知識點

對創傷嚴重度進行定量，并對創傷救治提供國際標準。臨床常用的創傷嚴重度評分方法，使用解剖、生理評分預估創傷個體或創傷人群的創傷后并發癥與病死率等結局。根據國內外對創傷救治的基礎、臨床救治與結局研究最新進展，本章重點介紹國際通用的院前使用的改良創傷計分（RTS）、院內使用的解剖損傷定級標準—簡明損傷定級標準（AIS-2005）、急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHE-Ⅱ評分），提出創傷傷情評分的標準流程。以期達到幫助臨床醫生和科研人員全面了解傷情、判斷預后并及時調整救治方案、規范創傷病歷書寫的目的。

格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）由睜眼、語言和運動反應三部分組成（表2-1）?？偡?A睜眼反應+B語言反應+C運動反應。一般認為，13～15分為輕型，9～12分為中型，3～8分為重型。

院前創傷評分方法包括創傷計分（trauma score，TS）、改良創傷計分（revised trauma score，RTS）、院前指數（PHI）、CRAMS評分等。其中1989年Champion等建立的RTS因其簡便易用，目前廣泛使用于院前現場分揀與資料收集。

見表2-2。

RTS分值范圍0～12分，分值越低表示損傷越嚴重；送往醫院搶救的指征：凡患者具備下述1項者應送醫院搶救，①GCS≤13，②收縮壓<90mmHg，③呼吸>29次/分或<10次/分。

在院內評價患者損傷嚴重度時，RTS的標準作了修改。與TS相比，RTS更能反應顱腦傷的嚴重度，以及生理功能紊亂。首先取得GCS分值、收縮壓（SBP）和呼吸頻率（RR），然后對照表2查得分值（CV），代入公式計算得出RTS值。

計算公式：RTS=0.936 8×GCS _cv+0.732 6×sBP _cv+0.290 8×RR _cv

舉例：GCS 11（CV3），SBP 80mmHg（CV3），RR 18（CV4），則RTS=6.171 4

院前指數（prehospital index，PHI）1986年由Kochler等經過前瞻性研究提出，由收縮壓、脈搏、呼吸、意識4項生理指標按0～5分的標準（表2-3）相加。總分0～20分，分值越高傷情越重，0～3為輕傷，4～20分為重傷，胸腹穿透傷另加4分。陸軍軍醫大學大坪醫院全軍戰創傷中心啟動嚴重創傷救治綠色通道的閾值是PHI≥4分。

PHI使用方便，沿用至今。應注意其記分特點為分數越高代表傷情越重，與其他生理指標相反。PHI的記分中每分鐘脈率及呼吸頻率記分跨度太大（分別為0、3、5分），而4分以上即列為重傷，可能導致在現場被判斷為重傷的傷員過多。

簡明損傷定級標準（abbreviated injury scale，AIS）與損傷嚴重度評分（injury severity scale，ISS）是院內評分方案中應用最廣的方法，得到了國際上從事創傷救治研究機構和汽車設計部門的公認和廣泛使用。AIS 2005版是目前判斷損傷嚴重度的金標準，國內已有中文版發行（圖2-1）。

AIS每一損傷需查詢AIS評分手冊，有條件的單位，將創傷數據庫中的AIS及ISS評分軟件與醫院信息管理系統整合，可以實現書寫入出院診斷時自動生成每一損傷的AIS值及計算出ISS分值。

AIS將身體分為9個解剖部位：①頭部（顱和腦）；②面部（包括眼和耳）；③頸部；④胸部；⑤腹部及盆腔臟器；⑥脊柱（頸、胸、腰）；⑦上肢；⑧下肢、骨盆和臀部；⑨體表（皮膚）和熱損傷及其他損傷。與此不同，ISS將身體分為6個解剖部位：①頭部或頸部（包括腦或頸椎損傷、顱骨或頸椎骨折）；②面部（包括累及口、耳、眼、鼻和面部骨骼的損傷）；③胸部（包括胸腔內所有臟器損傷及膈肌、胸廓和胸椎的損傷）；④腹部或盆腔臟器（包括腹腔內所有臟器損傷及腰椎損傷）；⑤四肢或骨盆（包括扭傷、骨折、脫位和肢體離斷，應除外脊柱、顱骨和胸廓）；⑥體表（包括無論體表什么部位的裂傷、挫傷、擦傷和燒傷）。

AIS通常不對多發傷患者的綜合影響進行評價。通行的做法是單發傷評估采用AIS評分，多發傷用ISS評分或最高AIS值（maximal AIS，MAIS）。與AIS不同，ISS將身體分為6個解剖部位（圖2-2）。實際工作中就出現一個問題，單發傷與多發傷兩個群體無法比較損傷嚴重程度，目前部分專家認為ISS不排斥對單發傷的評估，建議單發傷的ISS值即是該損傷AIS的平方。

單發傷依據損傷部位及具體診斷直接查詢AIS編碼手冊中的點后編碼（小數點右側的那一位數），即為AIS分值。AIS1～AIS6分別代表輕度、中度、較重、重度、危重、極重度（目前不可救治）損傷。

多發傷須將各部位創傷診斷逐一查詢AIS編碼手冊后分別列出AIS分值，再根據ISS解剖分區在三個損傷最嚴重的ISS身體區域中各選出一個最高的AIS分值，將它們分別平方，然后將三個平方值相加即得ISS值。即：ISS=（AIS ₁） ²+（AIS ₂） ²+（AIS ₃） ²。ISS分值從1至75分。ISS≥16者定為嚴重多發傷。MAIS則是多發傷患者所有診斷中最高的一個AIS分值。

①AIS編碼手冊中每一損傷條目有一個特定6位數編碼（稱點前編碼），用于對損傷描述及統計。②AIS中某些編碼的分值指定為9，這類編碼僅表明了損傷的存在，而不是指明其嚴重度，因此不能用來計算ISS。③ISS分值75可見于兩種損傷情況：三個AIS分值都是5，或者一個AIS分值為6（只要有一個AIS分值為6，不論其他的損傷情況如何，其ISS分值就自動確定為75）。④根據各種已有的記錄資料不能對損傷嚴重度進行判斷，宜選用該損傷范圍內嚴重度最低的AIS編碼。⑤為了進行AIS編碼，任何損傷都必須通過一些診斷學或影像學的手段、手術或尸檢證實。避免使用“排除”、“疑為”、“多半”、“可能”或“印象”等措詞。治療措施不能單獨用來確定損傷的嚴重度。⑥失血量是損傷嚴重度的一個指標，AIS把失血量達20%用來劃分嚴重度水平。同一身體區域出現多于一處損傷并伴有失血量>20%時，將失血歸于最嚴重的損傷器官，計算AIS時加1分。⑦AIS編碼中，穿透傷指槍擊傷、刀刺傷或其他戮刺傷，伴有或不伴有其深部器官或結構的損害。累及深部結構的穿透傷需要得到影像學、手術或尸檢確認。槍擊傷或刀刺傷時，只對受累最深的結構或器官進行編碼，不再對覆蓋其上的損傷單獨編碼。槍擊傷導致的骨折按開放性骨折編碼。同時具備入口和出口的槍擊傷按單一損傷編碼。如果同一身體區域發生多處損傷，且每一損傷都是界限明確，則對每一損傷都要編碼。

AIS-ISS評分僅是基于解剖結構損傷的傷情評估，可在診斷明確的前提下較為迅速簡便地評估傷情，但由于并未涵蓋患者年齡、既往基礎健康狀況、傷后生理指標，且無法對救治過程中的情況變化進行動態評估，因此對創傷預后的判斷仍顯不足。1981年由Knaus等提出急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHE），1985年修訂為APACHEⅡ評分系統。APACHEⅡ是目前臨床上ICU應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統，對入住ICU患者的病情評定和病死率的預測有助于客觀制訂和修正診療護理計劃，為提高醫療質量、合理利用醫療資源以及確定最佳出院時機或選擇治療的時間，提供了客觀、科學的依據。

APACHEⅡ評分系統是由急性生理學評分（acute physiology scoring，APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分（chronic health evaluation scoring，CHE）三部分組成，最后得分為三者之和，理論最高分71分，分值越高病情越重（表2-4）。其中APS包含12項生理參數，每項分值仍為0～4分，總分值0～60分；年齡分值0～6分，CPS 2～5分。

●　數據采集應為患者入ICU或搶救開始后24小時內最差值。

●　平均動脈壓=（收縮壓+2×舒張壓）/3，若有直接動脈壓監測則記直接動脈壓。

●　呼吸頻率應記錄患者的自主呼吸頻率。

●　如果患者是急性腎衰竭，則血清肌酐一項分值應在原基礎上加倍（×2）。

●　CPS項中“未手術”應理解為由于患有最嚴重的慢性疾病不能接受擇期手術治療者。

1.急救人員抵達現場后迅速采集患者受傷時間、機制等基本信息，完成意識、瞳孔及生命征測定及初步體格檢查。在此基礎上進行RTS評分，根據評分情況確定是否轉送入醫院。

2.對于傷情輕微者，在確定無需送往醫院前應至少間隔10分鐘重復RTS評分。

3.對于因飲酒、情緒激動等情況無法評分或評分模糊者應送入醫院。

4.群體患者短時間內無法逐一評分者，按照簡明分揀和快速處理（simple triage and rapid treatment system，START）系統進行揀傷分類和轉運適當的醫院。

5.患者RTS分值應隨后記入院前急救病歷。

1.經急診科醫師檢查無需留院者可不予創傷評分。

2.患者入院（包括急診留觀）者，完善相關體格檢查、影像學檢查后，作出單發傷或者多發傷的初步診斷并作出相應AIS和（或）ISS評分并記入住院病歷。

3.需急診手術者，在術后即刻依據術后診斷作出AIS和（或）ISS評分并記入住院病歷。

4.住院過程中，根據進一步檢查結果有新增或修正創傷診斷時，應即刻修正AIS和（或）ISS評分并隨補充診斷或修正診斷記入住院病歷。

5.急診留觀創傷病例無需作APACHE Ⅱ評分。

6.普通病例（AIS<3或ISS<16），入院3天內應至少作一次APACHE Ⅱ評分并記入住院病歷；若病情變化應隨時評分。

7.重癥患者送入ICU者，在進行AIS-ISS評分基礎上入住ICU前三天應每日行APACHE Ⅱ評分，其后依據病情變化不定期評分，轉出ICU前須行APACHE Ⅱ評分。病歷中APACHE Ⅱ評分直接以表格形式列出（表2-4），同時須注明評分時間（精確到小時）。相應的病程記錄中也應反映出即刻的APACHE Ⅱ分值。

8.病歷中AIS分值應標記于入院記錄中入院診斷各具體診斷后方，并以括號加以間隔。診斷為多發傷者還應在“多發傷”診斷后方標記ISS分值，并以括號間隔。如：雙肺挫傷（AIS=3）；多發傷（ISS=13）；嚴重多發傷（ISS=18）等。急診留觀患者應標記在急診病歷首頁的診斷后方。

AIS-ISS評分涉及多個解剖診斷及病歷書寫規范，現舉例如下。創傷外科或創傷醫學中心醫生須配帶AIS編碼手冊。

患者×××，男，45歲，因“駕駛摩托車翻車致頭、胸、腹、四肢多處傷1小時”入院。查體：BP 98/57mmHg，P 116次/分鐘，R 35次/分鐘。神志嗜睡-昏睡，右顳部3cm×3cm頭皮血腫。右側胸壁壓痛，捫及骨擦感，聽診右側呼吸音減弱。腹平、軟，右上腹壓痛。右小腿中段皮膚擦傷，捫及骨擦感及反?；顒印］o助檢查：頭顱CT見左顳部硬膜下血腫（厚度約0.8cm），胸部CT示右肺挫傷、右側3～7肋骨折、右側氣胸（約40%）、右側少量血胸，腹部CT示肝左葉挫傷，腹腔未見游離積血。右下肢X線片見右脛骨中段粉碎性骨折。

①依據上述資料，傷者AIS解剖分區中的頭部、胸部、腹部、下肢、體表區域均有損傷，故明確診斷為多發傷。②診斷和AIS評分見圖2-2。③據ISS解剖分區，損傷位于頭部、胸部、腹部、四肢、體表四個區域，選取其中AIS分值最高的頭部、胸部、腹部（或四肢）三個區域計算ISS值，各區域只能選取一項AIS分值最高的診斷，ISS=4 ²+3 ²+2 ²=29（圖2-3）。

患者XXX，因“右季肋部銳器傷1小時入院”。查體：BP 93/60mmHg，P 120次/分鐘，R 27次/分鐘。神清。傷道探查見：右第5肋間腋前線銳器傷口約2cm進入胸腔。X線片示右側氣胸（20%）、右側少量血胸。入院后即于右側第6肋間腋中線置胸腔閉式引流管后清創縫合銳器傷口。入院后約10小時，患者述右上腹疼痛，心慌、大汗淋漓，查體：BP 68/35mmHg，P 138次/分鐘，R 35次/分鐘。腹腔穿刺抽出不凝血。立即入手術室行剖腹探查，術中發現右側膈肌裂傷約2cm，右半肝膈面裂傷約2cm，深約6cm。腹腔積血約2 000ml。行膈肌修補、肝修補及肝固有動脈結扎。

①經入院后初步檢查，傷者受傷部位局限于胸部，確定為單發傷。②結合AIS 2005編碼手冊，入院診斷為：右胸壁穿透傷（AIS=1），右側開放性血氣胸（AIS=3）。③傷者病情變化后經剖腹手術，術后補充診斷包括：創傷性失血性休克、胸腹聯合傷、膈肌破裂、肝破裂（Ⅲ級）。此外，由于創傷已累及胸和腹2個AIS分區，尚應在所有診斷前修正加入“多發傷”的診斷。④查詢AIS 2005編碼手冊，右側穿透性血氣胸AIS=3，膈肌破裂AIS=3、肝破裂（Ⅲ級）AIS=3。⑤術后補充診斷中創傷失血性休克和胸腹聯合傷兩項無相應的AIS分值，但腹腔失血>20%應歸入肝破裂，計算ISS時肝損傷加1分，ISS=3 ²+4 ²=25（圖2-4）。

1.美國機動車醫學促進會著.重慶市急救醫療中心，重慶市急救醫學研究所編譯.簡明損傷定級標準.2版.重慶：重慶出版社，2005.

2.張連陽.規范應用AIS-ISS（2005）提高多發傷診斷水平［J］.創傷外科雜志，2009，11（6）：572-573.

3.Knaus WA，Zimmerman JE，Wanger DP，et al.APACHE-acute physiology and chronic health evaluation：a physiologically based classification system［J］.Crit Care Med，1981，9（8）：591-597.

4.Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et al.APACHE Ⅱ：a severity of disease classification system［J］.Crit Care Med，1985，13（40）：818-829.