王某，女，80歲。

初診：2016年1月23日。

主訴：雙下肢青筋迂曲20余年，右小腿潰破不斂3個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者原有“雙下肢靜脈曲張史”20余年，小腿皮膚逐漸出現(xiàn)瘀黑伴瘙癢，已有10余年。3個(gè)月前因皮膚瘙癢搔抓后出現(xiàn)右小腿皮膚潰破，初起未引起重視，后瘡面迅速擴(kuò)大伴疼痛明顯，先后至多家醫(yī)院診治，予靜脈滴注抗生素、瘡面換藥等治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

既往史：否認(rèn)有其他疾病史。

過(guò)敏史：否認(rèn)有藥物或者食物過(guò)敏史。

刻下：患者無(wú)發(fā)熱，右小腿皮膚潰破不斂伴疼痛較劇，久站后疼痛加劇，腫脹明顯，神疲乏力，晨起口苦，上半夜疼痛劇，影響睡眠，下半夜好轉(zhuǎn)，大便偏干。

查體：右小腿中下段內(nèi)側(cè)見(jiàn)一大小約6cm×5cm不規(guī)則瘡面，瘡內(nèi)肉色黯淡不鮮，黃白色腐肉附著，膿水稀薄較多，瘡周皮膚黯紅，瘀滯僵腫，膚溫高，瘡面觸痛明顯；雙小腿淺靜脈顯露迂曲，可捫及索條狀結(jié)節(jié)，中段以下皮膚瘀黑，輕度腫脹。

舌脈：舌質(zhì)黯紅，有瘀斑，苔黃膩，脈濡。

中醫(yī)診斷：臁瘡，正氣虧虛，濕熱瘀阻證。

西醫(yī)診斷：下肢靜脈曲張性潰瘍。

治法：清熱利濕，和營(yíng)通絡(luò)，健脾補(bǔ)氣。

內(nèi)治

方藥：下肢潰瘍方加減。

黃柏6g　蒼術(shù)6g　茯苓10g　茯苓皮15g　忍冬藤15g　蒲公英15g　丹參15g　桂枝6g　枳殼6g　六神曲15g　生黃芪10g　太子參10g　炒白芍10g　炒白術(shù)10g

14劑，每日1劑，水煎分服。

外治：將桃花散少許撒在瘡面上，再外敷復(fù)方長(zhǎng)皮膏，紗布包扎后，小腿從足踝部至膝下用彈力繃帶包扎，每日1次。

二診：2016年2月7日。

患者自訴右小腿皮膚潰口已縮小，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，已不影響夜間睡眠，晨起口苦緩解，胃納好轉(zhuǎn)，大便通暢。

查體：右小腿中下段內(nèi)側(cè)見(jiàn)一大小約3cm×2cm不規(guī)則瘡面，瘡內(nèi)肉色鮮紅，腐肉已脫，膿水稀少，瘡周皮膚黯紅，瘀滯僵腫好轉(zhuǎn)，膚溫正常，瘡面觸痛不明顯。

舌脈：舌質(zhì)黯紅，邊有瘀斑，苔薄黃膩，脈濡。

中醫(yī)診斷：臁瘡，正氣虧虛，濕熱瘀阻證。

西醫(yī)診斷：下肢靜脈曲張性潰瘍。

治法：清熱利濕，和營(yíng)通絡(luò)，健脾補(bǔ)氣。

內(nèi)治

方藥：下肢潰瘍方加減。

黃柏6g　蒼術(shù)6g　茯苓10g　茯苓皮15g　忍冬藤15g　草河車(chē)10g　丹參15g　川芎5g　桂枝6g　六神曲15g　生黃芪10g　太子參10g　炒白芍10g　炒白術(shù)10g

14劑，每日1劑，水煎分服。

外治：復(fù)方長(zhǎng)皮膏外敷，每日1次。

三診：2016年2月21日。

患者自訴右小腿皮膚潰口已愈，無(wú)明顯疼痛，下肢局部皮膚瘀黑仍有。

查體：右小腿中下段瘡面已結(jié)痂干燥，局部無(wú)紅腫壓痛。瘡周皮膚黯紅，瘀滯僵腫緩解，膚溫正常。雙小腿淺靜脈顯露迂曲，未捫及索條狀結(jié)節(jié)，中段以下皮膚瘀黑，腫脹輕度。

舌脈：舌質(zhì)黯紅，苔薄膩，脈濡。

中醫(yī)診斷：臁瘡，正氣虧虛，濕熱瘀阻證。

西醫(yī)診斷：下肢靜脈曲張性潰瘍。

治法：清熱利濕，和營(yíng)通絡(luò)，健脾補(bǔ)氣。

內(nèi)治

方藥：下肢潰瘍方加減。

生黃芪10g　太子參10g　茯苓10g　炒白術(shù)10g　陳皮6g　茯苓皮15g　忍冬藤15g　連翹10g　紫花地丁15g　當(dāng)歸6g　桂枝6g　赤芍10g　炒白芍10g

14劑，每日1劑，水煎分服。

外治：用干凈紗布覆蓋瘡面，以保護(hù)愈合瘡面。

按語(yǔ)：下肢靜脈曲張性潰瘍是外科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，屬中醫(yī)學(xué)“潰瘍”“臁瘡”“頑瘡”范疇。臁瘡患者多見(jiàn)年老體弱者，多伴發(fā)下肢靜脈曲張多年，因其反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期不愈，愈后又極易復(fù)發(fā)，少數(shù)有癌變可能，給患者造成了很大的心理及經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。下肢靜脈曲張性潰瘍瘡面的修復(fù)已成為瘡面修復(fù)中的重大問(wèn)題之一。

下肢靜脈曲張性潰瘍的發(fā)生、發(fā)展、變化既與皮膚、肌肉、骨骼直接聯(lián)系，又與氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)密不可分。由于患者經(jīng)久站立行走，久勞傷脾，脾氣虧虛，下肢脈管肌肉虛弱不能運(yùn)血，血郁于下，筋脈松弛橫解，氣血運(yùn)行失暢，肌膚失養(yǎng)而發(fā)潰爛。因此，“虛”“瘀”“濕”是下肢靜脈曲張性潰瘍難以愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，“虛”“瘀”為本，“濕”為標(biāo)。治療當(dāng)以“補(bǔ)”“通”“清”為要，以扶正補(bǔ)虛，活血化瘀，清熱利濕為大法。徐小云自擬“下肢潰瘍方”（生黃芪、茯苓、生白芍、炒白術(shù)、赤芍、川芎、桂枝、丹參、茯苓皮、忍冬藤、黃柏、蒼術(shù)），由“四君子湯”“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”“二妙散”加減而得，健脾益氣、活血化瘀、清熱利濕共用，“虛”“瘀”“濕”三方面兼顧，以治療慢性下肢潰瘍。

久治不愈的慢性患者需對(duì)瘀證加以重視。臁瘡者，青筋暴露，皮膚紫黯，血行不暢，留于脈絡(luò)發(fā)為瘀血；病久耗傷氣血，氣為血之帥，氣虛則血行無(wú)力，發(fā)為虛瘀。故在活血化瘀的大法之外，更要辨別其虛實(shí)，在以丹參、川芎、赤芍、桂枝等活血化瘀同時(shí)，加用補(bǔ)氣、清熱、利濕之品。清代高秉鈞《瘍科心得集》指出：“瘍科之癥……在下部者，俱屬濕火濕熱，濕性下趨故也”。臁部處于下肢遠(yuǎn)端，發(fā)于下部，屬濕邪積聚，郁久化熱，而致皮膚紅腫潰爛，故在疾病發(fā)展階段需要加用燥濕、利濕之品，多用黃柏、蒼術(shù)、茯苓皮、忍冬藤、茯苓等清利下焦之濕熱。

因下肢靜脈曲張性潰瘍?cè)诎l(fā)病期間“虛”“瘀”“濕”三因常夾雜出現(xiàn)，此長(zhǎng)彼消，故臨床運(yùn)用“下肢潰瘍方”，又當(dāng)隨證加減，側(cè)重不同。急性期紅腫熱痛明顯，加五味消毒飲；瘀證明顯，患者夜間疼痛加劇，除加大桂枝用量，還可加大血藤、絡(luò)石藤、雞血藤、絲瓜絡(luò)、桃仁等通經(jīng)活絡(luò)，甚者可用莪術(shù)、三棱、水蛭等蟲(chóng)類(lèi)藥活血破瘀；氣血虧虛明顯則加重黃芪用量（30g），加黨參、當(dāng)歸等補(bǔ)益氣血。

外治方面，皮膚潰爛處外敷復(fù)方長(zhǎng)皮膏祛腐生??；皮膚潰爛腐肉多，加用桃花散祛腐拔毒。凡下肢青筋暴露、皮膚紫黯者，用彈力繃帶包扎，以改善血循，提高療效，防止復(fù)發(fā)。

但臨床病情多變，治療不能偏于一隅，而盲求一方一法，只有綜合治療、全面兼顧，方能讓患者獲得最好的治療效果。