四、肺

1.肺的位置、形態

肺位于胸腔內、心臟兩側，分左肺和右肺，右肺較大。肺呈底面斜切的三面棱柱狀，有3個面和3個緣。肋面隆突，與肋接觸，可見肋壓跡；膈面略凹，與膈相鄰；內側面較平，與胸椎椎體（脊椎部）和縱隔（縱隔部）接觸，有大血管、食管、心等器官的壓跡，中部有肺門，為支氣管、血管、神經出入肺的門戶，這些結構被結締組織包裹在一起稱肺根。背緣隆突；腹緣較薄，有心切跡，左側與第3～6肋相對；底緣薄，為從第6肋軟骨交界處至第11肋骨上端的弧線，在臨診診斷上有重要意義。肺的分葉以主支氣管在肺內的第一級分支為準（氣管支氣管屬肺葉支氣管），左肺分三葉，即尖葉、心葉和膈葉；右肺分四葉，即尖葉、心葉、膈葉和副葉，副葉位于后葉內側，其外側有溝供后腔靜脈通過。

2.肺的組織結構

肺表面被覆一層漿膜，稱為肺胸膜。漿膜下結締組織伸入肺內形成肺間質，將肺組織分隔成許多肺小葉。左、右主支氣管經肺門入肺后分出肺葉支氣管，肺葉支氣管分出肺段支氣管，如此反復分支，形成各級小支氣管。當管徑細至1mm以下時，稱為細支氣管。細支氣管繼續反復分支，管徑至0.5mm以下時，稱為終末細支氣管。終末細支氣管再次分支，管壁上出現肺泡開口，稱為呼吸性細支氣管；后者進一步分支形成大量肺泡開口，致使管壁失去原有的連續結構，稱為肺泡管。由數個肺泡圍成的結構稱肺泡囊。由于支氣管在肺內反復分支成樹狀，故名支氣管樹。每個細支氣管連同其所屬分支和周圍的肺泡共同組成一個肺小葉。臨診上的小葉性肺炎，即指肺小葉的病變。

（1）肺的導氣部　管壁分為黏膜、黏膜下層和外膜三層。隨管道反復分支，管徑逐漸變細，管壁逐漸變薄，組織結構也隨之發生變化。黏膜上皮為假復層柱狀纖毛上皮，內有纖毛細胞和無纖毛細胞（包括基細胞、刷細胞、K細胞和分泌細胞）；隨管徑變細，杯狀細胞逐漸減少，固有膜外方出現平滑肌并逐漸增多形成完整一層；黏膜下層的腺體數量逐漸減少；外膜結締組織中的軟骨環逐漸變為軟骨小片，數量逐漸減少至接近消失。在終末細支氣管，黏膜形成皺襞，上皮轉變為單層柱狀纖毛上皮或單層柱狀上皮；杯狀細胞、腺體和軟骨片完全消失，平滑肌形成完整的環形肌層。

（2）肺的呼吸部　呼吸性細支氣管：每個終末細支氣管可以分出兩支或兩支以上的呼吸性細支氣管，后者的管壁上有零散的肺泡直接開口。黏膜上皮由單層柱狀纖毛上皮移行為單層柱狀或單層立方上皮，上皮下有少量結締組織或平滑肌。

肺泡管：管壁上出現大量肺泡連續開口，致使管壁結構只有在相鄰肺泡開口之間才出現，該處上皮為單層立方或扁平細胞，上皮下有薄層結締組織和少量的環形平滑肌，因此，在切片上肺泡管壁斷面呈現結節狀膨大。

肺泡囊：為數個肺泡共同開口處。

肺泡：是肺進行氣體交換的場所。肺泡呈半球狀，一面開口于肺泡囊、肺泡管或呼吸性細支氣管，另一面則與結締組織的肺泡隔相貼。相鄰肺泡之間相通的小孔稱為肺泡孔，是溝通相鄰肺泡內氣體的孔道。當細支氣管發生阻塞時，可通過肺泡孔建立側支通氣道。但當肺發生感染時，微生物也可通過肺泡孔擴散，造成炎癥蔓延。肺泡壁薄，腔面襯以上皮細胞，上皮下即為肺泡隔的結締組織和血管等。肺泡上皮根據細胞的形態和功能分為Ⅰ型肺泡細胞和Ⅱ型肺泡細胞。Ⅰ型肺泡細胞呈扁平狀，是執行氣體交換的主要部分。Ⅱ型肺泡細胞是分泌細胞，常單個或三兩成群地鑲嵌于Ⅰ型肺泡細胞之間，呈立方形，突向肺泡腔，胞核大而圓，胞質呈泡沫狀。電鏡下Ⅱ型肺泡細胞的胞質內含大量嗜鋨性板層小體。板層小體周圍包有界膜，內包肺泡表面活性物質，以胞吐方式分泌后，分布于肺泡上皮表面。表面活性物質具有降低肺泡表面張力、穩定肺泡形態的作用，當呼氣時，肺泡縮小，表面活性物質密度增加，肺泡表面張力減小，肺泡回縮力降低，從而防止肺泡過度回縮而塌陷；吸氣時，肺泡擴張，表面活性物質密度降低，表面張力增大，肺泡回縮力增強，進而防止肺泡過度膨脹。臨診上，如果由于某種原因引起表面活性物質合成與分泌受到抑制或破壞，可引起肺泡塌陷，造成肺功能衰竭。

肺泡隔：是相鄰肺泡之間的薄層結締組織，其內分布著豐富的毛細血管、網狀纖維和彈性纖維等。在肺泡隔結締組織中，還分布有巨噬細胞，胞體大而不規則，具有明顯的吞噬功能。這種巨噬細胞還可以穿過肺泡上皮進入肺泡腔，并能逆著支氣管樹的分布方向排出體外。當肺內巨噬細胞吞噬塵埃顆粒后，稱為塵細胞，它們屬于單核吞噬細胞系統。

氣-血屏障：機體的氣體交換發生于肺泡上皮和肺泡隔毛細血管之間。Ⅰ型肺泡細胞下方及肺泡隔毛細血管內皮之外各有一層基膜，兩層基膜間夾有薄層結締組織。肺泡與血液之間進行氣體交換時，至少要通過肺泡上皮、上皮基膜、血管內皮基膜和內皮細胞四層結構，這四層結構合稱為氣-血屏障。氣-血屏障的任何一層發生病理變化時，都會影響氣體交換。