創(chuàng)傷是現(xiàn)代社會(huì)中的一個(gè)突出問(wèn)題，在我國(guó)，每年創(chuàng)傷病例到達(dá)百萬(wàn)余人次，創(chuàng)傷致死十余萬(wàn)人，已成為40歲以下人群的第一位死亡原因。胸部創(chuàng)傷無(wú)論是平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)都較為常見(jiàn)，占創(chuàng)傷的8%～15%，是創(chuàng)傷死亡的重要原因，約25%的死亡與胸部創(chuàng)傷有關(guān)。西方國(guó)家將胸部創(chuàng)傷分為鈍性傷（包括沖擊傷）和穿透?jìng)麅纱箢?lèi)。我國(guó)根據(jù)致傷的原因和傷情分為閉合傷和開(kāi)放傷兩類(lèi)。①閉合傷：多由交通事故、高空墜落、建筑物倒塌、暴力撞擊或沖擊波等引起；②開(kāi)放傷：多由火器或銳器致傷，根據(jù)是否穿透胸膜或縱隔又分為穿透?jìng)头谴┩競(jìng)：笳叩膭?chuàng)口僅限于胸壁，又稱(chēng)為胸壁傷；前者創(chuàng)口進(jìn)入胸腔或縱隔，又稱(chēng)為胸腔傷。開(kāi)放傷口只有入口而無(wú)出口稱(chēng)為盲管傷，即有入口又有出口者稱(chēng)為貫通傷。無(wú)論穿透?jìng)€是非穿透?jìng)捎忻す軅蜇炌▊?

根據(jù)受傷的器官和組織，胸部損傷分為：①胸壁、肋骨和胸骨的損傷；②肺和支氣管的損傷；③心臟和大血管的損傷；④食管損傷；⑤胸導(dǎo)管損傷；⑥膈肌損傷。這些器官和組織的損傷常常合并多種損傷（表2-1）。

胸廓的骨性結(jié)構(gòu)由胸椎、12對(duì)肋骨及胸骨構(gòu)成。當(dāng)胸部遭到強(qiáng)大暴力時(shí)可引起這些骨骼受損，并伴有致命性的胸內(nèi)臟器損傷；當(dāng)氣管或肺破裂后，血液及氣體進(jìn)入胸腔引起血?dú)庑兀划?dāng)多根肋骨骨折時(shí)，局部胸壁失去完整的肋骨支撐而軟化出現(xiàn)胸壁浮動(dòng)，稱(chēng)之為連枷胸，產(chǎn)生與正常呼吸相反活動(dòng)的反常呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致通氣和換氣障礙，嚴(yán)重時(shí)可引起急性肺損傷（acute lung injury，ALI）或發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），如不及時(shí)處理，將很快死亡。

胸部創(chuàng)傷的通氣障礙主要包括：①疼痛和胸廓穩(wěn)定性的破壞使胸壁順應(yīng)性減低和呼吸運(yùn)動(dòng)受限，從而導(dǎo)致有效通氣量減少；②開(kāi)放性氣胸和連枷胸導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)和胸膜負(fù)壓破壞；③血胸、氣胸或膈疝導(dǎo)致肺受壓萎縮及縱隔移位；④膈肌損傷致呼吸泵功能主要部分喪失；⑤血液分泌物貯留或誤吸引起呼吸道阻塞損害。肺實(shí)質(zhì)損傷主要為胸部鈍性挫傷所致的肺挫傷或沖擊波所致的肺爆震傷可引起廣泛的肺泡和毛細(xì)血管破裂，導(dǎo)致肺出血和肺水腫。

繼發(fā)性的病理因素影響最嚴(yán)重的是ARDS。嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷發(fā)生循環(huán)功能紊亂的主要原因有：①心臟及胸內(nèi)血管損傷所致的失血性休克；②急性心臟壓塞使心臟舒張受限，靜脈回流受阻，心輸出量降低，血壓下降；③心肌嚴(yán)重挫傷及心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷引起的心力衰竭；④胸膜和肺遭受刺激，可引起胸膜肺休克。

皮下氣腫常見(jiàn)于張力性氣胸，氣管或食管破裂。氣管或食管破裂可引起縱隔氣腫，并迅速經(jīng)頸根部向四處擴(kuò)散，因而了解皮下氣腫的起始部位，對(duì)判斷可能損傷的臟器有一定幫助。

90%以上的胸部創(chuàng)傷通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)傷病史、體格檢查及輔助設(shè)備檢查即可作出初步診斷。早期的處理要抓住主要矛盾，首先處理危及生命的情況和損傷。需要緊急處理的主要有：①解除呼吸道梗阻；②控制反常呼吸；③封閉開(kāi)放性氣胸；④張力性氣胸立即減壓；⑤胸內(nèi)出血者立即手術(shù)；⑥急性心臟壓迫者切開(kāi)心包開(kāi)窗減壓，再行確定性手術(shù)。處理中應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：①已明確張力性氣胸，應(yīng)立即行閉式引流減壓，不必進(jìn)行胸部X線排查，以免延誤時(shí)機(jī)；②未放置閉式引流的張力性氣胸，如進(jìn)行氣管插管或機(jī)械通氣，會(huì)使病情惡化，甚至導(dǎo)致死亡；③對(duì)嚴(yán)重呼吸困難者，不應(yīng)等待血?dú)鈾z查結(jié)果而延誤氣管插管和人工呼吸器的使用；④氣管插管可以使頸椎骨折者出現(xiàn)截癱，所以未經(jīng)X線排查證實(shí)前以行經(jīng)鼻插管為宜。

胸部創(chuàng)傷大多數(shù)可以通過(guò)較簡(jiǎn)單地處理得到緩解，甚至挽救生命。需要剖胸的手術(shù)者僅為10%～15%，因而要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及把握好手術(shù)時(shí)機(jī)。若傷情嚴(yán)重危急，可在有條件的急診室內(nèi)行開(kāi)胸手術(shù)搶救患者生命。

大量血胸伴有休克或經(jīng)胸腔閉式引流有持續(xù)性出血，每小時(shí)在120ml以上，連續(xù)3～5小時(shí)無(wú)明顯減少時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)。應(yīng)注意觀察血凝塊是否阻塞引流管，導(dǎo)致引流量不一定多，故應(yīng)結(jié)合全身情況來(lái)判斷。

心臟損傷可發(fā)生急性心臟壓塞，當(dāng)心包內(nèi)容量超過(guò)250ml時(shí)，心包內(nèi)壓力急劇升高，心臟舒張受限，可導(dǎo)致血壓下降，甚至心臟停搏，應(yīng)盡快手術(shù)修補(bǔ)心臟破口，清除心包內(nèi)積血。

出血量大，傷者死亡率高。

大量氣胸經(jīng)閉式引流仍有氣體大量溢出，肺未能復(fù)張，呼吸困難無(wú)明顯改善，胸部X線檢查有垂肺征或纖維支氣管鏡檢查見(jiàn)裂口＞1cm者。

經(jīng)胸腔閉式引流仍有大量漏氣、肺未復(fù)張。

胸外傷致食管破裂少見(jiàn)，診斷困難，死亡率高，應(yīng)盡可能早期發(fā)現(xiàn)并手術(shù)治療。

膈肌破損一旦確診，全身情況好應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。胸壁損傷應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)和修補(bǔ)，放置胸腔閉式引流。

當(dāng)創(chuàng)傷性連枷胸合并胸內(nèi)臟器損傷行開(kāi)胸手術(shù)時(shí)，可同時(shí)固定切口附近的肋骨骨折。近些年很多學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)固定。

急診急救網(wǎng)絡(luò)的建立使具有明顯生理紊亂的傷員能快速送到醫(yī)院，部分傷員在急診室開(kāi)胸可挽救生命，提高搶救的成功率。特別是心臟穿透?jìng)痹\室開(kāi)胸的生存率可達(dá)9%～18%，但處理胸腹部閉合損傷效果差。急診室開(kāi)胸的手術(shù)適應(yīng)證：①胸腔大出血；②心包牽制未能緩解的心臟壓塞；③為控制腹腔大出血而阻斷胸腔主動(dòng)脈。

胸部創(chuàng)傷須行手術(shù)治療者，往往傷情嚴(yán)重，全身情況差，手術(shù)切口的選擇，不僅要有利于手術(shù)的順利施行，而且還要有利于術(shù)后恢復(fù)。胸部創(chuàng)傷手術(shù)常用的切口有：

該切口對(duì)心肺功能影響小，便于麻醉觀察及意外的處理。

該切口對(duì)后外側(cè)即后縱隔、下胸部及膈肌顯露好，對(duì)胸膜粘連的處理亦較容易。

對(duì)前縱隔顯露較好，主要用于升主動(dòng)脈破裂、心室間隔及心瓣膜損傷、主氣管破裂等手術(shù)。

主要用于下胸部、上腹部及腹膜后的手術(shù)顯露，應(yīng)盡可能分開(kāi)切口檢查，以減少肺部等部位的并發(fā)癥。