第八節 食管創傷
常見的食管創傷（trauma to the esophagus）有食管黏膜損傷和食管穿孔。其中食管穿孔最為嚴重，死亡率高，早期診斷、早期治療是降低死亡率的關鍵。
一、食管黏膜損傷
在食管損傷中，食管黏膜損傷（injuries of esophageal mucosa）較為多見，其主要原因有：①進食粗糙干硬的飲食；②食管各種診療措施，如胃、食管鏡檢查等；③大量飲酒致劇烈嘔吐，使胃內容物反流入痙攣的食管，同時膈肌收縮使末端食管內壓力增加引起胃和食管連接部黏膜撕裂，稱為Mallory Weiss綜合征。有學者經過研究發現，當胃內壓力持續在19.95kPa（150mmHg）時，若同時阻塞食管，可引起食管-胃連接部黏膜破裂。Sugava等分析224例Mallory Weiss綜合征，83%的撕裂位于食管胃連接部的小彎側（圖2-26）。
圖2-26 Mallory Weiss綜合征示意圖
1.食管下端右側壁撕裂傷占83.0%；2.胃底撕裂傷占9.9%；3.胃后壁撕裂傷占4.4%；4.食管下端左側壁撕裂傷占2.7%
輕微的食管黏膜損傷癥狀不明顯或較輕。癥狀明顯者主要表現為咽食物時胸骨后疼痛、燒灼感，進刺激性食物時或熱食及干硬食物時更為敏感。輕微的損傷可自行愈合。有明顯癥狀者應進行流質飲食，并服消炎、止痛、抗敏、收斂等藥物，適當使用抗生素。
Mallory Weiss綜合征的治療方法主要是通過內科的保守治療，根據出血的嚴重程度、患者的全身情況及有無嚴重伴發疾病等決定。
【適應證】
（1）出血快且量大。
（2）積極地保守治療如三腔二囊管壓迫止血等措施無效者。
（3）可疑食管破裂者。
【術前準備】
（1）置放胃腸減壓管，便于觀察出血情況。
（2）有休克者應積極有效地治療。
（3）應用抗生素防治感染。
【麻醉與體位】
（1）氣管插管全身麻醉。
（2）賁門部裂傷者取平臥位。
（3）食管黏膜損傷者取右側臥位。
【手術步驟】
（1）賁門黏膜裂傷經上腹部正中切口進腹，在胃體上部切開仔細探查賁門、胃底及食管-胃連接部，如發現賁門部黏膜裂口，可采用連續縫合止血，勿遺漏，以免術后出血（圖2-27）。如損傷廣泛，可行胃大部切除。
圖2-27 間斷縫合賁門黏膜裂口
（2）食管下端黏膜撕裂者，胸后外側切口的顯露優于上腹切口，將食管稍加游離，縱行全層切開食管，仔細探查，找到黏膜裂口后，給予間斷縫合修復，縫合食管切口，并用周圍組織覆蓋（圖2-28）。
圖2-28 間斷縫合食管下端黏膜裂口
【術后處理】
（1）胃腸減壓48～72小時。
（2）禁食5～7天后，逐漸進流質及半流飲食。
（3）保持胸腔閉式引流通暢。
（4）應用抗生素防治感染。
二、食管穿孔與破裂的外科治療
食管穿孔較少見，但隨著診斷技術的不斷提高，大量開展食管胃鏡檢查后食管擴張治療，食管穿孔破裂的發生率較過去明顯增加，主要原因有：①損傷性食管穿孔，如刀、槍傷，胸部突然受壓的閉合性損傷可導致食管破裂；②醫源性食管穿孔，主要是食管內鏡排查，多因操作不慎或食管有潛在病變導致穿孔，其發生率占食管穿孔的60%～70%；③吞食異物所致的穿孔，如雞、魚骨、義齒等；④腐蝕性食管穿孔，如強酸或強堿；⑤自發性食管穿孔，其原因目前尚不清楚，但多與大量飲酒及暴食后嘔吐，食管內壓力突然增高擠壓有關。食管破損后，腐食性液進入胸腔，引起縱隔及胸腔感染及張力性液氣胸（圖2-29），加重呼吸循環功能紊亂，如搶救不及時患者將很快死亡。
圖2-29 自發性食管穿孔示意圖
1：食管穿孔破裂致張力性液氣胸；2：皮下、頸部及縱隔氣腫
食管穿孔的早期診斷存在一定困難，在合并有嚴重復雜傷的情況下，其癥狀和體征往往被掩蓋，因此在食管受到損傷時，發現患者頸胸部有皮下氣腫時，X線片將有助于診斷。
食管穿孔治療的成敗取決于穿孔部位、裂口大小以及治療時間是否得當，如食管穿孔時間超過了24小時，其死亡率比早期治療高3倍。食管穿孔的治療原則是：①清除污染來源；②充分引流；③應用抗生素；④維持水電解質平衡；⑤靜脈營養。
【適應證】
（1）頸部食管破損在24小時內可一期縫合。
（2）胸內食管破損由于污染重，局部食管的炎性水腫明顯，應在12小時內實施手術。
【術前準備】
（1）禁食，放置胃腸減壓管，必要時經鼻腔插管，囑傷員盡量吐出口腔分泌物及唾液，以免大量分泌液進入縱隔或胸腔。
（2）應用抗生素。
（3）輸血及輸液維持體液平衡。
（4）有液氣胸者術前應放置胸腔閉式引流管。
（一）頸部食管修補術 【麻醉與體位】
氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，肩部墊高，頭偏向右側，暴露左側頸部。
【手術步驟】
（1）左側胸鎖乳突肌緣切口（圖2-30）。
圖2-30 頸部食管修補術左側胸鎖乳突肌緣切口
（2）切斷肩胛舌骨肌及甲狀腺中靜脈。將甲狀腺及頸總動脈鞘向兩側牽開，游離食管，找到穿孔部位。必要時從鼻胃管注入少許美蘭，以幫助尋找破傷食管的部位。
（3）清潔沖洗食管破口處，修剪破口邊緣，使之整齊，用不可吸收縫線間斷縫合，將附近的部分胸鎖乳突肌或肩胛舌骨肌縫合覆蓋于修補的部位（圖2-31）。
圖2-31 將鄰近的肌肉覆蓋固定于修補部位
（4）經切口于食管修補附近放置引流條（圖2-32）。
圖2-32 食管修補附近放置引流物
【術中注意要點】
（1）游離食管時注意保護喉返神經。
（2）勿損傷頸動、靜脈。
【術后處理】
（1）鼻胃管減壓48小時后，經該管注入流質，3～5天后進流質及半流質。
（2）對修補不滿意者可吞服造影劑檢查，確定破口愈合后，可進食。
（3）切口引流條3～5天無滲液溢出可拔除。
（二）胸腔內食管穿孔修補術 【麻醉與體位】
（1）氣管插管全身靜脈麻醉。
（2）上胸段及中段食管穿孔破損多采用右胸后外側切口。
（3）下段食管穿孔采用左胸后外側切口。
【手術步驟】
（1）進胸腔后吸凈積液并徹底沖洗胸腔。切開穿孔部縱隔胸膜，清除污染組織及積物。找到食管破口，將食管裂口的肌層向上、向下延長直至顯露出黏膜的破口。用4-0號線縫合食管全層，也可分層縫合黏膜及肌層，不宜過密，打結不宜過緊（圖2-33、圖2-34）。
圖2-33 剪開穿孔部縱隔胸膜清除污染組織及積物
圖2-34 間斷縫合食管全層
（2）食管破口處修補后的裂口可用帶蒂胸膜片覆蓋或帶蒂的胸膜肋間肌瓣（圖2-35）或膈肌瓣覆蓋（圖2-36）。
（3）由于食管穿孔后，胸內污染重，在關胸前進行沖洗，可放置抗生素。下胸部放置胸腔閉式引流。
【術后處理】
（1）持續鼻胃管引流，應用有效的抗生素。
（2）禁食10天左右，食管造影證實修補處愈合，進食流質或半流質。
（3）根據閉式引流情況決定拔除引流管的時間。
【主要并發癥】 （1）食管胸膜瘺：
瘺口小者可自行愈合；瘺口較大者，應再放置閉式引流，待全身情況良好后擇期手術。
圖2-35 取帶蒂的胸膜肋間肌
圖2-36 取膈肌瓣覆蓋
（2）膿胸：
保持引流通暢，可治愈。
（三）腹部食管穿孔修補術 【麻醉與體位】
氣管插管全身麻醉，取仰臥位。
【手術步驟】
（1）經上腹正中或旁正中切口（圖2-37）。
圖2-37 腹部食管穿孔修補術經上腹正中切口
（2）切斷結扎胃膈腹膜的反折，并切斷上部幾支胃短動脈使胃底游離。
（3）徹底沖洗吸出污染物，等找到食管的破口，邊緣稍加修剪整潔后，用不吸收的縫線間斷全層縫合修補。如破裂口在食管的前壁，可將胃底上提以胃漿膜層縫合覆蓋（圖2-38）。若撕裂在腹段食管的后壁，可用胃折疊術加強縫合（圖2-39～圖2-41）。
（4）在食管穿孔破口修補處置放軟性雙腔膠管引流，另切小口引出固定。
【術中注意要點】
（1）手術切口的選擇要得當，以利手術野的顯露，如頸段食管的損傷經左側胸鎖乳突肌緣切口，食管中下段的損傷經左胸后的外側切口；賁門段食管的損傷經上腹正中切口。
（2）一般情況可采用可吸收縫線連續縫合修復，食管下段的損傷應給予間斷縫合修復。應注意勿遺漏小的撕裂傷，以免術后繼續出血。
（3）清除異物及污染要干凈，沖洗創面及胸腔，在低位置放引流物以利充分引流。
圖2-38 間斷全層縫合修補后將胃底上提，用漿膜層縫合覆蓋
圖2-39 將胃折疊
圖2-40 修補后加強縫合
圖2-41 胃折疊加強縫合后
【術后處理】
（1）胃腸減壓管減壓48～72小時，無特別情況可拔除。
（2）禁食5～7天后進食流質或半流質。
（3）應用有效的抗生素防治感染。