分子生物學(xué)的發(fā)展為利福平耐藥患者早期發(fā)現(xiàn)提供了可能，為便于耐藥結(jié)核病治療方案的制訂，本指南將在WHO相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，將抗結(jié)核藥物分組為利福平敏感和利福平耐藥結(jié)核病治療藥物。

本組分類適合利福平敏感的單耐藥和多耐藥肺結(jié)核患者，選擇藥物的原則是一線藥物應(yīng)盡量選擇，不能組成4種藥物的有效方案時(shí)可二線抗結(jié)核藥物。治療藥物分組見表1-6。

隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，利福平耐藥結(jié)核病能夠早期發(fā)現(xiàn)，這部分患者可能是初治利福平耐藥結(jié)核病患者，也可能是復(fù)治利福平耐藥結(jié)核病患者。

本組分類適合于利福平耐藥，耐多藥以及廣泛耐藥結(jié)核病患者。在能夠獲得A組和B組藥物的情況下，2組藥物都需要選擇，如果不能獲得貝達(dá)喹啉，可以考慮用注射類藥物替代。治療藥物分組見表1-7。

1.一線口服類抗結(jié)核藥　本組藥物藥效最強(qiáng)，耐受性最佳。如果具有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)和臨床治療史提示該組中藥物有效，就應(yīng)該選用。

（1）異煙肼：對于異煙肼低耐藥患者，可以考慮應(yīng)用大劑量600mg/d。

（2）利福霉素類藥：利福噴丁和利福布汀與利福平有高度交叉耐藥，原則上不推薦用于耐利福平結(jié)核病的治療。利福噴丁和利福布汀均放在第一組的意義有所不同。利福噴丁主要用于潛伏感染的治療。利福布汀主要是針對MTB和HIV雙重感染者的抗結(jié)核治療以及對利福平敏感的單耐藥或多耐藥結(jié)核病的治療。

體外DST證實(shí)利福噴丁或利福布汀敏感的耐利福平結(jié)核病患者，在無足夠有效藥物組成化學(xué)治療方案的情況下，結(jié)合其既往用藥史，可以酌情選用利福噴丁或利福布汀，但不能作為核心藥物對待。

（3）吡嗪酰胺：根據(jù)目前研究結(jié)果顯示，吡嗪酰胺耐藥率逐年增高，如果能夠組成有效藥物組成合理方案，可以不選擇此藥。

（4）乙胺丁醇：如果經(jīng)過評估達(dá)到了有效藥物的標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮加入耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案中。由于乙胺丁醇DST結(jié)果的可靠性較差，即使敏感，也不作為方案中的核心藥物。

2.注射類抗結(jié)核藥如果有新藥可替代注射類藥物，建議不使用此類藥物。

（1）鏈霉素：在臨床菌株對所有二線注射類藥耐藥、而鏈霉素敏感的情況下，仍可以考慮使用鏈霉素，鏈霉素和二線注射類藥之間的交叉耐藥性較小。

（2）在無新藥如貝達(dá)喹啉等藥物的情況下，阿米卡星或卷曲霉素仍被推薦作為耐多藥結(jié)核病用藥。

3.氟喹諾酮類藥　在耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療方案中氟喹諾酮類藥是最有效的抗結(jié)核藥，建議優(yōu)先選擇高代氟喹諾酮類藥，左氧氟沙星或莫西沙星是治療耐多藥結(jié)核病的首選氟喹諾酮類藥。加替沙星因其對糖代謝的影響，應(yīng)謹(jǐn)慎選用。

4.口服類抗結(jié)核藥　環(huán)絲氨酸為優(yōu)先選擇的藥物。MTB inhA基因的突變與低濃度異煙肼耐藥和高濃度丙硫異煙胺耐藥相關(guān)。如果 inhA基因存在突變，盡管仍然可以酌情在耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療方案中使用丙硫異煙胺，但不作為核心藥物對待。由于丙硫異煙胺和對氨基水楊酸的組合通常會導(dǎo)致較高發(fā)生率的胃腸道副作用和甲狀腺功能減退癥，因此，只有在需要3種第4組藥物一起使用時(shí)，這2種藥物才會被聯(lián)合應(yīng)用。相比于環(huán)絲氨酸，特立齊酮的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限。第4組藥物可以從低劑量開始，3～10天內(nèi)逐步加至足量，以減少副作用發(fā)生的頻率或嚴(yán)重程度。

對氨基水楊酸異煙肼為異煙肼與對氨基水楊酸的化學(xué)合成物。體外藥敏研究結(jié)果提示，對氨基水楊酸異煙肼對異煙肼敏感菌株同樣具有殺菌效力，對耐異煙肼菌株仍有相當(dāng)好的效果。

5.其他種類抗結(jié)核藥

（1）利奈唑胺：體外實(shí)驗(yàn)和動物研究均顯示了其良好的抗結(jié)核活性。利奈唑胺已被WHO推薦為治療耐藥結(jié)核病的核心藥物。但因其有較多的副作用，包括骨髓抑制（貧血、白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和全血細(xì)胞減少）、周圍神經(jīng)病變和視神經(jīng)損害等，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)時(shí)，需要停止用藥。

（2）氯法齊明：2016年WHO的指南已經(jīng)將此藥作為核心藥物，特別是在初始耐多藥結(jié)核病短程治療方案中作為必備藥物，也是常規(guī)治療方案中的核心藥物。

（3）阿莫西林-克拉維酸鉀：β-內(nèi)酰胺類抗生素不是有效的抗結(jié)核藥，但β-內(nèi)酰胺酶抑制劑在體外具抗結(jié)核活性，體內(nèi)殺菌活性的證據(jù)有限。阿莫西林-克拉維酸鉀的抗結(jié)核作用相對較弱，已較少使用。

（4）亞胺培南/西司他丁和美羅培南：本品使用不方便，只能通過靜脈點(diǎn)滴用藥，而且給藥成本高，在資源有限的情況下一般不推薦使用。

（5）氨硫脲：抗結(jié)核療效確切，是一種弱的抑菌劑。把氨硫脲放在第5組是因?yàn)槠鋵δ退幗Y(jié)核病的療效還未確定。本品與乙（丙）硫異煙胺和異煙肼有交叉耐藥。艾滋病患者禁用氨硫脲，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致Stevens-Johnson綜合征和死亡等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。亞洲血統(tǒng)的患者對該藥的耐受性較差。基于上述原因，臨床上鮮有使用。