第三節　健康行為改變方法

行為改變的步驟一般要經歷如下幾個階段：

第一階段為準備與溝通階段。在這一階段，干預者與來訪者進行接觸和溝通，了解所要改變的行為的特征與背景、來訪者解決自己問題的動機和打算，并且就時間安排和實施過程與步驟等與來訪者達成共識。

第二階段為問題解析階段。對問題行為作出診斷。其主要的工作包括：對所存在的問題的界定，分析其如何形成和鞏固等。

第三階段為制訂計劃階段。主要包括：方法選擇，時間和過程的安排，過程記錄和效果的評價等。

第四階段為實施階段。在計劃實施過程中要善于及時發現問題，并給予合理的解決。

第五階段為效果評估和鞏固階段。對實施的結果進行評估，安排進一步鞏固效果的措施。

改變行為的方法和技術多種多樣，本文只介紹最基本的方面。

一、行為主義方法

行為主義方法包括兩個方面：

（一）強化方法

強化方法是建立在操作性條件作用的原理之上，是系統地應用強化手法去增強某些期望行為而減弱或消除某些不期望行為的方法。強化有不同的方式：

1.正強化（positive reinforcement）

是應用獎勵等措施使正性行為出現頻率提高。獎勵的方式可以是物質的，也可以是精神的。為了建立一個有利于健康的行為模式，施加這樣的措施，使這種行為重復出現并保持下來。

強化的原則是：①頻率由高漸低；②由物質到精神；③由外部到內部；④注意泛化。強化的效果取決于強化物價值的大小和行為發生后的時間。

強化首先要進行行為分析，一種不良健康行為往往涉及多方面的要素，需要通過分析確定其中的主要決定要素；其次要選擇適當的強化物，在此基礎上進行強化訓練是必要的。強化應注意四個方面：①確定所改變的行為；②確定該行為的直接后果，如，孩子的無理取鬧是否是由于成人的過分注意強化了他的行為；③設計一個新的結果代替原來的結果，如，孩子在無理取鬧時不予理睬，而在安靜時則給予關心；④強化的實施，觀察行為者的表現，當出現所需要的行為時應立即給予強化。

2.負強化（negative reinforcement）

是通過去掉一個刺激引發或增加所希望的行為。如，某人常在辦公室吸煙，如果當他吸煙時，其他人就離開，他在辦公室吸煙就會越來越少，甚至會由此而產生戒煙行為。

3.消退（extinction）

指通過取消強化事件以減少或去除不希望的行為的方法。如，吸煙者在戒煙期間，避免接觸易于吸煙的場景，有利于防止復吸。在行為干預中，消退分三步完成，第一步需確定需要消退的行為，第二步需識別維持行為的強化物，第三步中止使用強化物。

4.懲罰（punishment）

指使用某種不愉快事件減少某些不期望行為的措施。使用懲罰要注意：①懲罰必須直接與不期望的行為聯系起來；②選擇適當的懲罰物，一般來說，懲罰物越大，對不想要的行為作用也越大，但懲罰因素因人而異，要掌握適度原則，在健康促進和公共衛生管理過程中，對某些不良衛生習慣，有時需采用懲罰的措施，如對于在公共場所吸煙、隨地吐痰等的罰款懲罰；③懲罰必須及時，選擇的懲罰物應該是能立即呈現在問題行為出現后；④注意懲罰的負性作用。一般而言，懲罰往往只能在短期內壓制不期望的行為，而不能從根本上消除它；懲罰會導致一些消極情緒和對抗行為的出現；懲罰可能會導致逃避或回避行為；懲罰可能產生負性強化作用。

一般認為，強化策略是增加行為的，懲罰策略是減少行為的。研究表明，在改變不良健康行為或習慣時，使用獎勵往往要比懲罰效果好。因此，要想改變一個人的行為，明智的辦法是對其正性行為的強化。

5.差別強化（differential reinforcement）

指通過結合使用正強化和消退的方法來使期望的行為得以呈現而不期望的行為得以抑制的方法。利用差別強化的方法可以改變人們的健康行為，如，在一個社區老年人鍛煉方案中，規定參加鍛煉的每個人都會領到一份紀念品；但其中有些人鍛煉做得不好時，他們就會被終止原有紀念品的發放。顯然前者是所期望的行為得到了強化，后者是不期望的行為得到了消退。在學校或幼兒園，兒童健康習慣的培養也常采用差別強化的方法，如，老師對孩子表現出期望的行為常予以表揚，而對很不滿意的行為則不予理睬，對不良行為則要批評。

進行差別強化的基本條件是需明確兩類不同性質的行為和強化刺激物。前者較易做到，但后者需對行為者仔細觀察并分析強化物與目標行為間的關系，當觀察不足以得出結論時，可以咨詢與行為者關系較密切的人。

對所期望的行為應該進行及時和不斷地強化，當出現比較明顯的效果且持續一定時間后可以放寬強化的時間，改為間歇強化。同時要注意消除對不期望行為的強化，如果無法完全消除，至少應該做到盡可能，這樣才能使兩類行為強化刺激之間的差別減到最少。

6.塑造（shaping）

我們已經知道，差別強化是增加期望行為發生的一種手段，其運用的前提是這種行為至少要偶爾出現過。但是如果個體根本不曾有過這種行為，我們就需要運用塑造培養和發展這種行為。塑造就是用來培養一個人目前尚未有的目標行為的手段，它可以被看作是個體行為不斷地接近目標行為的差別強化過程。

塑造的步驟一般如下：①目標行為的界定，只有明確要塑造的目標行為，才能夠進行塑造，也有利于對結果進行評價；②觀察來訪者已有的各種行為及其發生情況，從已有的各種行為中找出容易自然發生的行為，并尋求和確定與之關聯的環境刺激；③確認初始行為，最初的近似行為與目標行為存在著某種程度的相似乃至關聯，確認初始行為有益于目標行為的塑造；④從初始行為到目標行為之間，設置一系列的近似行為，使它們形成一個有序的接近目標行為的階梯，每個近似行為之間的變化不能太大，否則個體的階梯過渡會停止，但是也不能太小，否則會使過渡進行得過慢；⑤選定塑造的強化刺激，在塑造計劃實施時必須要選定一個強化刺激，強化刺激的量要適度，以免行為者很容易就得到滿足；⑥對各個連續的近似行為實施差別強化，每當行為者表現出某一近似行為時就要讓其受到強化，同時對其他行為不予任何強化以促使其消退；⑦按照合理的速度完成塑造，每一階梯的近似行為都是下一階梯的鋪路石，一旦行為者掌握了某個近似行為，就要馬上進入下一個近似行為的塑造，對某一近似行為的強化過多會造成下一個步驟實施的困難，行為者可能仍會做出先前的行為，如果行為者尚未掌握某一階梯的近似行為，要進行下一步的強化也是相當困難的。

（二）刺激控制

刺激控制系指通過對誘發行為的環境刺激的控制來改變行為的方法。行為無疑要受到其結果的影響，但首先行為是在一定的刺激條件下發生的，故在健康行為的改變中對環境刺激的控制和對行為結果的控制同等重要。刺激控制首先要對刺激進行了解和辨別，在行為發生之前環境中往往存在很多“刺激”，可到底哪些屬于真正的刺激條件，這就需要認真地分析和辨別，一般而言，某個刺激使某種行為發生的可能性增加，那么我們就說這個行為得到了這個刺激的強化。如果過去行為在某些情境下得到了強化，那么這種行為以后在這些情境下就會繼續發生；如果過去行為在某些情境下沒有得到強化，那么這種行為以后在這些情境下發生的可能性就小。往往某一種行為的發生存在著數個甚至更多的刺激。

刺激控制是行為改變普遍使用的一種策略，主要通過三種途徑來實現。

其一是回避或排除，指回避或排除具有某些刺激的環境或環境中的某些刺激。如，使用刺激控制策略戒煙，主要是回避或排除那些吸煙誘惑情境。比如，讓戒煙者在戒煙期間避免去易于吸煙的場所，避免與吸煙者接觸，同時緩解他的心理壓力等。

其二是替代，指引入抑制目標行為或促進與目標行為不相容行為的刺激，這樣原刺激就不能再對問題行為起強化作用。如，為了減少艾滋病相關的性危險行為，政府為外來打工人員提供豐富多彩的休閑和娛樂活動場所。

其三是調節，通過對環境某些方面的調節，以促進期望行為的發生或者減少不期望行為的出現。通過調節，對期望行為進行了強化，從而減少了其競爭性不良行為的發生。如，減少過度進食行為的調節措施為：①定時規律進食，值得指出的是，有些人企圖通過不吃早飯來減少過度進食，這是不明智的選擇，因為機體過度饑餓的狀態遲早會將早飯所欠的加倍償還；②吃飯時先喝湯或吃帶湯的飯以產生飽腹感；③用小碗盛飯；④將吃剩的飯留給下一頓；⑤少逛食品店或少光顧食品柜臺；⑥家里不備零食；⑦盡量避免社交性吃飯；⑧學會用有效的方法來減少心理壓力，用吃來減緩心理壓力是不正確的；⑨控制進食速度，有的人進食太快，大腦皮層尚未得到胃腸道神經的信息和作出反饋就已經進了大量事物。因此要避免過食和肥胖，就要放慢進食速度、細嚼慢咽，吃幾口就放下餐具，有一定的喘息時間（楊廷忠2007）。除以上外還可列出很多。由此可見，調節方法要比回避或排除和替代方法靈活得多。實施調節方法的關鍵是通過強化建立所期望的對抗行為來消退競爭性不良行為，設立或增加所期待對抗行為的刺激，減少其實施難度，增加強化的效果均為有效的舉措。

二、認知行為方法

認知行為方法是通過改變人們的認知來達到改變行為的目的。認知行為的中心問題是認知重建，即拋棄不正確的認知，建立合理的認知。認知重建要經過三個階段。第一階段是認知準備。了解認知與問題行為之間的關系，健康工作者要與來訪者共同探討明確行為發生的A-B-C（A：先前刺激，B：行為，C：行為的后果）三個環節。如肥胖的過度進食行為（B）可由剩飯（A）引起，吃完剩飯感受到了避免浪費（C），C又強化了B。第二階段是學習。通過學習建立新的認知，學會用其替代舊有的認知。如，剩菜可以留給下頓，這樣同樣可以達到避免浪費的目的。第三階段是實施。不要認為有了初步的新認知實施就沒有問題了，有時會出現新舊認知之間的碰撞問題。

改變認知主要通過兩個途徑： 1.從認知入手

先入為主、非此即彼、以偏概全、選擇性主義等不合理的認知方式往往會導致不良健康行為的發生。要對不合理的認知進行矯正首先要使行為者明白人的認知存在局限和片面性，這是因為人有知覺誤差，人對現實的感知并不等于現實本身，并且認知是一個十分復雜的過程，人的認知無法完美無缺，因此換一種角度和方式來考慮問題對于建立合理的認知顯然是有好處的。

2.從行為入手

其一是借助于活動計劃。活動計劃的好處在于能夠將行為改變的目標進行分解，實施循序漸進、從易到難，使行為者在實現行為目標時不至于望洋興嘆。請看一個戒煙活動計劃。戒煙前期：掌握戒煙知識和建議，了解自己的戒煙難點，熟悉戒煙日記的用法和其他準備事項。戒煙期：第一周，渡過難關；第二周，做自己的主人；第三周，堅持就是勝利；第四周，保持警惕；第五周，小心誘惑；第六周，最艱難的時期已經過去。其二是探求行為背后的認知方式。需分析對刺激事件的認知，哪些是合理的，哪些是不合理的，將不合理的列出來。這里要強調的是調動行為者自身的積極性，讓自己來解決自己的問題頗為重要。讓行為者自己設計活動計劃，自己評價活動效果。

三、行為改變的一種綜合方法—行為自我管理技術

健康是每個人自己的事情，個人對維護自己的健康負有直接的責任，保持良好的健康狀態首先要靠自身的努力。人是行為的主體，任何人，只要他不是病態的，完全有能力把握自我，完全可以通過行為自我管理來達到保持和促進健康的目的。

目前健康服務將基點完全置于醫務人員對病人治療和康復的責任，這是一種被動式的服務方式；而更有效的方法應是尋求廣泛的健康服務，包括來訪者自己對其健康的責任和努力。基于此，國外學者依據行為學原理和技術發展了自我管理技術（self-management techniques）（Pomeleau A 1987）。在這里為了與一般意義上的管理相區別，按照其內在含義稱之為行為自我管理。該方法強調行為的自我控制，通過概念認可、目標設定、自我監控、自我強化和演練等方法來管理自己。

（一）應用現狀

行為自我管理技術在國外尤其是西方發達國家已被廣泛應用于健康服務之中。這一方法提出時就有人對吸煙行為進行了治療，并得到了成功（Rochaska JO 1993）。有人在社區實行的戒煙方案中，應用行為自我管理技術來處理戒煙過程中遇到的問題，使15%的人戒煙成功，42%的人減少了吸煙（Atz et al.1994）。Scheier和Botvin對青少年藥物使用的治療也有應用實例（Scheier LM et al.1996），目前行為自我管理技術幾乎應用到所有的健康行為干預之中，如飲食、體育鍛煉和艾滋病相關危險行為等。這一技術也廣泛地應用于臨床治療中，如Cefalu對于2型糖尿病的治療，Beiman等對高血壓的治療（Cefalu WT 1996，Beiman I et al.1978，Abubakari AR et al.2016）。此外，現已發現對腹痛、冠心病、腰背痛、癌癥、失眠、焦慮、緊張性頭痛、潰瘍、肥胖等病癥的治療都有滿意的效果。同時該方法在臨床護理中也得到了很好的運用，如Coates和Boore對所護理的263例1型糖尿病病人調查發現，他們具有該病的相關知識并感到自己有責任控制自己的疾病，這提示用自我管理的策略和方法對該病具有進行治療的可行性（Coates V E et al.1998）；Schlenk和Boehm對臨床護理中的117例2型糖尿病的隨機研究中，以行為契約方法，通過改變疾病的相關行為，從而改善了臨床效果（Schlenk E A et al.1998）。行為自我管理方法的優點是以服務對象為中心，充分調動其本身的主觀能動性，適時借助于解決問題的方法，靠自己的努力來實現行為目標。任何促進健康舉措最終須通過人們自己的努力來實現，理想的服務應當將基點置于動員和激勵人們主動地去實現健康目標。而目前的衛生服務是一種被動式的，實施的行為干預方案大多著重于條件施加，忽略了對服務對象主觀能動性的激發。現代健康服務是以服務對象為中心的知識灌輸和行為干預并舉的過程，我們相信將行為自我管理的理念和方法應用于健康服務之中將會產生積極的作用。

（二）構成要素

自我管理涉及若干種行為醫學干預技術和方法，如生物反饋、放松和認知等。自我管理技術的中心思想是自我控制，有五種策略，包括目標設定、自我監控、暗示、激勵矯正和演練，這五種策略是一個連續的過程。

1.目標設定（goal specification）

行為自我管理的首要步驟是目標設定，并將此貫穿于始終。只有明確了目標，才能談得上如何實施策略和進行評估。如對于肥胖者的干預目標可選擇以下三種之一：①自我監控每天的體重和飲食習慣；②通過自我監控和自我強化，逐步改變飲食習慣；③通過自我監控和自我強化，逐步改變體重。設定的目標不可過高，不適合的目標會使人失去信心。要考慮到起始目標應相對容易達到，同時還要強調目標管理的重點在于實施的過程而不是完成的結果。目標有長期目標和短期目標之分，為了增加信心，還可將長期目標分解為若干個短期目標分步驟實施。目標的設定應建立在良好的信任基礎之上，服務者須準確掌握病情及有關信息，了解其存在的主要問題及解決問題的可能性大小，同時還必須結合服務對象的狀況和需求，研究和激發他們自我管理的動機和積極性。如，說明自我管理在疾病康復中的作用，提供通過自我管理而使疾病康復的實例等。

2.自我監測（self-monitoring）

自我監測歷來在行為改變中被強調，指病人在一定時期內對自己行為或反應的系統監控，包括對行為或反應的性質和發生率、對先前事件和結果的系統觀察和記錄，也包括對服務對象教育、行為改變的干預和干預效果的系統觀察和記錄。但自我監控的目的不僅于此，更重要的是它可以使服務對象意識到自己的問題所在，并對這種狀況進行反饋和調節，這對該狀況的改善十分有益。例如，對于一個欲戒煙者，需要進行吸煙行為的自我監測。不但要記錄所有的吸煙事件，吸煙的次數、時間、發生的情景等，還要記錄吸煙時的主觀感受、情緒反應和他人的態度等。通過這種方法就可以了解到吸煙的危險情境，從而制定出有針對性的改變計劃。自我監控技術已被廣泛地用于控制行為問題和各種心身癥狀，包括外顯性的，如頭痛發作、疼痛、服藥等的頻率、持續時間和程度；也包括內隱性的，如疲勞、心理壓力等。

自我監控需要一定的技術來支持，需要學習和練習。讓服務對象知道相關信息對于存在問題的改變是重要的，同時還要給予細心地解釋和指導，使其能清楚需要監控的行為和反應應該達到什么目標及如何操作，還必須能對問題有正確理解，能熟悉并掌握記錄的方法。為使自我監控的行為形成、鞏固和定型，對所進行的操作應不斷地學習和強化。自我監控記錄的方法有多種，最簡單的是用紙和筆，有時為達到一些特殊的目標需要精心設計某種形式，如圖表。有時須借助某種設備進行記錄，如借助手腕計數器來記錄行為和反應的發生數，用生物反饋儀記錄放松狀況等。當然，使用的設備應該是服務對象易于掌握的，并且須叮囑他們在行為和反應發生后立即記錄。

自我監控方案的設計，不但要考慮行為和反應本身，而且要考慮行為和反應發生的外部環境條件。如對過度進食行為不但需要監控其熱卡攝入量，而且還應記錄行為發生的外部環境條件；再如對于高血壓病人來說，所監控的應是高血壓和導致高血壓的行為。為確保自我監控所獲資料的準確性，記錄的內容要明確，方法應簡單易行，并要求病人同意抽查驗證，以便隨時掌握其實施的情況。要說明的是，盡管自我監控通常不足以完全達成目標，但它是成功自我管理的一個關鍵步驟。

3.暗示策略（cueing strategies）

行為或反應發生的過程由先前事件、行為或反應及其結果構成，通過改變行為或反應的先前事件和后果都可達到改變行為或反應的目的。暗示策略是針對行為或反應的先前暗示條件或事件的。這種改變的方法一般系指刺激控制，包括逐漸地減少刺激和消除刺激。刺激是指環境條件，包括內部的和外部的。刺激可能影響行為或反應，因為它與其相關聯，刺激也可作為一種情境信號。這樣通過控制行為或反應發生的情境條件就有可能減少不期望的行為或反應，引發期望的行為或反應。刺激控制首先要搞清誘導反應發生的環境，涉及行為或反應易發生的時間和地點及相關事件。而后通過對這些環境刺激控制而達到管理行為或反應的目的。如躺在床上可能是某些人失眠的暗示，因為這些人常喜歡在床上考慮問題、看書和看電視等，就可以使用刺激控制方法來治療這種人的失眠問題。比如，將床的功能定位于只能用來睡眠和性活動，如果在床上10分鐘內仍不能入睡則建議離開床。當人們對刺激具有高應答性的時候，更應采用改變刺激條件的策略，如減肥者應避免看食品廣告、家里不放零食和不逛食品店等。

4.激勵矯正（incentive modification）

激勵矯正指通過對行為或反應的結果的改變而對行為或反應進行矯正，包括自我強化和自我懲罰的權變處理策略，盡管這里有兩種方法，但是在實踐中一般更強調前者，因為研究表明使用前者的效果更好。如試圖減肥的人與幾個朋友組成慢跑小組，從而獲得愛好鍛煉的社會群體的接納和認同就是一種自我強化。自我強化包括外部強化刺激（金錢、禮物等）和內部強化（自我肯定等）。激勵矯正的實施首先應確定正性強化條件，不同的個體正性強化條件不同，這就必須從服務對象及其接觸密切的人中了解，一旦確定了強化條件，我們就可幫助其進行強化訓練，使他們形成自我強化反應。

強化不良行為的消退與強化期望行為的啟動和維持同樣重要。父母的過分關注與慢性病痛孩子對病痛的反應密切相關，可以通過消退父母的過分關注來緩解孩子的痛苦。個人的行為受外界環境刺激的影響，若能將外部環境刺激的控制策略整合到自我管理方案中常常可得到事半功倍的效果。

5.演練（rehearsal）

演練系指對自我管理操作進行系統實踐的過程，是行為自我管理極重要的一個環節。欲實現的目標再有意義，方案再好，服務對象不會操作便等于零。演練最基本的功能是形成和強化期望的反應，最終使操作標準化和定型化。在方案開始實施前，治療者可用口頭結合演示的方法教服務對象如何操作，若能讓其觀察他人如何做并互相交流則更好。應建立系統的觀察和評估以隨時得到反饋信息，及時對不正確的操作予以矯正。特別要強調的是應對操作者直接進行評估，看其是否掌握每一個任務及具有的技巧；否則要告訴問題所在，讓其反復練習和公開練習，直到動作熟練和定型。

（三）評述

行為自我管理方法的中心問題是自我控制，系指主觀的自我對客觀的自我的制約作用。我國文化歷來具有過分重視人而輕視“工具”的特點，強調意志對行為的控制作用。我們最近進行的一次人群戒煙行為研究顯示，戒煙者中有79.60%的人靠意志戒煙，且他們中67.66%的人認為這種方法有效，這與西方人群情況差別極大。說明行為自我管理策略和方法特別適用于我國。行為自我管理策略為醫學問題的處理提供了新的視角和方法，它較傳統的方法具有獨特的優勢。它對于高血壓、糖尿病、哮喘等病的治療具有比藥物治療有較少副作用的優勢，實際應用中兩種方法的結合為這些病的治療開辟了新的途徑。

本文所介紹的行為自我管理技術是一種行為學的策略和方法，強調病人本人對其健康的責任，強調在促進健康和疾病治療過程中服務對象主觀能動性的發揮，是衛生服務理念和方法上的革新，顯然對提高醫療服務質量是有積極意義的。這一方法除了極特殊的情況外（如無正常的認知和行為管理能力），可以應用于各種行為問題的矯正和大多數病人，特別適用于對慢性疾病和急性病康復期病人的治療過程。使用的效果依賴于服務對象自我管理的動機啟動和強化的程度。

作者要強調的是在使用行為自我管理技術時首先應對服務對象的情況了如指掌，只有明確所存在的行為或反應的問題，才能制定出所達到的目標。在方法實施前要向服務對象講清方法實施的意義和原理等。通常服務對象的有關信息的收集只由醫學工作者實施，而行為自我管理策略注重自我監控，要求服務對象自己觀察和記錄，其目的在于通過對現象的知覺而實現對行為或反應的控制。暗示策略和誘導性矯正是行為自我管理方法中所使用的行為技術，需要進行一些系統的學習方可較好地應用。行為自我管理技術的實施者是服務對象自己，因此所涉及的有關技術需要醫學工作者進行講授、訓練和反復強化。

行為自我管理所涉及的只是理念和方法，其實施不存在特殊的管理體制和情境之要求。只要將行為自我管理方法有機地融于現有的健康服務和各種臨床程序之中即可。我們相信將服務對象的積極性和醫學工作者的積極性結合起來形成一個合力，對提高服務質量必有好處。