1.2.1　了解醫保

醫保，指的是國家通過立法強制用人單位或雇主給員工購買的保險，由用人單位和個人共同繳費。除了城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）之外，醫保還包括新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）和城鎮居民基本醫療保險。它們三者之間有什么區別呢？

1.城鎮職工基本醫療保險

1998年，我國開始建立職工醫保，這是我國社會醫療保險的主要基金來源。根據《社會保險法》和《在中國境內就業的外國人參加社保暫行辦法》的規定，所有在職人員，不論是普通員工還是高管，不論是中國雇員還是外籍雇員，依法都應參加職工醫保。

那么，在使用職工醫保的過程中，我們要注意什么呢？下面，我們以北京醫保為例。

《北京市基本醫療保險規定》第二十七條：基本醫療保險基金支付職工和退休人員的醫療費用，應當符合本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準。

北京地區的門診起付線為1800元，每年的1月1日～12月31日，你必須累計個人支付門診費用1800元，超過1800元以上的部分才能報銷；凡是沒到1800元的部分，都需要自付。自付部分可以以醫保存折的返款支付，也可自己支付。

住院的起付標準：第一次住院為1300元，第二次及以后均為650元。基本醫療保險統籌基金在一個年度內，累計最高支付限額為10萬元，大額互助資金累計最高支付限額為20萬元，共計30萬元。個人在三級醫院發生的醫療費用報銷比例，如圖1-2所示。

圖1-2　三級醫院醫療費用報銷比例

除了了解報銷比例之外，常常被大家提到的醫保目錄、統籌基金、個人賬戶、起付標準、最高支付限額又是什么呢？

（1）醫保目錄也就是我們常說的報銷范圍。簡而言之，就是醫保規定了哪些藥、檢查或者治療項目可以報銷。醫保目錄內不報銷的藥品或檢查項目都需要自費。比如，針對慢性粒細胞白血病的特效藥“格列衛”，在2013年才納入醫保目錄；近來很火的質子重離子治療，放療副作用小，但是費用特別高，目前還未納入醫保報銷范圍。

（2）基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶兩個部分，如圖1-3所示。醫保的全部個人繳費和30%單位繳費劃入個人賬戶，其余部分建立統籌基金。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，這就是北京醫保存折的返款來源。統籌基金和個人賬戶要明確各自的支付范圍，分開管理。個人賬戶主要用于小病或門診費用，統籌基金主要用于大病或住院費用。

圖1-3　統籌基金vs.個人賬戶

（3）統籌基金有起付標準和最高支付限額。起付標準控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。

2.城鎮居民基本醫療保險

2007年，國家開始建立城鎮居民基本醫療保險制度。城鎮居民基本醫療保險的主要保障對象除了城鎮自由職業者、家庭主婦外，還有學生等未成年人。2018年，我國參加城鎮居民基本醫療保險的中小學生、大學生分別為2.14億人、2082萬人，占參保人數的25%以上。

2016年，我國將城鎮居民基本醫療保險和新農合進行整合。2018年，我國有8.97億人參加了全國城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）。2018年，實施新型農村合作醫療保險制度的有遼寧、吉林、安徽、海南、貴州、陜西、西藏7個省和自治區，參保人員達1.3億人。

3.新型農村合作醫療

2003年，國家開始建立新型農村合作醫療制度，這是針對廣大農民群眾的社會醫療保險。其特點是繳費少、報銷比例低。它主要是針對農民大病進行補償，有效地緩解了廣大農民群眾看病貴、看病難的問題，是實現全民“病有所醫”的一塊非常重要的拼圖。那么，新農合繳費標準和待遇怎么樣？下面我們以河北省為例。

（1）繳費標準。參合農民個人繳費標準為110元/人，財政補助人均380元。新農合人均籌資標準為490元。以下四類人不用繳費：農村五保戶、低保戶、貧困戶、農村75歲以上的老年人。

（2）報銷標準。門診看病報銷限于鄉、村兩級定點醫療機構以及養老機構內設的定點醫療機構。門診報銷不設起付線，補償比例為鄉、村兩級50%，每位參合農村居民年門診統籌補償封頂線可設定為100～300元，參合家庭成員通用。

（3）住院統籌補償方案由縣（市、區）制訂，政策范圍內住院費用支付比例達到75%左右。住院報銷的封頂線為每人每年12萬元。封頂線全年累計計算，但不包括重大疾病醫療救治補償。需要注意的是，以下4種情況不能報銷。

1）非正常轉診到上級醫院。

2）非因疾病產生的費用，例如美容、鑲牙、配鏡、助聽器、整容手術等產生的費用，還有交通費、住宿費、營養費、餐費。

3）非因自身原因產生的費用，例如發生交通事故、發生工傷、第三人侵權等造成身體受傷害需要住院醫治的。

4）自殘、自殺、服毒、打架斗毆、吸毒等違法行為導致自身受傷。