現代醫學的昨天、今天和明天

韓啟德

［演講者小傳］

韓啟德，男，1945年7月生，浙江慈溪市人，著名病理生理學家。2001年6月—2013年任北京大學常務副校長、研究生院院長、醫學部主任，中國科學院院士。長期以來從事心血管基礎研究，近年來在a1腎上腺素受體a1-AR亞型研究領域獲重要成果。在國內核心期刊發表學術論文200余篇，在國際刊物上發表學術論文40余篇，據不完全統計，發表的論文已被SCI引用1500余次。2004年12月當選為第三世界科學院院士。1993年獲得國家教委科技進步一等獎，1995年獲得國家自然科學三等獎，這方面的工作在國際同類研究中具有特色并有較大影響。第十一屆全國人大常務委員會副委員長，九三學社中央主席，中國科學技術協會主席，歐美同學會會長、中國留學人員聯誼會第六屆理事會會長，十二屆全國政協副主席。

現在我與大家聊聊有關醫學的昨天、今天和明天。我想大家最關心的問題可能是“明天”。因為總的來說大家都是“向前看”，但是我的觀點是，如果你對今天不了解的話，就不可能了解明天，而如果你對昨天不了解的話，也不可能了解今天，所以我還是從醫學的昨天講起。但是我得限制一下，我講的是“現代醫學”，而不是“醫學”，若從“醫學”講起就不得了了，得從《黃帝內經》講起了，所以我只講“現代醫學”。

即便是講“現代醫學”，我還得再限制一下，就談上個世紀。我先講講20世紀醫學發展的歷史。在講20世紀時也接著講點“今天”，講“明天”時也帶著講“今天”。為什么選擇20世紀呢？因為20世紀對醫學來講實在是一個非常的歷史時期，我們可以毫不夸張地講，今天我們到醫院里去，所有的診斷、治療的方法都是20世紀發明的。那么20世紀以前是什么樣的呢？20世紀之前盡管已經有了病理學說，也發現了許多細菌，但這些理論還沒有運用到實踐中來。那時生了病以后怎么辦呢？當時有一種流行的治療方法就是“放血”，盡管工業革命后西方已經非常發達了，但英國人、法國人生了病以后，還是放血，或者饑餓，或者通大便。最先進的大概是吃點藥，那些藥是什么呢？草藥。所以，不光是中國人吃草藥，外國人也吃草藥。還有一個就是“煉丹”。“煉丹”很早就出現了，但是到了19世紀還有人在那兒煉丹。可以這么講，只是到了20世紀醫學才發生了根本的變化。

那么為什么20世紀醫學會有那么大的發展呢？歸根結底是因為現代科學的發展。在20世紀的前夕，1895年倫琴發現了X射線，1896年貝舍爾發現了天然放射性元素，1897年湯姆生發現了電子，這些發現不久就在醫學診斷和治療方面顯示出強大的生命力。此外，如果沒有愛因斯坦相對論的提出，波爾量子理論的建立，計算機科學的發展，也不可能有如此發達的醫療技術，不可能有后來的DNA雙螺旋結構的發現以及今天的人類基因組計劃。

20世紀醫學上的第一個成就就是“病原體”的發現。剛才講了，19世紀已經發現了細菌，但是除了細菌以外，其他的病原體，比如說，黃熱病、瘧疾、血吸蟲、絲蟲病、黑熱病、梅毒等疾病的病原體都是在20世紀才發現的。后來又發現了更小的病原體——病毒。一直到1997年，美國科學家托斯森還因發現“朊病毒”而獲得諾貝爾獎。病原體的發現對醫學的發展是非常重要的，因為人們知道了就是那些細菌或者病毒引起疾病，想辦法把它們殺死，病就好了。所以接下來就是尋找能殺死這些病原體的藥物。可以說，化學藥是在20世紀才發展起來的，最早的化學藥品是由德國科學家埃利希（Paul Ehrlich）發明的，那就是606，可以用來治療梅毒，這在當時是很偉大的，因為梅毒在當時是無法治的。20世紀初期發現化學藥品，大多是在德國，因為德國這個時候的化學非常發達。接著就是杜馬克（Gerhard Domagk），也是一位德國科學家。他的第一例臨床試驗是在他的女兒身上進行的。他的女兒由于注射引起鏈球菌感染，百浪多息使她神奇地得到康復。后來巴黎巴斯德研究所的醫學家發現百浪多息對鏈球菌的作用是通過其分子中的苯磺酰胺部分發揮作用的，從而發明了磺胺類藥物。青霉素的發現是一個更為廣泛傳頌的故事。弗來明（Alexander Fleming）是英國倫敦圣瑪麗醫院的細菌學家。他發現了青霉素，但他沒有方法把它提純，所以，也沒有辦法應用到臨床中去，這是在1928年。到了30年代，一位英國科學家和一位澳大利亞科學家做了大量的工作，后來又跑到美國去尋求基金會的資助，最后他們終于把青霉素提純成晶體。到了1943年，青霉素正式用于臨床。那時候正是第二次世界大戰，青霉素的應用挽救了成千上萬人的生命。后來科學家又從土壤微生物中發現了鏈霉素，這是很了不得的事件，因為當時肺結核病非常普遍，而且沒辦法治療，被稱為“白色瘟疫”。由于鏈霉素治療肺結核十分有效，它的發現者在1952年獲得了諾貝爾獎。藥物方面除了抗生素以外還有維生素的發現，人們發現在實驗中給老鼠非常充足的糖、脂肪、蛋白質和礦物質，把人們當時認為重要的物質都給它，但老鼠還是活不了。后來發現，還必須要有一些東西來維持他們的生命。因此叫做維生素。首先是維生素B1的發現，缺少B1，人就會得腳氣病。這種腳氣病不是我們平常說的“腳氣”，即腳癬，而是心臟的病變。后來又陸續發現了許多其他的維生素，如維生素C、D、A、K等，這些維生素對維持人類的健康都有很大作用。

還有一個重要發現就是激素的發現。激素是首先在腸道里被發現的。腸道有一種物質能夠引起胰液的分泌，使胰腺細胞活躍起來，所以叫激素。后來又發現了很多激素，比較重要的是胰島素的發現。1921年，加拿大的一位叫班丁（F．G．Banting）的年輕醫生對糖尿病發生了興趣。當時人們已認識到糖尿病的發生與胰腺中的激素有關，但口服動物胰腺提取物治療糖尿病卻不奏效。班丁認為原因可能是胃中的胰蛋白酶破壞了其中的有效成分，因此他提出通過注射的方法使胰腺的提取物進入病人的血液。他先切掉狗的胰腺使狗出現糖尿病，再把胰臟的提取物給狗注射，狗又恢復了健康，從而證明胰臟的提取物的確有降低血糖和尿糖的作用。1922年，班丁把從狗的胰臟提取出來的化合物給一個得了糖尿病的小男孩注射，那個小男孩當時已經是皮包骨頭，很快就要死了，注射了這種化合物以后，不久就恢復了健康，而且終身沒再生這種病。班丁也因此獲得了1925年的諾貝爾獎。

除了藥物以外，診斷技術也有了很大的提高，最早是X射線，然后是X射線與計算機結合起來的，現在還有導管術。目前最先進的是正電子掃描，腦子里哪一塊區域在活動它都可以看出來。

外科手術也取得長足進步，20世紀初發明了血管縫合技術。血管內的壓力是100多毫米汞柱，這么高的壓力要把它縫住很不容易，發明這種技術的人也得到了諾貝爾獎。從這以后，臨床醫生一直沒有得到過諾貝爾獎。一直到1975年，做腎臟移植手術的醫生才再次獲獎，其他的都是科學家，沒有醫生的份兒。還有一個就是顯微外科也發展得非常快。我們國家于1963年在世界第一個實施了斷手再植手術。1986年，我國又完成了雙手十個手指離斷的再植手術。現在還能把一個人的胳膊給另一個人移植上去。目前，我們國家有的縣醫院都可以做斷手、斷指再植，這種手術已經非常普及了。還有一個就是器官移植，以前覺得器官移植是不可思議的，到30年代，角膜移植成功，其他器官移植都不行，一直到1954年，美國的一個醫生首先在一對孿生兄弟的腎臟移植手術上獲得成功，因此獲得了諾貝爾獎。1961年完成了第一例肝臟移植，后來又完成了肺、胰腺的移植，1967年首例心臟移植獲得成功。現在，器官移植已經成為一個專門的領域，而且已經分化出來一門“移植外科”。一個人老的時候，他不是所有的器官都是老的，而是有些器官老了，那么換一個，他又可以活很多年。如是你心臟有病了，換一個心臟就好了。現在開刀，也不用整個地剖開了，只需剖開一點點，插幾條管子進去，在腔鏡下完成手術，這樣恢復起來也很快。

再就是精神科學的發展。我也看弗洛伊德的書，但是并不太懂，大致意思是，人的精神障礙大多是在幼年得的，是由于“性”的壓抑，是一種潛意識方面的障礙，然后才會發展為精神障礙，到底為什么精神障礙會與幼年的“性”聯系起來，我現在還搞不懂，但是人家的經驗告訴我這很有道理的，包括分析人們的夢，很有講究的。中國也有解夢，但精神分析是科學研究，大家有興趣的話可以去鉆研。在弗洛伊德的啟發下，現在我們在精神病治療上一個重要手段就是談話。跟病人談話，把他從精神障礙中帶出來。但弄得不好，精神病大夫自己也會變成精神病。今年的世界衛生日的主題是“精神衛生”。現在造成勞動力障礙的首位原因不是癌癥，不是心臟病，而是精神障礙。精神病有多少呢？有人說100個人里面有30個，有人說有10個。我們比較保守地估計，比較明顯的精神障礙，100個人中大概有兩三個。這也了不得。從前我們老講思想問題，其實是精神障礙問題。有相當一部分“法輪功”的練習者也有精神障礙，只有用科學的方法才能讓他們真正走出來。

20世紀免疫學的發展，首先是疫苗。雖然在18世紀就有了牛痘，但疫苗技術的重大發展都是在20世紀。在20世紀的諾貝爾醫學和生理學獎中最多的就是免疫學。

生物醫學工程則是科學技術與醫學的融合。現在心臟瓣膜都是可以人工做的，包括現在做的人工心臟，在體外代替心臟。又如對冠狀動脈堵塞，以前治療是靠“搭橋”，后來發現用一根導管從外周動脈進入，一直送到冠狀動脈里邊，導管前面有個氣囊，到了狹窄的地方鼓起來把狹窄的血管擴開，稱為經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA），現在很普通了，后來發現PTCA后有的會發生再狹窄。怎么辦呢？拿一個金屬的彈簧把它撐住，不讓它變窄，這還不行，它繞過不銹鋼金屬還要增生，怎么辦呢？在做支撐的時候，再進行局部的放射性照射，把那些增生的細胞給抑制住，現在還有人把藥物涂在架上，抑制增生的細胞。意大利的科學家最近把一個微型機器人放到腸道里面。隨著它在腸道里運行，它可以發射出信號，腸道內的所有情況都可以在計算機中看到。不久的將來還可以把機器人放到血管里去，隨著血液循環流動，發現有問題的地方。還可以通過機器人把它修好。這些都是生物工程應用的例子。

另一個重要領域就是神經科學。20世紀發現了腦的左半球、右半球具有不同功能。左腦管語言的比較多，還有邏輯思維；右腦是管空間的，音樂啊、藝術啊。所以一般左撇子的藝術細胞多一點，慣用右手的人抽象思維強一點。你要是右優勢者，就多用左手，讓左右腦子都發達起來。在20世紀神經科學取得了巨大進步，從神經元的發現，到神經元電的活動，從神經遞質的化學物質釋放，到它的細胞的電位變化等，科學家在這些方面的重要工作都得到了諾貝爾獎。

下面我想重點介紹一下人類基因組計劃，以及它們對現代醫學的重大影響。孟德爾研究豌豆的遺傳性狀揭開了現代遺傳學的序幕。他把黃色的與綠色的、高個的與短個的、光滑的與破皺的豌豆雜交后，發現了不同的性狀之間都有非常明確的數量關系，于是他提出了遺傳分離規律和組合規律。20世紀初，摩爾根在果蠅的實驗方面，提出了染色體的遺傳性理論。到了三四十年代，細胞里的染色體逐漸被分離出來，到了50年代染色體檢查已成為常規的臨床檢查。每一個染色體分離出來以后，給它拍照，然后把它的圖形弄出來，它都有一定的形狀和長度。有些遺傳病會多了一條染色體或者缺失、斷掉一塊，就可以用這個來診斷遺傳性的疾病。隨著醫學的發展，人們不滿足于只觀察染色體的外觀變化，想看看染色體里面到底是什么樣的結構。到了50年代初，英國科學家威肯斯用射線衍射的方法來探測DNA的結構，他發現好像是一個螺旋結構，但是再進一步，他就弄不清楚為什么了。當時不少人，包括沃森跟威肯斯講，你根本不可能得出結果，因為當時的技術不可能提純DNA。大家知道做DNA檢測首先要把樣品提純，不能提純的話那實驗的結果就不可能是很精確的。但1953年4月，沃森和克里克終于根據他們的計算和推測，建立了DNA的模型，第二年他們獲諾貝爾獎，他們的主要的結果就是提出這樣一個模式：DNA是由兩股鏈組成的，每股鏈是由核苷酸連接而成，而核苷酸則由核糖、四種堿基中的一種與磷酸組成。由于堿基之間氫鍵的順序使得它們必然是雙螺旋的結構，而且堿基上面一定是腺嘌呤（A）對胸腺嘧啶（T），鳥嘌呤（G）對胞嘧啶（C），雙股螺旋可以解開。在細胞分裂時，兩股分離開來，由每股再去合成與它對應的另一半。另外，它還可以合成RNA，再根據RNA序列翻譯合成蛋白質。由于每三個堿基對序列編碼一種氨基酸，因此可以根據RNA上堿基的順序決定所合成蛋白質的氨基酸序列。關于DNA、RNA的研究發展得非常快，接二連三地獲得諾貝爾獎，從而根本地改變了人們對自己的認識。到了80年代中，科學家們開始進一步考慮，是不是有可能把我們人類染色體上的所有堿基對都測定出來。1990年時，美國決定啟動“人類基因組計劃”，用30億美元的投入和15年的時間，完成全部核苷酸序列的測定。先是根據現在已有的遺傳信息在染色體的定位建立遺傳圖，然后建立物理圖，最后把全部的序列測定出來。到1998年，遺傳圖譜、物理圖譜都超額完成，但是DNA序列測定工作用了一半的時間卻只完成了大概1％。所以當時美國主持這項工作的負責人擔心在2005年不能如期完成任務。后來由于PE公司研制的測序儀將測序速度大大加快，加上其他方法上的創新，使測序工作進程大大加快。1999年9月9日塞萊拉公司宣布已經完成了果蠅DNA全部序列的測定，并開始人類DNA測序。到10月20日，在短短的40天時間里，他們就完成了19億個堿基對的測試。到2000年4月6日，30億堿基對全部測試完畢，然后進行組裝。2000年6月6日人類基因組與塞萊拉公司同時宣布基本完成人類染色體DNA測序。又經過半年工作，2001年2月中旬他們又分別在Nature與Science上發表文章，公開結果。經最后測算，人類染色體上的堿基對為29.1億對，特別有意思的是經計算認定，人類的基因大概只有3萬個左右，與原來根據蛋白質數量推算的10萬個基因相差很遠。人類所有的基因僅比線蟲與果蠅多一倍，人有而鼠沒有的基因僅300個左右。基因在染色體上的分布很不均勻，第17、19與22號染色體上基因密集，以第19號染色體尤為豐富；而第4、8、13號及X、Y染色體上則基因較少。實際上在染色體的29.1億個堿基對中僅1.0％—1.5％直接編碼蛋白質，而98％以上為非基因DNA，在基因組序列中存在大片的“荒漠區”，有300多萬個長片斷重復序列。染色體中約有210萬個單個堿基對部位可隨個體而有所不同（稱為單核苷酸多態性，SNP），正是由于這些不同造成了個體間的差別。染色體堿基對序列在個體間的差別不超過0.1％。這種差別大于人種間的差別。上述結果來之不易，是非常了不起的。但是對了解人類遺傳奧秘還只能說是萬里長征走出了第一步。目前人類染色體堿基對中約有9％的序列尚不能保證正確；基因的確切數目尚不能最后肯定，更沒有全部得到克隆，對已克隆的基因也只有一半左右了解它們的功能；對基因數少于蛋白質數的事實尚不能解釋，是一個基因在轉錄、剪切、翻譯過程中可合成多種蛋白質呢，還是由于蛋白與蛋白相互作用而產生新的蛋白呢，還是還有別的機制，目前還不得而知。更重要的是，人體內真正發揮生理功能的是蛋白質，而人類蛋白質組學（Proteomics）工作還剛開始。所謂蛋白質組學，就是要研究清楚人類體內存在的全部蛋白質的種類，它們的結構、它們的結構—功能關系，以及各種蛋白質的相互關系。相對人類基因組計劃而言，蛋白質組學的意義更大，但難度也更大。目前雖然已經有不少科學家開始這方面的工作，也取得了一些進展，但我認為真正解決問題還有待于方法學上根本性的突破。

那么人類基因組計劃有什么意義呢？且不說它對蛋白質組學研究是一個不可缺少的基礎，就讓我們來看看目前能夠看到的幾方面具體應用價值。首先是基因診斷。最直接的是對遺傳疾病的診斷。人類目前已經發現的單基因遺傳疾病有6000多種，抽取羊水，甚至從母體血中都可獲得胎兒細胞，檢查這些細胞的該基因是否有缺陷就能確定胎兒是否從親體獲得遺傳性疾病，如是，則可立即終止妊娠。當前更先進的方法是進行體外受精，然后取早期胚胎細胞進行基因檢查，選取正常的早期胚胎植入母體妊娠。此外，通過對病原體DNA的檢查，可以使傳染病的檢出率、檢出速度大大提高。例如對結核桿菌感染的診斷，以前要靠痰、糞便或血液培養，耗時兩周以上，現在用DCR方法擴增結核桿菌DNA，不僅敏感性大大提高，而且在一小時內就能得出結果。基因檢查對非感染性疾病的診斷也有幫助。例如美國前總統杰弗遜，因血尿查得有新生物，但經組織活檢，診斷為良性息肉，遂做姑息治療而愈。但是十幾年后發現膀胱癌，終因治療無效而死。到那時再拿出當年的標本進行癌基因檢查，發現其中P53基因（一種抑癌基因）存在突變。如在當年就能做此檢查，肯定會據此做根治手術，就可避免以后膀胱癌的發生。目前基因診斷已擴大到疾病易感性基因的檢查。有些基因改變本身并不致病，但有這些基因改變的個體容易受某些環境因素的作用而得某種疾病，例如現在發現17號染色體上的BRCA1基因發生突變的女性易患乳腺癌。據此可篩選出乳腺癌易感人群，加強預防。現在已發現糖尿病、骨質疏松、高血壓、白血病等多種疾病的易感基因。第二方面的應用是基因治療。可針對疾病發生的各個關鍵環節導入相應基因。例如對外周血管阻塞病人，導入血管內皮生長因子基因，就可使局部血管增生，形成側支循環來恢復血供。這在國外已有病例成功，我們的工作已進入臨床試驗Ⅱ期，不久也可用于臨床，并有可能將此基因導入心肌壞死部位來幫助心肌梗塞恢復心臟功能。對于晚期惡性腫瘤患者，現在也已有不少臨床試驗，將一些細胞因子基因導入體內，通過增強機體免疫功能而使腫瘤得到抑制。我們在實驗室中證明，在破壞胰島素而造成的糖尿病大鼠模型中，導入胰島素前體基因，可使大鼠血糖持續顯著下降。將瘦素基因導入遺傳性肥胖患者，則見到肥胖完全消失。第三方面的應用是基因預防。除上述檢出易感基因外，還可將病原體的非致病部分基因導入人體內使機體產生對該病原體的抗體，即是基因疫苗。目前關于艾滋病與肝炎基因疫苗的研究已取得相當進展，不久的將來可望廣泛用于人群。第四方面的應用是幫助用藥個體化的實施。同一種藥物用于同一種疾病的不同病人，有人有效，有人無效；有人副作用大，有人副作用小，這是由病人的基因差異造成的。服用同樣劑量藥物，不同病人的血藥濃度、持續時間也不相同，這主要是由于肝臟中決定藥物代謝的P450基因類型不同造成的。目前科學家們正努力尋找決定上述差異的基因差別，特別是單核苷酸多態性，當這一問題獲得解決時，醫師就能根據每個人的基因特征來選擇藥物及藥物劑量，也即真正做到用藥個體化。

近年來另一個發展很快的領域是關于干細胞（Stem cell）的研究。人體在發育初期，受精卵一分為二，再為4，再為8，再為16，到后期逐漸分化為外胚層、內胚層、中胚層中不同的細胞。但是開始時，細胞間沒有差別，沒有分化，這些細胞即稱為干細胞。可不可以把這些細胞拿出來，控制它們，讓它們分化成需要的細胞？1998年美國的一位科學家在實驗中證實了這種可能性，成為當年科學界最轟動的新聞，因為潛在的應用價值非常大。比如一個人肝臟不好，就可能拿胚胎干細胞來分化為肝細胞，再移植于這個人。這里還有一個問題，就是別人的細胞給你用時還是會排異。1999年，又有了更轟動的消息。科學家發現在每個人的成熟的器官里面也存在干細胞。這些干細胞可以定向分化為別的細胞，如骨髓細胞可以分化為心臟細胞，神經細胞可以分化為肌肉細胞。這樣，從理論上講，同一個人，拿出你的骨髓、你的肌肉或神經細胞，定向地分化為你所需要的細胞，然后給自己使用。在比較短的時間內這項技術可能比人類基因組技術的應用還要快。

說到明天，明天是更美好呢，還是明天會有更大的問題呢？一般我們都樂觀地認為明天會更好。但明天究竟怎么美好呢？我們能否具體展望一下21世紀的醫學會發展成什么樣子呢？我的觀點是，實際上我們是無法具體預言明天會出現什么新的東西的。我不是隨便這樣說的。在19世紀末的時候，也有人預測20世紀醫學發展的前景。但沒有人想到會有化學藥品，更沒想到我們會有基因工程。1987年時，一家大醫藥公司組織二十多位知名醫學家預測醫學的發展前景。他們預測到2000年時：（1）艾滋病、麻疹將被消滅；（2）癌癥的治愈率提高到2／3；（3）多數狀況下冠脈搭橋術將被微創技術或溶栓藥物治療所取代。這只是預測13年后的事情，偏差竟然那么大，要是預測100年又會怎么樣呢？1971年諾貝爾獎獲得者Burnet預言生物研究在未來并不會給醫學帶來多大的利益，即使它們能帶來利益，也只不過是錦上添花，而不是雪中送炭。這與后來實際發生的情況差別實在太大了。但如果一定要我展望與預測21世紀醫學發展的話，我愿意做以下幾點預言：

第一，21世紀醫學的發展依然取決于整個現代科學的發展，未來醫學上突破性的進展有賴于與其他學科的交叉與結合。21世紀將是生物醫學的世紀，但生物醫學成果的取得，不僅取決于生物學家與醫學家的努力，而且，甚至更大程度上，取決于數學、物理學、化學、計算機技術等的發展以及與生物醫學的結合。就拿信息科學來說，其與醫學的結合將產生不可估量的影響。遠程醫療將得到普及，智能機器人用于診斷與治療已初見端倪，生物信息學不僅將用于大量生物醫學數據的處理、分析與儲存，而且將直接融于醫療技術中。

第二，21世紀的醫學一定會越來越重視有關復雜系統的研究。長期以來，現代醫學遵循現代科學“還原論”的模式進行研究，對人體微觀的了解越來越深入，分析研究越來越細。但人體是一個復雜系統，作為人體生命活動最基本單元的細胞也是一個復雜系統，只有將分析研究與綜合研究結合起來，才有可能完全了解人體。人們并不是不知道綜合研究的重要性，只是缺乏實施綜合研究的條件。臨床流行病學研究與循證醫學的提出，只是在目前條件下醫學家不得已而選擇的醫學綜合研究措施。21世紀隨著人類基因組學與蛋白質組學研究的不斷深入，對人體復雜系統的組成元件將得到足夠的信息量，加上數學與計算機技術的進一步發展，復雜系統研究方法上的突破，人們將有可能在人體與細胞復雜系統研究方面取得突破性的進展，隨之將使醫學得到一次新的飛躍。近來日本與美國的科學家相繼依據海量的生物學信息，采用計算機技術，在計算機上模擬細胞代謝等生命活動獲得成功，大大增強了對人們生命復雜系統研究的信心與決心。

第三，補充與替代醫學（Complementary and Alternative Medicine，CAM）將在21世紀得到很大的發展。現代醫學治療方法基于糾正單一致病因素，盡管對有些疾病取得了好的療效，但是在多數情況下，難免引起復雜系統中其他因素的改變，這些改變或者影響療效，或者產生副作用。在這種作用下，人們很自然地試圖采用天然藥物或從長期實踐中總結與產生的一些治療方法。因此，近年來補充與替代醫學越來越受到大家的歡迎與重視。中醫藥經過幾千年的實踐與發展，無疑是補充與替代醫學中最為絢麗的瑰寶。中醫藥一經與現代科學相結合，必將對現代醫學的發展做出不可估量的貢獻；另一方面，現代科學的發展，也為中醫藥的現代化創造了很好的條件。

第四，醫學倫理學問題將越來越突出。21世紀現代醫學的飛速發展，將使很多原來不可想象的事情得到實現的可能。但要不要去做這些事情，則將是非常復雜的問題，涉及的面很廣，只能舉下面這些例子：

1．關于基因歧視問題。越來越多易感基因的發現，使人們對自己容易得什么病有一個清醒的認識，極大地有利于對這些疾病的預防。但與此同時也帶來了嚴重的基因歧視問題。例如一個女孩發現有乳腺癌易感基因，就可能找不到對象；另外，保險公司可能不愿意接納她的投保；找工作時也可能沒人會要她。最后，她整天為是否得乳腺癌而提心吊膽，與不知道這一易感基因而突然得乳腺癌相比，可能生活質量更低。

2．關于基因修改問題。隨著基因技術的發展，人類完全有可能修改自己，特別是后代的基因，這對預防與治療疾病，對人體性狀的改善，是非常誘人的。但與此同時也會產生一系列的問題。首先是對整個人類的危險性，如在修改基因的過程中，產生出一種新的生物病原體，其與艾滋病病毒相比，毒性還強1000倍，傳播速度也強1000倍，而人類對此病原體尚無準備，那么就有可能毀滅人類自己。此外，人體是一個復雜系統，改變一個基因后會不會引起一系列其他基因結構或功能的改變，在未搞清楚整個系統的情況下，改變單一基因自然是一件充滿風險的事情。再則，還有一個更根本的哲學問題，就是什么就是好的基因。例如，從技術上講，完全可能修改基因，得到“漂亮”基因、“聰明”基因，但如果人人都變得漂亮了，漂亮還存在嗎？如果人人都變得聰明了，聰明還存在嗎？

3．關于醫學的根本目的。醫學的目的常常被認為是治好疾病，最多也是加上預防疾病的發生。在現代生活條件與醫療條件下，人們的平均壽命得到顯著的延長，但與此同時，老年癡呆越來越多，腫瘤病人越來越多，糖尿病、骨質疏松癥、風濕癥等慢性疾病患者越來越多，很多老年人長期生活在痛苦之中。現代醫學面向一個一個現有條件下可以診斷的疾病，常常是找到一種疾病的診斷與治療方法，卻產生與發現更多的疾病，而且對亞健康狀態置之不理。其實，醫學的根本目的應該是保障人類持續的健康，而健康的概念應是“一種軀體、精神與社會的完好狀態”。看似很簡單的道理，但在面對具體問題上卻不是那么簡單。醫生們常常為了挽救生命，不惜昂貴的花費，但常常換取的只是病人更大的痛苦和苦惱，而不是真正的健康。如果從維護健康這一醫學的根本目的出發，那么關于“安樂死”的爭論大概就比較容易得到統一，我國對確定以“腦死亡”為死亡標準的反對聲音也不會那么強烈了。

4．關于醫學公平問題。現代醫學的發展，一方面大大提高了疾病的診斷與治療效率，另一方面也使醫療費用飛速增長。即使在經濟發達國家，財政能力與公眾福利費用的增加也難以滿足醫療支出的增長，在發展中國家，矛盾就更為尖銳。有限的醫療資源只能滿足少數人的需要，這就使醫療公平問題變得異常尖銳。是首先滿足有錢人、發達地區的人？還是病重的人、年長的人？或者年輕的人、貢獻大的人？似乎沒有一條原則是公正的。一位哈佛大學的經濟學家曾在一次會議上談及醫療公平問題。他聲稱研究過中國的衛生事業，他認為中國60—70年代的醫療是最為公平的，是全美國人羨慕的。但隨著市場經濟的引入，這種公平已無法維持。60—70年代，我正好在西北農村基層當醫生，親身經歷過那一歷史時期的醫療實踐，可以說農村合作醫療確實是相當公平的，但那是一種貧窮狀態下的公平，是以大家都得不到好的醫療為前提的，這一點美國人是體會不到的，因此才有后來公平的打破。在現在條件下如何實施最大限度的醫療公平仍是擺在我們面前的一個困難而極為重要的問題。

（原載《北大講座》第一輯）