醫(yī)案篇

咳喘病

華,右。脾胃氣虛,素有痰濕,中虛則表陽(yáng)亦弱,畏風(fēng)多汗,冬肺感外邪,起患咳嗆,淹久不止,心跳目眩,納減嘈雜,夜不安寐,土不生金則肺虛,金不生水,腎陰亦弱,氣不下攝,脈右濡。擬培土生金,金水相管攝,則氣降而嗆自止,不專治肺。

熟地六錢,生芪二錢,茯神三錢,澤瀉一錢半,懷膝一錢半,杜仲二錢,橘紅一錢,黨參三錢,棗仁三錢,麥冬二錢,肉桂三分,枇杷葉三片

清·不著撰者.張如青點(diǎn)校.孤鶴醫(yī)案[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2004:35.

本醫(yī)案講述了一個(gè)姓華的官員,因?yàn)槠⑽笟馓?衛(wèi)陽(yáng)不足,平時(shí)經(jīng)常咳嗽咯痰、畏風(fēng)汗出。冬季不慎感邪,出現(xiàn)咳嗽咯痰,氣促,心悸,頭暈?zāi)垦?納食減少,胃脘嘈雜不舒,夜間失眠不能入睡。此為脾胃虛弱,土不生金,導(dǎo)致肺氣不足,金不生水,腎陰不足,腎不納氣,右脈濡亦為脾胃不足之象。故作者在辨證處方上使用了“培土生金”、“金水相生”之法,意在滋養(yǎng)腎水以攝上浮之氣,則可達(dá)到降氣止咳之效。處方用藥上,以熟地、生芪、黨參為君,意在健脾益肺,補(bǔ)益肝腎;臣以杜仲、懷膝、肉桂溫陽(yáng)益腎,納氣平喘;茯神、澤瀉、橘紅、枇杷葉止咳化痰,養(yǎng)心安神;佐以棗仁、麥冬益氣養(yǎng)陰。如此配伍則真火上騰,肺氣自旺,旺則燥金當(dāng)令,金自不病矣。

秋傷于濕,冬生咳嗽。秋冬,時(shí)之陰也。寒濕,氣之陰也。冬傷寒,秋傷濕,謂之重陰;冬傷寒而春必溫,秋傷濕而冬生咳嗽,乃重陰而變陽(yáng)病也。傷于風(fēng)者,上先受之;傷于濕者,下先受之。陽(yáng)病者,上行極而下,故變?yōu)殁感怪幉∫印ｊ幉≌?下行極而上,故變?yōu)榭人灾?yáng)證矣。此四時(shí)之陰陽(yáng),又由吾身之陰陽(yáng)而升降也。喻昌(字嘉言)改秋傷于濕為傷燥,在喻氏不過(guò)借證秋燥之義,而擅改經(jīng)文,則謬矣。夫濕非燥之訛也。《素問(wèn)·水熱穴論》曰:秋者,金始治,肺將收殺,陰氣初勝,濕氣及體。蓋四時(shí)五行之遞嬗也,惟土濕與金清相遞太急,濕令未衰,而清斂之令已至,故其始濕雖盛而氣外散也;及秋而濕乃斂入體中矣,及冬而陽(yáng)氣又入矣。陽(yáng)濕相激,故咳嗽也。若是傷燥,秋即當(dāng)嗽,不待冬矣。

冬咳乃秋傷于濕,秋在五行為金,金衰則取供于母,脾土因此亦傷,并且患者脾胃本虛,衛(wèi)陽(yáng)不固,水無(wú)所生,腎陰由此干涸,肝木陰血不足,心失所養(yǎng);冬咳又因天寒而受寒濕之邪,是謂重陰,發(fā)為咳嗽。故此患者表現(xiàn)為咳嗽咯痰,心跳目眩,納減嘈雜,夜不安寐。此時(shí)不可見(jiàn)心跳目眩,納減嘈雜,夜不安寐,便辨證為心陰不足,注重養(yǎng)心安神,而應(yīng)該飲水思源,諸癥皆因脾虛所致,古云:“春夏先治其標(biāo),后治其本;秋冬先治其本,后治其標(biāo)。”故冬咳以“培土生金”、“金水相生”為主,兼以“化濕驅(qū)寒”。

本醫(yī)案在處方用藥上,有以下幾點(diǎn)值得深思。

清代醫(yī)家沈金鏊在《雜病源流犀燭》謂:“咳之為病,又有四時(shí)晝夜之異”,并立有“咳嗽四時(shí)晝夜論”。因此,治療咳嗽,不僅要辨其病程的久暫,寒熱虛實(shí)的病理屬性,臟腑病位所在,還當(dāng)順應(yīng)其發(fā)病季節(jié)及晝夜時(shí)辰變化的規(guī)律,因時(shí)而治。冬為寒水司令,太陽(yáng)寒水司天,天寒地凍,陰寒之氣逼人。若起居不慎,易感風(fēng)寒,肺衛(wèi)失宣,氣逆而咳。《雜病源流犀燭》謂:“咳之為病……冬嗽風(fēng)寒外束也,亦須發(fā)散。”王綸的《明醫(yī)雜著》也說(shuō):“冬多風(fēng)寒外感,宜解表行痰,藥用麻黃、桂枝、半夏、干姜、防風(fēng)之輩。”故臨證凡遇風(fēng)寒咳嗽,多宗仲景治法,恒用麻黃湯加減,辛溫解表,宣肺止咳;如屬風(fēng)寒外感,痰飲內(nèi)伏,常用小青龍湯,外開太陽(yáng),內(nèi)化寒飲;若屬腎陽(yáng)不足,外感風(fēng)寒,表里皆寒者,可仿《醫(yī)宗必讀》:“腎咳,麻黃附子細(xì)辛湯加味主之。”總之,冬令咳嗽,外感風(fēng)寒多用麻黃、桂枝配劑;腎陽(yáng)不足,恒用附子、肉桂組方治之。

《素問(wèn)·水熱穴論》“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”的經(jīng)旨,認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽病位雖然以肺為主,但心肝脾腎各有咳嗽之證,不過(guò)假途于肺罷了。費(fèi)伯雄認(rèn)為治療咳嗽的重點(diǎn)應(yīng)放在所病的臟腑,而不在肺,并自制了“十咳”常用方,即心咳、肝咳、脾咳、腎咳、膽咳、大腸咳、小腸咳、膀胱咳、三焦咳、胃咳。本醫(yī)案中,患者脾胃素虛,痰濕較甚,不慎受寒,發(fā)為咳嗽,癥見(jiàn)咳嗽,心跳目眩,納減嘈雜,夜不安寐等,此皆為脾虛不能運(yùn)化水谷精微,痰濕上逆犯肺擾心,發(fā)為咳嗽,當(dāng)為“脾咳”。故醫(yī)者在治療上注重健脾益肺,因脾胃為后天之本,培土可以生金,金旺則咳嗽咯痰諸癥并除矣。

總之,咳不可見(jiàn)咳止咳,當(dāng)治咳之源,土虛不能生金,金水亦不相生,心腎不交發(fā)為本病,當(dāng)培土生金,兼滋腎陰,輔以治咳,方可收治咳之功。

[1]韓樹人.因時(shí)治咳[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2000,28(2):45-46.

(黃小婉 許 堅(jiān))

一男子素吐痰,遇怒其痰益甚,胸膈痞滿,此肝木制脾土也。用六君加木香治之而痊。疏曰:此案當(dāng)用六君加升麻、柴胡治之。而何以不用耶?豈以遇怒則痰益甚?為肝氣亢逆于上,故不宜升提乎。大抵如前盧抑齋、楊樸庵二案。一曰木乘土,一曰木克土,皆土受木邪,而木已陷于土中。故用升麻、柴胡,從土中升出木氣而上始安。茲案乃曰:木制土上者,受其節(jié)制而已,其木尚未陷入土中。故只補(bǔ)其脾,運(yùn)其氣,則不受其制矣。不必升提也。

明·薛己.王鳳蘭點(diǎn)校.薛立齋醫(yī)學(xué)全書·薛案辨疏[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:1055.

患者平素痰多,生氣時(shí)加重,咳嗽,胸膈滿悶,薛己(字新甫,號(hào)立齋)以六君加木香治療后痊愈,患者病機(jī)為肺脾素虛,肝氣上逆,肝木克脾土,不用六君加升麻、柴胡等升提、疏肝之品,而用六君加木香補(bǔ)脾、行氣、調(diào)中,疾病痊愈。

在臨證中會(huì)遇到這樣的問(wèn)題:怎么樣辨清患者疾病本質(zhì),從而真正達(dá)到辨證論治,避免差之毫厘,謬以千里的窘境呢?在《明醫(yī)雜著·擬治諸方》中有兩則醫(yī)案:職坊盧抑齋,飲食素少,忽痰壅氣喘,頭搖目札。揚(yáng)手?jǐn)S足,難以候脈,視其面色黃中見(jiàn)青。此肝木乘脾土,如小兒慢驚之癥。先用六君、柴胡、升麻而安,更以補(bǔ)中益氣加半夏而痊。考功楊樸庵,嘔吐痰涎,胸腹膨脹,飲食少思。左關(guān)脈弦長(zhǎng),按之無(wú)力;右關(guān)脈弦長(zhǎng),按之微弱。此木克土。用六君子加柴胡、山梔、木香而愈。薛氏醫(yī)案更類似于后者,病機(jī)本質(zhì)為木克土,而非木乘土。木克土源自五行學(xué)說(shuō),五行相克。五行學(xué)說(shuō)最早出現(xiàn)于《尚書·洪范》:“五行:一曰水,二曰火,三曰木,四曰金,五曰土。水曰潤(rùn)下,火曰炎上,木曰曲直,金曰從革,土爰稼穡。潤(rùn)下作咸,炎上作苦,曲直作酸,從革作辛,稼穡作甘。”《白虎通義》載:五行所以相害者,天地之性,眾勝寡,故水勝火也;精勝堅(jiān),故火勝金;剛勝柔,故金勝木;專勝散,故木勝土;實(shí)勝虛,故土勝水也。根據(jù)五行生克關(guān)系,木能克土,土重木折。化解木克土,最好采用五行通關(guān)、陰陽(yáng)相濟(jì)之法,而不要采用克木補(bǔ)土的方法,以免土重木折,反添掣肘。辨證論治也是提高臨床診療水平的關(guān)鍵所在。

患者素體脾肺虧虛,平素痰多,生氣時(shí)加重,可見(jiàn)咳嗽、胸膈滿悶諸癥。但辨證不準(zhǔn)確,很容易錯(cuò)誤施治,一般醫(yī)者認(rèn)為此為木乘土,肝屬木,脾屬土,肝氣疏泄太過(guò),橫逆侵犯脾胃,影響脾胃運(yùn)化功能,產(chǎn)生痰濕,應(yīng)投健脾疏肝之品,然薛氏從疾病本質(zhì)出發(fā),考慮患者素體肺脾虛弱,臨床表現(xiàn)屬于木克土范疇,肝木制約脾土,故投六君子湯加木香健脾運(yùn)氣,疏土達(dá)木,從而痰消病痊。

從本醫(yī)案中,有以下三點(diǎn)值得深思。

薛氏論治咳嗽,首重患者的體質(zhì),并以此作為選擇治法和方藥的依據(jù)。《內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干”,“邪之所湊,其氣必虛”,薛氏對(duì)此頗有體會(huì),咳嗽患者多有正氣虛弱這一基礎(chǔ),或偏于陰虛,或偏于陽(yáng)虛,或偏于氣虛,或偏于血虛,影響臟腑功能,致臟腑失調(diào),尤其脾胃升降失調(diào),內(nèi)而產(chǎn)生痰濕,外而招致邪氣,影響肺氣的宣肅,發(fā)為咳嗽,并有偏熱偏寒之殊,正如《素問(wèn)·宣明五氣》所說(shuō):“五氣所病……肺為咳”,以及《素問(wèn)·咳論》所說(shuō):“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也。”因此臨證治病必須結(jié)合患者平素體質(zhì)而定。薛氏經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究認(rèn)為,素稟虛弱,或因飲食起居不調(diào),房事不節(jié),或長(zhǎng)期病困,均可導(dǎo)致患者體質(zhì)虛弱,表現(xiàn)出或偏于陰虛,或偏于陽(yáng)虛;或偏于脾虛,或偏于腎虛,或偏于脾肺兩虛,或足三陰虛;或偏于痰濕等常見(jiàn)的咳嗽病證特點(diǎn)。這也正是薛氏辨治的重要依據(jù)。因此臨證治病必須結(jié)合患者平素體質(zhì)而定。

仲景曰:“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾。”治肝為什么要護(hù)脾?該如何護(hù)脾?中醫(yī)認(rèn)為,肝屬木,脾屬土,在五行學(xué)說(shuō)中,肝木克脾土,其中“克”是制約、約束的意思。即肝對(duì)脾發(fā)揮著調(diào)節(jié)、制約的作用,這種相克關(guān)系有助于臟腑之間功能的相互協(xié)調(diào)。脾主運(yùn)化水谷,化生精微氣血,為人體各個(gè)臟腑組織器官提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),就像土壤一樣滋養(yǎng)著萬(wàn)物。但脾屬陰,其體淖澤,其性板滯,滯則易郁,必需依賴肝的活潑、開散疏泄之性,才能正常發(fā)揮作用。但是,如果肝患了疾病,就不能正常行使對(duì)脾正常的協(xié)調(diào)功能。如肝病患者常常肝氣郁結(jié),肝火過(guò)旺,對(duì)脾克伐太過(guò),即過(guò)度地制約脾的功能,或?qū)ζ⒉荒苷Ｐ惺股⑹栊沟淖饔?這樣就會(huì)傷害脾,導(dǎo)致脾病,這就是所說(shuō)的“知肝傳脾”。中醫(yī)將這種過(guò)度相克稱為“相乘”,即肝克脾轉(zhuǎn)變?yōu)楦纬似ⅰＲ驗(yàn)槠⒉?不能正常運(yùn)化所食之物,不能將其化生為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),所以,患有肝病之人,常感面黃肌瘦、食欲欠佳、疲倦乏力等。日久,脾不能正常運(yùn)化精微物質(zhì),氣血生化之源匱乏,就會(huì)出現(xiàn)貧血,面色萎黃。因脾不能正常運(yùn)化體內(nèi)的水濕,水濕內(nèi)停,積留在腹,則可見(jiàn)肝病患者大腹便便,腹水鼓脹。此皆為肝對(duì)脾的克伐太過(guò)所致。所以,根據(jù)中醫(yī)“治未病”的理論思想,提出“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”。對(duì)于肝病患者,在患病初期就要特別重視健脾、護(hù)脾。腎為先天之本,而脾為后天之本,足可見(jiàn)脾臟對(duì)人生命的重要性。

《內(nèi)經(jīng)》提出“治病必求于本”,薛己遵循《內(nèi)經(jīng)》的思想,亦十分重視這一點(diǎn)。他治病求本的思想主要反映在兩個(gè)方面。

其一,他強(qiáng)調(diào)運(yùn)用辨證論治的方法,以求疾病之本,故在《明醫(yī)雜著》注中,他說(shuō):“凡醫(yī)生治病,治標(biāo)不治本,是不明正理也。”強(qiáng)調(diào)辨證求本、治病求本的重要性。他還說(shuō):“潔古張先生云:‘五臟子母虛實(shí),鬼邪微正,君不達(dá)其旨意,不易得而入焉。徐用誠(chéng)先生云:‘凡心臟得病必先調(diào)其肝腎二臟,腎者心之鬼,肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,此心病必求于肝,清其源也。’五臟受病必傳其所勝,水能勝火,則腎之受邪必傳于心,故先治其腎,逐其邪也。”薛氏在這里借用張?jiān)亍⑿煊谜\(chéng)之語(yǔ),表明在臨床上,要把人體當(dāng)成一個(gè)整體看待,五臟之中,任何一臟的病變,除與本身有關(guān),還存在著他臟對(duì)其的影響,臟腑之間存在著生克乘侮、子母相生的多種關(guān)系,再加上邪氣與正氣的交爭(zhēng),更應(yīng)加以辨析,并舉心病為例,提出了肝之疏泄與心氣的通達(dá)旺盛密切相關(guān),而腎之受邪由于心腎的所勝關(guān)系,亦容易影響及心,以說(shuō)明辨證要求疾病產(chǎn)生的本源。

其二,其強(qiáng)調(diào)人以胃氣為本。《內(nèi)經(jīng)》提出“有胃則生,無(wú)胃則死”。金代醫(yī)家李杲(字明之,晚年自號(hào)東垣老人)著《脾胃論》一書,強(qiáng)調(diào)脾胃內(nèi)傷,百病由生,薛己在前人的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上,加以繼承發(fā)揮,他說(shuō):《內(nèi)經(jīng)》千言萬(wàn)語(yǔ),旨在說(shuō)明人有胃氣則生,以及四時(shí)皆以胃氣為本。他又進(jìn)一步說(shuō)明:“人以脾胃為本,納五谷精液,其精者入營(yíng),濁者入胃,陰陽(yáng)得此是謂橐龠,故陽(yáng)則發(fā)于四肢,陰則行于五臟;土旺四時(shí),善載乎萬(wàn)物,人得土以養(yǎng)百骸,身失土以枯四肢。”

蓋脾胃為后天之本,水谷之消磨運(yùn)化全賴于此,精微氣血之化生全在于此,五臟六腑之營(yíng)養(yǎng)全依賴脾胃之氣的強(qiáng)盛,所謂“中土以灌四傍”。以人身之正氣而言,雖根于先天之腎命,然不斷充養(yǎng)全在脾胃,而正氣之盛衰于人體抗衛(wèi)外邪,祛除疾病,維護(hù)健康是至關(guān)重要的,只有正氣充盛,才能祛邪于外,維持人身之健康。以此言之,治病之根本即在于恢復(fù)正氣,補(bǔ)養(yǎng)脾胃就成為治病之根本,所以薛己提出“胃為五臟本源,人身之根蒂”。在治療上,薛氏主張“脾胃為氣血之本,若陽(yáng)氣虛弱而不能生陰血者,宜用六君子湯。”

本醫(yī)案患者素體肺脾虧虛,以六君子湯為主方,在疏土過(guò)程中兼顧達(dá)木,取得療效。補(bǔ)土并非一味施以補(bǔ)藥,疏土達(dá)木亦屬于補(bǔ)土派之學(xué)術(shù)思想,充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的精髓,為臨床診療帶來(lái)指導(dǎo)意義。

[1]劉桂榮,李成文.易水學(xué)派薛己從體質(zhì)靈活論治內(nèi)科咳嗽[J].中醫(yī)藥信息,2012,29(2):1-3.

(歐雅麗 許 堅(jiān))

郡侯王敬如,患痰嗽,輒服清氣化痰丸,漸至氣促不能食。余曰:高年脾土不足,故有是證,若服前丸,則脾土益虛矣。投以六君子湯,加煨姜三錢、益智一錢五分,十劑而痰清。更以前方煉蜜為丸,約服一斤,飲食乃進(jìn)。

明·李中梓.鄒高祈點(diǎn)校.醫(yī)宗必讀[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:519.

患者平素脾虛,咳嗽痰多,誤以為痰熱咳嗽,服用清氣化痰丸后,慢慢發(fā)展成氣促,不能進(jìn)食,李中梓認(rèn)為患者年老體虛,尤以脾虛為甚,若服用清氣化痰丸,清熱化痰,理氣止咳,會(huì)導(dǎo)致脾虛更甚,故予六君子湯益氣健脾,燥濕化痰,加煨生姜溫胃健脾,益智仁補(bǔ)腎溫脾,使痰清嗽止,后煉蜜為丸以補(bǔ)脾益氣,改善患者飲食情況,疾病基本痊愈。

從本醫(yī)案的描述中可知患者年事已高,素體中虛,見(jiàn)咳嗽痰多、氣促諸癥。患者咳嗽痰多,醫(yī)者誤以為患者為實(shí)證,投以清氣化痰丸,清熱化痰,理氣止咳,非但癥狀未緩解,反而加重,出現(xiàn)氣促,不欲飲食,醫(yī)者根據(jù)患者病情,辨清本虛標(biāo)實(shí),投以六君子湯加煨生姜、益智仁,使痰清嗽止而愈。

在臨證中也會(huì)經(jīng)常遇到這樣的問(wèn)題,對(duì)于患者的病情不能清楚準(zhǔn)確地把握,不能正確辨清虛實(shí),從而出現(xiàn)誤治失治。虛實(shí)兩綱,主要辨別機(jī)體強(qiáng)弱與病邪盛衰。虛指正氣虛,實(shí)指邪氣實(shí)。虛實(shí)有兩層含義:一指八綱辨證中辨別邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。邪氣盛為實(shí)證,正氣衰為虛證。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》:“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛。”二指人體陰陽(yáng)的消長(zhǎng)。《素問(wèn)·寶命全形論》:“天有寒暑,人有虛實(shí)。”吳昆:“虛實(shí),人之陰陽(yáng)消長(zhǎng)也。”所以臨床診療中,準(zhǔn)確辨清標(biāo)本虛實(shí)是考驗(yàn)醫(yī)生臨床能力的關(guān)鍵。

咳嗽,咯痰,臨證中看似常見(jiàn)的癥狀,但辨證不準(zhǔn),則極易徒生他變。縱觀整個(gè)醫(yī)案,由誤治生變,到轉(zhuǎn)危為安,前醫(yī)未能辨清本虛標(biāo)實(shí),誤投清泄之法,致使疾病生變,后醫(yī)從中土虛著手,予六君子湯益氣健脾,燥濕化痰,加煨生姜、益智仁溫胃健脾補(bǔ)腎,脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器,清氣化痰丸寒涼傷中,六君子湯意在恢復(fù)中土健運(yùn)。

兩位醫(yī)家,兩種不同的思路,通過(guò)對(duì)疾病的不同認(rèn)識(shí),有以下三點(diǎn)值得深思。

《景岳全書·咳嗽》指出:“咳嗽之要,止惟二證,何為二證?一曰外感,一曰內(nèi)傷而盡之矣。”外感咳嗽,多是新病,常突然發(fā)生,病程短,初起多兼有寒熱、頭痛、鼻塞等肺衛(wèi)癥狀,屬于邪實(shí)。體現(xiàn)在:有明確的外感病史;急性起病;因感受風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等不同外邪而具有不同的咳嗽咯痰、表證及舌脈的特點(diǎn);一般容易治療,咳嗽短期內(nèi)可以治愈,病程短;具有明顯的季節(jié)性、地域性。內(nèi)傷咳嗽,多是宿病,常反復(fù)發(fā)作,遷延不已,常兼他臟病證,多屬邪實(shí)正虛。體現(xiàn)在:有慢性咳嗽病史;常由外感而引發(fā)病情加重,或飲食、情志、勞倦而誘發(fā)加重;可能兼有脾、肝、腎等他臟病證,《素問(wèn)·咳論》“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”的論述得以充分體現(xiàn);常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜;治療難取速效,多呈慢性反復(fù)發(fā)作。外感咳嗽一般易治,若遷延失治、誤治,反復(fù)發(fā)作,損耗正氣,則可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作,常因外感而誘發(fā),治療難取速效。

痰飲有廣義和狹義之分。廣義痰飲是指水液停聚體內(nèi),不得布化的病變;狹義痰飲是指飲邪停留于胃腸而致的疾患。前者又可分為四飲,即痰飲、懸飲、溢飲、支飲。它們各自的特征為,痰飲,“其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲。”懸飲,“飲后水流在脅下,咳唾引痛。”溢飲,“飲水流行,歸于四肢,當(dāng)汗出而不汗出,身體疼重。”支飲,“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫。”

“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,這是治療廣義痰飲的總則。痰飲是因脾胃陽(yáng)虛,運(yùn)化無(wú)權(quán),水液停積而致。水為陰邪,易傷陽(yáng)氣,陽(yáng)氣傷則陽(yáng)虛陰盛,飲邪停積。治療“當(dāng)以溫藥和之”。所謂“溫藥和之”,包含兩層意思:第一,以振奮陽(yáng)氣為主。因患者陽(yáng)氣已虛,且飲為陰邪,非陽(yáng)不運(yùn),非陽(yáng)不化,故治療以溫藥振奮陽(yáng)氣,使陽(yáng)旺飲消。第二,佐以行消開導(dǎo)。痰飲由陽(yáng)虛而成,但痰飲又為實(shí)邪,對(duì)此本虛標(biāo)實(shí)之證,治療不得專用溫補(bǔ),而應(yīng)佐以行消開導(dǎo),使飲邪有去路。

李中梓在臟腑辨證方面特別重視脾和腎,他在《醫(yī)宗必讀》中專以“腎為先天之本,脾為后天之本”的命題展開討論,對(duì)后世的影響很大。李中梓認(rèn)為,治病求本,即要掌握生命之本。而生命之本,不外乎先天之本與后天之本兩個(gè)方面。先天之本在腎,“腎為臟腑之本,十二脈之根,呼吸之本,三焦之源,而人資之以為始者也。”腎精充盛,則臟腑之精充足。而元?dú)庥质侵T氣之本。無(wú)論臟腑之氣,經(jīng)脈之氣,均以元?dú)鉃楦９识?要保全生命,必須保護(hù)先天腎中精氣。與此同時(shí),后天脾胃也是十分重要的。他說(shuō):“餉道一絕,萬(wàn)眾立散。胃氣一敗,百藥難施。一有此身,必資谷氣,谷氣入胃,灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生,而人資之以為生者也。故曰后天之本在脾。”其基本思想,與李東垣脾胃為元?dú)庵镜恼J(rèn)識(shí)相一致。即人在生長(zhǎng)過(guò)程中,需時(shí)刻依賴水谷之氣的資養(yǎng),五臟六腑由于水谷之氣的不斷資養(yǎng)才得以發(fā)揮其功能作用。而水谷之氣的化生有賴于脾胃,故脾在人體生命活動(dòng)過(guò)程中至關(guān)重要。本醫(yī)案正是充分體現(xiàn)了其重視脾腎的治療,六君子湯的應(yīng)用是補(bǔ)土派思想的體現(xiàn)。建立中土的同時(shí),考慮到五臟相關(guān),李中梓指出:“善為醫(yī)者,必責(zé)根本。而本有先天后天之辨。先天之本在腎,腎應(yīng)北方之水,水為天一之源。后天之本在脾,脾為中宮之土,土為萬(wàn)物之母。”充分反映出其辨治疾病重視脾腎先后天之本的思想。對(duì)于治療又指出:“治先天之本,則有水火之分。水不足者,用六味丸壯水之主,以制陽(yáng)光。火不足者,用八味丸益火之源,以消陰翳。治后天根本,則有飲食勞倦之分。飲食傷者,枳殼丸主之;勞倦傷者,補(bǔ)中益氣主之。”此說(shuō)對(duì)后世脾胃腎病證的立法及用藥頗具影響。

本醫(yī)案患者素有脾虛,誤用清泄后,以六君子湯為主方,在補(bǔ)脾過(guò)程中兼顧補(bǔ)腎,取得療效。充分體現(xiàn)補(bǔ)土派之學(xué)術(shù)思想之補(bǔ)土并非單純補(bǔ)脾、補(bǔ)中,而是在補(bǔ)土基礎(chǔ)上兼顧其他臟腑,也體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念這一特色,為臨床診療開拓思路。

[1]馬曉峰.《醫(yī)宗必讀》與臟腑辨證[J].天津中醫(yī)藥,2004,21(4):299-301.

[2]王海彤,姜良鐸.外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽的辨析與臨床帶教[J].中醫(yī)教育,2008,27(6):66-68.

(歐雅麗 許 堅(jiān))

舊恙肝虛,氣郁作痛,調(diào)治雖痊,去冬因風(fēng)襲肺絡(luò),痰嗽延今不已。形神日羸,飲食日增,腹中汩汩有聲,脈來(lái)細(xì)數(shù)無(wú)力。中虛積飲伏于肺經(jīng),乃虛勞之漸,殊堪慮也。

二陳湯加黨參、金沸草、歸身、姜、棗

痰嗽稍平,脘痛復(fù)作,按之則痛緩。可按為虛也。經(jīng)以脾絡(luò)布于胸中,肺脈還循胃口。證本木旺中虛,土不生金,風(fēng)邪伏肺,氣機(jī)不展。痛則不通,不可拘痛無(wú)補(bǔ)法之說(shuō)。通則不痛。通者,宣和也,非必通利也,補(bǔ)亦可通也。益水生木,培土生金,展氣化、宣伏風(fēng)主治。

歸芍六君子湯加熟地、棗仁、遠(yuǎn)志、阿膠、霞天曲、陳倉(cāng)米水泛丸。

服丸徐治,入冬以來(lái),脘痛時(shí)作時(shí)止,痰嗽或減或增,飲食較進(jìn),細(xì)數(shù)之脈未起。脾腎雙虧,伏風(fēng)未盡。腎病當(dāng)愈于冬,自得其位而起。不愈者,以水旺于冬,而冬水反涸,其體因少生生之氣故也。水冷金寒,肺有伏風(fēng),外風(fēng)易感,同氣相求也,必使里氣融合,方可有濟(jì),暫從溫散。

小青龍湯去桂枝、芍藥,加熟地、茯苓、杏仁、蘇梗、當(dāng)歸、桔梗溫散伏風(fēng),痰嗽競(jìng)止。脈仍細(xì)數(shù),脘痛依然。暫以二陳加味,以搜肺絡(luò)之余風(fēng)。服三帖,仍以甲子所擬丸方調(diào)治(方未見(jiàn))。

乙丑五月診脈仍細(xì)數(shù)。素本陰虧,木不條達(dá),克制中胃。中傷絡(luò)損,氣失沖和。肝郁則痛,胃?jìng)麆t嘔。陽(yáng)明之氣下行則順,太陰之氣上升則和。《經(jīng)》以六經(jīng)為川,腸胃為海,以通為主。五六日更衣一次,陰液不濡,腸胃燥澀可知。香燥開胃非所宜也。擬以潤(rùn)燥生陰,佐和中胃。

大熟地四錢 陳阿膠三錢 淮牛膝三錢 蘇橘紅一錢 吉林參八分 淡蓯蓉三錢 當(dāng)歸身三錢 蜂蜜八錢

潤(rùn)燥生陰,佐和中胃,服后痛嘔俱平。惟胸次不暢,大便未解,陽(yáng)明傳送失職,太陰治節(jié)不行,皆緣陰液有虧也。不必強(qiáng)行傷氣,前方加味。

原方加郁李仁

大便已解,腑氣已通,證本陰虧當(dāng)緩治。蓋陰無(wú)驟補(bǔ)之法。仍以甲子所擬丸方調(diào)治。逢節(jié)用人參五分煎湯送下。

丙寅二月診脈之細(xì)數(shù)如初。飲食較前略進(jìn),形神漸振。痛吐之并作,舉發(fā)漸稀。證本肝陰不斂,克制中胃,胃不沖和,傳化失職,津凝為飲,液結(jié)成痰,中虛清氣不展,陰霾上翳否象。呈與七方甘緩,最為妥協(xié)。服四五帖后,仍服甲子擬丸方調(diào)治。

歸脾湯去黃芪、桂圓,加半夏、陳皮、姜、棗

肝陰不斂,腎陰不滋,健運(yùn)失常,中傷飲聚,痛嘔并見(jiàn)。屢發(fā)不瘳,腎損傷于肺,肝病傳于脾。腎氣通于胃,脾絡(luò)布于胸。絡(luò)脈通調(diào)則不痛,胃健氣強(qiáng)則無(wú)痰。治病必求其本,滋苗必灌其根。若不培養(yǎng)真元,徒以痛無(wú)補(bǔ)法,印定呆法,安望成功。數(shù)載以來(lái),病勢(shì)退而復(fù)進(jìn),脈體和而又否者,病勢(shì)苦深而少靜定之力也。蓋陰無(wú)驟補(bǔ)之法,草木功能難與性情爭(zhēng)勝。金為水母,水出高原。謹(jǐn)擬補(bǔ)腎生陰為主,清金益肺輔之。俾金水相生,從虛則補(bǔ)母之法,乃經(jīng)旨化裁之妙,非杜撰也。

六味地黃丸加天麥冬各、白沙參、肉蓯蓉、霞天曲、阿膠水丸。逢節(jié)用人參五分,煎湯下。

清·王之政.李其中,張挺點(diǎn)校.中醫(yī)古籍珍稀抄本精選·王九峰醫(yī)案[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2004:139-142.

王之政(字獻(xiàn)廷,號(hào)九峰)為清朝著名醫(yī)家,其學(xué)驗(yàn)俱豐,學(xué)術(shù)思想甚為醫(yī)者所推崇,且影響所及,為后來(lái)孟河學(xué)派之濫觴。本醫(yī)案為王九峰撰于清嘉慶年間,講述了一個(gè)素有肝疾的患者,常氣郁而痛,經(jīng)過(guò)調(diào)養(yǎng)后肝疾治愈,然因去年冬天風(fēng)邪犯肺,致咳嗽,遷延至今仍未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。食欲增加,體形卻日漸消瘦,腹中可聞及清水流動(dòng)的聲音,雙脈細(xì)數(shù)無(wú)力。王九峰認(rèn)為其為中焦虛弱,不能化濕,飲邪積聚于肺,多食,消瘦為虛勞的表現(xiàn)。處以二陳湯加黨參、金沸草、歸身、姜、棗,意在健脾化痰止咳,患者咳嗽稍有好轉(zhuǎn),但是痼疾胃脘痛又發(fā)作了,且胃痛喜按。王九峰認(rèn)為按之疼痛減輕為虛證,因脾經(jīng)絡(luò)于胸中,肺脈還循胃口,患者本木旺克土,土虛不能生金,肺虛易感風(fēng)邪,氣機(jī)升降失常。痛則不通,然補(bǔ)法亦可通也,此痛當(dāng)用補(bǔ)法,不可拘泥于古人之痛無(wú)補(bǔ)法之說(shuō)。

患者為肺脾兩虛,木旺克土,當(dāng)滋水涵木,培土生金,宣暢氣機(jī),達(dá)標(biāo)祛邪。處以歸芍六君子湯加熟地、棗仁、遠(yuǎn)志、阿膠、霞天曲、陳倉(cāng)米,水泛丸。熟地、當(dāng)歸、白芍、棗仁、阿膠滋養(yǎng)肝腎之陰;人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、陳倉(cāng)米益氣健脾;霞天曲健脾益胃,化痰蠲飲;陳皮、半夏、遠(yuǎn)志化痰止咳;諸藥配伍,制成水泛丸,可使藥效漸漸發(fā)揮。入冬后,胃脘疼痛時(shí)作時(shí)止,咳嗽時(shí)緩時(shí)劇,飲食尚可,細(xì)數(shù)之脈無(wú)明顯變化。此患者脾腎兩虛,體內(nèi)伏邪未得盡除,腎病本當(dāng)于冬季而緩解,然患者腎水不足,故不愈。肺腎兩寒,衛(wèi)陽(yáng)不固,易感風(fēng)邪,且素體伏邪未出,發(fā)為本病,當(dāng)用溫散祛邪之法,擬小青龍湯去桂枝、芍藥,加熟地、茯苓、杏仁、蘇梗、當(dāng)歸、桔梗;從此方中可以看出王氏用藥之精細(xì),祛邪亦不忘扶正,去小青龍湯中桂枝,減緩發(fā)散之力,去芍藥,恐其戀邪,加熟地、當(dāng)歸,意在滋養(yǎng)肝腎之陰。患者服用此方后,咳嗽雖止,但是脈仍然細(xì)數(shù),胃脘依然疼痛,此時(shí)患者伏邪未盡去,滋補(bǔ)恐戀邪,故王氏暫以二陳加味,意在搜肺絡(luò)的伏邪,服用三劑后,續(xù)以甲子所擬丸方調(diào)治。患者癥狀稍有好轉(zhuǎn),然細(xì)數(shù)之脈未得明顯改善。此因患者素體陰虛,木不條達(dá),克制中土。臨床表現(xiàn)為脅下胃脘部疼痛,嘔吐,大便干結(jié)難解,五六日一行。王氏主以滋陰潤(rùn)腸通便之法,擬以大熟地(四錢)、陳阿膠(三錢)、淮牛膝(三錢)、蘇橘紅(一錢)、吉林參(八分)、淡蓯蓉(三錢)、當(dāng)歸身(三錢)、蜂蜜(八錢)。大便未解者,因陰液不足也,不可妄用行氣之藥,于原方加郁李仁,大便得解。王氏強(qiáng)調(diào)陰無(wú)驟補(bǔ)之法,當(dāng)緩緩滋補(bǔ),囑患者長(zhǎng)期服用甲子所擬丸方調(diào)治(雖案中提及“方未見(jiàn)”,但從上下文關(guān)系看來(lái),甲子所擬丸方當(dāng)指歸芍六君子湯加熟地、棗仁、遠(yuǎn)志、阿膠、霞天曲、陳倉(cāng)米所制的水泛丸)。王氏指出:“治病必求其本,滋苗必灌其根。”“數(shù)載以來(lái),病勢(shì)退而復(fù)進(jìn),脈體和而又否者,病勢(shì)苦深而少靜定之力也。”故王氏處方用藥上強(qiáng)調(diào)扶正補(bǔ)腎,培運(yùn)中土,卻也不忘驅(qū)除伏邪,如此方可治愈患者。

王九峰在記述醫(yī)案時(shí),將病機(jī)等闡述得很詳細(xì),其中有以下幾點(diǎn)值得后人學(xué)習(xí)。

古人云:“不通則痛,不榮亦痛”,然常有醫(yī)家誤認(rèn)為痛為實(shí)證,不可妄用補(bǔ)藥,卻不知肝腎不足等,不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)亦可致痛。故王氏在治療患者胃痛時(shí),不拘泥古人之說(shuō),投以歸芍六君子湯加熟地、棗仁、遠(yuǎn)志、阿膠、霞天曲、陳倉(cāng)米,制為水泛丸,意在健脾益胃達(dá)到止痛之效,且文中多處提及甲子所擬丸方,強(qiáng)調(diào)治病當(dāng)急則治其標(biāo),待標(biāo)解邪去,亦不忘扶正,且縱觀全文,可得知甲子所擬丸方當(dāng)為文中的歸芍六君子湯加熟地、棗仁、遠(yuǎn)志、阿膠、霞天曲、陳倉(cāng)米所制的水泛丸,這體現(xiàn)了王九峰治病求本的原則,且重視后天脾胃之本的調(diào)養(yǎng)。

重脾腎是王氏學(xué)術(shù)思想體系中的重要組成部分。案語(yǔ)曰:腎乃先天納氣藏精之穴,脾屬后天資生化育之樞。腎司五臟之精,腎為十二經(jīng)脈之根本,脾胃為中土之臟,倉(cāng)廩之官。容受水谷,則有坤順之德,化生氣血,則有乾健之功,倘胃氣一虛,則五臟無(wú)養(yǎng),諸病蜂起。因此,金匱腎氣丸、歸脾湯、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯是最常用的方劑,王氏醫(yī)案中直接寫有上述方劑名加減的處方就占近四分之一,其中又以六味地黃湯使用最多。而且根據(jù)病情,常兩種或兩種以上方劑合并使用,以加強(qiáng)補(bǔ)益之力。另外,王氏特別重視人參的應(yīng)用,其入肺脾心經(jīng),由此更能反映出王氏培土生金之學(xué)術(shù)思想,很值得臨床借鑒。

王氏醫(yī)案中,對(duì)各種藥劑的靈活運(yùn)用,值得學(xué)習(xí)和發(fā)揚(yáng)。凡丸散膏丹,靡不具備,可謂集大成者。除了煎劑及現(xiàn)成的丹丸劑外,另有自制的丸、散、膏、膠等在醫(yī)案中共計(jì)120次之多,涉及42個(gè)病證。其中水泛丸和蜜丸用得最多,擴(kuò)大了臨床應(yīng)用范圍。水泛丸是王氏自制劑中用得最多的一種,較傳統(tǒng)的用于清熱、解毒及消導(dǎo)等藥劑,王氏應(yīng)用則更為廣泛,每每根據(jù)病情,辨證施治,靈活化裁,他在近一半的病證中都使用過(guò),主要用于咳喘、哮喘、關(guān)格、積聚、心腹痛、泄瀉、目疾、癲狂等證,或予“養(yǎng)正除積”(積聚),或“壯水濟(jì)火,崇土生金”(咳嗽),或“固腎扶土,追蟲滲濕佐之”(諸蟲),或“養(yǎng)陰宣絡(luò)”(心腹痛),或“擬治痰為主”(眩暈),等等,擴(kuò)大了水泛丸在臨床上的應(yīng)用范圍,很值得學(xué)習(xí)。從王氏不同劑型的制備中可以看出,他對(duì)藥物加工制作深有研究。即或是同一種藥劑,亦根據(jù)病情而有不同的服用時(shí)間,如腎氣丸既有早上服用的,也有午后或晚上服用的。總之,王氏臨床效果的取得,與其藥劑的靈活運(yùn)用也是分不開的。

《素問(wèn)·咳論》在論述咳證之五臟六腑的分證及各自癥狀后,總結(jié)性提出“此皆聚于胃,關(guān)于肺”之說(shuō),針對(duì)性地提出咳雖與其他臟腑相關(guān),但終與脾胃關(guān)系密切,為后世在咳嗽一癥的辨證、治療上理明了思路。此外,《雜病源流犀燭》之“肺不傷不咳,脾不傷不久咳”,更加指出慢性咳嗽與脾胃功能密切相關(guān)。

治病必求其本是中醫(yī)的精華,然在治病過(guò)程中,醫(yī)者常易忽視患者體內(nèi)的伏邪,方不知諸病皆有因,體內(nèi)伏邪不去,患者病因病機(jī)未明,妄投以中藥,徒勞無(wú)功也。王氏在治病過(guò)程中,注重驅(qū)除患者體內(nèi)伏邪,然在驅(qū)除伏邪之時(shí),不忘兼顧患者體內(nèi)正氣,重視后天脾胃之本。

本醫(yī)案患者素有肝疾,久病脾胃虛弱,氣陰不足,王氏在治療胃痛時(shí)重視健運(yùn)后天脾胃,利用歸芍六君子湯等益氣養(yǎng)陰,重視丸劑的使用,循序漸進(jìn),不可驟補(bǔ),因?yàn)槠⑽杆靥撝?亦常是虛不受補(bǔ)之人,故不可驟補(bǔ),當(dāng)緩緩滋補(bǔ)。

[1]焦慶華.王九峰學(xué)術(shù)思想淺談[J].安徽中醫(yī)臨床雜志,2000,10(12):444.

[2]張奮蕾,焦慶華.王九峰用藥制劑淺談[J].安徽中醫(yī)臨床雜志,1996,8(6):246.

(黃小婉 許 堅(jiān))

某內(nèi)損虛證,經(jīng)年不復(fù),色消奪,畏風(fēng)怯冷。營(yíng)衛(wèi)二氣已乏,納谷不肯充長(zhǎng)肌肉,法當(dāng)建立中宮。大忌清寒理肺,希冀止嗽,嗽不能止,必致胃敗減食增劇。黃芪建中湯去姜。

清·葉天士.蘇禮等整理.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:57.

本醫(yī)案講述了一位素有中焦脾胃虛損的患者,常年咳嗽未得痊愈,形體逐漸消瘦,畏風(fēng)怕冷,營(yíng)衛(wèi)二氣匱乏,雖可進(jìn)食,然而形體未見(jiàn)充盈。葉桂(字天士,號(hào)香巖)認(rèn)為此患者為中焦脾胃不足,導(dǎo)致“土不生金”,故咳嗽咯痰常年不愈;脾胃虛弱,運(yùn)化功能失常,故患者雖飲食如常,然卻不能化生水谷精微,營(yíng)衛(wèi)二氣俱不足,脾主肉,脾胃虛弱則形體消瘦;葉氏指出不可見(jiàn)咳止咳,妄用清熱宣肺之劑止咳,因?yàn)E用苦寒藥必致中焦脾胃更虛,不思飲食;當(dāng)治病求本,從中焦脾胃入手,意在中焦脾胃運(yùn)化功能正常,諸癥自除。故處方黃芪建中湯去生姜。

扶正培本是中醫(yī)治則的一大法則,在葉天士以前,有趙獻(xiàn)可、張介賓(字會(huì)卿,號(hào)景岳,別號(hào)通一子)培補(bǔ)先天腎命的學(xué)說(shuō),又有李東垣溫補(bǔ)后天脾胃的理論,葉天士多方求師,兼采眾家之長(zhǎng),融會(huì)貫通,形成了一套甘藥培中、血肉填精、中下兼顧以治療虛損病證的方法。其補(bǔ)益后天,認(rèn)為“脾陽(yáng)宜動(dòng)則運(yùn),溫補(bǔ)極是,而守中及膩滯皆非。脾陽(yáng)不主默運(yùn),胃腑不主宣達(dá),疏脾降胃,令其升降為要”。脾喜溫燥,胃喜柔潤(rùn),而脾胃往往相兼為病,據(jù)此葉天士補(bǔ)養(yǎng)后天脾胃時(shí),除純屬脾臟虛衰者,仿東垣之法益氣升陽(yáng),而對(duì)一般脾虛患者,益氣升陽(yáng)不過(guò)用溫燥,以防礙胃;而對(duì)于胃陰虧虛者,又強(qiáng)調(diào)滋養(yǎng)胃陰,以助胃氣;對(duì)于脾胃兩虛者,強(qiáng)調(diào)脾胃兼顧,即益中湯,又養(yǎng)胃陰,或用黃芪建中湯去姜,或用麥門冬湯去夏,既防止其過(guò)燥,又防止其過(guò)溫。本醫(yī)案葉氏用黃芪建中湯去生姜,意在補(bǔ)運(yùn)中焦的同時(shí),防生姜太過(guò)溫燥,故去之。

葉天士在繼承前人理論的基礎(chǔ)上,“師古而不泥古”,不但豐富、完善了張仲景、李東垣等醫(yī)家的學(xué)術(shù)理論,更重要的是善于在自己的臨床實(shí)踐中總結(jié)思考,創(chuàng)立新論,為古老的中醫(yī)理論注入勃勃生機(jī),對(duì)后世產(chǎn)生了巨大的影響。

《金匱要略》被贊譽(yù)為方書之祖,其科學(xué)價(jià)值已被歷代醫(yī)家的實(shí)踐所證實(shí)。如此咳嗽案,土虛而不生金,真氣無(wú)所稟攝者,以甘溫氣味建立中宮,虛則輔其母,用建中湯法治療。葉天士對(duì)《金匱要略》的運(yùn)用與發(fā)揮,反映了他讀古而不源于古,采方而不執(zhí)于方,于繼承中有發(fā)揚(yáng),堪稱是學(xué)習(xí)運(yùn)用古典醫(yī)籍的楷模。

張仲景闡述建中湯類方基本病機(jī):“傷寒二三日,心中悸而煩。”此患者為素有咳嗽,肺脾氣虛,易傷風(fēng)感冒,而脾胃乃營(yíng)衛(wèi)氣血化生之源,當(dāng)以建中湯溫中健脾、補(bǔ)虛緩急、調(diào)和氣血、建中而攘外,中氣建則化源充足,里虛得補(bǔ),畏風(fēng)怯冷、消瘦等癥自除。本證是由肺脾氣虛發(fā)展而來(lái),張仲景之建中在于用甘溫之藥溫養(yǎng)中氣,中氣立則邪自解。黃芪建中湯去生姜是在小建中湯基礎(chǔ)上加黃芪,加強(qiáng)補(bǔ)益肺脾之氣而成,因生姜辛溫發(fā)散,此患者無(wú)表證,故去之。

葉天士在本醫(yī)案中指出:不可見(jiàn)咳止咳,妄用清熱化痰等藥,以防發(fā)生變證。治病必求于本,脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器,脾胃運(yùn)化功能正常,則咳嗽等癥狀自除矣。

因此,本醫(yī)案雖見(jiàn)咳喘,從病機(jī)上看是肺失宣降、肺氣上逆而為,但治病必求其本。“四時(shí)百病脾為本。”密齋《幼科發(fā)揮》說(shuō):“脾胃壯實(shí),四肢安寧。脾胃虛弱,百病蜂起,故調(diào)理脾胃者,醫(yī)中之王道也。”故土虛不能生金致久咳時(shí),可以從中焦脾胃入手,脾胃不虛,土能生金,則咳嗽、易感、形體消瘦等癥自除。

[1]韓一龍,尹明浩.略論葉天士扶正重視先后二天[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2005,16(8):787

[2]吳仕琪.簡(jiǎn)析葉天士對(duì)《金匱要略》的運(yùn)用與發(fā)揮[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1995,1:9.

(黃小婉 許 堅(jiān))

予先慈,年七十三歲,嘉慶丁卯五月初六日。素有咳嗽,交冬頻發(fā),甚則咳喘交加,三椎覺(jué)冷,寒痰閉肺,肺穴攸關(guān),春夏緩而秋冬甚。病關(guān)脾肺,蓋土虛不能生金而肺弱,肺弱衛(wèi)疏,易于冒風(fēng)。是以秋令交而咳嗽易發(fā),發(fā)則稠痰盈盂,似有畏寒之象。故每發(fā)用輕疏一二劑而緩,隨以玉屏風(fēng)散加味而表氣即固,喘咳亦從斯而減。秋來(lái)又定調(diào)理丸劑,服后頗合。今交夏令,將前方稍為損益,預(yù)為秋冬之計(jì)。俾土旺金生水自足,藉肺金清肅之令下行,則腎氣自不上逆,母可隱于子胎而喘咳可平矣。

生黃芪三兩,用防風(fēng)一兩五錢煎湯去渣,拌黃芪,置飯上蒸曬五次,焙用建蓮肉四兩,同芡實(shí)四兩和勻,用生姜汁三兩浸透,飯鍋上蒸曬五次,焙用西黨參五兩、淮山藥三兩、炒百合四兩、茯苓一兩五錢、款冬花三兩、柏子仁三兩、干姜一兩、炒陳皮一兩五錢、黑芝麻四兩、焙叭噠杏三兩去皮尖、炒甘草一兩五錢,上為細(xì)末,煉白蜜為丸,如梧桐子大。每服五錢,清晨滾水送下。此丸服后,秋冬咳嗽、氣喘大減,食飲如常,頗屬合宜。于十三年戊辰秋九月朔日,原方加百部二兩煎膏加煉白蜜和丸,如前服。

清·孫采鄰.趙善祥點(diǎn)校.竹亭醫(yī)案[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2004:598-599.

《竹亭醫(yī)案》作者孫采鄰,字亮揆,又字竹亭,祖籍崇川,清代名醫(yī)。其父孫廷問(wèn),字雨香,號(hào)我舟,著有《寸心知醫(yī)案》。采鄰早年隨父習(xí)醫(yī),后行醫(yī)于蘇州。“治病必求其本”是孫氏的一大特色。此文為《竹亭醫(yī)案》女科卷中的一篇醫(yī)案,講述了孫采鄰?fù)瞿敢虺Ｄ昕人缘脑\治效驗(yàn)。(先慈指亡母,先含有懷念、哀痛之意,是對(duì)已逝長(zhǎng)者的尊稱。)孫采鄰之母,常年患有咳嗽,每年于秋末冬初咳嗽反復(fù)發(fā)作,咳嗽加劇時(shí)可見(jiàn)氣促,頸椎、胸椎、腰椎均畏寒怕冷。此為寒痰閉肺,因肺為清竅,主宣發(fā)肅降。春夏,陰氣少而陽(yáng)氣多;秋冬,陽(yáng)氣少而陰氣多,陰氣盛而陽(yáng)氣衰。秋為陰中之陽(yáng),冬為陰中之陰,交冬之時(shí),陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換,此時(shí)乃陰殺陽(yáng)藏之季,加之患者年老體衰,陽(yáng)氣不足,故咳嗽以交冬之時(shí)加劇。病機(jī)為肺脾兩虛,是因?yàn)橥撂摬荒苌?即脾不生肺,肺氣虛弱,衛(wèi)氣不固,故于交冬陽(yáng)氣不足之季,易患咳嗽咯痰,量多,甚則可以裝滿痰盂,并且有畏寒之象。此為氣虛外感,所以每次發(fā)作均以一兩劑宣肺解表之劑,表解后投以玉屏風(fēng)散加減益氣固表,喘咳便能逐漸緩解,來(lái)年秋季定時(shí)服用調(diào)理丸劑,患者癥狀可得到較好控制。然而是年因?yàn)榛颊咄镣?腎水以足,故于夏末秋初之季,將前方稍微減量,留備用于秋冬之季。因肺主肅降功能正常,腎氣不上逆犯肺,子不乘母,所以喘咳癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

竹亭先生不僅重視“治病必求于本”,強(qiáng)調(diào)肺虛咳嗽當(dāng)以健脾益肺為主,而且在處方用藥上亦非常強(qiáng)調(diào)中藥的炮制及道地藥材的使用,真可謂是“用兵如神”。竹亭先生強(qiáng)調(diào)黃芪要用防風(fēng)水拌,在飯上蒸曬五次,意在取黃芪益氣健脾之功及防風(fēng)祛風(fēng)解表之效,又可以緩和藥性及防風(fēng)燥性。福建建蓮為上品,藥用時(shí)去皮、心,故中醫(yī)處方叫“蓮肉”,具有補(bǔ)脾、益肺、養(yǎng)心、益腎和固腸等作用。芡實(shí)是“嬰兒食之不老,老人食之延年”的糧菜佳品,它具有“補(bǔ)而不峻”、“防燥不膩”的特點(diǎn),是秋季進(jìn)補(bǔ)的首選食物。其性能與蓮子相似,收澀性較蓮子強(qiáng),常與蓮子同用,竹亭先生將建蓮與芡實(shí)用生姜汁浸透,放在飯鍋上蒸曬,取健脾溫胃之效。黨參、淮山、茯苓具健脾益肺之效,百合潤(rùn)肺,款冬花、陳皮、叭噠杏理氣化痰,柏子仁、黑芝麻潤(rùn)腸通便,取“肺與大腸相表里”之意。諸藥配伍,可達(dá)健脾益肺,止咳化痰之功。竹亭先生且強(qiáng)調(diào)中藥的服法,早上3~5點(diǎn)為手太陰肺經(jīng),早7~9點(diǎn)、9~11點(diǎn)分別為足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)能量逐漸充盈的時(shí)間,故竹亭先生要求此藥丸在清晨以滾水服用,即收“培土生金”之意。

《醫(yī)碥》云:“飲食入胃,脾胃運(yùn)行其精美之氣,雖曰周布四臟,實(shí)先上輸于肺,肺氣受其益,是為脾土生肺金,肺受脾之益,則氣愈旺,化水下降,澤及百體。”在以秋冬為甚的慢性咳嗽中,多表現(xiàn)為肺脾兩虛的證候,癥見(jiàn):咳嗽日久,痰多清稀,食欲減少,大便溏泄,四肢無(wú)力,舌淡,脈弱等,此時(shí)便可使用“培土生金”之法,處方用藥上重視使用健脾益肺之藥,每可取效。

(黃小婉 許 堅(jiān))