- 康復治療師臨床工作指南．神經疾患康復治療技術
- 劉惠林 胡昔權
- 10012字
- 2020-09-09 12:26:44
第五節 運動再學習技術
一、概念
運動再學習（motor relearning programme，MRP）技術又稱Carr-Shepherd技術，是由澳大利亞物理治療師J.H.Carr和R.B.Shepherd教授根據多年的臨床研究并與其他神經發育療法相比較而總結出來的。20世紀80年代主要在澳洲應用，90年代開始受到其他國家康復治療人員的注意并逐步推廣應用。
MRP技術是一種以生物力學、運動科學、神經科學、行為學等為理論基礎，以任務或功能為導向，在強調患者主觀參與和認知重要性的前提下，按照科學的運動學習方法對中樞神經系統損傷后的患者進行再教育以恢復其運動功能的運動療法，其治療原理有以下四個方面。
（一）以多學科知識為理論基礎
MRP技術把中樞神經系統損傷后運動功能的恢復視為一種再學習或再訓練的過程，以神經生理學、運動科學、生物力學、行為科學等為理論基礎，在強調患者主觀參與和認知重要性的前提下，按照科學的運動學習方法幫助患者恢復運動功能。
（二）以腦損傷后的可塑性和功能重組為理論依據
根據現代腦損傷后功能恢復的研究理論，MRP技術將腦的可塑性和功能重組學說融入其中，認為實現功能重組的主要條件是需要進行針對性的練習活動，練習得越多，功能重組就越有效，特別是早期練習有關的運動。而缺少練習則可能產生繼發性神經萎縮或形成不正常的神經突觸。
（三）限制不必要的肌肉活動
腦損傷后當肌肉功能自發恢復時，大多會產生一些錯誤動作，并可通過用力而強化。例如活動了不應活動的肌肉或是非患側活動過多而缺少患側活動。MRP技術強調充分動員癱瘓肢體肌肉的運動單位，減少不必要的肌肉活動，要求按照運動發生的先后順序對完成運動的肌肉進行訓練，并在訓練中避免過度用力，以免興奮在中樞神經系統內擴散，出現異常的病理模式。
（四）重視反饋對運動的控制
MRP技術主張通過多種反饋（視、聽、皮膚、體位、手的引導）來強化訓練效果，充分利用反饋在運動控制中的作用。
二、適應證
MRP技術的適應證主要為偏癱或任何其他運動控制障礙疾病，如腦卒中、腦外傷、腦癱等。
三、環境
適宜的環境可以促進腦的可塑性和功能重組，使患者能按照運動再學習的方法持續練習，要創造學習和恢復的環境，確保訓練從治療室到病房、家庭日常生活的泛化和轉移。
（一）限制不必要的肌肉過強收縮
限制不必要的肌肉過強收縮，其目的是以免出現異常代償模式以及興奮在中樞神經系統中擴散。
（二）重視反饋對運動控制的重要性
通過明確的目標，視、聽、觸覺等反饋和指導，使患者學到有效的運動及控制。
（三）調整重心
只有當身體各部分處在正確的對線關系時，僅需肌肉極少的做功及能量消耗就能保持姿勢平衡。平衡不僅是一種對刺激的反應，而且是一種與環境間的相互作用。
（四）訓練要點
訓練要點如下：①目標明確，難度合理，及時調整，逐步增加復雜性；②任務導向性訓練，與實際功能密切相關；③閉合性與開放性訓練環境相結合；④部分和整體訓練相結合；⑤指令明確簡練；⑥按技能學習過程設計方案，即通過認知期和聯想（或過渡）期，達到自發期；⑦避免誤用性訓練；⑧患者及其家屬積極參與；⑨訓練具有計劃性和持續性，患者應學會自我監測。
四、操作方法
針對腦損傷后的MRP技術由7部分內容組成，包含了日常生活中的基本運動功能：①上肢功能；②口面部功能；③從仰臥到床邊坐起；④坐位平衡；⑤站起和坐下；⑥站立平衡；⑦步行。
MRP技術的每一部分內容一般分以下4個步驟進行：①分析作業——描述正常的活動成分并通過對作業的觀察來分析缺失的基本成分和異常表現；②練習缺失的成分——針對患者缺失的運動成分，通過簡潔的解釋、指令，反復多次的練習并配合語言、視覺反饋及手法指導，重新恢復已經缺失的運動功能；③練習作業——設定符合日常生活中不同難度的作業練習，把所掌握的運動成分與正常的運動結合起來，通過反復評定，不斷糾正異?，F象，使其逐漸正常化；④訓練的轉移——創造良好的學習環境，安排和堅持練習，通過自我監督、親屬和有關人員的參與等，在真實的生活環境練習已經掌握的運動功能，使其不斷熟練。
（一）上肢功能 1.上肢的正常功能
要求上肢和手能夠達到以下功能：①抓住和放松不同形狀、大小、重量和質地的各種物體；②手臂在身體不同位置上（如靠近身體、遠離身體）抓住和放松不同物體；③把物體從一個地方移至另一個地方；④在手內活動一個物體；⑤為特殊目的，操縱各種工具；⑥向各個方向伸展（前、后、頭上等）；⑦雙手同時操作（如擰瓶蓋時一只手拿著瓶子，另一只手擰瓶蓋），兩手做同樣的運動或不同的運動等。
要有效地使用上肢，需要有一定的先決條件：①能夠看到自己正在做的事情；②臂活動時調整姿勢及使雙手自由操作的能力；③有感覺的信息。
2.上肢的基本運動成分
包括臂和手的基本運動成分。
（1）臂：
臂的主要功能是幫助手在空間定位以便操作（圖2-5-1）。伸手取物涉及的基本成分包括①肩外展；②肩前屈；③肩后伸；④肘關節的屈和伸。這些成分常伴隨有適當的肩胛帶運動和盂肱關節的旋轉。
（2）手：
手的主要功能是抓握、放松及操作（圖2-5-2），因此基本成分是①伸腕時橈偏；②拿起一個物體時，腕伸和屈；③在拇指關節的腕掌關節處有掌外展及旋轉（對掌）；④各手指朝向拇指的屈曲及旋轉（對指）；⑤手指掌指關節的屈、伸并伴有指間關節的一些屈曲；⑥當拿物體時，前臂的旋后和旋前。
圖2-5-1 臂幫助手在空間定位
圖2-5-2 手的抓握功能
3.上肢功能問題分析
包括臂和手兩個方面。
（1）臂常見的問題：
①肩胛運動差，特別是肩外旋和前伸，肩胛帶持續性下降；②盂肱關節肌肉控制差，缺乏肩外展和前屈，或維持這種位置時患者通過過分上舉肩胛帶及軀干側屈進行代償；③過分及不必要的肘屈、肩內旋和前臂旋前。
（2）手常見的問題：
①伸腕抓握困難，缺乏伸腕肌活動，指長屈肌群收縮時則產生了屈腕及屈指；②掌指關節屈伸困難，為了定位，手指抓握物體時常伴有一定程度的指間關節屈曲；③抓握和放松物體時，拇指外展及旋轉困難；④不屈腕不能放松物體；⑤放松物體時，常有過分的伸拇及伸指；⑥當拿起一物體時，前臂有過分的旋前傾向；⑦當移動臂時，不能拿不同的物體；⑧手呈杯狀姿勢困難，即對指困難。
4.上肢功能練習
包括以下三個方面：
（1）誘發前伸和前指的肌肉活動和運動控制訓練：
①仰臥位訓練（圖2-5-3）；②一旦患者具有一定肩關節周圍肌肉活動的控制能力，可取坐位練習。
（2）維持肌肉長度，防止攣縮的訓練：
①坐位下患側上肢負重練習（圖2-5-4）；②站立位下患側上肢負重練習（圖2-5-5）。
（3）誘發手操作的肌肉活動和運動控制訓練：
①為練習伸腕，治療師可用腕橈側偏移誘發腕伸肌的活動（圖2-5-6）；②前臂在中立位時，患者練習可拿起物體、伸腕、再放下、屈腕、再放下物體；③患者可用自己手背移動物體、用手背第三掌骨壓發泄球使之改變形狀，以訓練前臂旋后（圖2-5-7）；④為訓練拇外展和旋轉，可使患者外展拇指以推移物體；⑤訓練對指活動，患者前臂旋后，練習拇指尖和其他手指尖相碰（圖2-5-8），讓患者練習用拇指和其他各個手指撿起各種小物體（圖2-5-9），前臂旋后，再放入另一碗中，以更進一步訓練操縱物體的能力；⑥為了有效使用手的功能，需要精細的控制肩、肘、腕關節?？刹捎迷黾由现顒訌碗s性的活動，如訓練上肢整體控制下手的活動能力、練習從自己對側肩上拾起小紙片、上臂前伸去拾起或接觸某一物體、向后伸展上肢抓握和放下某一物體、訓練使用餐具等。
圖2-5-3 仰臥位下誘發前伸和前指的肌肉活動與運動控制訓練
a.誘發肩前伸、肘、腕、手指伸展；b.前伸和前指到最大幅度保持數秒鐘；c.肘、腕、手慢慢向目標方向屈曲
圖2-5-4 坐位下患側上肢負重練習
圖2-5-5 站立位下患側上肢負重練習
圖2-5-6 用腕橈側偏移誘發伸腕
圖2-5-7 訓練前臂旋后
a.患者用手背移動物體訓練前臂旋后；b.患者用手背第三掌骨壓發泄球訓練前臂旋后
圖2-5-8 前臂旋后下練習對指
圖2-5-9 通過拇指和其他各個手指對指撿起各種小物體
5.將訓練轉移到日常生活中
當偏癱側臂或手已經恢復了一些主動運動時，在治療期間和日常生活中，應當幫助患者經常使用它們，以這種方式可以改善患側的感覺和意識，也可刺激潛在的主動運動恢復。
（二）口面部功能 1.口面部功能的基本成分
口面部主要功能包括吞咽、面部表情、通氣和形成語言的發聲運動等。其基本成分包括①閉頜；②閉唇；③抬高舌后1/3以關閉口腔后部；④抬高舌的側緣。
有效地吞咽還需要如下的前提：①坐位；②控制與吞咽有關的呼吸；③正常的反射活動（張口反射是唯一在成人存在的正常口腔反射）。
2.口面部功能的分析
包括①觀察唇、頜和舌的序列及其運動；②檢查舌和雙側面頰的力量；③觀察吃飯和喝水。
卒中后口面部功能常見的問題包括①吞咽困難；②面部運動和表情不協調；③缺乏感情控制；④呼吸控制差。
3.口面部功能練習
包括訓練吞咽、舌部運動、面部運動和呼吸控制。
（1）訓練吞咽：
對吞咽及吃飯最有效的體位是坐位。治療師應檢查患者的坐位姿勢，并保證患者用雙髖充分向后坐在椅子里，頭和軀干保持直立位。
1）訓練閉頜：
確保患者舌在口腔內，治療師用手助力患者閉頜，牙輕輕合上，再對稱張開嘴，再合上，不要向后推其頭部，牙齒咬合。利用平面鏡視覺反饋訓練，效果會更好。
2）訓練閉唇：
治療師用手指指出患者沒有功能的唇的區域，訓練患者閉唇（圖2-5-10）。不鼓勵患者噘嘴及吮下唇，這樣會妨礙吞咽時的舌部運動。
圖2-5-10 訓練患者閉頜和閉唇
（2）訓練舌部運動：
治療師用裹上紗布的示指用力下壓患者的舌前1/3并做水平方向的震顫（圖2-5-11）。震顫運動的幅度要小，而且治療師的手指在患者口中不應超過5s，然后幫助閉頜；之后再用力下壓引出舌后1/3的抬高，以關閉口腔后部，從而完成吞咽動作。還可應用冰塊來刺激。
（3）訓練面部運動：
治療師讓患者張口，練習降低非患側面部的過度活動，再閉口（圖2-5-12）。治療師用手指示意非患側哪部分應該放松和患側哪部分應該運動。
圖2-5-11 治療師以手指訓練患者舌部
圖2-5-12 訓練面部運動
（4）改善呼吸控制：
患者軀干前傾，上肢放在桌子上，讓他深吸氣后立即呼出，治療師在其呼氣時于下1/3胸廓加壓并施以震顫的手法。訓練時盡可能讓患者每次呼氣時間長一些，并與發聲相結合，也可讓患者試驗用變化的聲音，這樣可提供有用的聽覺反饋。
4.將訓練轉移到日常生活中
治療師要運用上述訓練吞咽的技術來幫助患者吃病后最初幾頓飯。條件許可時，在患者進餐前應先訓練其吞咽功能。患者應坐到桌子旁吃飯并應安排好吃飯時間，以便他們能及早適應社交的場合。
（三）從仰臥到床邊坐起 1.從仰臥翻身到側臥的運動成分
包括①頸旋轉、屈曲；②屈髖、屈膝、足跟上移；③肩屈曲、肩胛帶前伸；④軀干旋轉。
2.從床邊坐起的運動成分（圖2-5-13）
包括①頸部側屈；②軀干側屈；③下肢屈髖屈膝越過床沿；④外展下面的臂支撐身體。
圖2-5-13 從床邊坐起的運動成分
3.向非患側翻身的困難
有兩方面困難：①患側屈髖屈膝困難；②肩屈曲和肩胛帶前伸困難。
4.從床邊坐起的問題
通常有①用健腳伸到患腳下方勾住患腿，使雙下肢移至床邊；②蠕動至床沿或用健手抓住東西使身體向前向上移至床邊，代替頸和軀干側屈；③忽略將患側上肢移至前面；④旋轉和前屈頸以代替軀干側屈。
5.訓練步驟
分以下四步：
（1）訓練頸側屈（圖2-5-14）：
側臥位，令患者頭部離開枕頭，做頸部側屈肌群的向心性收縮；再緩慢回到枕頭，做頸部側屈肌群的離心性收縮，反復進行（先助力，后主動，再抗阻）。
圖2-5-14 非患側臥位下訓練頸側屈
a.助力頸側屈；b.主動頸側屈
（2）訓練翻身（圖2-5-15）：
令患者健腿屈髖屈膝固定于床上，用力蹬，使骨盆、軀干、肩離開床向前向上旋轉，向患側翻身。
圖2-5-15 訓練向患側翻身
（3）協助患者從床邊坐起（圖2-5-16）：
依次為①協助屈頸，轉頸、將患側上肢向前移；②協助屈髖、屈膝、向后移臀、移背；③協助將雙下肢移至床邊（圖2-5-16a）；④令患者抬頭，治療師一手抬肩，一手扶住對側骨盆，向下交叉用力，使患者側身坐起（圖2-5-16b）。
（4）協助患者躺下：
依次為①患者從坐位將重心側移至非患側前臂；②雙下肢抬高至床上；③身體回落至床上躺下。
6.將訓練轉移到日常生活中
只要病情允許，盡快幫助患者坐起很重要，這對中樞神經系統是良好刺激，可預防抑郁癥，有助于控制膀胱，增加口面部控制、增加視覺輸入及便于交流。坐起時要堅持應用上述正確方法，防止代償出現。坐起時用枕頭支持其患臂。必須臥床時，要幫助患者做橋式運動。
（四）坐位平衡 1.坐姿的基本要素
包括①雙足平放，雙膝靠攏，與肩同寬；②體重均勻分布，雙側對稱坐位；③軀干伸直，雙肩在雙髖的正上方；④頭部在雙肩水平上平衡。
圖2-5-16 協助患者從床邊坐起
2.坐位平衡的基本成分
包括①靜態平衡；②動態平衡；③受力時平衡。
3.坐位平衡的代償方式
通常有①增大支撐面，雙足或雙膝分開；②自發地限制運動，如屏住呼吸；③用手及上肢支撐以擴大支撐面或保護性地用手抓住物體以增加平衡；④重心轉移時，身體前傾或后傾，而非側移；⑤以足部的滑行取代正常的身體調整。
4.坐位平衡訓練
一般訓練：①視覺平衡訓練（圖2-5-17）；②動態平衡訓練（圖2-5-18），可先從簡單的前屈拾物訓練開始，由近及遠，由高到低（圖2-5-18a、b），逐漸增加訓練的難度，再到側面和后面（圖2-5-18c）；③推動平衡訓練。
圖2-5-17 視覺平衡訓練
5.增加訓練的復雜性
可取坐位，讓患者從側下方地面拾起一個物體；讓患者用雙手拾起地面上的一個小盒子；或雙手向前伸拿起桌上一件物品，再轉身向后伸并取一件物品。
6.將訓練轉移到日常生活中
讓患者經常練習將重心在自己的兩側臀部之間交替轉移。如果患臂松弛無力，應將患臂支持在桌子上，以便患者能夠閱讀和做其他活動。
圖2-5-18 不同方向不同難度的取物訓練
（五）站起和坐下 1.站起的基本運動成分（圖2-5-19）
包括①雙足平放；②屈髖使軀干前傾，伴頸部和脊柱的伸展；③雙膝向前移動；④伸髖和伸膝達到最后直立。
圖2-5-19 站起的基本運動成分
2.坐下的基本運動成分（圖2-5-20）
包括①屈髖使軀干前傾，伴頸部和脊柱的伸展；②雙膝向前移動；③屈膝坐下。
3.站起和坐下的常見問題
通常有①主要由健側負重；②重心不能充分前移，即雙肩不能前移過足（圖2-5-21），膝不能前移；③患者通過屈曲軀干和頭部來代替屈曲髖部或向前蠕動至椅子的邊緣，而不是重心前移；④不能平放患足，通過健足負重站起和坐下。
4.站起和坐下的訓練方法
包括以下三個方面。
（1）練習軀干前傾伴膝前移：
坐位，患者雙足平放地面，足距不能過大，通過屈髖伴伸展頸部和軀干來練習軀干前傾，同時膝部前移，向下推其雙足，使其充分著地（圖2-5-22）。
圖2-5-20 坐下的基本運動成分
圖2-5-21 站起時雙肩不能前移過足
圖2-5-22 軀干前傾伴膝前移練習
（2）訓練站起：
患者坐位，訓練站起時可采用先輔助后獨立的方式進行。①治療師協助站起（圖2-5-23）；②借助家具（如桌子）站起；③坐位，患者雙手交叉相握，前臂前伸，雙足平放地面（與肩同寬），稍后于膝，當前臂和雙肩向前向下移動超過足時，臀部離開椅面，伸膝伸髖站起，注意頭和軀干保持直立，兩腿均勻負重；④患者自己也可以用雙手扶膝向足跟方向用力，支撐站起。
（3）訓練坐下：
治療師協助患者將肩和軀干前傾，前移膝，再屈髖、屈膝坐下（圖2-5-24）。當患者掌握了此方法并具備相應的能力后，令患者練習獨立坐下。
5.增加難度，并將訓練轉移到日常生活中
開始時可讓患者雙上肢向前放在桌子上來練習抬高臀部和前移肩部，可用較高的椅子來練習；以后階段可利用接近日常生活的環境來訓練患者，并逐步增加難度。例如，可從不同高度的物體（如椅子、沙發、床等）表面站起，從一側站起，握物站起，交談中站起等。此外，要注意保持練習的連續性，即其他時間里也要求患者按訓練中學會的站起與坐下要點去做。
圖2-5-23 治療師協助患者站起
圖2-5-24 治療師協助患者坐下
（六）站立平衡 1.站立的基本成分
包括①軀干直立；②雙足間距與肩同寬，對稱平衡；③雙髖在雙踝的前方，雙肩在雙髖的上方；④髖關節和膝關節伸展；⑤頭平衡在水平的雙肩上（圖2-5-25）。
2.站立平衡的基本成分
包括①預備性姿勢調整的能力；②不斷進行姿勢調整的能力。
圖2-5-25 站立的基本成分
圖2-5-26 患者雙足過度分開，髖外旋以維持站立平衡
圖2-5-27 患者僵硬不動和屏住呼吸以維持站立平衡
3.站立平衡的代償方式
通常有①增大支撐面，即雙足過度分開，單側或雙側髖外旋（圖2-5-26）；②主動地限制活動，即患者僵硬不動和屏住呼吸（圖2-5-27）；③用手扶物以維持平衡，或伸手夠物時只動手，較少移動重心，不前移髖部；④變換足的位置，即靠移動足來迅速取物，而不是調整相應的身體部位；⑤向前夠物時，以屈曲髖關節代替踝背屈；⑥向側方夠物時，用軀干運動代髖和踝的運動；⑦患者過早地跨步，即當重心稍有偏移，患者就馬上跨步。
4.站立的訓練
訓練站立時應首先保持患者頭、患髖、患膝在一直線上，足跟落地，然后再進行針對性的訓練。
（1）當髖關節不能前移和伸直時，予伸髖訓練：
①臥位下雙橋或單橋運動（圖2-5-28），注意患者每次抬臀的間距宜短，抬臀時治療師可用手體會臀大肌收縮的反應；②患者雙足負重站立，囑患者用髖向前靠近目標。
（2）當膝不能伸直和受力時，防止膝屈曲方法：
①用矯形器固定患膝（圖2-5-29）；②治療師用手固定患膝。
圖2-5-28 臥位下單橋伸髖訓練
圖2-5-29 膝部矯形器
（3）股四頭肌收縮訓練：
①患者坐位，伸直膝置于床上，囑患者股四頭肌收縮致髕骨上滑，盡可能保持較長時間（圖2-5-30），然后放松；②患者坐位，在治療師輔助下保持伸膝，囑患者盡量不讓足落至地面上，或讓其緩慢落下。
圖2-5-30 床上長坐位下股四頭肌收縮訓練
5.站立平衡的訓練
與坐位平衡訓練一樣，也是訓練重心移動時的姿勢調整。
（1）視覺平衡訓練：
雙足分開站立，頭部轉動向上方、前后、左右看。
（2）動態平衡訓練：
①雙足分開站立，囑患者進行各方向伸手拾物訓練，要求雙足不能移動；②跨步平衡：取站立位，患腿負重，健腿向前邁一步，然后退回或向后邁一步；③患者兩腿分開背靠墻站立，雙足跟距墻約10cm，兩手交叉握拳前伸，令患者臀部前移，離開墻面，治療師握住患者手，給予輕微阻力或助力，保證其重心持續在后。在臀部前后運動期間，治療師注意觀察踝背屈活動是否被誘導出來，若有踝背屈活動，治療師應鼓勵患者主動完成。
6.增加訓練的復雜性
患者掌握上述一般的平衡技術后，可進行如下訓練以增加難度：①患者站立位，伸手去接治療師分別從前方、側方、下方拋來的球，之后向前跨一步去接球；②患者站立位，用單手或雙手從地上拾起不同大小的物體；③用健腿或患腿向不同方向邁步（前、后、左、右），以及練習跨過物體等。
7.將訓練轉移到日常生活中
在治療以外時間進行上述練習，并給患者以書面指導，以便患者能監督自己的練習。特別要患者注意保持正確的站姿及患腿負重?？梢跃毩暱孔雷诱玖ⅲ部捎弥w負重監測器以確保患腿負重或部分負重。另外，站立平衡的練習還要與站起和坐下的練習結合起來。
（七）步行 1.站立期的基本運動成分
包括①髖關節保持伸展（髖及踝發生角度位移）；②軀干和骨盆在水平面側移（4～5cm）；③在足跟著地時，開始屈膝（約15°），緊接著伸膝，然后在足趾離地前再屈膝。
2.擺動期的基本運動成分
包括①屈膝伴早期伸髖；②當足趾離地時，骨盆在水平面上向下側傾斜（約5°）；③屈髖；④擺動腿的骨盆旋前（3°～4°）；⑤足跟著地前瞬間伸膝，同時踝背屈。
3.步行的常見問題
包括患腿站立期與擺動期的常見問題。
（1）患腿站立期的常見問題：
①髖關節伸展和踝關節背屈不夠；②膝關節在0°～15°范圍內的屈、伸控制不夠；③骨盆過度的水平側移（圖2-5-31）；④非患側骨盆過度向下傾斜，伴骨盆過度側移至患側。
圖2-5-31 患腿站立期時骨盆過度水平側移
（2）患腿擺動期的常見問題：
①足趾離地時屈膝不夠；②屈髖不夠；③足跟著地時，伸膝不夠及踝背屈不夠。
（3）步行的常見問題小結：
①步行的分析和訓練經常是從患腿站立期開始；②患者的重心轉移或側移困難；③患腿不能伸髖使重心前移；④在整個站立期，對膝關節的控制不夠；⑤在足趾離地時，屈膝不夠；⑥在擺動期末期，踝的主動背屈不夠，但不作為單獨的問題處理；⑦在向前邁步或行走時，支撐面擴大。
4.步行的訓練
針對步行的不同時期予以訓練，各期訓練的側重點不同。
（1）站立期：
站立期可進行伸髖、膝的控制、骨盆水平側移等訓練。
1）伸髖訓練（訓練臀大肌）：
①臥位下，行雙橋或單橋運動；②站位，囑患者前移髖觸物；③站位，囑患者重心移至患腿，健腿向前邁步，然后退回，邁步時確保患髖伸直。
2）膝的控制訓練：
①臥位，患膝下墊一枕頭，使膝屈60°（60°時，股四頭肌在中等收縮范圍易引起肌肉收縮），做伸膝和慢慢放下的動作；②坐位，治療師坐在患者的對面，一手抵住患者的患腿足跟向其膝部施加壓力，另一手給出屈膝伸膝目標，令患者在0°～15°范圍內屈膝和伸膝，不超過目標（圖2-5-32）；③站位，患腿負重，健腿向前邁步及向后邁步；④健腿在前分腿站立，前移髖使重心前移至健腿，保持患膝伸直，然后進行患膝屈伸的練習；⑤患腿負重，健腿上下踏板，保持患髖伸直；⑥上下踏板，患腿踏上踏板，患膝前移伴重心前移，健腿踏上踏板，伸直患膝，然后健腿退下。
圖2-5-32 患者在0°～15°范圍內進行膝的屈伸控制訓練
3）骨盆水平側移的訓練（訓練臀中肌）：
①站立，髖位于踝的前方，患者練習將重心從一側腳轉移到另一側腳，治療師用手指指示其骨盆移動的距離（大約2.5cm）。②站位，髖位于踝的前方，患者練習健腿向前邁步。③扶墻站立，腿外展側行。令患者先將重心移至健腿，再外展患腿向側方邁步，然后患腿負重，健腿合攏，再接著邁下一步。
（2）擺動期：
擺動期可進行擺動初期時屈膝、足跟著地時伸膝和踝背屈等訓練。
1）屈膝訓練（訓練腘繩?。?/p>
①俯臥位，將患膝屈曲30°左右，令其維持住。先彎上一點，再慢慢放下（圖2-5-33），重復進行，注意臀部不要翹起來。②站位，治療師協助患者維持患膝屈曲30°左右，令患膝行屈伸運動。如先讓其足趾慢慢落到地面，然后從地面慢慢提起，此時腘繩肌分別進行離心性、向心性收縮（圖2-5-34）。練習中注意保持患髖伸直。③俯臥位，將患膝屈曲90°左右，令其保持住或令小腿向左、右目標擺動，訓練和檢測腘繩肌的控制能力。④站位，令患者用患腿向前邁步，治療師協助患者控制邁步前最初的屈膝。⑤站位，令患者練習向后倒退走路，治療師指導其屈膝及踝背屈（圖2-5-35）。
圖2-5-33 俯臥位訓練屈膝
2）足跟著地時伸膝和踝背屈的訓練：
患者健腿站立，治療師握住患足置于伸膝和踝背屈位，患者練習將重心前移至足跟（圖2-5-36）。注意對側膝不要彎曲。
圖2-5-34 站立位訓練屈膝
（3）輔助步行的訓練：
①站立，健腿先向前邁一步，再由治療師一手扶住患膝前，一手扶住患足后跟，輔助患腿邁步前移，注意送髖，步子不要太大；②治療師站在患者的后方，雙手扶住患者的肩外側，防止向兩側摔倒，令其邁步行走。
圖2-5-35 倒退走路訓練屈膝
圖2-5-36 足跟著地時伸膝和踝背屈的訓練
5.行走練習
先用健腿邁步，然后訓練用患腿邁步。如患腿邁步有困難，治療師可用自己的腿來指導患者的腿前移?？山o予一定口令，讓患者有節奏地行走。同時要觀察分析患者身體的對線情況，找出問題，改善其行走的姿勢。
6.增加難度并將訓練轉移到日常生活中
可去有人群和物體移動的公共環境進行行走練習。練習跨過不同高度的物體；行走時同時做其他活動，如和別人說話，拿著東西等；改變行走速度；在繁忙的走廊中行走；出入電梯；在跑臺及不同地面上練習行走等。
五、注意事項
MRP技術應注意以下事項：①應使患者及其家屬了解運動再學習技術的理念和主要方法，以獲得患者及其家屬的積極配合。②掌握學習的時機。在患者病情穩定后應立即開始，避免給肌肉有學習錯誤活動的機會。③患者要主動參與，注意力要集中，鼓勵患者采取積極的態度。④應充分了解使用運動再學習技術不僅僅是為了增加肌力，更重要的是增加對運動的控制能力，完成功能性活動。⑤要練習與日常生活功能相聯系的特殊作業，要模仿真正的生活條件，練習要有正確的順序。⑥要學習的不是某種運動模式，而是有現實意義的日常工作能力。⑦訓練中要充分利用反饋，視、聽和言語等的反饋均非常重要。⑧學習和訓練要循序漸進，制訂的目標要符合患者的實際狀況，多給予鼓勵，不要讓患者喪失信心。隨著訓練的進展，注意及時調整目標。⑨注意正確處理患者的疲勞問題。
六、相關進展
Carr等學者根據近年臨床研究的進展提出，上運動神經元損害后還有一組適應特征，認為神經系統、肌肉和其他軟組織的適應性改變和適應性運動行為很可能是構成一些臨床體征的基礎。同時提出早期康復的目的是針對患者在功能性運動活動中學習運動控制及發展力量和耐力。其主要原則是：①強化訓練，包括誘發肌肉主動活動、提高肌肉協同控制能力、增強與功能有關的肌力和耐力；②保存軟組織的長度和柔韌性，包括良肢位擺放、合理應用支具和電療等；③預防失用性肌萎縮和不良的適應性運動行為；④控制肌肉痙攣，嚴重者可采用肉毒毒素注射。
在我國，MRP技術的有效性在康復界是公認的，將MRP和促通技術相結合其協同作用明顯。許多研究者更是將MRP和其他諸如針灸、中藥治療聯合用于患者的康復，也有明顯的協同作用。MRP技術與運動想象、任務導向性訓練、經顱磁刺激、經顱直流電刺激等方法相結合，重復性強化訓練效果更好。
MRP嚴格遵循運動發生的先后順序，在訓練過程中有針對性地對作業活動缺失的運動成分進行訓練，同時維持低水平用力，避免了興奮在中樞神經系統中的擴散，這是腦卒中后康復治療的新方向。
（李 奎）