一、中醫(yī)學(xué)對不孕癥的認識

1.病名溯源

歷代醫(yī)家重視不孕癥的研究。早在《周易》記載“女子三歲不孕”，首先提出了不孕癥的病名及年限界定。《素問·上古天真論》^[1]云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”提出了無子的生理現(xiàn)象。又在《素問·骨空論》^[1]指出：“督脈者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也，其……此生病，從少腹上沖心而痛，不得前后，為沖疝，其女子不孕”的病理。《神農(nóng)本草經(jīng)》紫石英條下記載“女子風(fēng)寒在子宮，絕孕十年無子”。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》^[2]溫經(jīng)湯條下說：“亦主婦人少腹寒，久不受胎”。溫經(jīng)湯是現(xiàn)有文獻記載的第一條調(diào)經(jīng)種子之方。

2.病因

（1）先天生理缺陷　由于夫婦一方或雙方存在先天性或后天性生殖器缺陷者則藥物難以取效。元代朱丹溪在《格致余論·受胎論》^[3]中指出“女涵男”的真假陰陽人不能生育。明代萬全在《廣嗣紀要》指出，“五不女（螺、紋、鼓、角、脈）”和“五不男”不能生育。

（2）六淫致病　風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫中，其中以寒、熱、濕三邪更易導(dǎo)致不孕的產(chǎn)生。隋代巢元方重視風(fēng)寒致病，他在《諸病源候論·婦人雜病諸候》^[4]中指出：“子臟冷無子者，由將攝失宜，飲食不節(jié)，乘風(fēng)取冷，或勞傷過度，致風(fēng)冷之氣乘其經(jīng)血，結(jié)于子臟，子臟則冷，故無子。”

唐·孫思邈《備急千金要方》^[5，6]婦人方三卷和《千金翼方》^[7]，將不孕稱為“斷緒”“全不產(chǎn)”“不孕絕產(chǎn)”等，認為“婦人者，眾陰所集，常與濕居……月水去留，前后交互，瘀血停滯，中道斷絕，其中傷墮，不可俱論矣”。

元代朱丹溪在《丹溪心法·子嗣》中指出：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰”。首次提出痰濕可致不孕。

（3）七情內(nèi)傷　七情內(nèi)傷可引起情志變化，造成氣血運行不暢，氣滯血瘀，兩精不能相搏而導(dǎo)致不孕。明代張景岳《婦人規(guī)》提出“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”的內(nèi)傷七情導(dǎo)致不孕的機理。

《竹林女科證治·卷四》云：“婦人思郁過度，致傷心脾沖任之源，血氣日枯，漸至經(jīng)脈不調(diào)，何以成胎？”

（4）生活因素　多由于房勞多產(chǎn)、飲食不節(jié)、勞逸過度、跌撲損傷等影響臟腑、氣血、沖任的正常功能而導(dǎo)致不孕。《諸病源候論·婦人雜病諸候》中引《養(yǎng)生方》言：“月水未絕，以合陰陽，精氣入內(nèi)，令月水不節(jié)，內(nèi)生積聚，令絕子，不復(fù)產(chǎn)乳。”指出婦人房事不節(jié)，余血未凈，與邪氣相搏而成癥瘕，導(dǎo)致不孕。南齊褚澄《褚氏遺書·精血》中則言：“合男子多則澀枯虛人，產(chǎn)乳眾則血枯殺人”。指出房事過頻、產(chǎn)孕過多，必致精虧血枯引起不孕。

宋·許叔微《普濟本事方·卷第十·婦人諸疾》云：“治婦人月經(jīng)不調(diào)，每行數(shù)日不止，兼有白帶，漸漸瘦悴，飲食少味，累年無子”。論述脾腎陽虛，火不溫土，脾虛失運，生化不足可致月經(jīng)不調(diào)，帶下日久可致不孕。

（5）體質(zhì)因素　在《丹溪治法心要·卷七》云：“肥者不孕，因軀脂閉塞子宮，而致經(jīng)事不行……瘦者不孕，因子宮無血，精氣不聚故也”。

3.病機

（1）腎虛　腎藏精氣，精化氣，腎中精氣的盛衰主宰著人體的生長、發(fā)育和生殖。《素問·上古天真論》^[1]云：“女子……，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”

腎氣虛：腎氣虧虛，則沖任虛衰不能攝精成孕，導(dǎo)致不孕。《圣濟總錄》云“女子無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也”。為腎氣虛不孕之說。

腎陽虛：腎陽衰憊，命門火衰，不能溫煦子宮，子宮虛冷，則不能攝精成孕。《素問·骨空論》有不孕之名，曰：“其女子不孕……督脈生病，治督脈”。督脈主一身之陽，陽虛不能溫煦子宮，子宮虛冷，不能攝精成孕。宋代《圣濟總錄》云：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也。”

若腎陰不足，胞脈失養(yǎng)，則不能成孕。《傅青主女科·種子》亦云：“瘦人多火，而又泄其精，則水益少，而火益熾……此陰虛火旺，不能受孕。”

（2）肝郁　肝氣郁結(jié)，沖任不能相資，不能攝精成孕，導(dǎo)致不孕癥。《景岳全書》^[8]中曰：“產(chǎn)育由于血氣，血氣由于情懷，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”。《傅青主女科》^[9]強調(diào)：“婦人有懷抱素惡，不能生育者”。不孕癥可由懷抱素惡引起。故《家傳女科經(jīng)驗摘奇》謂之：“……治療之法，女子當養(yǎng)血抑氣，以減喜怒。”

（3）痰濕　痰濕阻滯氣機，胞脈受阻，則不能攝精成孕。元代朱丹溪在《丹溪心法·子嗣》中指出：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，貪于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰”。首次提出痰濕可致不孕。

（4）血瘀　西晉·皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病》云：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之。”首先提出瘀血是導(dǎo)致不孕癥的病機。《張氏醫(yī)通·婦人門》云：“若因瘀積胞門，子宮不凈，或經(jīng)閉不通，或崩中不止，寒熱體虛而不孕者。”又云：“婦人立身以來全不產(chǎn)，及斷乳后十年、二十年不產(chǎn)，此胞門不凈，中有瘀積結(jié)滯也。”

綜上所述，在中醫(yī)古代文獻中，不孕的病因有：①先天生理缺陷；②六淫致病；③情志失調(diào)；④生活因素；⑤體質(zhì)因素。病機包括虛、實兩類。虛證有：腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛。實證有：①肝郁；②血瘀；③痰濕。

4.治法方藥

（1）補腎健脾益氣　此法適用于脾腎氣虛不孕癥者。《景岳全書·婦人規(guī)·子嗣類》^[8]指出，不孕有因“婦人血氣俱虛，經(jīng)脈不調(diào)，不受孕者”，治宜補氣血，“惟毓麟珠隨宜加減用之最妙，其次則八珍益母丸亦佳”。毓麟珠和八珍益母丸均以八珍湯為基礎(chǔ)，分別加菟絲子、杜仲、鹿角霜、川椒和益母草。

（2）溫腎暖宮　此法主要適用于治療宮寒不孕癥。方如《千金翼方》紫石天門冬丸、《圣惠方》陽起石丸、《濟生方》暖宮丸等，俱以補腎中陽氣為主。方中多用陽起石、紫石英、干姜、吳茱萸、禹余糧、肉桂、杜仲等溫腎暖宮之品，并佐以當歸等活血之藥，以使命門火旺，胞宮得暖，胞脈受蔭，而寒自散，如春日溫和之氣，從而攝精受孕。

（3）補腎填精　此法適用于腎精不足、沖任虛損而致不孕者。較為有名的方劑有《證治準繩·女科》所錄趙氏肉蓯蓉菟絲子丸、《傅青主女科》^[9]養(yǎng)精種玉湯等。臨床上常以養(yǎng)精種玉湯合二至丸運用。主要藥物有：熟地黃、白芍、山茱萸、菟絲子、當歸、女貞子、墨旱蓮等。

（4）疏肝解郁　此法適用于肝郁不孕者。清代傅山創(chuàng)制的開郁種玉湯治療此證療效尤佳，堪稱此類治法的代表方。

（5）活血化瘀　此法主要適用于治療血瘀不孕癥。如《千金翼方》蕩胞湯，《太平惠民和劑局方》失笑散，都是臨床應(yīng)用較多的方劑；明清以后，治療不孕的方藥又有所發(fā)展，《醫(yī)宗金鑒》桃紅四物湯、《醫(yī)林改錯》少腹逐瘀湯等成為常用方劑。

（6）燥濕化痰　此法主要適用于治療痰濕所致的不孕癥。朱震亨《丹溪心法》指出痰濕不孕的治療應(yīng)用燥濕化痰法，可用導(dǎo)痰湯及南星、半夏、蒼術(shù)等藥。傅山《傅青主女科》認為，治病必求其本，除燥濕化痰外，尚需健脾益氣，故用加味補中益氣湯。