一、早期流產(chǎn)的超聲表現(xiàn)

（一）概述

早孕期出血發(fā)生率比妊娠的其他任何時期都高。據(jù)統(tǒng)計，約20%的早孕孕婦發(fā)生陰道出血，其中50%的早孕期出血無病理意義。可引起病理性早孕期出血的病因有：流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、黃體破裂、卵巢囊腫，闌尾炎、腸梗阻、膽囊炎、盆腔炎等。

流產(chǎn)是指胎兒在沒有宮外生存能力之前發(fā)生的自然丟失。發(fā)生在妊娠12周前稱早期流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠12周后稱晚期流產(chǎn)。WHO定義流產(chǎn)為發(fā)生在22孕周（154d,胎重<500g）前的胎兒丟失。在我國流產(chǎn)定義為妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g 而終止妊娠者。在早期流產(chǎn)中，約2/3為隱性流產(chǎn)，即發(fā)生在月經(jīng)期前的流產(chǎn)，也稱生化妊娠。

（二）病因

已知的導(dǎo)致自然流產(chǎn)的病因很多，包括子宮畸形、胚胎染色體異常、孕婦內(nèi)分泌失調(diào)（黃體功能不足、嚴重甲狀腺疾病和糖尿病）、免疫因素、孕婦宮頸機能不全、母體傳染性疾病、父親因素、環(huán)境因素、服用抗癌類藥物、酗酒、外傷等。

（三）分類

流產(chǎn)的主要癥狀為有停經(jīng)史，妊娠試驗陽性，陰道流血，腰背部酸痛，腹部陣發(fā)性疼痛，可分為7種類型。

1.先兆流產(chǎn)

【臨床表現(xiàn)】

陰道流血，無腹痛或輕微下腹痛，婦科檢查宮頸口未開。

【超聲表現(xiàn)】

子宮、妊娠囊大小與孕周相符，妊娠囊位置可正常，亦可位于宮腔中下段，可見胚芽或胎兒及胎心搏動，宮頸內(nèi)口緊閉。4%～17%的先兆流產(chǎn)患者可見絨毛膜下出血表現(xiàn)為孕囊與子宮肌壁間新月形無回聲區(qū)或云霧狀低回聲區(qū)，邊界清晰，其中70%的絨毛膜下出血會自發(fā)消退，但出現(xiàn)較大范圍的絨毛膜下出血的先兆流產(chǎn)發(fā)生胚胎停止發(fā)育或胎死宮內(nèi)的風險較大，要密切超聲監(jiān)測（圖1-2-1，圖1-2-2）。

【鑒別診斷】

（1）難免流產(chǎn) 孕囊變形，無胚芽聲像呈“枯萎卵”，或可見胚胎及胎兒但無明顯胎心搏動，孕囊可下移至子宮下段或?qū)m頸管內(nèi)。

（2）雙胎妊娠 先兆流產(chǎn)伴宮內(nèi)局限性液性無回聲區(qū)時需與雙胎妊娠鑒別，雙胎妊娠可見兩個妊娠囊，形態(tài)規(guī)則，呈圓形或類圓形，周邊可見強回聲環(huán)，囊內(nèi)可見卵黃囊、胚芽。先兆流產(chǎn)時宮內(nèi)的局限性無回聲區(qū)形狀呈新月形，位于妊娠囊一側(cè)。無回聲區(qū)內(nèi)無卵黃囊、胚芽。

2.難免流產(chǎn)

【臨床表現(xiàn)】

陰道流血伴腹痛，有陣發(fā)宮縮，婦科檢查宮頸內(nèi)口已開，陰道及宮頸可見胚胎組織或胎兒。

【超聲表現(xiàn)】

①妊娠囊變形，輪廓異常，囊壁欠平滑。

②經(jīng)腹部超聲掃查顯示妊娠囊平均內(nèi)徑為20mm或以上或經(jīng)陰道超聲掃查顯示妊娠囊平均內(nèi)徑為8mm或以上時，不能顯示卵黃囊（圖1-2-3）。

④經(jīng)腹部超聲掃查顯示妊娠囊平均內(nèi)徑為25mm或以上時，不能顯示胎芽。

④經(jīng)陰道掃查顯示妊娠囊平均內(nèi)徑為16mm或以上時，不能顯示胎心搏動。

⑤妊娠囊平均內(nèi)徑增長低于0.6mm/d（正常約為1mm/d）。

⑥間隔5d以上復(fù)查，妊娠囊或胚芽無明顯生長，無胎心搏動，這是胚胎停止發(fā)育的重要征象，有確診意義。

⑦CRL>5mm時，不能顯示胎心搏動。

⑧前次檢查有胎心搏動，此次胎心搏動消失。

⑨宮頸內(nèi)口已開，妊娠囊可部分下移至宮頸內(nèi)口或?qū)m頸管，呈“葫蘆狀”（圖1-2-4）。

【鑒別診斷】

（1）宮頸妊娠 宮頸妊娠時，宮頸膨大，與宮體比例近1∶1，甚至大于宮體，宮腔內(nèi)膜增厚并蛻膜化，宮頸內(nèi)口閉合，胚芽可見胎心搏動。

（2）異位妊娠 異位妊娠宮腔內(nèi)積血時需與胚胎停止發(fā)育的空妊娠囊鑒別，特別附件包塊較小，經(jīng)腹超聲未發(fā)現(xiàn)時易誤診為胚胎停止發(fā)育。異位妊娠宮腔內(nèi)積血無回聲區(qū)周邊為子宮內(nèi)膜，無“雙環(huán)征”。

（3）宮內(nèi)早孕 患者平素月經(jīng)不規(guī)則，超聲檢查暫未見胚芽，但孕囊無變形，位置正常。

3.不全流產(chǎn)

【臨床表現(xiàn)】

妊娠囊已排出，宮腔內(nèi)仍殘留部分組織物及血塊，初期陰道出血較多，婦科檢查宮頸口可見活動性出血或組織物堵塞，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生休克。

【超聲表現(xiàn)】

不全流產(chǎn)（常發(fā)生于孕8～12周滋養(yǎng)細胞侵入階段）表現(xiàn)為宮腔線粗細不均，宮腔內(nèi)可見不均質(zhì)回聲團塊或稍強回聲團塊（主要為胚芽殘留物），伴出血或?qū)m腔粘連時可合并液性無回聲區(qū)，CDFI檢查不均質(zhì)回聲團塊無明顯血流信號，但相鄰子宮肌層內(nèi)可見局灶性血流信號，滋養(yǎng)層周圍血流呈低阻力型流速曲線（圖1-2-5～圖1-2-7）。

【鑒別診斷】

根據(jù)近期流產(chǎn)史及陰道不規(guī)則出血可將不全流產(chǎn)的宮腔內(nèi)異常回聲團與其他宮腔內(nèi)異常病變鑒別，如子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜癌等。

（1）子宮黏膜下肌瘤 呈類圓形，邊界清楚，CDFI顯示環(huán)繞周邊走行的血流信號。

（2）子宮內(nèi)膜息肉 呈類圓形，邊界清楚，常為高回聲，CDFI顯示血流信號自蒂部延伸至團塊中心。

（3）子宮內(nèi)膜炎 宮腔線連續(xù)，內(nèi)膜增厚，回聲增強，并見少許液性無回聲區(qū)。

（4）子宮內(nèi)膜癌 內(nèi)膜不均勻增厚，常呈局灶狀，可伴宮腔內(nèi)積液，侵犯肌層時與肌層分界不清，CDFI顯示子宮內(nèi)膜功能層或基底層無數(shù)個條狀或點狀彩色血流信號，RI＜0.4。

4.完全流產(chǎn)

【臨床表現(xiàn)】

陰道出血停止，宮頸口閉合，子宮縮小。

【超聲表現(xiàn)】

子宮大小接近正常，宮腔內(nèi)膜已呈線狀，宮腔內(nèi)可有少許積血聲像。超聲檢查可以準確診斷完全流產(chǎn)，避免不必要的清宮（圖1-2-8、圖1-2-9）。

5.稽留流產(chǎn)

【臨床表現(xiàn)】

又稱過期流產(chǎn)。是胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者。

【超聲表現(xiàn)】

子宮、孕囊及胎兒明顯小于停經(jīng)月份，根據(jù)發(fā)生時間及超聲表現(xiàn)不同分為3種類型。

（1）枯萎孕囊型 孕囊皺縮變形，環(huán)狀強回聲變薄，內(nèi)壁毛糙，其內(nèi)未見明顯卵黃囊及胚芽回聲（圖1-2-10、圖1-2-11）。

（2）雜亂回聲型 宮內(nèi)回聲雜亂，分辨不出胎囊及胎兒結(jié)構(gòu)，取而代之的是點狀、團狀、片狀回聲及無回聲區(qū)雜亂分布（圖1-2-12、圖1-2-13）。

（3）類似水泡狀胎塊型 宮內(nèi)見稍低或稍強回聲病灶，邊界不清，其內(nèi)見多個大小不等、形態(tài)不一的小無回聲區(qū)相間，無胚胎組織或變形胎兒回聲，胎盤回聲減低，呈蜂窩狀回聲（圖1-2-14）。

【鑒別診斷】

部分型葡萄胎妊娠囊也可較孕周小，胎兒多小于孕周或已死亡，部分胎盤絨毛呈蜂窩狀改變，可見大小不等圓形液性無回聲區(qū)，但異常胎盤與正常胎盤有一定分界。

6.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及以上的自然流產(chǎn)。大多數(shù)為早期流產(chǎn)，少數(shù)為晚期流產(chǎn)。

7.流產(chǎn)合并感染

流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染。