陳某，男，40歲。初診：就診前3個(gè)月突發(fā)兩小腿皮膚紅色結(jié)節(jié)，高出皮面，直徑大小約1～4cm，局部疼痛并感四肢酸痛，不發(fā)熱，有蔓延趨勢(shì)，外院皮膚科就診予口服潑尼松后皮疹消退，停藥后皮疹再起，故來(lái)我院。刻下兩小腿脛前中下段有許多蠶豆大至核桃大暗紅色結(jié)節(jié)，疼痛，肢體酸痛，口干，納谷欠佳，夜寐尚可，二便通暢。查：神清，精神正常，兩小腿脛前中下段見(jiàn)許多1～4cm暗紅色結(jié)節(jié)，境界清，觸痛明顯，淺表青筋充盈，脛前輕度水腫，腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)6.8×10 ⁹/L，中性粒細(xì)胞0.68，淋巴細(xì)胞0.38，嗜酸性粒細(xì)胞0.04，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×10 ¹²/L。

病機(jī)：血熱素盛，又感濕邪，濕熱互結(jié)，阻于經(jīng)絡(luò)所致。診斷：中醫(yī)：結(jié)節(jié)性紅斑（濕熱夾瘀），西醫(yī)：結(jié)節(jié)性紅斑。治法：涼血化瘀，清熱利濕。

處方：

1. 生地黃15g　赤芍15g　丹皮10g　防己10g　黃柏10g　連翹20g　川連5g　地龍10g　牛膝10g　知母10g

2. 雷公藤多苷片。

體會(huì)：

1. 結(jié)節(jié)性紅斑是一種以下肢伸側(cè)皮下結(jié)節(jié)為特征的急性炎癥性疾病，好發(fā)于青年女性，春秋季多見(jiàn)。本病病因復(fù)雜，起病與感染、過(guò)敏及白塞氏病等有關(guān)，是一種遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)性皮膚血管炎疾病。本案為男性患者，臨床相對(duì)少見(jiàn)，本案具有典型的臨床癥狀，即結(jié)節(jié)發(fā)于小腿伸側(cè)，色紅，略高出皮面，直徑1～4cm，對(duì)稱分布，數(shù)量較多，易復(fù)發(fā)等，因此診斷不困難。

2. 中醫(yī)認(rèn)為結(jié)節(jié)性紅斑病因病機(jī)為熱毒入侵，血熱充斥經(jīng)脈，內(nèi)則濕熱下注，以致經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血運(yùn)行不暢，瘀血凝滯。由于瘀血受阻，礙及氣之流行，凝滯不通，故局部作痛，血初離經(jīng)，則結(jié)聚而成紅斑。瘀乃有形之物，故結(jié)節(jié)觸之堅(jiān)硬。因本病已傷及血分，故當(dāng)重視血分的治療。瘀滯得行、得散，則氣血流暢而結(jié)節(jié)紅斑可消。唐容川在《血證論》說(shuō)： “ 既已成瘀，不論初起、已久，總宜散血，，血散瘀去則寒、熱、風(fēng)濕均無(wú)遺留之跡矣。”劉再朋教授確立以清熱解毒、涼血化瘀、利濕通絡(luò)為治療大法。方中黃連、知母清解熱毒；生地黃、牡丹皮、地龍、赤芍清熱涼血、化瘀消斑；牛膝、黃柏利濕通絡(luò)，通行血脈引藥下行。諸藥合用，共奏清熱涼血、活血化瘀之功。治療中始終抓住“血瘀”這一病機(jī)關(guān)鍵，以活血化瘀為基礎(chǔ)，再結(jié)合臨床，或清熱涼血，或清熱利濕，或散寒祛濕等法，辨證施治，故能藥到病除。對(duì)病情控制后原結(jié)節(jié)開(kāi)始發(fā)紫轉(zhuǎn)硬時(shí)加三棱、莪術(shù)等活血破瘀之品。

3. 雷公藤具有調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和抑制體液免疫、抗炎及活血化瘀等作用，臨床上對(duì)體液免疫功能亢進(jìn)、存在循環(huán)免疫復(fù)合物的某些自身免疫性疾病，以及纖溶系統(tǒng)功能低下和微循環(huán)障礙的某些疾病，具有起效快，作用強(qiáng)，療效確切，兼有皮質(zhì)激素的作用而無(wú)激素樣副作用等特點(diǎn)，但具有胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞下降、女性月經(jīng)紊亂、男性精子減少等副作用。雷公藤多苷是從雷公藤根提取精制而成的一種極性較大的脂溶性成分混合物，其生理活性是由多種成分（生物堿、三菇等）協(xié)同產(chǎn)生，既保留了雷公藤生藥的免疫抑制作用，又去除了許多毒性成分，是目前臨床上使用較多的甾體類免疫抑制劑。

鄭某，女，32歲。初診：就診2個(gè)月前無(wú)明顯誘因下突發(fā)兩小腿脛前起數(shù)個(gè)紅色結(jié)節(jié)，伴酸痛不適，不發(fā)熱，曾在外院就診，擬“結(jié)節(jié)性紅斑”，予抗感染治療，未見(jiàn)明顯療效，轉(zhuǎn)來(lái)我院。刻下：兩小腿脛前有5個(gè)1～2cm直徑暗紅色結(jié)節(jié)，略高于皮面，伴酸痛，走路時(shí)稍加重，納谷一般，夜寐尚可，二便通暢。查：雙小腿脛前有5個(gè)1～2cm直徑圓形紅結(jié)節(jié)，略高于皮面，境界清，皮溫略高，觸痛不顯，腹股溝區(qū)未及腫大淋巴結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)6.8×10 ⁹/L，中性粒細(xì)胞0.60，淋巴細(xì)胞0.37，嗜堿性粒細(xì)胞0.03，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×10 ¹²/L。

病機(jī)：外感風(fēng)邪，內(nèi)有濕熱，蘊(yùn)蒸肌膚。診斷：中醫(yī)：結(jié)節(jié)性紅斑（濕熱型），西醫(yī)：結(jié)節(jié)性紅斑。治法：和營(yíng)涼血，清熱利濕。

處方：生地黃15g　赤芍15g　丹皮10g　知母10g　黃柏10g　防己10g　牛膝10g　地龍10g　龍膽草10g　蟬衣20g

體會(huì)：

1. 結(jié)節(jié)性紅斑是一種由真皮深層中、小血管和脂膜炎癥引起的結(jié)節(jié)性皮膚病，以皮內(nèi)及皮下結(jié)節(jié)、自覺(jué)疼痛、好發(fā)于小腿伸側(cè)為臨床特征。臨床以女性多見(jiàn)，皮損為突然發(fā)生為對(duì)稱性、疼痛性結(jié)節(jié)，直徑在1～5cm，數(shù)目從數(shù)個(gè)到數(shù)十個(gè)不等，稍高于皮面，皮色由紅轉(zhuǎn)紫最后變成黃色，可復(fù)發(fā)。發(fā)病前患者常有或輕或重的畏寒、發(fā)熱、頭痛、咽痛、骨節(jié)疼痛、神疲乏力等癥狀。

2. 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“瓜藤纏”之范疇，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載“此證生于腿脛，流行不定，或發(fā)一二處，瘡頂形似牛眼，根腳漫腫……若繞脛而發(fā)即名瓜藤纏，結(jié)核數(shù)枚，日久腫痛……”。病因是素有濕熱瘀阻，素體血分有熱，外感濕邪，濕與熱結(jié)，或脾虛生濕化熱，濕熱下注，瘀阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)。或寒濕入絡(luò)，體虛之人，氣血不足，衛(wèi)外不固，寒濕之邪乘虛外襲，客于肌膚腠理，流注經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯而發(fā)。歸根究底乃一“瘀”字所致，方中地龍、赤芍活血祛瘀，止痛；知母、丹皮、生地黃清營(yíng)涼血，活血化瘀；黃柏、牛膝清熱活血，引熱下行；龍膽草、防己清熱利濕；蟬衣疏風(fēng)散熱，透疹止癢，有免疫抑制和抗過(guò)敏作用。辨證本病屬外感風(fēng)邪，內(nèi)有濕熱，蘊(yùn)蒸肌膚，以致經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，治療上予和營(yíng)涼血、清熱利濕，在急性癥狀控制后，須鞏固治療一個(gè)階段，以預(yù)防復(fù)發(fā)。

3. 結(jié)節(jié)性紅斑其因既有外邪，又有臟腑功能失調(diào)。濕、熱、毒、瘀等可單獨(dú)或相兼為患。治療濕要祛除，熱要清解，毒要排解，瘀要化散，同時(shí)要調(diào)整相關(guān)臟腑，標(biāo)本兼治。濕熱蘊(yùn)結(jié)證在清熱利濕基礎(chǔ)上要加解毒、化瘀之品，因濕熱往往夾毒或濕熱蘊(yùn)久生毒，可酌情加白鮮皮、夏枯草，又濕熱易夾瘀或生瘀，可酌情加三棱、莪術(shù)活血化瘀。