各種原因?qū)е碌穆愿尾。热缏圆《拘愿窝住⒓纳x感染、血色病、慢性酒精肝中毒、慢性藥物性肝病、慢性膽源性疾病、自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃缘龋诎l(fā)生肝細(xì)胞水腫、變性、壞死的同時，細(xì)胞外基質(zhì)也經(jīng)歷合成增加和分解的病理變化。當(dāng)細(xì)胞外基質(zhì)合成過度增加，則形成肝纖維化（hepatic fibrosis）。它是肝臟對各種病因所致的肝損傷的修復(fù)、愈合反應(yīng)的結(jié)果，是各種慢性肝病發(fā)展到肝硬化的中間環(huán)節(jié)。肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸取決于細(xì)胞外基質(zhì)合成增加或分解平衡關(guān)系。急性肝損害導(dǎo)致肝臟纖維增生，一旦病因去除，則過多的細(xì)胞外基質(zhì)被降解，而不產(chǎn)生肝臟纖維化。但對于慢性肝病，由于持續(xù)或反復(fù)的肝實質(zhì)炎癥壞死，機體動員淋巴細(xì)胞參與清除帶病毒的肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝星狀細(xì)胞活化、增生，轉(zhuǎn)化成為肌成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞，而其降解活性不足，因此大量細(xì)胞外基質(zhì)沉積，最后導(dǎo)致肝纖維化。病變進(jìn)一步發(fā)展，肝纖維化同時伴有肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞，產(chǎn)生肝再生結(jié)節(jié)，則成為肝硬化。肝纖維化向肝硬化發(fā)展是一個潛隱漸進(jìn)的過程，肝纖維化及早期硬化是一個可逆的過程，但晚期肝硬化難以逆轉(zhuǎn)。因此，早期診斷并加以干預(yù)對于肝纖維化的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后是非常重要的。

目前國際上常用的肝纖維化和炎癥壞死評分系統(tǒng)有：①Knodell組織學(xué)活動指數(shù)（HAI）；②Scheuer標(biāo)準(zhǔn)；③Ishak系統(tǒng)；④Metavir系統(tǒng)，下面分別介紹：

Knodell于1981年提出了肝組織學(xué)活動指數(shù)（histological activity index，HAI），是最早發(fā)展的評分系統(tǒng)。該系統(tǒng)采用4個獨立標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分：①匯管區(qū)周邊碎屑樣壞死（PN）伴有或無橋接壞死（BN）（0~10分）；②小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性和灶性壞死（0~4分）；③匯管區(qū)炎癥（0~4分）；④纖維化（0~4分），四個指標(biāo)各自得分之和為總得分，范圍0~22分。

HAI評分系統(tǒng)目前雖仍然在用，但在大部分情況下已被后來出現(xiàn)的Ishak和Metavir評分系統(tǒng)取代。后兩個系統(tǒng)對炎癥壞死活動的程度進(jìn)行了分級，同時對纖維化程度和肝臟細(xì)胞結(jié)構(gòu)、血管結(jié)構(gòu)的改變程度進(jìn)行了分期。分期也可說明疾病的進(jìn)展，且與分級相比，更加穩(wěn)定。

1991年Scheuer提出簡化的肝臟病理分類評價系統(tǒng)，首次將炎癥（包括匯管區(qū)炎癥、匯管區(qū)周圍炎癥、小葉內(nèi)炎癥）與纖維化分開評價，并分別將其評定為5個級別。該分期標(biāo)準(zhǔn)較簡便，易于臨床應(yīng)用，不足之處在于其中的主觀性術(shù)語（如輕微的、嚴(yán)重的）影響了系統(tǒng)的可重復(fù)性。

1995年Ishak等在Knodell評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，提出了目前在全世界被廣泛使用的Ishak系統(tǒng)。該系統(tǒng)完善了前述Knodell系統(tǒng)存在的不足，分別對界面性炎癥、匯管區(qū)炎癥、融合性壞死、小葉內(nèi)炎癥等4個方面內(nèi)容進(jìn)行評價，最終得出范圍為0~18分的炎癥評價總分。纖維化被單獨評價，得分范圍為0~6分，是目前世界上分類最細(xì)的半定量評價系統(tǒng)，充分反映了肝臟病理的細(xì)微變化。與HAI相比，可對纖維化程度作出更為細(xì)致和準(zhǔn)確地評估。但隨著可選擇的分值增加，運用Ishak系統(tǒng)評價時閱片者之間的差異也相應(yīng)增大，系統(tǒng)的可重復(fù)性不大。

Metavir評分系統(tǒng)是歐洲七個機構(gòu)聯(lián)合了各自的丙型肝炎病例建立的肝炎嚴(yán)重程度評價系統(tǒng)。該系統(tǒng)特點是炎癥評分跨度大，不適合乙型肝炎這種炎癥活動度顯著的病變評價，而更適合評價丙型肝炎肝纖維化。該系統(tǒng)包括組織學(xué)活動度分為4級，分別用A0為無炎癥活動，A1為輕度炎癥活動，A2為中度炎癥活動，A3為重度炎癥活動表示。肝纖維化程度分為5期，即F0~F4：F0為無纖維化；F1為肝門束擴(kuò)大，但未形成間隔（輕度纖維化）；F2為肝門束擴(kuò)大，少量間隔形成（中度纖維化）；F3為廣泛形成間隔，無肝硬化（重度纖維化）；F4為肝硬化期。

我國目前使用的慢性肝炎分期系統(tǒng)：慢性肝炎分期分級標(biāo)準(zhǔn)（GS標(biāo)準(zhǔn)），由中日友好醫(yī)院王泰齡教授1995年首次提出，在Scheuer標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化完成，可廣泛用于多種肝性肝炎，如乙型肝炎、丙型肝炎、慢性藥物性肝炎、自身免疫性肝炎。2002年由中華肝臟病學(xué)會肝纖維化學(xué)組正式發(fā)布，見表1-5-1-1。

肝纖維化及肝硬化起病隱匿，輕度的肝纖維化沒有任何臨床癥狀，主要是各種因素?fù)p傷肝臟導(dǎo)致肝炎的臨床癥狀或進(jìn)一步加重發(fā)生肝硬化，主要表現(xiàn)如下：疲乏無力；食欲減退伴惡心，嘔吐，進(jìn)而出現(xiàn)消瘦、腹部不適等癥狀，而門靜脈高壓表現(xiàn)最為常見，包括腹腔積液，食管靜脈曲張出血，肝性腦病；肝功能損害后出現(xiàn)凝血功能障礙較為常見，如合并靜脈曲張及脾功能亢進(jìn)所致的上消化道出血可威脅患者生命。

肝纖維化與肝硬化的影像學(xué)檢查有X線檢查、超聲檢查、CT和MRI檢查。X線檢查包括食管鋇餐造影和肝DSA檢查，可以為晚期肝硬化診斷提供一些信息，但診斷價值不高。對于肝纖維化常規(guī)X線檢查價值不大。

超聲檢查可以作為肝硬化篩查的常用方法。肝硬化的超聲可見肝臟體積縮小，包膜粗糙不平，肝實質(zhì)內(nèi)回聲增多、增強、分布不均勻，出現(xiàn)線狀或網(wǎng)狀的強回聲。CDFI可見肝門靜脈血流增寬，主干內(nèi)見雙向血流，流速減慢，肝靜脈血流顯像走行僵硬，粗細(xì)不一。同時可見脾大和無回聲區(qū)的腹腔積液。但這些超聲表現(xiàn)多數(shù)不具備特異性。CT、MRI從肝纖維化與肝硬化形態(tài)學(xué)、功能學(xué)、血流動力學(xué)、分子影像學(xué)進(jìn)行研究，為肝纖維化及其程度、肝硬化的結(jié)節(jié)診斷與鑒別診斷等方面提供診斷信息，是目前的臨床診斷應(yīng)用和研究的重要影像學(xué)手段。

門靜脈性肝硬化及壞死后性肝硬化早期肝臟可正常或輕度增大；中晚期肝形態(tài)失常：肝臟各葉比例失調(diào)，肝臟縮小，常以右葉和左內(nèi)葉為著；左外肝和尾狀葉相對增大，嚴(yán)重者肝門右移，右葉下緣角或左葉外側(cè)緣角變鈍；肝表面不光滑，凹凸不平，呈細(xì)波浪狀、鋸齒狀（圖1-5-1-1）。膽汁性肝硬化肝臟大小正常或輕度增大，原發(fā)性膽汁性肝硬化則進(jìn)行性增大；肝表面可平滑或不平整，呈細(xì)顆粒狀或水紋狀；肝內(nèi)膽管壁增厚、回聲增強，或輕度擴(kuò)張呈等號狀。如為肝外膽道阻塞者可表現(xiàn)為膽道系統(tǒng)擴(kuò)張及原發(fā)病變聲像圖。

肝實質(zhì)回聲增多、增粗（圖1-5-1-1），分布均勻或欠均勻，可因病因不同而表現(xiàn)多樣，如血吸蟲性肝硬化表現(xiàn)為特征性網(wǎng)格狀或地圖樣改變。肝炎后肝硬化早期多表現(xiàn)為柔和的顆粒狀回聲，晚期表現(xiàn)為彌漫增粗不均質(zhì)回聲，并可見散在分布斑片狀、結(jié)節(jié)狀低回聲或（和）高回聲（圖1-5-1-1），肝細(xì)胞增生結(jié)節(jié)可為低回聲或高回聲結(jié)節(jié)，而高回聲多為纖維化結(jié)節(jié)，但也可以是發(fā)生脂肪變的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，僅憑聲像圖表現(xiàn)，二者難以精確鑒別，可借助于超聲造影或MRI檢查。必要時行肝穿刺病理診斷。

表現(xiàn)為門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)徑增寬，主要指主干及左支，主干內(nèi)徑>1.3cm（圖1-5-1-1），右支隨著右肝的縮小可逐漸變細(xì)，可合并門靜脈血栓及門靜脈海綿樣變等。CDFI顯示門靜脈血流速度減慢，頻譜趨于平坦，有時呈雙向血流或反向血流，門靜脈主干或右支血流反向是門靜脈高壓的特征性表現(xiàn)之一（圖1-5-1-1），合并門靜脈海綿樣變時可顯示肝門部蜂窩狀點狀血流信號。脾靜脈增寬、擴(kuò)張，內(nèi)徑>0.8cm，嚴(yán)重者可迂曲擴(kuò)張呈囊狀。附臍靜脈重開：二維超聲顯示為肝圓韌帶內(nèi)或其旁出現(xiàn)無回聲的屈曲管狀結(jié)構(gòu)（圖1-5-1-1），CDFI顯示附臍靜脈內(nèi)探及花色靜脈樣血流信號（圖1-5-1-1），脈沖多普勒顯示為門靜脈樣連續(xù)帶狀血流頻譜。

門靜脈性肝硬化及壞死后性肝硬化后期肝靜脈形態(tài)失常，管徑變細(xì)或粗細(xì)不均，走行迂曲，管壁不光滑，末梢顯示不清。彩色多普勒血流成像示心房收縮間歇期肝靜脈回心血流消失，多普勒頻譜可呈兩相波或單相波，頻譜低平，可能與肝靜脈周圍肝實質(zhì)纖維化和脂肪變性使靜脈的順應(yīng)性減低有關(guān)。肝動脈代償性擴(kuò)張，表現(xiàn)為第一肝門部門靜脈內(nèi)前方迂曲走行的小管狀暗區(qū)，動脈血流豐富。

如腸系膜上靜脈擴(kuò)張、胃冠狀靜脈（胃左靜脈）擴(kuò)張、脾腎側(cè)支循環(huán)形成、脾胃側(cè)支循環(huán)形成等也可提示門靜脈高壓的存在。不同病因表現(xiàn)不同，如淤血性肝硬化則表現(xiàn)為下腔靜脈、肝靜脈擴(kuò)張，下腔靜脈內(nèi)徑達(dá)2cm，肝靜脈內(nèi)徑可達(dá)1cm以上，下腔靜脈張力增高，管徑隨呼吸及心動周期變化減弱或消失。

一般脾臟測量：長度>11cm，厚度>4cm（男性）或>3.5cm（女性），可考慮為脾臟增大（圖1-5-1-1）。增大的脾實質(zhì)回聲一般正常或增粗、增高。副脾隨之增大，顯示率亦增高。

表現(xiàn)為腹腔內(nèi)游離性無回聲區(qū)，透聲性好。少量腹水多分布局限，常見于肝周或盆腔，此時臨床叩診移動性濁音陰性，超聲則具有較高的診斷價值；大量腹水多彌漫分布，見于肝前、肝腎隱窩、兩側(cè)腹部、盆腔，腸管漂浮其中（圖1-5-1-1）。如合并感染，液性暗區(qū)內(nèi)可見細(xì)弱回聲漂浮或纖細(xì)光帶回聲。

門靜脈高壓時，膽囊靜脈或淋巴回流受阻，膽囊壁可明顯水腫、增厚呈“雙邊”征，即三層結(jié)構(gòu)回聲（兩邊為兩層強回聲帶，中間為弱回聲或低回聲帶）（圖1-5-1-1），肝硬化患者易合并結(jié)石或息肉樣病變。

多項肝臟臨床國際指南和肝臟超聲彈性指南均指出：肝臟彈性測量數(shù)值與肝硬化的病理學(xué)分級有較好的相關(guān)性，特別是嚴(yán)重纖維化和肝硬化階段均呈不同程度的高相關(guān)，靈敏度和特異度均較高。國內(nèi)外多項多中心研究一致顯示2D-SWE檢測肝彈性模量值與病理纖維化分期有較好的相關(guān)性，pSWE及2D-SWE具有比TE更高的操作成功率和診斷效率。超聲彈性技術(shù)更適用于排除肝硬化，它們均可作為一線推薦的無創(chuàng)排除肝硬化的檢查方法，其診斷效率均高于常規(guī)血清學(xué)和臨床綜合評估等無創(chuàng)性評估肝硬化的方法。pSWE及2D-SWE對肝臟硬度的測量適用于伴發(fā)腹水的患者（圖1-5-1-2），且成功率高于以Fibroscan為代表的TE，特別是對于肥胖患者，嚴(yán)格遵循操作指南、進(jìn)行規(guī)范化操作可以提高診斷準(zhǔn)確性。以病毒性乙型肝炎為例，三個薈萃分析證實了TE在CHB分期中的良好性能，當(dāng)排除其他可能引起肝硬度增高的病因后，若TE/Fibroscan數(shù)值>11.7kPa則應(yīng)懷疑肝硬化。TE可用于排除HBV非活性攜帶者患有明顯的纖維化和肝硬化的可能。以病毒性乙型肝炎為例，作者研究顯示 2D-SWE/STE、pSWE/STQ、TE/Fibroscan對于肝硬化（S=4）的診斷均表現(xiàn)優(yōu)秀，兩兩之間均無明顯差別（ p>0.05）。根據(jù)約登指數(shù)計算2D-SWE/STE閾值為10.45kPa時，對應(yīng)的ROC曲線下面積、診斷敏感度和特異度分別0.959、100%、89.6%；pSWE/STQ閾值為 11.09kPa時，對應(yīng)的ROC曲線下面積、診斷敏感度和特異度分別0.956、100%、87.8%。

近年來通過對肝臟CT體積測量研究，發(fā)現(xiàn)肝纖維化致使肝臟體積在不同程度上增大，特別是多層螺旋CT容積掃描機重建技術(shù)的進(jìn)步，肝臟體積CT測量也逐漸應(yīng)用到慢性肝纖維化的研究中。一方面，通過全肝CT體積評估肝臟的大小；另一方面還可以對肝左外葉的內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段及右葉體積進(jìn)行測量，并算出肝段各自所占全肝的比例，進(jìn)一步為肝葉大小作出評價。

輕度肝纖維化S1、S2期，肝臟各葉及全肝體積呈不同程度增大，其中左外葉和右葉增大較明顯，以S2期肝右葉和全肝體積增大尤為顯著。重度肝纖維化S3、S4期時，肝臟廣泛性纖維化和纖維間隔形成，同時伴有小葉結(jié)構(gòu)紊亂和部分肝硬化結(jié)節(jié)形成，導(dǎo)致肝臟方葉、右葉容積較S1~2期變小，但肝左外葉進(jìn)一步增大，左外葉所占百分比明顯大于正常肝臟，這是由于肝臟方葉、右葉容積變小后，左外葉相對代償性增大。值得一提的是，雖然S4期/早期肝硬化的肝右葉和全肝體積較S2、S3期變小，但仍大于正常組。這些改變反映了不同分期的肝纖維化的病理過程。纖維化早期主要表現(xiàn)炎性肝細(xì)胞浸潤、彌漫性水樣變性及腫脹。纖維化發(fā)展到一定程度，同時發(fā)生肝臟血流異常變化，最后才出現(xiàn)肝臟體積縮小。研究結(jié)果顯示，隨著肝纖維化程度的不斷加重，肝左外葉及尾狀葉體積逐漸增大，S4期/早期肝硬化、晚期肝硬化左外葉所占百分比明顯增大；而方葉、肝右葉、總肝容積先增大后變小，晚期肝硬化右葉所占百分比明顯變小（圖1-5-1-3）。

在肝纖維化發(fā)病的過程中，脾臟增大是一個重要的肝外表現(xiàn)。后向性機制中，肝內(nèi)門靜脈阻力增大，脾靜脈血回流受阻，使脾臟淤血；前向性機制中，各種血管活性分子促使脾動脈擴(kuò)張，脾臟供血量增高，使脾臟充血；血管病變機制中，脾臟血管舒縮性、順應(yīng)性下降，對血流量的調(diào)節(jié)發(fā)生障礙。同時脾臟也會發(fā)生廣泛的纖維化、各種細(xì)胞的增殖、生物活性因子的分泌失調(diào)，導(dǎo)致脾臟體積增大、免疫紊亂，并產(chǎn)生許多促肝硬化因子，從而反過來加重門靜脈高壓的進(jìn)展。因此，脾臟腫大既是肝硬化門靜脈高壓發(fā)病的結(jié)果，同時又是促進(jìn)其進(jìn)展的重要因素之一。也可用肝臟/脾臟體積比值進(jìn)行肝硬化程度的評估，隨著肝硬化程度加重，肝/脾比值逐漸變小（圖1-5-1-4）。

正常人門脈主干（main portal venous，MPV）直徑小于13mm。當(dāng)肝組織纖維化發(fā)展到一定程度，MPV血流速度逐漸減慢，血流速度的減慢則反映了肝臟血管阻力的增大。慢性肝纖維化導(dǎo)致的肝臟血管阻力增加，勢必發(fā)生門靜脈系統(tǒng)的血管管徑增大。在早期的慢性肝纖維化，門靜脈管徑也許沒有變化，但隨著肝纖維化、肝硬化程度的加重，脾靜脈（splenic vein，SV）、MPV 以及腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）內(nèi)徑均呈逐漸增大的趨勢。

CT血流灌注成像中肝纖維化發(fā)展到一定程度，肝實質(zhì)的血管床絕對面積減少，同時由于血管調(diào)節(jié)機制失去平衡，入肝的血流減少，肝實質(zhì)的血液灌注勢必出現(xiàn)異常改變。與肝硬化等慢性肝病一樣，在螺旋CT肝臟灌注成像研究中，自靜脈注射CT造影劑后，選擇肝臟單層、雙層或全肝灌注成像掃描，在所獲得的系列灌注圖像上，測量不同時相的CT值，建立時間-密度曲線，進(jìn)一步計算獲得肝動脈灌注量（hepatic arterial perfusion，HAP）、門靜脈灌注量（portal venous perfusion，PVP）、總肝灌注量（total liver perfusion，TLP）、達(dá)峰時間（time to peak，TTP）以及肝動脈灌注指數(shù)（hepatic perfusion index，HPI）的相關(guān)數(shù)據(jù)，從血流變化研究角度入手，為肝纖維化嚴(yán)重程度評價提供影像學(xué)依據(jù)。

研究結(jié)果表明，肝臟彌漫性病變輕度肝纖維化S1-2期，HAP、PVP、TLP均有不同程度下降，考慮是由于肝細(xì)胞變性（腫脹）、肝血竇受擠壓變窄以及間質(zhì)纖維增生引起肝動脈灌注和門靜脈回流受阻所致；但以PVP降低為主，且PVP、TLP與正常組比較差異均有顯著意義，可能與肝臟供血主要來自門靜脈（約占70%~80%）、門靜脈管壁較薄，受擠壓影響較大，而肝動脈管壁相對較厚，受擠壓影響相對較輕有關(guān)。重度肝纖維化（S3-4期）時，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，纖維化程度明顯加重甚至形成肝硬化結(jié)節(jié)，肝內(nèi)血管床面積減少，血流灌注阻力越來越大，PVP、TLP明顯進(jìn)一步減少，而HAP則回升至略高于正常值且與輕度肝纖維化比較有統(tǒng)計學(xué)差異，考慮這是肝臟“自身調(diào)節(jié)”的結(jié)果，表現(xiàn)為門靜脈灌注量下降后，肝動脈灌注量代償性增加，相應(yīng)的HPI明顯增大，由于肝臟灌注阻力的增大，導(dǎo)致TTP明顯延長。

肝纖維化早期，肝臟大小、輪廓可以沒有明顯變化，常規(guī)MRI與CT一樣，也可沒有發(fā)現(xiàn)肝的形態(tài)學(xué)變化。但晚期大量的纖維組織形成，MRI可見肝實質(zhì)信號不均勻，以及其中混亂的、增多的細(xì)條紋理樣分隔。肝纖維化的磁共振Gd-DTPA早期和延遲增強掃描，其增強形式大致有3種，即均質(zhì)強化、線形強化和不規(guī)則強化。然后通過評價病理改變與MRI增強形式之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在慢性肝炎中，早期不規(guī)則強化暗示正在或近期有肝細(xì)胞壞死，延遲線形增強暗示其與肝纖維化有高度的相關(guān)性，但以上存在很高比例的假陽性和假陰性。肝纖維化晚期常表現(xiàn)為門靜脈晚期及延遲期網(wǎng)格樣強化（圖1-5-1-5）。

近年來，擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)的不斷發(fā)展，其中包括DWI、IVIM、DTI、DKI，在應(yīng)用于肝腫瘤診斷的基礎(chǔ)上，也不斷被應(yīng)用在肝纖維化等慢性肝病的研究中。理論上，正常肝細(xì)胞形態(tài)及排列規(guī)則有序，實質(zhì)細(xì)胞與細(xì)胞基質(zhì)穩(wěn)定。當(dāng)慢性肝病患者出現(xiàn)肝臟纖維化時，肝臟內(nèi)纖維細(xì)胞增生，膠原纖維沉積在肝臟細(xì)胞間質(zhì)中，水分子活動受到限制，從而引起病變組織 ADC值降低（圖1-5-1-6）。但目前認(rèn)為單純采用DWI單指數(shù)模型及ADC值定量評價肝組織擴(kuò)散特征時其準(zhǔn)確性會受到微循環(huán)灌注的影響。而雙指數(shù)模型（IVIM）可以分離擴(kuò)散和灌注兩種信息，獲得真實擴(kuò)散系數(shù)（true diffusion coefficient，Dt）、假性擴(kuò)散系數(shù)（pseudo diffusion coefficient，Dp）以及灌注分?jǐn)?shù)（fraction of perfusion，f），從而更真實、準(zhǔn)確地反映肝臟組織的病理生理變化。

彌散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）是DWI和DTI技術(shù)的延伸，優(yōu)勢在于可以通過多參數(shù)來評估復(fù)雜組織結(jié)構(gòu)內(nèi)水分子的非高斯分布狀態(tài)，因此理論上能更真實地反映出生物組織的微觀結(jié)構(gòu)變化。DKI的主要參數(shù)包括各向異性分?jǐn)?shù)（FA）、平均彌散率（MD）、軸向彌散率（Da）、徑向彌散率（Dr）、平均峰度值（MK）、軸向峰度值（Ka）、徑向峰度值（Kr）。平均彌散率和峰度值指的是所有方向上的平均值，軸向峰度值是指擴(kuò)散本征矢量中最大的擴(kuò)散本征值，而徑向峰度值是指所有垂直于本征值最大的本征矢量方向的峰度值。理論上D值相關(guān)參數(shù)反映的是細(xì)胞外水分子不同方向上的彌散受限程度，D值相關(guān)參數(shù)越小，表示彌散受限越明顯；水分子擴(kuò)散偏離高斯分布的大小可以用無量綱尺度峰度值來量化，K值越大，表示水分子偏離高斯分布程度越明顯，組織微觀結(jié)構(gòu)越紊亂。隨著肝纖維化的進(jìn)展，肝組織結(jié)構(gòu)紊亂程度會增加，細(xì)胞外間隙的水分子彌散受限程度也會越來越明顯。研究結(jié)果中彌散相關(guān)參數(shù)MD、Da、Dr都敏感地反映出了纖維化過程中的水分子變化規(guī)律。Ka值增高體現(xiàn)出了組織結(jié)構(gòu)紊亂程度的增高。

拉伸指數(shù)模型可以獲得擴(kuò)散分布指數(shù)（distributed diffusion coefficient，DDC）及擴(kuò)散異質(zhì)性指數(shù)（alpha，α），分別反映體素內(nèi)的平均擴(kuò)散速率以及體素內(nèi)擴(kuò)散速率的不均勻性，能夠更加準(zhǔn)確地描述生物組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及導(dǎo)致擴(kuò)散運動的不均質(zhì)性。

該方法PC-MRI是根據(jù)像素信號強度及血管橫斷面積，計算出單位時間內(nèi)血液的容積，來判定血液流速的大小，是一種不僅能顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，而且能夠提供量化血流方向、血流速率及流量等血流動力學(xué)信息的磁共振檢查技術(shù)。門靜脈PC-MRI在肝纖維化應(yīng)用研究表明，與正常組織相比，慢性肝炎、肝纖維化的門脈主干平均血流速度和每分流量減慢，經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)，門脈主干平均血流速度較治療前增高，每分流量較治療前增加。

MRE是一種無創(chuàng)性通過檢測機械波在人體內(nèi)的傳播速度，可以定量地分析活體組織的彈性硬度或彈性的成像技術(shù)。正常肝臟由分布在基質(zhì)中的肝細(xì)胞和肝竇組成，質(zhì)地均勻；肝纖維化發(fā)生時，肝內(nèi)纖維結(jié)締組織異常增生，假小葉形成，致使局部或彌漫性肝實質(zhì)彈性的不均勻。此肝實質(zhì)硬度的變化是肝組織彈性成像診斷的病理基礎(chǔ)。各種研究發(fā)現(xiàn)隨著纖維化等級的增加，肝硬度也逐漸增加，同時也證明MRE可以區(qū)別中、高級纖維化和輕度纖維化。因此，肝臟彈性成像也是目前對肝纖維化程度分級的一項很有前景的無創(chuàng)性檢查。

T ₁rho成像是由靜磁場B _O產(chǎn)生的平衡磁化矢量首先被旋轉(zhuǎn)到橫向平面，在橫向平面內(nèi)接收共振的連續(xù)波型射頻脈沖，此脈沖強度遠(yuǎn)低于B ₀，被稱為自旋-鎖射頻脈沖。在自旋-鎖脈沖作用期間，這種橫向磁化矢量的弛豫速率常數(shù)即為T _lrho值，其能反映組織內(nèi)水和大分子結(jié)合時發(fā)生的能量或質(zhì)子交換等相互作用，目前較多的動物實驗研究結(jié)果表明，肝纖維化過程涉及一些生物大分子，包括膠原蛋白和蛋白聚糖的積累；T _lrho值的大小與肝纖維化的分級成正相關(guān)，推測T ₁rho成像技術(shù)可能是評價肝纖維化的敏感方法，特別是在診斷早期肝纖維化中具有較大潛力。

近年來通過T ₁mapping掃描圖像測量獲得 T ₁弛豫時間的研究越來越受到重視，現(xiàn)有的研究顯示，釓塞酸二鈉（Gadolinium ethoxybenzyldimeglumine，Gd-EOBDTPA）增強掃描不但能提供更多肝臟疾病診斷方面的信息，而且和臨床肝功能以及儲備功能評價的指標(biāo)都有很好的一致性，通過 MRI T ₁mapping掃描得到的圖像可以直接測量T ₁弛豫時間并計算T ₁弛豫時間減少率來評價肝臟功能。采用Gd-EOB-DTPA增強MRI T ₁mapping來評價Child-Pugh分期的患者肝臟功能，其結(jié)果顯示在Gd-EOB-DTPA增強后，Child-Pugh B組患者在肝膽期肝臟T ₁弛豫時間明顯延長，T ₁弛豫時間減少率明顯降低。

近年來計算機輔助診斷（computer-aided diagnosis，CAD）也應(yīng)用在肝纖維化的研究中。在肝臟的大小、形態(tài)、邊緣、密度和血流動力學(xué)改變等方面進(jìn)行CT或MRI診斷的基礎(chǔ)上，從另外的角度，利用人工智能技術(shù)，如計算機人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（artificial neural network，ANN）、深度學(xué)習(xí)等軟件，基于誤差反向傳播的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，運用輸入層、中間層或隱藏層及輸出層的三層學(xué)習(xí)運算法則，通過提取肝臟CT或MRI圖像的紋理特征量，將肉眼觀察不到的細(xì)微結(jié)構(gòu)，以量化的信息表示，并對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，進(jìn)行逆向檢驗，重復(fù)建模，逐級篩選最佳數(shù)據(jù)，進(jìn)一步傳遞給中間層各神經(jīng)元，經(jīng)過信息變換及處理后，輸出層輸出處理結(jié)果。輸出層輸出的結(jié)果表示為：0表示無纖維化，1表示有纖維化。通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立的肝纖維模型分析肝纖維化情況，并對纖維化程度進(jìn)行診斷，為慢性肝纖維化及肝硬化診斷提供了新的途徑。

CT肝硬化肝臟大小變化是CT診斷觀察的主要內(nèi)容，中晚期肝硬化，一般都出現(xiàn)肝臟大小的變化，可能發(fā)生全肝萎縮、縮小，大部分還是出現(xiàn)一個肝葉萎縮，一個肝葉代償性增大。病因的不同，出現(xiàn)的肝葉大小變化也有所不同，酒精肝性肝硬化，可能由于長期多量酒精通過腸系膜下靜脈回流到右葉，致使肝右葉病變相對比較嚴(yán)重，出現(xiàn)肝右葉萎縮也比較明顯，而與其相鄰的尾狀葉則由于血供與肝右葉不同，出現(xiàn)代償性增大；但對于肝炎后性肝硬化，發(fā)生尾葉增大少見，通常表現(xiàn)為肝右葉的萎縮、左葉的增大，或有的病例表現(xiàn)為左葉萎縮、右葉增大，由于肝葉大小的改變，特別是右前葉以及方葉的萎縮，可以造成膽囊窩的擴(kuò)大和移位，膽囊窩擴(kuò)大。

CT肝硬化的基本病理改變是肝細(xì)胞變性、壞死以及纖維組織增生和假小葉形成，其結(jié)果造成肝竇結(jié)構(gòu)破壞，血管床減少，肝內(nèi)血液循環(huán)壓力升高，導(dǎo)致肝內(nèi)外血流動力學(xué)變化，臨床上觀察肝內(nèi)血流灌注變化和門靜脈高壓的側(cè)支循環(huán)改變可以了解和解釋肝硬化的病理學(xué)變化及其程度。肝硬化患者的肝臟通常有肝動脈灌注量升高，而門靜脈灌注量下降，肝內(nèi)血流循環(huán)的受阻，必然引起肝外血流動力學(xué)的變化，主要是門靜脈系統(tǒng)的血流受阻所繼發(fā)的門靜脈壓力升高改變，門靜脈高壓導(dǎo)致脾臟增大、胃腸道淤血和側(cè)支循環(huán)形成，CT可直接顯示脾臟的增大和腸管壁增厚，腹壁、腸系膜以及腹膜后脂肪因滲出水腫而密度增高，門靜脈和脾靜脈增粗、扭曲，可見脾門增寬，胃底及食道下段管壁增厚，甚至形成軟組織腫塊。

肝硬化的肝臟大小、形狀、邊緣等形態(tài)學(xué)變化的MRI表現(xiàn)大致與CT相同。肝外的側(cè)支循環(huán)形成可通過常規(guī)掃描，可以顯示門靜脈、脾靜脈擴(kuò)張、迂曲，SE序列的T ₁WI及T ₂WI均顯示這些曲張的靜脈，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、條索狀的流空信號，尤其在T ₂WI圖像上顯示更為清楚。同時可見到胃短靜脈、胃冠狀靜脈及食管靜脈曲張的側(cè)支循環(huán)血管。非注射造影劑或注射造影劑MRA成像，更好地顯示各部位的側(cè)支循環(huán)血管（圖1-5-1-7）。

對于顯示肝硬化中纖維組織增生MRI檢查比CT更有優(yōu)勢。大部分病例表現(xiàn)為肝實質(zhì)信號不均勻，其中可見混亂、增多的細(xì)條紋理樣分隔。如果肝硬化實質(zhì)中伴有脂肪變性，則T ₁WI及T ₂WI都可能出現(xiàn)片狀稍高信號，但一般脂肪浸潤都為局灶性，因此肝實質(zhì)信號表現(xiàn)不均勻；肝纖維組織細(xì)胞內(nèi)水的含量如果沒有發(fā)生改變，則T ₁WI及T ₂WI可能表現(xiàn)正常；相反如果纖維組織水的含量降低，特別有時合并鐵沉積，則T ₁WI及T ₂WI上均為低信號，以T ₂WI顯示較為明顯。合并鐵沉積的肝硬化提示其肝細(xì)胞損害及肝功能的異常更為明顯。MRI在鐵沉積的檢查方面具有較高的價值。檢查技術(shù)以磁敏感成像（SWI）或 T ₂ ^?WI更加敏感，可見彌漫分布的類圓形“黑色”小顆粒。鐵顆粒數(shù)目越多，提示肝損害越重（圖1-5-1-8）。

肝纖維化與肝硬化CT、MRI表現(xiàn)主要是形態(tài)學(xué)的改變，其次增強掃描可觀察肝臟密度變化和血管情況，肝硬化時肝內(nèi)門靜脈血流分布和量的改變，加上間以脂肪浸潤，整個肝臟強化不均勻，而且強化程度也下降。

肝纖維化需要與老年肝鑒別。已經(jīng)出現(xiàn)肝形態(tài)學(xué)變化的中晚期肝硬化，有時也需要與老年肝萎縮相鑒別。后者沒有臨床癥狀，肝功能正常。CT、MRI出現(xiàn)的肝縮小一般為全肝性。病因診斷需要結(jié)合臨床資料。CT、MRI出現(xiàn)的一些征象有助于縮小病因診斷的范圍，比如其他肝葉萎縮而尾葉明顯增大，一般多見于酒精肝、布-加綜合征等；肝血色素沉著癥伴肝硬化，則CT表現(xiàn)為明顯高密度，MRI表現(xiàn)為T ₁WI及T ₂WI低信號；而常見的病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化一般不出現(xiàn)這些征象。至于早期肝硬化與肝纖維化，CT、MRI形態(tài)學(xué)異常沒有那么明顯，可通過肝體積測量、CT、MRI血流灌注成像以及DWI功能性MRI成像，獲得一些影像學(xué)診斷信息。