胸部手術切口有很多種，常用的有后外側切口、前外側切口和正中切口等，根據不同的手術及操作的難易程度來選擇便于手術操作的切口，其次要考慮選用組織損傷小的切口。目前，在普外科手術方面最常用的切口是后外側切口，也稱為標準剖胸切口，此切口術野大、顯露好，上至肺尖，下至膈肌，適用于心臟手術以外的各種手術。但此切口損傷肌肉多，還需要切除或切斷一根肋骨。對患者來說，此切口的創(chuàng)傷較大，故對于估計操作簡單易做的手術，可選用小切口，特別是某些肺切除術，常采用腋下切口，損傷小、恢復快，有美容作用；對肺功能減退者手術的危險性比較小；對多種胸外科手術可以提供足夠的暴露，愈合瘢痕較小比較美觀，但必須認識到每一種手術切口都有優(yōu)點和缺點，還沒有一種最好的切口。因此，應當先行局限性的開胸切口，以便在需要擴大暴露時可以安全加以延長。手術切口的設計要保證能理想接近需要處理的臟器，準確確定肋間隙對于開胸手術是非常重要的。如果手術野顯露不滿意，任何醫(yī)生都會感到手術做起來很吃力。對于個體手術來講，足夠的暴露乃是成功的關鍵。

后外側切口是目前最常用的開胸探查切口，可以滿足胸外科絕大多數(shù)的暴露，也為大多數(shù)的臨床醫(yī)師選擇和使用，后外側切口原則上可以從第3到第10肋切口可進胸，而實際上一般是從第5到第7肋間或肋床進胸，一般定點切口位置為肩胛骨脊柱緣和脊突連線的中點，肩胛下角一橫指至腋前線，皮膚的切口呈新月形或S形（圖1-1），切開的第一層肌肉為斜方肌和背闊肌，第二層為菱形肌、后鋸肌和前鋸肌。分離肩胛下肌與胸壁之間的疏松組織，用牽開器將肩胛骨牽拉提起，于肩胛骨下用手自上而下捫數(shù)肋骨，此時可確定所要切開的肋間或肋床的位置。

進入胸腔有四種方式。①肋間途徑，沿肋骨上緣用電刀切開肋間肌；②骨膜床途徑，用電刀切開肋骨骨膜，將骨膜由肋骨上緣剝開，通過骨膜床進入胸腔；③經肋間途徑，與上不同的是要切除一至兩小段肋骨；④經肋床途徑，切除一長段肋骨進胸（圖1-2）。

后外側切口適用于普胸外科的大多數(shù)手術，如肺葉切除、全肺切除、食管惡性腫瘤根治、縱隔和膈肌手術，尤其對于肺胸壁粘連的手術，分離粘連具有較大的優(yōu)勢。

肩背部用沙袋墊高30°～45°。前外側切口為乳腺下方弧形切口，前方由胸骨緣沿第4肋或第5肋間延伸至腋中線，斷離胸大肌和胸小肌。為達到更好地顯露，多數(shù)要沿前鋸肌纖維方向切開部分前鋸肌。女性需要把乳腺下部自胸大肌和胸小肌筋膜上游離下來，以暴露開胸的肋間。切開胸內筋膜及壁層胸膜進入胸腔（圖1-3、圖1-4）。

前外側切口的優(yōu)勢在于患者可采取仰臥位，對心肺功能影響較小，便于麻醉觀察和意外的處理；肺門距體表較近，利于肺門結構的解剖和處理；切開胸壁的肌肉少，術后疼痛及運動受限較輕。該手術切口可用于右肺中葉切除，通過前外側切口常能完成整個食管的切除，尤其是中段食管癌經腹和右前外側切口能滿足手術的顯露。另外，對于累及前縱隔的肺腫瘤來說，前外側切口也是較好的選擇。前外側切口的缺點主要是對后縱隔及下肺葉的顯露較差。

胸骨切口是將胸骨沿長軸縱行切開，顯露縱隔的前半部而不必進入胸腔的切口，是沿中線做稍彎向一側的弧形切口，上端從胸骨上緣以上3cm開始，下端達劍突與臍連線的中點（圖1-5）。切開胸大肌胸骨起點處胸大肌、胸膜和腹白線，切口下段要暴露腹膜外脂肪，切口上端可見到兩側胸鎖乳突肌在胸骨上的附著點。切開胸骨時應該注意止血。電鋸是目前常用的安全工具，但注意的是切胸骨時應停止正壓通氣，以減少切開胸膜腔的可能性，用電鋸時切開右側胸膜腔，術后右側胸膜腔放置引流管。

胸骨正中切口在普胸外科多用于前縱隔手術，尤其是前縱隔腫瘤和胸腺瘤。某些氣管腫瘤或氣管狹窄也需要利用該切口達到滿意的顯露而完成手術，行雙肺切除或同時進行肺與心臟的手術也需要這個切口。另外，前上縱隔腫瘤或囊腫有時僅部分劈開胸骨就可摘除（圖1-6）。如為上段食管癌，胸內甲狀腺腫瘤的手術，需要頸部和上縱隔的廣泛暴露時，可將頸部斜切口或領式切口與本切口聯(lián)合（圖1-7）。

Heitmitter RF（1996年）將不切斷肌肉的開胸切口分為三種：不切斷肌肉的前外側切口、垂直腋下切口和后外側切口，臨床上不切斷肌肉的前外側切口較后兩種切口更常用。因此，本章節(jié)只對不切斷肌肉的前外側切口加以介紹。

不切斷肌肉的前外側切口（圖1-8）是切開皮膚后提起上下皮瓣，顯露出背闊肌的內緣并向外牽拉，劈開前鋸肌或向外牽拉，然后沿選擇好的肋間隙切開進入胸腔（圖1-9）。常用兩個小肋骨牽拉器，以形成方形或長方形的術野。關閉胸腔比較簡單，像標準開胸切口一樣合攏肋骨，松開牽引肌肉，可用吸收線連續(xù)縫合前鋸肌前方的深層軟組織，最后縫合皮下組織和皮膚。

胸腹聯(lián)合切口是經第5、6、7肋或第8肋間，從腋后線開始越過肋弓一直到腹正中線，即腹后線。選擇第幾肋間取決于胸內操作的需要，通常以第6肋間獲得滿意的暴露，若術中需要做切口延長亦較為方便。離斷背闊肌、前鋸肌及腹外斜肌筋膜，沿腹外斜肌、腹直肌前鞘、深肌纖維方向切開腹外斜肌，離斷腹內斜肌和腹直肌后鞘，切斷肋間肌及胸膜。沿切口的前部、垂直肌纖維方向切斷腹內斜肌，即顯露出下面的腹橫肌。沿切口方向切斷肋弓，并切除一小段肋弓以防止術后斷端摩擦。切開腹橫肌、腹直肌后鞘和腹膜打開腹腔。胸骨撐開器撐開肋骨暴露胸腔，顯露膈肌并切開。胸腹聯(lián)合切口使胸腔和腹腔變成一個腔，這樣可以更好地顯露下胸部和上腹部的臟器，左側胸腔聯(lián)合切口適用于下段食管癌全胃切除術等，尤其是賁門部腫瘤侵犯周邊臟器者。臨床上常用的是左側胸膜聯(lián)合切口（圖1-10）。

總之，無論采用什么切口，要想安全而又順利地完成手術，得到滿意的結果，都必須遵守一些基本的原則：①開胸切口必須提供足夠的顯露；②要盡可能保留胸壁的功能和外觀；③關胸時必須使切開的骨性胸壁緊密閉合；④縫合胸壁切口要嚴格分層進行，所有切開的組織，不論重要與否，都要重新分層縫合；⑤由于麻醉和控制通氣技術的進步，俯臥切口已廢用。