擴張藥物。

（4）擴容：抬高患者下肢至超過心臟水平，或采用Trendelenburg體位；開放大靜脈快速補液，有CHF病史，宜少量多次并反復評估，考慮用膠體液或輸血，檢查外科醫師是否壓迫靜脈或有手術大出血。

（5）應用血管活性藥物：麻黃素5~30 mg靜脈注射；去氧腎上腺素20~100μg靜脈注射；腎上腺素10~100μg靜脈注射；必要時可重復。

（6）去除病因：

1）低血容量最常見，但不是唯一因素。

2）檢查尿量、血細胞比容和體液平衡。

3）考慮放置中心靜脈導管或漂浮導管，檢查CVP、PA、CO和SVR。

4）考慮持續靜脈滴注血管活性藥物。

5）血氣分析。

6）評價心肌狀況。檢查ECG，明確是否伴有心肌缺血；若條件允許，行TEE評價心肌收縮功能。

六、心肌梗死

1. 病因

（1）急性冠狀動脈阻塞：

80%的透壁型心肌梗死患者出現臨床癥狀后4h內血栓可完全堵塞冠脈，90%的心肌梗死患者伴有冠狀動脈粥樣硬化。

（2）冠脈灌注不能滿足心肌氧需。

（3）急性主動脈夾層動脈瘤。

2. 臨床表現

（1）心肌梗死應與心肌缺血鑒別：持續及進展的ST段和T波變化，出現異常Q波，心肌細胞壞死證據（心肌酶升高）。

（2）清醒患者：胸前區痛，放射至手臂和咽喉部，呼吸困難，惡心和嘔吐；意識水平和認知功能改變。

（3）ECG異常：ST段壓低或抬高，急性期T波高尖，異常Q波，心律失常（室性早搏、室性心動過速或室顫），傳導阻滯（房室傳導阻滯，束支傳導阻滯）等。

（4）血流動力學異常：低血壓，心室舒張末期壓力上升，肺動脈楔壓波形出現V波，心動過速，心動過緩。

3. 預防

（1）對冠心病患者進行術前詳細評估和準備。確診冠心病，評估心肌收縮功能和儲備并在術前給予合適治療。

（2）不穩定型心絞痛和心肌梗死6個月內的患者應避免進行擇期手術和麻醉。

（3）麻醉期間維持血流動力學穩定及合適的血細胞比容。

4. 處理

（1）確診患者的臨床表現為進行性心肌缺血：

1）評估臨床癥狀和體征。

2）調整心電電極位置和心電圖設定。

3）記錄12導聯ECG，并與以往ECG對比。

4）評估血流動力學狀態。

（2）通知外科醫師，立即中止手術，術后送入ICU監護。

（3）治療室性心律失常：利多卡因1.0~1.5mg/kg靜脈注射，繼之1~4mg/min靜脈滴注，普魯卡因胺10~20min內靜脈注射500mg，繼之2~6mg/min靜脈滴注。

（4）密切監測血壓：有條件者置入動脈導管測壓。

（5）治療心動過速和/或高血壓：增加麻醉深度至合適水平，應用β-受體阻滯劑，治療高血壓可應用硝酸甘油、鈣通道阻斷劑。

（6）治療低血壓：去氧腎上腺素0.25~1μg/（kg·min）靜脈滴注，保持合適的循環容量。有條件置入肺動脈導管監測肺動脈壓力，指導容量治療。如需要可應用正性肌力藥物以增加心肌收縮功能。需警惕正性肌力藥物可增加心肌氧耗并使心肌缺血惡化，多巴酚丁胺5~10μg/（kg·min）靜脈滴注，多巴胺5~10μg/（kg·min）靜脈滴注，腎上腺素10~100ng/（kg·min）靜脈滴注。低血壓或心動過緩時避免應用硝酸甘油或鈣通道阻斷劑，可考慮去氧腎上腺素與硝酸甘油聯合應用。

（7）處理心搏驟停：立即開始高級生命支持治療。

（8）保證充足的氧供和通氣，監測脈搏氧飽和度和PetCO2波形。

（9）小心調整鎮靜和鎮痛藥物劑量以緩解清醒患者的疼痛和焦慮。

（10）實驗室檢查指導治療：血氣分析、血紅蛋白含量或血細胞比容、血糖、電解質、CK、CK-MB、cTnT（間斷重復測定，對比前后變化）。

（11）請心臟專科醫師指導患者術后治療：進行心臟導管檢查評估，應用循環輔助裝置（IABP），行PTCA或CABG術，溶栓治療。

七、自主神經反射異常

1. 病因

（1）慢性脊髓損傷患者在遇到某些刺激時，產生自主神經的過度反應。

（2）膀胱膨脹或空腔臟器膨脹。

（3）下消化道刺激。

2. 臨床表現

（1）急性、反常性嚴重高血壓（收縮壓和舒張壓均升高）。

大多數脊髓損傷患者的血壓正常偏低，手術區出血增多。

（2）其他交感過度興奮的癥狀如反射性心動過緩（心動過速和心律失常有時也發生），出汗，血管擴張，以及脊髓損傷平面以上皮膚潮紅，瞳孔散大，鼻塞，眼球結膜充血，眼簾收縮，脊髓損傷截面以下肌肉收縮如皮膚蒼白、內臟痙攣、豎毛等。

（3）可有嚴重頭痛、視力模糊、鼻塞、呼吸困難、惡心或焦慮、痙攣狀態等。

3. 預防

（1）對脊髓損傷的患者，應全面、仔細詢問病史。患者通常會意識到某些刺激可引起反射發生。

（2）測量基礎血壓，與圍術期的血壓進行比較。

（3）區域麻醉或全麻應充分。

（4）高危患者術前預防藥物可選擇鹽酸酚芐明10mg口服，每日3次，最大劑量為60mg/d；可樂定0.2~0.4mg手術前口服；硝苯地平10mg手術前即刻舌下含服。

4. 處理

（1）核查血壓，檢查其他交感過度興奮的癥狀和體征。

（2）告知外科醫師暫停手術刺激。

（3）如患者在全身麻醉下，使用吸入麻醉藥加深麻醉，如可能將患者的體位調整到頭高腳底位，自主神經異常反射可以發生在麻醉復蘇期。

（4）如患者清醒給予酚妥拉明1mg靜脈注射，如1min內無效，加倍劑量，總量不超過40mg；如自主神經反射異常得到改善，手術期間維持用藥以防止復發。

（5）如無效，暫停手術。

（6）如是急診手術，留置CVP或另一路靜脈通路，使用強效的血管擴張劑，行有創動脈血壓監測。用強效的動脈血管擴張劑治療，調整劑量直到起效，如硝普鈉0.25~1μg/（kg·min）。

八、竇性心動過緩

1. 病因

（1）竇房結自主節律減慢如迷走神經張力增加，藥物誘發，低氧血癥，生理性原因如先天性、體育鍛煉、低體溫、甲狀腺功能減退等。

（2）竇房結病變如病態竇房結綜合征。

2. 臨床表現

（1）心率減慢。

（2）低血壓。

（3）清醒患者可出現惡心、嘔吐，意識狀態改變。

（4）交界性或室性逸搏心律。

3. 預防

（1）高風險患者可預防性應用抗膽堿能藥物，如阿托品0.4mg肌內注射（成人），格隆溴銨0.2mg肌內注射（成人）。

（2）早期治療心動過緩：在蛛網膜下腔麻醉或硬膜外阻滯時，即使患者無癥狀亦應治療，可予格隆溴銨0.2~0.4mg靜脈注射，阿托品0.5~1mg靜脈注射。

（3）避免牽拉腹膜或眼外肌。

（4）避免刺激或壓迫頸動脈竇。

4. 處理

（1）確認心動過緩并評估其血流動力學變化。檢查監護儀顯示的心率信息，檢查患者血壓，觸診外周動脈脈搏。

（2）保證患者氧供和通氣。

心動過緩常發生低氧性心搏驟停，提高FiO2至100%，停用吸入麻醉藥。

（3）如清醒患者出現反應遲鈍或意識消失，控制氣道，呼叫幫助。

（4）如心動過緩伴嚴重低血壓、意識喪失或抽搐，給予下面的處理。

1）腎上腺素10μg靜脈注射，必要時可增加劑量；蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉的患者須盡早應用腎上腺素，如無反應，可予異丙腎上腺素1~3μg/min靜脈滴注。

2）安裝心臟起搏器，經皮途徑設置速度為至少每分鐘80次，增加電流量直到奪獲心室發生，達到奪獲心室后確認能捫及脈搏；經靜脈途徑；效果好，但急診置入困難。

3）必要時開始CPR。

（5）如心動過緩伴輕到中度臨床癥狀如血壓中度下降，惡心、嘔吐或意識輕度改變，可給予麻黃素5~10mg靜脈注射，可增量使用，阿托品0.5mg靜脈注射，格隆溴銨0.2mg靜脈注射，必要時可重復使用。

（6）檢查手術范圍以排除手術相關誘因。如為手術因素誘發，應警告手術醫師停止誘發刺激。

（7）如心動過緩不伴任何生理變化，密切監測患者，蛛網膜下腔麻醉或硬膜外阻滯的患者即使無癥狀亦應及時治療，注意竇性停搏、心臟暫停、心搏驟停可在毫無預兆的情況下發生。應置入動脈導管，檢測動脈血氣、血紅蛋白、電解質，排除心肌缺血可做ECG并檢測肌鈣蛋白。

九、非致命性心律失常

1. 病因

（1）室性早搏。

（2）心室異常自主節律。

（3）折返心律。

（4）藥物中毒。

（5）R-on-T現象（室性早搏或起搏信號發生在前一心搏的T波尖，誘發室性心動過速）。

2. 臨床表現　心電圖表現為與P波無關的寬QRS波。

（1）室性早搏：如與前一心搏間期短則無血液射入主動脈，從而不產生可觸及的脈搏搏動；在下一個正常心搏前出現代償間歇。

（2）室性心動過速：連續5個或以上室性早搏，部分室性心動過速可產生足夠的血液循環而不致轉變為致命性心律失常。

（3）扭轉型室性心動過速：QRS波電軸方向連續變化的陣發性心動過速，變化周期約5~20個心搏。

3. 預防

（1）發現和治療術前已有的室性心律失常。

（2）糾正術前電解質紊亂。

（3）確認患者正在使用可致室性心律失常的藥物。

4. 處理

（1）保證足夠的氧供和通氣。

（2）監測血流動力學變化，觸摸外周動脈脈搏，監測血壓，如有條件可觀察動脈波形。

（3）如心律失常伴明顯的血流動力學異常，給予利多卡因1~1.5mg/kg靜脈注射，如血流動力學嚴重異常可考慮應用電復律（200~300J）。

（4）診斷心律失常時如不能確定心律失常類型應檢查多導聯心電圖。

（5）室性心動過速給予：靜脈注射利多卡因1~1.5mg/kg（15min后可重復），隨后靜脈滴注利多卡因1~4mg/min，可考慮應用電復律；但室性心動過速如由地高辛中毒引起，則不能用電復律，給予利多卡因1~1.5mg/kg靜脈注射，繼之1~4mg/min靜脈滴注，靜脈應用氯化鉀直至血鉀濃度>5.5mmol/L，苯妥英鈉50mg/min靜脈注射至總劑量達250mg。

（6）扭轉型室性心動過速給予：MgSO4 1~2g靜脈注射，繼之1mg/min靜脈滴注；考慮應用電復律（200~300J），但常難糾治；糾正電解質紊亂；同時請心臟專科會診。

（7）室性早搏單發并有高血壓和心動過速，可能與麻醉過淺有關，靜脈注射麻醉藥物加深麻醉，增加吸入麻醉藥的濃度。

（8）評估患者是否存在心肌缺血，評估ST段和T波，有條件者應用經食管超聲評估局部室壁運動。

（9）如上述措施仍難糾治心律失常，可考慮應用普魯卡因胺25~50mg/min靜脈注射至總量達500mg，繼之以2~6mg/min靜脈滴注，溴芐胺5~10mg/kg靜脈注射（注射時間>8min），繼之以1~2mg/min靜脈滴注。

（10）尋找額外的潛在病因，檢查體溫，如患者低溫，采取積極措施復溫；如患者高溫，應除外惡性高熱（MH）。

（11）送血液標本測定血氣分析、電解質（Na+、K+、Mg2+）。

十、室上性心律失常

1. 病因

（1）室上組織自主性增強（快速性心律失常）。

（2）室上組織自主性減弱（房室結節律）。

2. 預防

確診和治療術前已有的室上性心律失常。

3. 臨床表現

（1）竇房結起源：

1）竇性心動過速：P-R間期均等，1∶1房室傳導，心率>100/min。

2）竇性心律失常：起源于竇房結的沖動頻率不等，1∶1房室傳導，QRS波形正常，頻率變化與呼吸有關。

（2）心房起源：

1）房性期前收縮：常為良性正常變異。

2）非竇性心房節律：起搏沖動源于竇房結以外的心房組織，順行和逆行傳導，P波倒置或融入QRS波，QRS波形正常。

3）游走性房性起搏：起搏沖動源于心房不同部位，P波形態改變，P-R間期不等。

4）多源性房性心動過速：起搏沖動源于何處無規律，并快速變化于心房內不同部位，P波形態改變，P-R間期/R-R間期不等；類似于游走性心房起搏，但心率相對較快。

5）心房撲動：心房內折返節律，頻率為200~300/min，心室率取決于房室傳導阻滯的程度，典型表現為2∶1、3∶1、4∶1下傳，QRS波形正常。

6）心房顫動：起搏沖動隨機起源于心房內，心室節律取決于房室傳導阻滯的程度，且毫無規律，QRS波形正常。

（3）房室結起源（交界性）：

交界性節律：起搏沖動源于房室結和傳導束，順行和逆行傳導，頻率為40~55/min（心率>55/min則為加速性室性心動過速）；P波融入QRS波或出現在QRS波后，QRS波形正常。

4. 處理

（1）保證充足氧供和通氣。

（2）監測血壓，如發生嚴重低血壓，應用血管加壓藥，并考慮立即心臟電復律。

（3）診斷心律失常：

1）觸診外周動脈脈搏，記錄ECG，行多導聯ECG檢查，以獲得最佳心房波形，如有條件行食管或心內電極導聯記錄ECG。

2）采取刺激迷走神經、靜脈注射腺苷3~6mg、靜脈注射去氧腎上腺素25~50μg等措施可使心室率減慢，易于診斷快速性心律失常。

（4）治療潛在節律和/或減慢心室反應：

1）心房撲動：艾司洛爾10mg靜脈注射，可遞增劑量，提高房室傳導阻滯程度而減慢心室率；心房起搏以較原發心房頻率快20%的頻率起搏30s后，逐漸減慢起搏頻率；心臟電復律選擇10~25J，必要時可增加能量。

2）心房顫動：毛花苷C0.2~0.6mg靜脈注射；維拉帕米2.5~5.0mg靜脈注射，必要時重復（注意可能引起低血壓）；艾司洛爾5~10mg靜脈注射，必要時重復或50~200μg/（kg·min）靜脈滴注；心臟電復律選擇100~200J。

3）房室結折返性心動過速：維拉帕米2.5~5.0mg靜脈注射，必要時重復；腺苷3~6mg靜脈注射。

4）陣發性折返性快速心律失常（包括預激綜合征和其他旁路異常）：腺苷3~6mg靜脈注射；維拉帕米2.5~5.0mg靜脈注射，必要時重復。

5）房室結性心律（交界性心律）：患者血流動力學穩定則不必治療；如血流動力學不穩定，給予阿托品0.5~1mg靜脈注射；麻黃素5~10mg靜脈注射；安裝起搏器（經皮、食管、心房或心室），避免鈣通道阻滯劑與β-受體阻滯劑合用，因可導致嚴重的心動過緩；室性心動過速與室上性心動過速伴差異傳導時難以鑒別，可按室性心動過速治療，應用心臟電復律。

十一、肺水腫

1. 病因

（1）肺毛細血管靜水壓升高。

（2）肺毛細血管滲透壓降低。

（3）肺毛細血管滲漏。

（4）正常肺泡液經淋巴清除障礙。

2. 臨床表現

（1）清醒患者表現為呼吸困難、煩躁，后期出現低氧血癥和高碳酸血癥。

（2）機械通氣患者吸氣峰壓（PIP）增高，氣管導管內可見血樣泡沫性肺水腫液。

（3）心臟充盈壓增高可見頸靜脈怒張，CVP增高。

（4）雙肺聽診有濕啰音。

（5）低血壓和心律失常（繼發于心肌缺血）。

（6）高血壓和心動過速（繼發于容量負荷過多）。

（7）X線胸片有肺水腫的表現（肺間質滲入，Kerly-B線等）。

3. 預防

（1）進行合適的液體治療并監測。

（2）TURP期間關注液體的吸收。

（3）慢性心衰或肺水腫高危患者應謹慎補液并監測。

4. 處理

（1）保證氧供，提高氧合：

1）提高FiO2（面罩）。

2）缺氧嚴重時考慮氣管內插管，持續氣道正壓通氣（CPAP），提高FiO2或PEEP。

（2）減少前負荷：

1）半臥位（如無低血壓，上半身抬高30°）。

2）利尿：呋塞米10~20mg靜脈注射，放置導尿管。

3）嗎啡2~5mg靜脈注射（監測呼吸）。

4）如病因為心肌缺血，給予硝酸甘油0.25~1μg/（kg·min）（低血壓者慎用）。

（3）檢查血氣分析，X線胸片，12導聯ECG。

（4）改善心肌收縮功能，進行有創監測，停用影響心肌收縮的藥物，給予正性肌力藥，如多巴胺3~10μg/（kg·min）；或多巴酚丁胺5~10μg/（kg·min）；氨力農0.75~1.5mg/kg，20min內靜脈注射，接著5~15μg/（kg·min）靜脈滴注；或米力農50μg/kg，10min內靜脈注射，接著0.375~0.75μg/（kg·min）靜脈滴注。如有支氣管痙攣，給予氨茶堿5mg/kg，15min內靜脈注射。

（5）盡快結束手術，安排患者轉送ICU監護；心源性肺水腫時請心內科緊急會診。

十二、過敏和類過敏反應

1. 病因

（1）過敏反應：患者既往接觸過某一抗原（過敏原），再次接觸過敏原時產生抗原-特異性IgE抗體反應。

（2）類過敏反應：肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放組胺、白三烯、前列腺素等，補體系統激活。

2. 臨床表現

（1）心血管：低血壓可能是全麻狀態下患者的唯一表現，出現心血管虛脫、肺動脈高壓、心律失常、肺水腫等，清醒患者可訴頭暈或意識改變。

（2）呼吸：支氣管痙攣、吸氣峰壓（PIP）增高、缺O2、肺水腫、喉痙攣、喉水腫，清醒患者可訴呼吸困難和/或胸痛。

（3）皮膚：潮紅、皮疹或風團、蕁麻疹、血管性水腫等。

3. 預防

（1）了解患者既往過敏反應，特異性反應或哮喘史。

（2）對已知可促使過敏反應的藥物應先使用試驗劑量。

（3）除非需要，盡可能避免輸血或血制品。

（4）必須對過敏反應高危患者使用某一特殊藥物時，則需預防使用激素，如地塞米松20mg靜脈注射，或甲強龍100mg靜脈注射，同時給予H1拮抗劑苯海拉明25~50mg靜脈注射。

4. 處理

（1）停止使用任何可能的過敏原。

（2）應了解外科醫生是否注射藥物或置入物體于患者體內；如對上述治療無反應，應告知外科醫師準備結束手術。

（3）保持氣道通暢，給予呼吸支持，FiO2 100%，必要時行氣管插管。

（4）如有低血壓，減少或停止使用麻醉藥物。但如患者有支氣管痙攣且血壓正常，可用吸入麻醉劑治療。

低血壓可給予腎上腺素10~50μg靜脈注射，可重復使用或逐步增加劑量；循環衰竭時給予腎上腺素500~1000μg靜脈注射，需要時可增加劑量。給予苯海拉明50mg靜脈注射，同時靜脈注射地塞米松20mg或甲強龍100mg。

（5）快速補充循環容量。

（6）進行有創監測動脈壓、CVP等，留置導尿管。

十三、困難氣道

1. 病因

（1）氣道解剖變異：頸短舌體大、門齒突出、下頜骨退縮或發育不全、咽腔狹窄、會厭過長或過大等。

（2）局部或全身性疾病：會厭及聲門部炎癥和腫瘤、頜面部腫瘤、頸椎病、顳下頜關節病、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、糖尿病、妊娠等。

（3）創傷導致解剖結構異常：頜面部骨折、燒傷后面部瘢痕或頜頸粘連。

2. 臨床表現

有經驗的麻醉醫師進行2次氣管插管嘗試均失敗。

（1）面罩通氣困難。

（2）喉罩通氣困難。

（3）氣管插管困難。

（4）氣管切開困難。

（5）面罩通氣困難合并氣管插管困難。

（6）面罩通氣困難、氣管插管困難、氣管切開困難并存。

3. 預防

（1）評估氣管插管是否困難：Mallampati分級3級以上，上下切牙間距<3cm，甲頦間距<6.5cm，下頜前伸過度，頸部屈伸度<80°。

（2）評估通氣是否困難：打鼾史、牙齒缺損。

（3）評估氣管切開是否困難：肥胖、頸前部腫塊、氣管是否偏移、頸后仰受限等。

（4）選擇合理誘導方法：若氣管插管可能困難，但能進行面罩通氣且患者對缺氧有一定耐受力，可謹慎選擇在全麻誘導后插管或清醒插管；若氣管插管、面罩通氣可能困難或者患者對缺氧耐受力差，則選擇清醒插管；若患者為飽胃，存在反流誤吸的危險，選擇清醒插管。

4. 處理

（1）準備困難氣道急救設備：各種類型和型號的氣管導管，面罩和各種型號喉罩，各種型號的口（鼻）咽通氣道，食管氣管聯合導管，環甲膜穿刺包和氣管切開包，可視喉鏡，插管探條，光棒，盲探插管裝置，纖維支氣管鏡等。

（2）已知困難氣道處理：詳見圖3-1。

（3）未知困難氣道處理：詳見圖3-2。

5. 困難氣道管理流程圖（圖3-3）

十四、喉痙攣

1. 病因　淺麻醉時喉痙攣是對氣道的刺激所致，常見的刺激有分泌物、嘔吐物、吸入刺激性氣體、置入通氣道、喉鏡檢查等。

2. 臨床表現　表現為部分或全部聲門梗阻，常見喘鳴或雞叫樣呼吸（吸氣梗阻），低氧血癥，高碳酸血癥，高血壓，心動過速，低血壓，心動過緩，心律失常甚至是心臟停搏。

3. 預防　避免淺麻醉時對氣道的刺激，深麻醉時應吸引口腔及氣道分泌物，完全清醒、肌松完全恢復后拔氣管導管，氣道手術術后拔氣管導管前給予地塞米松10mg靜脈注射。

4. 處理

（1）清除氣道刺激因素（氣道內、外）。

（2）囑患者深呼吸，頭后仰，下頜前移（托起下頜）。

（3）100%FiO2面罩正壓通氣。

（4）地塞米松10~20mg靜脈注射。

（5）如地塞米松無效，給予琥珀膽堿10~20mg靜脈注射，經口氣管內插管，如失敗行經皮氣管造口術。

十五、支氣管痙攣

1. 病因

（1）哮喘發作。

（2）氣道受到機械、沖味氣體刺激等。

（3）應用嗎啡、阿曲庫銨等致組胺釋放藥物。

2. 臨床表現

（1）氣道壓增高，或壓力控制通氣下潮氣量減少。

（2）呼氣性喘鳴（嚴重支氣管痙攣幾乎無氣流時聽不到喘鳴），呼氣時間增加。

（3）SpO2降低。

（4）高碳酸血癥。

3. 預防

（1）哮喘高危期如急性上呼吸道感染、哮喘或COPD加重期間應延期手術。

（2）已知哮喘或COPD患者，積極使用支氣管擴張劑和/或激素治療。

（3）如哮喘高危期患者必須手術，盡可能選擇局部麻醉；如全身麻醉誘導，誘導前1~3min，靜脈注射利多卡因1.5mg/kg，氣管插管前吸入七氟烷以加深麻醉。

4. 處理

（1）確保供O2與通氣，給予100%FiO2、手控通氣。通過聽診和氣管吸引，排除氣管導管問題（主支氣管插管、導管彎折、黏液堵塞等）。

（2）輕、中度支氣管哮喘

去除氣道刺激因素，吸入麻醉藥增加麻醉深度（無低血壓的情況下），噴吸β-受體激動劑如沙丁胺醇4~8撳（需要時10min后可重復）。

（3）如支氣管哮喘無緩解，可給予：

1）靜脈應用支氣管擴張藥，如氨茶堿5mg/kg靜脈注射，維持劑量為0.5~0.8mg/（kg·h）；腎上腺素0.1μg/kg靜脈注射，維持劑量為10~25ng/（kg·min）。應根據心率、血壓及支氣管擴張反應調節劑量。

2）激素如甲強龍100mg靜脈注射。

3）高效通氣（使用呼吸機）。

4）必要時停止手術，轉送ICU監護。

十六、高碳酸血癥

1. 病因

（1）通氣不足：呼吸中樞抑制、神經肌肉抑制、呼吸機設置不當、氣道阻力增加、肺栓塞（常見于大塊血栓性肺栓塞）、呼出氣體再吸入等。

（2）CO2產生增加，如CO2氣腹、高代謝（惡性高熱）等。

2. 臨床表現　常見臨床表現有高血壓、心動過速、心律失常、意識障礙、周圍血管擴張、PetCO2增加（肺栓塞時降低）等。

3. 預防

（1）選擇合適的機械通氣參數：潮氣量10~15ml/kg，頻率6~10 /min。

（2）自主呼吸時，避免過度鎮靜。

（3）監測PetCO2，設置報警。

（4）及時更換CO2吸收劑。

（5）保證麻醉機在正常的工作狀態。

4. 處理

（1）尋找原因，采取針對措施。

（2）保持氣道通暢。

（3）輔助或控制呼吸，維持足夠通氣量。

十七、低氧血癥

1. 病因　供氧不足、通氣不足、通氣灌注比失調、心臟右向左分流、攜氧能力下降、氧解離曲線左移等。

2. 臨床表現　SpO2<90%時有各種缺氧表現。

3. 處理

（1）誘導麻醉10min內發生進行性的SPO2下降，首先應確認氣管導管是否在氣管內；機械通氣中發生缺氧，應立即純氧手控通氣。

1）判斷氣道阻力和肺順應性。

2）觀察胸腔呼吸運動。

3）聽診雙肺呼吸音。

4）檢查氣管導管位置和是否漏氣。

（2）檢查呼吸環路、呼吸機/麻醉機：如有漏氣或故障，先用備用氧氣源Jackson回路通氣，直至問題解決或更換呼吸機/麻醉機。

（3）檢查呼吸環路中的氧濃度。

（4）針對病因治療，如貧血、肺不張、分流等。

十八、氣胸

1. 病因　胸膜腔與大氣相通或肺泡、支氣管破裂，見于肺大皰破裂，胸外傷，頸、胸、腹部手術刺破胸膜腔，鎖骨下靜脈、頸靜脈穿刺，臂叢、肋間神經阻滯，氣壓傷等。

2. 臨床表現　氣胸的臨床表現主要有咳嗽、呼吸困難、呼吸音減弱、低氧血癥、喘鳴、心動過速、胸痛、低血壓（張力性氣胸）等。

3. 預防

（1）識別有氣胸高危因素的患者，應避免使用N2O，考慮預防性放置胸管。

（2）靠近胸膜腔的各項操作應格外謹慎。

4. 處理

（1）停用N2O，純氧通氣；排除主支氣管插管；考慮超聲檢查或緊急X線胸片檢查。

（2）確認氣胸診斷：聽診雙側肺呼吸音，如需要檢查X線胸片。

（3）張力性氣胸（嚴重低血壓）：立即大孔套管針（14~16G）接10ml注射器在鎖骨中線第2或第3肋間回抽以證實有無氣胸。

（4）放置胸腔引流管。

（5）循環支持：補液，必要時用血管活性藥。

十九、 糖尿病酮癥酸中毒

1. 病因　胰島素絕對或相對缺乏，引起脂肪酸動員與氧化，產生酮酸。

2. 臨床表現

（1）惡心、嘔吐或上腹痛。

（2）低血容量：低血壓、直立性低血壓、心動過速等。

（3）代謝性酸中毒。

（4）意識障礙、昏迷。

（5）多尿或少尿（根據血容量狀況）。

3. 預防　胰島素依賴性糖尿病（1型）圍術期應進行胰島素規范化治療：胰島素用至術日晨，術中維持輕度高血糖（5.5~13.8mmol/L），補液，防止脫水。

4. 處理

（1）明確診斷：檢查血氣分析、血糖、血酮酸、血電解質、血細胞比容、血肌酐、尿素氮、尿酮酸等

（2）保證氧合、通氣。

（3）補充容量：初始給予1~2L晶體液，根據患者的反應確定進一步的處理（心衰、腎衰患者應謹慎）。

（4）胰島素治療：普通胰島素10U靜脈注射，接著5~10U/h靜脈滴注。

（5）血pH<7.1時使用碳酸氫鈉。

（6）監測血糖、電解質、血氣（每1~2h檢查1次，直至正常）。

當血糖達13.8~16.6mmol/L時，考慮靜脈補液中加入葡萄糖，減少胰島素輸入速度，補充K+。

（7）請內分泌科醫師會診。

二十、高鉀血癥

1. 病因

（1）攝取過多：過量補K+、大量輸血、使用高鉀心臟停搏液等。

（2）K+分泌失衡：腎衰、腎上腺功能不全、使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）等。

（3）K+從組織內轉移至血漿：大面積組織創傷、使用琥珀膽堿、酸中毒、惡性高熱、K+從含鉀高的移植器官轉移至血漿。

2. 臨床表現

（1）血清K+>5.5mmol/L。

（2）血清K+>6.5~7.0mmol/L時易出現ECG異常，如高尖T波、PR間期延、P波脫落、完全性心臟阻滯、QRS綜合波延長、室顫或心搏驟停等。

（3）骨骼肌無力。

3. 預防

（1）對高血鉀高危患者實施合適的方案，避免使用琥珀膽堿、監測血鉀、監測ECG等。

（2）避免過量補K+。

（3）避免酸中毒。

（4）有高血鉀的腎衰患者，術前應透析治療。

4. 處理

（1）懷疑高血鉀時應停輸含鉀溶液如乳酸林格液（含K+量為4.0mmol/L），監測血鉀以證實診斷。

（2）輕度高血鉀（<6.0mmol/L）時應用陽離子交換樹脂15g口服，每6h1次，補充非含K+溶液并利尿。

（3）中、重度高血鉀：

1）50%葡萄糖液50g加普通胰島素12U靜脈注射。

2）10%葡萄糖酸鈣10~30ml靜脈注射。

3）提高血pH，行血氣分析，給予碳酸氫鈉50~100ml靜脈注射，接著100~200ml靜脈滴注。

4）補液、利尿（呋塞米5~20mg靜脈注射）。

5）上述治療無效時行血液透析或腹膜透析。

二十一、低鉀血癥

1. 病因

（1）腸道丟失或攝取不足：嘔吐、持續胃腸減壓、飲食攝取不足。

（2）腎臟丟失：利尿、腎小管疾病、Mg2+排泄過多等。

（3）細胞內轉移：堿中毒、使用胰島素、低血鉀性周期性癱瘓、醛固酮增多癥、使用β2-受體激動劑和α-受體阻滯劑等。

2. 臨床表現

（1）血清K+<3.5mmol/L。

（2）神經肌肉方面表現為肌無力（呼吸衰竭）、腸麻痹、對肌松藥敏感性增加等。

（3）可出現ECG異常如T波低平或倒置、ST段降低、U波等，心動過速、心臟傳導阻滯、心搏驟停等。

（4）可出現多尿、代謝性堿中毒等。

（5）內分泌系統可發生高血糖。

3. 預防

（1）胃腸減壓，利尿時注意補K+。

（2）監測血鉀（尤其體外循環期間及以后）。

（3）避免急性血鉀降低的情況如過度通氣、代謝性堿中毒、使用β2-受體激動劑等。

4. 處理

（1）推遲擇期手術，口服鉀制劑，如血清K+<2.6mmol/L、急性低血鉀、正在服用地高辛、有心律失常者等。

（2）對于急診或急癥手術，如患者血清K+<2.6mmol/L或有低血鉀癥狀，應給予靜脈補鉀，麻醉誘導前血鉀至少應達到3.5mmol/L；或經中心靜脈補鉀，速度<1mmol/min。同時監測ECG和血鉀。

（3）分次補鉀，口服與靜脈補鉀結合。

（4）低血鉀患者，必須待肌松完全恢復后方可拔氣管導管。

圍麻醉期出現誘發心律失常的低鉀血癥應及時經靜脈補鉀，常使用10%KCl，1gKCl含鉀量為13mmol。嚴重低鉀血癥伴有ECG異常改變者，應靜脈快速補鉀，采用微量泵高濃度補鉀（10% KCl 15ml加25%硫酸鎂5ml，微泵速度為20ml/h，補鉀的同時應監測血鉀）。

補鉀的注意事項有：①見尿補鉀，少尿或無尿時，應暫緩補鉀，若每小時尿量在30~40ml以上時，補鉀較為安全。②補鉀速度不宜過快，速度<1mmol/min。③補鉀速度若達到10~20mmol/h，應嚴密監測ECG，同時進行血清鉀監測。④低鉀血癥往往伴有低鎂血癥，應同時補充鎂。⑤外周靜脈補鉀濃度不宜超過6g/L，速度不宜過快，否則會引起局部靜脈疼痛、靜脈血栓形成。若需快速靜脈補鉀，可從中心靜脈輸注。

二十二、代謝性酸中毒

1. 病因

（1）體內酸性物質積聚或產生過多，HCO-3丟失過多：如酸性物質過多，組織缺血、缺氧，酮癥酸中毒，腎衰，惡性高熱，過量使用硝普鈉等。

（2）堿性物質丟失過多：如腹瀉、腸瘺、大量使用生理鹽水（高氯性酸中毒）等。

2. 臨床表現

（1）pH<7.35。

（2）過度通氣。

（3）心律失常。

（4）低血壓（CO降低，血管擴張）。

（5）心血管對兒茶酚胺的反應性降低。

3. 預防

（1）維持正常的CO和組織灌注。

（2）維持正常尿量。

（3）避免大量使用生理鹽水。

（4）監測電解質。

4. 處理

（1）病因治療。

（2）確保合適的氧合和通氣。

（3）過度通氣維持PaCO2在28~30mmHg。

（4）糾正酸中毒：如pH<7.1，考慮使用5% NaHCO3溶液（100ml含HCO-3 60mmol）100~250ml，2~4 h后復查血氣分析及電解質，維持pH>7.2。若CO2排出受阻，則HCO-3不會升高血pH，過快輸入5% NaHCO3溶液可致高鈉血癥。

（5）維持合適的CO、組織灌注和氧輸送，如補液、必要時使用血管活性藥）、增加氧輸送、糾正貧血、提高PaO2、監測SvO2等。

（6）酸中毒糾正后及時補鈣，以防手足抽搐；注意預防低鉀血癥。

二十三、惡性高熱

1. 病因　惡性高熱（MH）是家族遺傳性疾病，易引起MH的藥物有司可林、吸入麻醉藥等。

2. 臨床表現

（1）無法解釋的心動過速、循環波動、心律失常等。

（2）CO2產生急劇增多：PaCO2或PetCO2升高，自主呼吸患者出現呼吸急促，鈉石灰快速消耗，產熱增多等。

（3）骨骼肌僵硬。

（4）高熱：往往是延遲表現，核心體溫每5min增加1℃達45℃以上。

（5）發紺，SPO2下降。

（6）實驗室檢查異常：代謝性酸中毒（高乳酸血癥），高鉀血癥，血CK顯著增加，橫紋肌溶解，肌紅蛋白尿等。

（7）發汗。

3. 預防

（1）術前詳細詢問患者既往的麻醉史和家族史。

（2）避免應用誘發藥物。

（3）對于MH易感患者，制訂適當的麻醉方案。

4. 處理

（1）如懷疑MH，確診需即刻檢查ECG（心率、心律）、SPO2、PetCO2（尤其是其對過度通氣的反應）、體溫（必要時放置體溫探頭）、鈉石灰溫度、BG。

（2）如MH已經確診，應立即啟動MH應急機制。

1）告知外科醫師和護士，終止手術。

2）呼叫幫助。

3）準備MH應急設備。

（3）關閉吸入麻醉藥純供氧，使用簡易呼吸器或改用新的麻醉回路，給予高流量氧氣，指定專人手控過度通氣。

（4）專人負責配置丹曲林：丹曲林為凍干粉劑，每瓶含有丹曲林20mg和甘露醇3g，用60ml注射用水溶解，劑量為2.5mg/kg。成人或年長兒往往需要使用多瓶丹曲林根據心率、骨骼肌僵硬度、體溫等指標，必要時重復直至最大劑量達10mg/kg。

（5）降溫措施：放置探頭監測核心體溫（食管、鼻腔和膀胱），用冰水進行體表降溫，輸注冷液體，以冰水洗胃、灌腸，考慮用冰水進行腹腔灌洗，核心體溫降至38℃則停止降溫。

（6）行血氣分析，糾正酸中毒。

（7）糾正高鉀血癥，給予容量復蘇、呋塞米5~20mg靜脈注射、葡萄糖和胰島素。

（8）治療心律失常，糾正各種代謝紊亂，可予利多卡因1~1.5mg/kg靜脈注射。

（9）一旦出現尿量減少或出現肌紅蛋白尿，給予甘露醇0.5~1g/kg靜脈滴注（包括丹曲林中的3g），呋塞米5~20mg靜脈注射，加快補液速度，留置導尿。

（10）進行混合靜脈血血氣分析。MH時混合靜脈血血氧飽和度降低（正常值為70%~80%），混合靜脈血PCO2上升（正常值為46mmHg）。

（11）將患者轉送ICU嚴密監測，尤其注意復發性MH，可重復丹曲林治療，4mg/（kg·d），持續2d，若癥狀消失停藥，病情穩定拔除氣管導管后改為口服丹曲林。

二十四、 局麻藥毒性反應

1. 病因　局麻藥直接注入血管內，短時間內局麻藥過量吸收進入血循環。

2. 臨床表現

（1）中樞神經系統：耳鳴、口周麻木、眼球震顫、意識障礙、肌肉抽搐、驚厥、昏迷等。

（2）心血管系統：心率減慢、心律失常、傳導阻滯、低血壓、循環虛脫等。

3. 預防

（1）局麻前應用小劑量苯二氮卓類藥可提高驚厥閾值，開放外周靜脈，監測，供O2。

（2）局麻時在注射局麻藥前回抽，確認不在血管內，給予試驗劑量，最好小劑量分次注射，還可在局麻藥中加入腎上腺素（1∶200 000）。

4. 處理

（1）出現毒性反應最初癥狀時，立即停止注射局麻藥。

（2）立即面罩供O2，必要時行氣管內插管。

（3）循環支持：補液、應用血管活性藥等。

（4）抗驚厥治療：給予咪達唑侖3~5mg靜脈注射，可追加并使用肌松藥。

（5）抗心律失常治療：應用利多卡因、溴芐胺等。

（6）心臟毒性嚴重時，心肺復蘇（包括心肺轉流術）可能需要數小時或更長時間，直至藥物進行了再分布，心臟毒性消退。

（7）出現局麻藥中毒的表現或疑似癥狀時立即使用20%脂肪乳劑，單次靜脈注射1~3ml/kg，可重復使用；或單次靜脈注射+持續靜滴1~2ml/kg，接著0.25ml/（kg·min）維持直至心律正常。

（8）避免使用血管升壓素、鈣離子通道阻滯劑、β-受體阻滯劑以及局麻藥等。

二十五、全脊髓麻醉

1. 病因

（1）硬膜外麻醉時無意刺破硬脊膜。

（2）硬膜外導管移位至蛛網膜下腔，造成隨后局麻藥注入CSF。

（3）脊麻或硬膜外麻醉時，過量局麻藥進入蛛網膜下腔。

2. 臨床表現　低血壓、惡心、嘔吐、心動過緩、意識障礙、呼吸停止、心搏停止等。

3. 預防

（1）應用適量的局麻藥。

（2）硬膜外麻醉開始必須使用試驗劑量的局麻藥。

（3）局麻藥需稀釋。

（4）監測。

4. 處理

（1）請求幫助。

（2）立即面罩100%FiO2或氣管內插管。

（3）治療低血壓：快速補液，麻黃素5~25mg，靜脈注射。

（4）如無效，腎上腺素10~100μg靜脈注射。

（5）如發生心搏驟停，立即行CPR。如果是孕婦，采用子宮左側位，立即通知婦產科和新生兒科，緊急剖宮產準備，監測胎兒心率。