- 實用兒童微生態學
- 黃志華 鄭躍杰 武慶斌
- 3008字
- 2020-08-27 16:57:50
第三節 常見的微生態失衡——腸道菌群失調
腸道菌群失調（intestinal dysbacteriosis）是臨床上最常見的微生態失衡表現方式之一，指定居于腸道的正常菌群在種類及數量上發生改變，超過正常范圍，表現為腸道菌群中占絕對優勢的革蘭陽性（G +）桿菌（絕大部分為厭氧菌）減少，而革蘭陰性（G -）桿菌增多，G +/G -及桿/球菌比例減少。嚴重者，腸道原有菌群幾乎消失，代之以少見的葡萄球菌、梭菌、真菌等。
一、常見原因
1. 抗生素
抗生素的發現以及廣泛應用拯救了千萬人的生命，但人類也為此付出了沉痛的代價，由于抗生素的廣泛使用，耐藥性細菌的產生和傳播目前已經成為細菌感染中的一個嚴重的問題；另一方面，在抗生素消滅致病菌的同時，也殺滅了腸道中大量的正常菌群，造成腸道菌群失調，使得條件致病菌或耐藥菌增加。
2. 腹瀉病
大量的臨床和實驗研究證實，各種急性腹瀉病包括輪狀病毒等病毒性腸炎，細菌或真菌感染性腸炎，以及肺炎繼發性腹瀉時存在腸道菌群紊亂或失調。這是由于引起腹瀉的病毒、細菌及其毒素損害腸黏膜，導致腸道菌群失調。遷延性和慢性腹瀉病病因復雜，但往往伴也隨著腸道菌群紊亂或失調，腹瀉常常與腸道菌群失調互為因果。
3. 炎癥性腸病
炎癥性腸病（IBD）包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD），是一組病因和發病機制迄今未明的慢性腸道炎癥性疾病，近年大量的實驗和臨床研究資料顯示，腸道菌群紊亂參與了IBD的發病過程，具體見第8章第2節。
4. 腸易激綜合征
腸易激綜合征（IBS）的病因和發病機制目前尚未明確，可能與多種因素有關，包括精神心理因素、內臟感覺異常、胃腸動力學異常、腦腸肽、免疫異常等。近年來流行病學研究發現，胃腸道細菌感染和應用抗生素與IBS的發病密切相關；對患者的實驗研究提示，IBS患者中較普遍地存在著小腸細菌過度生長及結腸發酵異常，這些作用的進一步機制均可能涉及腸道菌群的變化。目前的研究也直接證實了在IBS患者中存在著腸道菌群紊亂。
5. 胃腸道手術后
胃腸道手術可以改變胃腸道生態環境而造成腸道菌群紊亂或失調。如胃腸切除、吻合等較大手術。
6. 肝硬化
肝硬化時由于門脈高壓導致腸道淤血、組織水腫和胃腸蠕動減慢；另外肝功能損害致使膽汁和膽酸分泌減少，這些因素均可以造成腸道菌群紊亂或失調。
7. 膽汁淤積
膽道閉鎖和嬰兒肝炎綜合征是嬰兒膽汁淤積的常見原因，動物實驗和臨床觀察表明，膽汁淤積時，進入腸道的膽汁減少或缺乏，可以造成腸道菌群紊亂或失調，并且膽汁淤積與腸道菌群紊亂具有相關性，兩者互為因果，形成惡性循環。
8. 其他
其他因素包括：放療及化療藥物如甲氨蝶呤，制酸劑如西咪替丁等H 2受體拮抗劑和質子泵抑制劑，手術及器械性檢查，長期禁食（如胃腸道外營養等），腸梗阻，全身免疫功能低下，營養不良等。
二、分度
腸道菌群失調輕者可無明顯臨床表現，出現臨床癥狀者稱腸道菌群失調癥，在原發病的基礎上，出現腹瀉、腹脹、腹痛、腹部不適等，少數患者可伴有發熱、惡心、嘔吐。嚴重患者可以出現脫水、電解質紊亂、酸中毒、低蛋白血癥。腹瀉為腸道菌群失調癥的主要表現，腹瀉的次數和糞便的性狀依腸道菌群失調程度不同而不同。臨床上依據腸道菌群失調的嚴重程度，常分為以下三度：
一度（輕度）：為潛伏型，只能從細菌定量上發現變化，臨床上常無不適或有輕微排便異常，在誘因去除后如停用抗生素或其他化療藥物等，可自然恢復。
二度（中度）：呈慢性過程，臨床上表現為慢性腹瀉，類似慢性腸炎、慢性痢疾、潰瘍性結腸炎等。在誘因去除后，菌群失調不能自然恢復，仍會持續相當長時間，需要治療才能糾正。
三度（重度）：又稱菌群交替癥或二重感染，腸道菌群中各種細菌的比例發生非常明顯的改變，腸道中的原籍常居菌大部分被抑制，只有少數菌種過度繁殖占絕對優勢，如葡萄球菌、梭狀芽孢桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、白色念珠菌等。臨床表現為嚴重腹瀉及腸功能紊亂，依據病原不同，常給予特殊命名，如艱難梭菌腸炎（嚴重者表現為假膜性腸炎）、葡萄球菌腸炎、銅綠假單胞菌腸炎、念珠菌腸炎等。病情嚴重者，這些病原菌可以引起全身侵襲性感染，如血流感染、肺炎、多發膿腫等。
三、糾正和恢復
1. 積極治療原發疾病，合理使用抗生素，糾正誘發因素
積極治療各種原發疾病，如各種腹瀉病、炎癥性腸病、腸易激綜合征、肝硬化、膽汁淤積等，在這些疾病中，大部分情況下，無需使用抗生素治療，如果需要，盡量用窄譜抗生素短期應用。在腹部圍術期的處理中，避免濫用抗生素預防感染。在使用制酸劑、抗腫瘤化療藥物時，可以補充益生菌藥物，以減少這些藥物對腸道菌群的影響。
2. 改善機體免疫功能，糾正營養不良
全身狀況如機體免疫功能和營養狀態也是影響腸道菌群的重要因素之一，對有免疫功能低下和營養不良的患者，應該及時糾正。另外避免長期禁食對腸道菌群的影響。
3. 積極使用微生態制劑，補充有益菌群
微生態制劑又稱微生態調節劑，是根據微生態學原理，利用對宿主有益的正常微生物或其促進物質制備成的制劑，具有維持或調整微生態平衡，防治疾病和增進宿主健康的作用。微生態制劑包括益生菌、益生元（原）和合生元（原）。益生菌（probiotics）是指給予一定數量的、能夠對宿主健康產生有益作用的活的微生物。益生元（prebiotics）是指能夠選擇性地刺激宿主腸道內一種或幾種有益菌的活性或生長繁殖，又不能被宿主消化和吸收的物質，目前主要是非消化性低聚糖（NDO），包括菊糖、低聚果糖（FOS）、低聚半乳糖（GOS）、大豆低聚糖、乳果糖等。合生元（synbiotics）是指益生菌與益生元制成的復合制劑。
益生菌是目前臨床使用最為廣泛的微生態制劑，可以依據菌株的來源和作用機制，分為原籍菌制劑、共生菌制劑和真菌制劑。原籍菌制劑所使用的菌株來源于人體腸道原籍菌群，服用后可以直接補充原籍菌，發揮作用，如雙歧桿菌、乳桿菌、糞鏈球菌、酪酸梭菌等。共生菌制劑所使用的菌株來源于人體腸道以外，與人體原籍菌有共生作用，服用后能夠促進原籍菌的生長與繁殖，或直接發揮作用，如芽孢桿菌、枯草桿菌等。真菌制劑有布拉酵母菌、酵母片等。
由于益生菌藥物為活的微生物，因此應避免與抗生素同時服用，以免影響療效。若需同時應用抗生素以控制嚴重感染，可錯開服藥時間，兩者最好間隔2～3小時，胃腸道外使用抗生素影響較小。含酪酸菌、芽孢菌和布拉酵母菌的藥物對抗生素不敏感，可以與抗生素同時使用。
益生菌藥物安全性良好，可以用于所有的腸道菌群失調患者的預防和治療。
【小結】
微生態平衡是指在長期歷史進化過程中形成的正常微生物群與宿主在不同發育階段的動態生理組合，在外環境影響下，由生理性組合轉變為病理性組合狀態，即為微生態失衡。在生物進化過程中，通過適應與選擇，微生物與宿主之間，微生物與微生物之間，微生物、宿主與環境之間，始終處于動態平衡，形成相互依賴、相互制約的動力學關系。微生態平衡的維持依賴于環境、宿主和微生物三個方面，如果三者出現異常則導致微生態失衡。微生態失衡可以依據菌群改變分為菌群比例失調和菌群移位，依據宿主改變分為免疫功能完整或受損和宿主轉換，依據臨床表現分為亞臨床型和臨床型。腸道菌群失調指定居于腸道的正常菌群在種類及數量上發生改變，超過正常范圍，是人類認識最早、最常見的微生態失衡表現方式之一。腸道菌群失調由使用抗菌藥物、化療藥物及放療，多種消化系統疾病及胃腸道手術等引起，可以表現為腹瀉、腹脹等腸功能紊亂，嚴重者導致菌群交替或二重感染，出現嚴重腹瀉、腸功能紊亂及全身侵襲性感染。腸道菌群失調的治療包括積極糾正誘發因素，使用微生態制劑，改善機體免疫功能等。
（鄭躍杰）