痛證

吳江吳太仆長君肖峰令政,太宗伯董潯老次女也。患咳嗽、體倦、多汗、腹痛,呻吟不絕口者半月,吳江之醫不效,訪遠近名最著者,如姑蘇盛氏后湖,王氏后山,震澤沈氏竹亭,先后遞治之而痛愈加。予適寓苕城,龍山公邀予乘快舡兼程而進。至則診其脈,左手三五不調,右手沉弦,面色青而息甚微,腹中漉漉有聲。予因問上年夏月曾病否?肖峰曰:曾頭痛體倦多汗,動止無力,不能親事,但不咳嗽,不腹痛。今五月初,病如上年,而市醫謂傷風所致,用參蘇飲表之,始咳嗽。沉為其清嗽,則加腹痛;王與盛謂通則不痛,以沉香滾痰丸下之,則勢憊而不可支。予方殫思,謂此乃疰夏病。仲景謂春夏劇,秋冬瘥者是也。而龍山公詰問:疰夏何為咳嗽?予曰:原不咳嗽,由參蘇飲而咳嗽也。汗多又重發汗,肺金受傷,故燥而嗽。何為腹痛?予曰:原不腹痛,因治嗽而寒其中氣,腹故痛也。后事者,又不究其因寒而痛,乃謂通則不痛,而用寒涼滾痰之劑,重傷其中氣。不思五月六陽之氣皆散于外,汗而又汗,汗多則亡陽,夏至一陰將萌,腹中尚虛,虛而復下,下多則亡陰,陰陽俱亡,不憊何待。予欲酌一方以起之,恐從事者又將議其后。龍山促之,乃用灑炒白芍五錢,甘草、黃芪各三錢,桂枝二錢,大棗二枚,水煎,臨服加飴糖一合。吳下諸公,果群然又辯。龍山公曰:不必辯,病者望此以蘇其生,速煎飲之。飲訖而睡,自巳至申不醒。先事者,皆搖首,命仆急攜藥囊將去,且語龍山公曰:奪令妹之速者,孫君也。《本草》云:夏不用桂,伐天和也。諸痛不補,助邪氣也。故一飲而不醒,吾儕行矣。龍山公以其言語余,因詰病者之熟睡。予曰:所善者,以其睡也。睡則陰氣生,陰生則汗可斂,痛可止也。假令藥不對癥,安得有此。又詰所投之劑何名。予曰:此仲景小建中湯也,出《金匱要略》。蓋建者,立也,中者,陽明所主,今腹痛如縛,帶脈急縮也。東垣治例,腹痛以芍藥為君,惡寒而痛,加桂。甘草,緩帶脈之急縮,用以為臣。經曰,急者緩之。面青脈弦,肝氣盛也,肝屬木,木盛則脾土受制,而又誤下,因傷之極,故痛之猛也。經云:木得桂而枯。佐以黃芪,伐肝補脾,又能斂汗止痛,此建中之所由名也。語未竟,內報病者醒而索粥,予曰:與之,谷氣進則有本矣。粥后又睡。至天明,腹全不痛,惟稍咳嗽,加五味子、麥門冬,兼治疰夏而全瘳焉。龍山公述病之始末,劑之藥味,報大宗伯,宗伯公致書于予曰:足下以四味之常藥,振不起之危疴,名震三吳,聲溢兩浙。昔宋景濂為朱丹溪立傳,吾固不敏,幸先生以所治節條敷之,俾序以傳于后,俾工是術者,有所籍乎!予憮然語龍山公曰:何修而得老先生寵幸之深也。第令妹被克伐太過,陰陽俱亡,今病雖愈,而脈弦不退,猶可為慮,幸叮嚀戒暴怒、節飲食,謝去人事,恬澹多補,庶可永年。不然亥月陰極陽生,恐不能保無患也,慎之慎之。后至期,與肖峰齟齬,怒而絕藥,果以兇聞。苕人多予之直與先見云。

韓學杰,張印生點校.孫一奎醫案[M].北京:中國中醫藥出版社,1999:739-740

患者夏月間頭痛,體倦,多汗,動則無力,前醫投以參蘇飲治療,不但諸癥未解,反致增加咳嗽、腹痛之癥。后醫認為患者腹痛是因“不通”所致,所以改用沉香滾痰丸治療,結果腹痛愈加,癥狀為腹痛尤甚,伴咳嗽、體倦、多汗,孫一奎認為病機為中土虧虛,土虛木乘,改以黃芪建中湯調理,癥狀得緩,又稍加五味子、麥門冬,疾病痊愈。

從醫案中的描述可知患者素體中土不足,脾胃虛弱,常有頭痛、體倦、多汗、動輒無力諸癥。患者素體不足,又因頭痛,醫者依此斷定屬于氣虛外感,投以參蘇飲益氣解表,本無大錯,但癥狀非但不解,徒增咳嗽、腹痛之癥,為何證對而效差,值得深思。便再請一醫,謂之“通則不痛”,投以沉香滾痰丸,病仍未解,前后兩醫一者從虛實兼治入手,一者從實證入手,本患者虛實不明,自然療效不佳。此時患者汗出更甚,頭痛,腹痛,乏力,咳嗽,面青息微,“腹中漉漉有聲”,左脈三五不調,右脈沉弦。本病素體既虛,脾胃虛弱,屬內傷為病,氣血不足,無以固攝,致體倦、多汗、乏力,汗出愈甚,又加重了內傷情況,從而形成惡性循環,遷延難愈。

在臨證中經常會遇到這樣的問題:“服用此藥后會有什么反應?”如果不是十分清楚病證情況,則很難給患者一個滿意的答復,甚至醫者對患者服藥后的反應不甚理解,這就是醫理的不明。患者服藥后便昏睡不醒,“飲訖而睡,自巳至申不醒”,以至于“先事者,皆搖首”,其實患者“飲訖而睡”正是正氣來復的過程,正如孫一奎所言:“所善者,以其睡也。睡則陰氣生,陰生則汗可斂,痛可止也。假令藥不對癥,安得有此。”仲景在《傷寒論》中把患者服藥后會出現的反應描述得清清楚楚,如白術附子湯證的“三服都盡,其人如冒狀,勿怪,此以附子、術并走皮內,逐水氣未得除,故使之耳”,桂枝湯證的“遍身微似有汗者益佳”,桃核承氣湯證的“當微利”,茵陳蒿湯證的“尿如皂莢汁狀”,抵當湯證的“不下更服”,“雖暴煩下利日十余行,必自止”……葉天士在《溫熱論》中提到,“解后胃氣空虛,當膚冷一晝夜,待氣還自溫暖如常矣……此時宜令患者安舒靜臥,以養陽氣來復。旁人切勿驚徨,頻頻呼喚,擾其元神,使其煩躁。”這些都是藥后評估,也是考驗一個醫生臨床診療水平的關鍵所在。

咳嗽,體倦,多汗,腹痛,頭痛,臨證中看似常見的癥狀,但辨證不準,則極易徒生他變,縱觀整個醫案,由誤治生變,到轉危為安,治法治則均涉及從中土入手,參蘇飲著重解表理氣化痰,而沉香滾痰丸則以化痰為要,脾為生痰之源,肺為儲痰之器,參蘇飲過汗傷及肺金,滾痰丸寒涼更傷中陽,小建中則意在恢復中土健運。

三位醫家,三種不同的思路,通過對疾病走勢的動態觀察,有以下幾點值得深思。

《素問·陰陽應象大論》言:“其在皮者,汗而發之。”但對于中土不足、氣血生化乏源的患者,則當慎之又慎!臨證中此類患者很多,素體中土羸弱,氣虛不固,又兼外感,自然想到氣虛外感方劑——參蘇飲,也許很多臨床醫生見到此類病證也會犯同樣的錯誤。參蘇飲中葛根、蘇葉等藥發散力度偏強,加之化痰、理氣之品更耗正氣。參蘇飲還有一個應用要點——無汗。而此患者平素汗出,應用參蘇飲發汗,無異于雪上加霜。素體虛弱,又兼表邪,臨床上又應該怎樣處理?宋本《傷寒論》83~89條,詳細地說明了七種情形,即使存在外感,也不能盲目發汗,可以用“咽、淋、瘡、衄、血、汗、寒”來概括,《素問·陰陽應象大論》言:“陰在內,陽之守也”,陰津、血液的充足是維持陽氣運化的動力,脾胃虛弱,氣血俱損,又怎奈繼續汗法攻伐!《傷寒論》91條:“……身疼痛者,急當救里。后身疼痛,清便自調者,急當救表……”這便是判定患者是否可用汗法的金標準,六經皆有表證,并非只有“發汗”才意味著“解表”。

在《素問·舉痛論》中,一共提到了14種痛,其中有13種都是因為寒引起的。后世醫家針對《內經》理論也有著很多的論述,如不通則痛、不榮則痛等,此患者腹痛的原因正像孫一奎描述的一樣,“因治嗽而寒其中氣,腹故痛也”,但前醫不思究竟,盲目抓住“不通則痛”這個原則,用攻下的方法妄圖使其不痛,中土本已虛衰,寒邪又傷脾胃,再加上滾痰丸的誤治,血得寒則凝,寒主收引,故而出現“今腹痛如縛,帶脈急縮也”。由此可見,顯然前醫并未理解“通”的含義,“通”有很多種方法,并非攻下法才叫“通”。葉天士的“通陽不在溫,而在利小便”,指的是濕熱之邪阻滯陽氣,用利小便的方法使陽氣運行,從而達到“通”的目的;補土派的治療理念也可以用一個“通”字來概括,脾升胃降,脾運胃納,脾胃同居中土而以膜相連,脾胃的升降有序,氣機有常,方可“合于四時五臟陰陽,揆度以為常也”。補土派理念旨在恢復脾胃升降的正常功能,而不是單純地運用人參、黃芪、炙甘草的方法。正如葉天士所云:“六腑以通為補”,與補土派核心思想殊途同歸。

“蓋建者,立也”,此處之“建中”就是擬恢復脾胃升降的運轉功能,面青脈弦,肝木乘脾,肝為將軍之官,罷極之本,中土不足,更易使肝木乘之,《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,旨在說明臟腑之間的關系也是治病要考慮的要點,正如葉天士“務在先安未受邪之地”,同樣,補土派思想也要重視中土與他臟之間的聯系,《素問·經脈別論》:“飲入于胃……通調水道,下輸膀胱”,可見五臟相關,中土為軸,缺一不可。

經過反復誤治,患者已是“虛勞里急,諸不足”,故應用黃芪建中湯。黃芪建中湯是溫中補虛又疏土達木的良方,方中芍藥用量倍于桂枝,一方面可以緩急止痛,另一方面也可疏降膽火甲木。《靈樞·經脈》中關于手太陰肺經的走行,便是“起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺……”故《難經·第四十九難》言:“形寒飲冷則傷肺,以其兩寒相感,中外皆傷,故氣逆上行”,故中土虛寒亦能出現咳嗽癥狀。北京中醫藥大學盛艷梅對小建中湯古代醫案96例31種疾病進行癥狀統計分析,結果咳嗽出現頻次34次,頻率最高。

中醫界流傳著很多諸如此類的說法,這里又提到“夏不用桂枝”之說,中醫學的傳承和發展使得后人在繼承發展的基礎上創新,自《內經》以降,金元四大家的興起,明清時期的學術爭鳴,都使得中醫學術體系向著良性的方向發展,但不乏以訛傳訛,失去了老祖先原本意思的情況。明代醫家李中梓曾提出:“古云冬不用麻黃,夏不用桂枝,蓋以冬主閉藏,不應疏泄,夏令炎熱,不宜辛溫……”這旨在說明臨床用藥診療務必要熟知藥性,寒熱溫涼,若出現里實熱證之表現,自當遠離辛溫之品,怎可拘泥于時令之說,仲景列桂枝湯于諸方之首,《傷寒論》中有關桂枝湯原方或藥物稍作化裁之類方便達19首之多,若僅僅拘泥于時節之說,豈不辜負了仲圣之殷殷囑托乎!李東垣主張在立秋之后,應盡量避免應用寒涼沉降之石膏,因肺金肅降,順應自然界之勢,若過用寒涼,恐有敗壞脾胃之虞,但臨證中絕不能墨守成規,還是要“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。

《素問·四季調神大論》言:“夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎。”體現了中醫未病先防、既病防變的整體思想。孫一奎“叮嚀戒暴怒、節飲食,謝去人事,恬澹多補,庶可永年。”可看作一切疾病預后調養的準則,但本醫案患者不聽醫家勸告,終因暴怒而亡,心病還需心藥醫,健康的身體與良好的心態是密不可分的,“恬淡虛無,真氣從之,精神內守,病安從來?”李東垣誠然是補土高手,但其關于養生防病的論述更為精彩,在其著作《脾胃論》中便提到如何攝養的問題,包括省言,遠欲,如何穿衣,如何洗浴,如何飲食,做到天人相應。正所謂“毋伐天和,是為至治”。

本病案患者素體虛衰,又經汗下,以黃芪建中湯為主方,在疏土過程中兼顧達木,取得療效。補土派之學術思想擬以恢復中土升降、斡旋之功能為要,然其并非只重中土,更注重的是中土與他臟他腑之間的聯系,這既是補土理論的核心特色,又體現了中醫理論從整體論治的大局觀,給臨證診療帶來了一定的借鑒意義。

[1]盛艷梅.小建中湯應用的理論研究[D].北京:北京中醫藥大學,2008:20

[2]柯年美.《傷寒論》桂枝湯類方淺述[J].湖北中醫雜志,2005,27(7):16-17

(劉 奇 盧傳堅)

尹(右)中脘不時作痛,月事不調,白帶綿下,甚則頭疼眩暈,遍身經脈抽掣,骨節作痛。肝為風木,必得真水涵濡木火,遂其生生之機,自不致有化火生風之弊。今帶下頻仍,脂液耗損,木失涵養,則厥氣沖胃,胃脘作痛。抑則為氣,升則為風,風主動搖,所以脈絡抽掣,甚而作痛也。宜養血調氣,兼益脾腎。至于孕育一層,茍得氣血充和,自得造化天然之理。

奎黨參(三兩) 川斷肉(三兩) 厚杜仲(三兩) 生山藥(二兩) 熟地炭(三兩) 桑寄生(二兩,酒炒) 綿芪(一兩五錢,鹽水炙) 生胡麻仁(二兩)

川芎(一兩五錢) 木防己(一兩,酒炒) 炒香玉竹(二兩) 制首烏(切,五兩)白歸身(三兩,酒炒) 炒粉丹皮(一兩五錢) 金鈴子(切,一兩五錢) 野于術(一兩,枳實七錢,二味同炒) 延胡索(一兩,酒炒) 紫丹參(二兩) 制香附(三兩) 生熟草(各三錢) 白芍(二兩,酒炒) 左秦艽(一兩) 制半夏(一兩五錢) 茯苓神(各一兩) 炒杞子(三兩) 潼沙苑(三兩,鹽水炒) 砂仁(七錢,另研,和入)

上藥研為細末,用雞血藤膏(一兩)煎湯,和入白蜜,搗藥為丸,如桐子大,每晨服二錢,下午半饑時服二錢,俱用開水送下。照方合三分之二。

清·張聿青.蘇禮,王怡,盧棣點校.張聿青醫案[M].北京:人民衛生出版社,2006:538.

患者不時有中脘部疼痛不適,月事不調,白帶連綿,有時甚至有頭疼眩暈,全身抽搐,肢體關節疼痛。肝為厥陰風木,水能涵木,需腎水涵養。帶下頻多,耗傷腎中之精微,而使腎精更為不足,腎水不足,則無以涵木,導致肝失條達,肝病傳脾,厥氣沖胃,而胃脘疼痛。肝木化風,故出現脈絡抽掣,張乃修(字聿青,號且休館主)治以養血調氣,兼益脾腎,以丸方治療,以共調肝脾腎三臟。且肝木條達,氣血調和,孕育乃成。

從醫案中的描述可知患者肝脾腎三臟不足,腎精不足,腎主生殖,無以濡養胞宮,且肝失條達,肝郁脾虛,肝脾統攝疏泄失職,無以統血藏血,故有月事不調、帶下綿連。腎精不足,水不涵木,而致肝失條達,肝木生風,肝主筋,《素問·宣明五氣》曰:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。”脾失健運,無以化生營血,肝血不足,無以濡養經脈,故遍身經脈抽掣。腎主骨,故全身骨節疼痛。脾土不足,肝病傳脾,脾胃失其升降,故胃氣上逆。脾虛無以升舉清氣,不能送精微與頭面,且肝風上擾,故頭疼眩暈。肝脾腎三臟關系密切,需調養氣血,調肝脾腎三臟。患者病機復雜,唯有長期調養,方可恢復其臟腑功能,故張聿青以丸方同調氣血、肝脾腎三臟。胃脘痛,為脾胃之病,而婦人月事不調,白帶綿下,不適之癥諸多,而其本同源,均由氣血失和,肝脾腎異常生克而生,故恢復三臟的正常氣機,病方可愈。重視脾土及臟腑間的關系,為補土核心思想的體現。

中脘部疼痛不適,月事不調,白帶連綿,頭疼眩暈,遍身經脈抽掣,骨節作痛,該婦人身體諸多不適,其本為肝脾腎同病,治以丸方以調其肝脾腎,使其氣血調和。處方用藥陰陽互濟,燥濕互用,張聿青對患者疾病的病機闡釋及以丸方調其肝脾腎,獨具特色。以下幾點值得深思。

張聿青在該婦人胃脘痛中采用的丸方之配伍獨具特色。“夫肝之病,補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調之”為《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》治療肝虛之法。肝主藏血,喜條達,主疏泄,體陰用陽,非柔而不能和,須依賴肝中陰血滋養,才能維持其正常的生理功能。故需治以疏肝解郁、養血柔肝。肝欲酸,酸乃肝之本味,以本味補本體,故以白芍之酸以補肝之體,為“治肝之病,補用酸”之體現,合甘草以酸甘緩急。當歸芳香行氣,味甘可以緩急,為肝郁血虛之要藥,以當歸、白芍、地黃合用養血柔肝潤木。金鈴子、延胡索、紫丹參、制香附以疏達肝氣,活血調肝止痛,丹皮以清肝熱。既以酸補肝體,又助肝用,氣血兼顧,肝脾并治。且白芍降甲木,川芎以溫升乙木,甲降乙升,運動復圓,則風息,故頭疼頭暈得止,肝血得養,得以柔筋,則遍身經脈抽掣可止。

肝腎兩臟,乙癸同源,母子相生,相互資生。故腎精之不足,則導致肝之升發條達異常,木郁之病可由腎精不足,而致肝血不足,需滋水以涵木。補腎為治肝臟之病之源。而補腎之要,需以陰陽相濟。張景岳有云:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽生而泉源不竭。”故用陰陽同補之法,熟地炭、首烏,枸杞以養血調補肝腎之陰,川斷、杜仲、沙苑子以補腎之陽,使腎水得充,得以涵木。肝木得腎水滋養,自得條達舒暢。

治脾方面,肝氣犯胃,則脾胃之氣不足,脾失健運可生濕,故以六君子湯加減以實脾,以綿芪、黨參、白術以益氣健脾,茯苓、法夏、砂仁以燥濕,山藥、玉竹、麻仁而調補胃陰,以燥濕而不傷胃之陰。方藥四君子加法夏、砂仁補中寓瀉,以助運脾,使補而不滯,補脾之要,貴在恢復其運化功能,為對補土思想的深刻理解。且燥藥的運用制之以潤,燥濕、化痰、理氣之品,多具燥性,雖可祛邪化濁,調理氣機,但往往可以耗傷胃中津液,有損其正,故加滋潤之品以配伍制之。張聿青對調脾的運用深為可貴,體現了后世醫家在補土之時對胃陰的重視。可見,補土之要貴在恢復脾土的正常功能,需補、消、燥、潤互濟。該丸方以雞血藤膏煎湯以助活血養血,和入白蜜以調和諸藥,與諸藥共奏調和氣血,調益肝脾腎之效。

肝木需腎水滋養,脾得肝之疏泄,方得健運。腎水充盛,脾土得厚,才可不斷滋養肝木,肝才能發揮正常的作用。《程杏軒醫案》有言:“木雖生于水,然江河湖海無土之處,則無木生。是故樹木之枝葉萎悴,必由土氣之衰,一培其土,則根本堅固,津液上升,布達周流,木欣欣向榮矣。”此體現了肝脾腎臟腑間的緊密聯系,且突出了脾土的重要性,李東垣以脾土為本,重視臟腑間的關系,此丸方的配伍便是補土思想的體現。

“木失涵養,則厥氣沖胃,胃脘作痛”,為張聿青認為此病胃脘作痛之機理。根據五行生克,肝為將軍之官,邪郁于肝,肝失疏泄條達,脾土不足,則橫逆犯脾,導致脾臟也出現病變。土為萬物之母,補土可以榮木。故補土亦助肝氣恢復正常,肝氣條達,肝不克木,則可恢復脾土之正常功能。

《金匱要略》之論述還另有深意。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》:“脾能傷腎,腎氣微弱,則水不行;水不行,則心火氣盛;心火氣盛,則傷肺,肺被傷,則金氣不行;金氣不行,則肝氣盛。故實脾,則肝自愈;此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法,實則不在用之。經曰:虛虛實實,補不足,損有余。是其義也。”這里說的脾胃虛弱而使腎水弱,腎水弱,不上行濟心火,則心火旺盛;心火旺盛,則肺金就會受到克制,肺金受到克制,金不克木,則肝氣盛。肝氣盛,則克脾土。脾屬土,土能制水,水得制,則心火正常,以制約肺金,肺金得制,則不至傳病于肝,有利于肝虛之愈。在治肝的同時,先調補脾氣,使脾氣充實,不受邪侵,而其臟腑關系亦為復雜。

“見肝之病,知肝傳脾”,故提出當先實脾,也就是在治肝,必須注意調補脾土,即治其未病之脾也。在肝脾同病之時,需恢復肝脾之正常功能。所謂實脾,一為補之意,采用甘味之藥,健運脾土,而防其傳脾。二為調之意,即用調和之法,以防脾土壅滯,從而維持脾正常的運化功能。其丸方體現了對肝脾關系的深刻理解,采用補調兩種調肝脾之法,以調和肝脾。

除了肝氣相對過盛,橫逆克脾,肝血、肝氣不足,疏泄無力,也能影響脾的運化,此亦為肝病傳脾。《醫學衷中參西錄》云:“人多謂肝木過盛,可克傷脾土,即不能消食,不知肝木過弱,不能疏泄脾土,也不能消食。”可見,肝氣不及,亦可導致脾土的病變,故亦需關注肝虛的存在,此時需以益氣補肝健脾為法,或補肝之陰,或補肝之陽,臨床調治肝脾之法,實需多加推敲。

本病為肝木化風所致,此丸方所治之風,非外來之風,乃木氣失和,所生之風。故風氣一動,可導致經絡滯塞。《四圣心源·卷二·六氣解·厥陰風木》中云:“土氣不升,固賴木氣以升之,而木氣不達,實賴土氣以達焉。蓋厥陰風木,生于腎水而長于脾土。水土溫和,則肝木發榮,木靜而風恬,水寒土濕,不能生長木氣,則木郁而風生。故木郁風生由腎水寒,脾土濕而生,故木郁風生之證,需調肝脾腎三臟。”

“木郁”則需“達之”。其內涵及治法亦十分豐富。《素問·六元正紀大論》云:“郁之甚者,治之奈何?木郁達之,然調其氣。過者折之,以其畏也,所謂瀉之。”李東垣有“木郁則達”的觀點,《脾胃論·脾胃虛不可妄用吐藥論》中李東垣認為木郁有兩種,一為肝木郁而未發,治用開通,以吐法;二為肝木有余,而犯脾胃,此當調達脾胃,若用吐法加重肝氣橫逆之勢,而脾胃更虛。肝木有余而犯脾胃,為本醫案婦人厥陰肝木犯脾胃而胃脘痛的原因。故其本有脾胃之不足,需以補脾之法。《醫學衷中參西錄》云:“肝于五行屬木,木性原善條達,所以治肝之法,當以散為補,散者即升發條達之也。”對于肝脾之病,唯有分清虛實,而柔肝補脾,或疏肝補脾,或運脾,采用不同治法,否則虛虛實實,病必不除,或助生他病。

月事不調,白帶綿連,胃脘疼痛,此婦人既有脾胃之病,又兼有婦人雜病,面對多種疾病兼雜,往往令人棘手。此病婦人病機之本,源于肝脾腎不足。對于多癥兼有,需要關注的是人體之整體,治療之根本在于恢復人體臟腑氣機的正常升降功能,這亦是李東垣補土思想注重“治人”,而非“治病”的體現。

脾主生血統血,五臟皆由土所生,木植于土。肝脾失調,則可見月經失調。逍遙散便是治療肝郁脾虛之證的良方。脾為太陰濕土,脾喜燥惡濕,帶下之本與脾土之濕密切相關,脾虛則運化功能失常,濕濁內停,發為帶下病。該婦人白帶綿下,為肝脾腎之功能失常所致。《傅青主女科》強調帶下病皆由濕邪為患所致,白帶源于肝郁氣弱,而致脾土受傷,為肝郁脾虛之證,使脾失運化,水谷不化反聚為濕,濕氣下陷所致,故以大補脾胃之氣,佐以疏肝之品為大法,以完帶湯治之。腎主生殖,“經本于腎”、“經水出諸腎”,腎精充足,血海滿盈,月經才能如時而下。補腎強精,腎強則血足經旺,故方中亦補腎而調其經。婦人之病與肝脾腎密切相關,故需調理好三臟為治婦人之病之本。此三臟得調,為恢復臟腑正常功能,他病亦可除。此為中醫核心整體觀,異病同治的體現。關注整體,以治人為本,為補土之本。

“至于孕育一層,茍得氣血充和,自得造化天然之理。”可謂,婦人之孕產與氣血充和,肝脾腎密切相關。腎主生殖,胎之成否亦賴于腎精充足與腎氣旺盛。脾胃為氣血生化之源,后天可養先天,氣血充盛則得以養胎,肝性喜條達,肝氣平和則肝血下注于沖任二脈,任通沖盛,血海滿盈,方有受孕之機。這里亦指出婦人調經種子的關鍵,在于肝脾腎三臟。《周易》有云:“地勢坤,君子以厚德載物”,土生萬物,土以養萬物,土為大地之母,養育萬物,人體亦是如此,故調經種子之法,需以調脾胃為本。

本醫案婦人月事不調,白帶綿連,胃脘疼痛,頭疼眩暈,遍身經脈抽掣,骨節作痛,多癥并見,實為難治。故需尋其疾病之本。其本在于腎水不足,水不涵木,而致肝木生風,且克脾土,脾土不足,而又致肝腎失衡。婦人之病多與肝脾腎相關,常需調和氣血,調和肝脾腎三臟,以丸方調理而病得除。且肝脾腎調和,而助其孕育之機。

(鄭瑋琳 梁雪芳)

顧寶善常患脅痛,痛則連少腹,后身熱發黃則漸愈。脈之右關尺滑弦,此脾邪傳子也;而其所以發黃病之故,則甚微妙。因論之曰:君之腎臟本寒,龍雷不安其位,故肝挾腎邪,往往乘釁而欲動,適寒邪偶中太陽寒水之經,內外合邪,水遂聚而上泛,惟肝為腎子,盜其母氣,直沖兩脅,土本足以制水,乃土衰木克,又被水氣所乘,釀醞薰蒸,遂至發黃,是發黃固陽明濕熱之征,實即太陽之出路,所以得此為愈期也。今試與子觀天地之化,天地之化,不過陰陽二氣而已,發育在春夏,保合在秋冬,此是老生常談,人所共曉之論,合之于人身,則昧之者多。欲求治病,其可得乎?驚蟄后陽氣畢宣,水泉寒,龍雷出,以龍雷屬陽,惡陰寒之氣,乘陽之動而俱升也。霜降后,陽氣退藏,水泉溫,龍雷伏,以龍雷惡陰,隨溫和之氣而俱藏也。故春夏不見陰,非無陰,陰在地中。秋冬不見陽,非無陽,陽在地中。兩氣循環,相為起伏,往來屈伸,以成一歲。試使當藏伏之時,郁蒸異常,必有疾雷暴雨,此即上沖兩脅之征也。地氣上蒸,云霧四塞而礎潤,此即發黃之一征也。讀坎卦一陽在二陰之中,陽陷而險,水中有火,宜順導不宜直折,此中有元機也。子,腎臟無火,故土衰而水寡于畏,為今之計,先治太陽,后溫補肝腎,斯二火自戢,病根永除矣。

附方:五苓散加陳皮。丸方:六味加肉桂、沉香。

清·繆宜亭.江一平,巫君玉等點校.清代秘本醫書四種·松心醫案筆記[M].北京:中國中醫藥出版社,2002:219-220.

患者常患脅痛,連及少腹,其緩解方式更為奇特,每見發熱身黃之時,其脅痛便可減輕。本醫案重在醫理闡發,而略于病癥和方藥,但僅此一癥,便值得揣摩推敲,其脅痛病因為何,甚則連及少腹,又為何身熱發黃而脅痛自愈?身熱發黃之病因又是什么?讀本醫案,難免心中生出這一連串的疑問。

繆遵義(字松心,一字方彥,一字宜亭)為清代吳中醫家,其醫案寫作形式傳承了清代醫案的特點——夾敘夾議式,而本醫案詳理而略方,他認為邪中太陽寒水致使龍雷之火上燔,土氣虛衰,被水氣所乘,蒸熏發黃,然所病之處,也正為太陽寒水之邪的出路,所以患者出現身熱發黃之后,反而脅痛、腹痛減輕。擬方選用五苓散、六味地黃丸加減。本醫案亮點為治療黃疸未用清化濕熱之藥,而是從溫化太陽寒水、溫補肝腎的角度入手。

《易經》云:“易有太極,是生兩儀,兩儀生四象,四象生八卦。”其理論體系同樣適合應用于中醫思想,其中乾、坤、坎、離、震、兌、艮、巽與人體的五臟六腑、陰陽變化、生理病理有著密切的聯系,其中為坎卦,由兩個陰爻、一個陽爻構成,坎為水,屬陰,居于北方,其中陽爻代表一點真陽,陰爻代表至陰,意為一點真陽潛藏在腎水之中,天一生水,在人身則為腎。清末醫家鄭壽全在《醫理真傳》一書中提到,“天一生水,在人身為腎,一點真陽,含于二陰之中,居于至陰之地,乃人身立命之根,真種子也。”他指出:“水盛一分,龍亦盛一分,水高一尺,龍亦高一尺,是龍之因水盛而游”,患者病位在太陽寒水,因寒邪擾動,致使龍雷之火上竄,肝腎同源,寒邪沿肝經直沖兩脅,故而出現脅痛,水邪其制在土,因中土不足,土衰木克,熏蒸郁滯,繼而出現發熱,身黃,可見身黃是寒水之邪外達的表現,邪有出路,故而脅痛、腹痛減輕。但雖邪有出路,但是陽明濕熱膠著,太陽寒水之邪并沒有解除,這就要因勢利導,用促進膀胱化氣行水的五苓散解除陰寒水邪,此為治標;治本之法,當沉潛腎水中的真陽,“善補陽者,必于陰中求陽”,以六味地黃丸滋腎水,加一味肉桂則可引火歸原,以沉香降氣,扶脾運行,達腎而引火歸原。此處治火并未用一味苦寒清熱之藥,而是以相火導入腎水之中,正如繆宜亭所言:水中有火,宜順導不宜直折,此中有元機也。本醫案中“此脾邪傳子也”應為“此腎邪傳子也”之誤。

關于陽氣與自然界的運行規律。文中提到驚蟄后陽氣畢宣,乘陽之動而俱升,霜降后,陽氣退藏,隨溫和之氣而俱藏,陽氣是隨著四季更迭而相應變化的,李東垣在《脾胃論·臟氣法時升降浮沉補瀉之圖》中畫出了人體臟腑與自然界相通應的圖形。東垣就是通過調節陽氣的運行來調節人體內春夏秋冬的問題,春升、夏浮、秋降、冬沉發生在大地上,而體內的大地就是脾土,而心、肝、肺、腎功能的正常就相當于四季的更迭。在清代彭子益所著《圓運動的古中醫學》中也是將二十四節氣圓運動圖和陽氣的運行規律結合在一起探討。本醫案中所論“春夏不見陰”,“秋冬不見陽”,實則是陽氣浮于地表之上和潛藏在地表之下的例證。腎臟無火,繆宜亭用八位腎氣丸減附子加沉香,此時意在引龍入水的同時,填補命門之火,而附子大辛大熱,為回陽救逆第一品,此處治則為補火而非回陽,故不用附子。

在六氣運行的主氣圖中,初之氣厥陰風木,二之氣少陰君火,三之氣少陽相火,四之氣太陰濕土,五之氣陽明燥金,六之氣太陽寒水。太陽為寒水之經,其本寒而標熱,中見少陰之熱化,患者寒邪傳入肝經,此處“水”與“寒”互通,及至多氣多血之陽明燥金,蘊蒸化熱,引發身熱發黃。若患者中土健旺,當直接將寒邪以汗液形式托出體外,但正因為此患者中土無力運化,才出現身熱發黃的情況,而不能“戰汗而愈”。發黃的病因病機是什么呢?《金匱要略·黃疸病脈證并治》中論述了多種病因病機,如濕熱、寒濕、火劫、燥結、女勞及虛勞等不同病因,根據不同的臨床表現,又分為谷疸、酒疸、女勞疸。谷疸是由于脾胃濕熱熏蒸導致寒熱不食,食即頭眩、心煩,還可見脈遲、納呆、頭眩、小便不利、大便溏薄等脾虛寒濕的表現;酒疸是由于長期飲酒,導致酒熱傷胃,主癥可見心中懊?或熱痛;女勞疸多為房勞傷腎所造成,表現為日晡發熱而反惡寒,膀胱急,小便自利,額上黑,足下熱,大便必黑,時溏。谷疸、酒疸、女勞疸日久不愈,血分瘀滯又可變成黑疸,表現為目青面黑,心中如啖蒜齏狀,大便正黑,皮膚抓之不仁,脈浮弱,皮膚黑而微黃。

關于欲解時。《傷寒論》中提到了六經病的欲解時,指的是在某個時間段,對應著六經與自然界運氣的變化階段,在這個階段,人體自身的陰陽調節與外界氣候相應,從而對恢復人體的正氣起到一定的作用,但又不能拘泥于欲解時,就本醫案來講,身熱、發黃便可以看作是寒邪出太陽的“欲解時”,此時欲解時并不是單純地代表時間概念,而是標志著病邪由里出表的過程。臨證中,醫者往往把所有的癥狀都歸為疾病的表現形式,而在繆宜亭的醫理中,脅痛連及少腹為病因所表現的癥,而身熱發黃則為其癥引發的結果,所以他并未針對身熱發黃擬方,而是直接針對病因治療。在《素問·示從容論》中,雷公回答黃帝臨床紛紜繁雜的病癥歸于哪臟時提到,“一人之氣,病在一臟也。若言三臟俱行,不在法也。”指出辨證求因要用一元論解釋,當然,在臨證中,這需要醫者有著扎實的理論功底,辨證準確,方能比類從容,不失吾過。

本醫案中提到了龍雷之火,李可曾對龍雷之火進行闡述:若因外感內傷,致水虧于下,則火失其制,古人喻水淺不養龍,于是離位上奔;或腎水寒極,逼真火浮游于上,致成火不歸原之證。且肝腎同源,腎水既虧,肝失滋養,肝中所寄雷火,勢必隨腎中龍火上燔……龍雷之火上沖,臨床有這樣幾個特點:雙膝獨冷,余處溫度如常;來勢急,如迅雷閃電,頃刻生變;隨陰陽盛衰的年節律、日節律演變,如冬至陽生、夏至陰生之時多易發病;熱勢由腳底或臍下上攻頭面;不渴尿多,渴喜熱飲。臨床凡見到這些癥狀均可按龍雷之火上沖來治療,方用明代陳士鐸《辨證奇聞》中引火湯(熟地、巴戟、麥冬、五味子、茯苓)。鄭壽全在《醫理真傳》中用潛陽丹來引離位之火歸原,如潛陽丹(附子、砂仁、甘草)針對陰氣太盛,逼出元陽的證候;封髓丹(黃柏、砂仁、炙甘草)可納五臟之氣歸腎,當代名醫蒲輔周也擅長用封髓丹補土伏火;《衛生寶鑒》中滋腎丸(知母、黃柏、肉桂)瀉離位腎火于水中,從而達到水火既濟的效果。

[1]范永升.金匱要略[M].北京:中國中醫藥出版社,2005:282.

[2]李可.李可老中醫急危重癥疑難病經驗專輯[M].太原:山西科學技術出版社,2011:241.

(劉 奇 盧傳堅)

有金良美者,年十八,患咳嗽吐紅,下午潮熱夢遺。市醫進四物湯加天麥門冬、黃柏、知母之類,治半年,反加左脅脹疼,不能側臥,聲音漸啞,飲食輒惡心,肌肉大削,六脈俱數,醫告技窮,因就予治。觀其面色白,又隱隱有青氣夾之,兩足痿弱無力,予語之曰:此癥氣虛血熱,而肝脈甚弦,弦則木氣太旺,脾土受虧,不能統血,殆始怒氣所觸,繼為寒涼之劑所傷,以致飲食惡心,肌肉瘦削。書云:脾胃一虛,肺氣先絕。以肺金不足,則肝木愈不能制。濁痰瘀血凝于肺竅,故咳嗽聲啞,滯于肝,故左脅不能貼席而臥,病勢危矣。喜在青年,猶可措手。因急用人參二錢,鱉甲五錢為君,白術、白芍、陳皮、茯苓、通草、貝母各一錢為臣,甘草、牡丹皮各七分為佐,桔梗五分為使。二十帖,潮熱止,咳嗽減大半。三十帖,聲音開亮,左脅亦能貼席而臥。后以大造丸調理全安矣。乃囑之曰:病愈雖可喜,而弦脈未退,須切忌怒氣及勞心勞力之事。庶幾可保無虞。茍不守予言,而勞怒相觸,血來必不能御,戒之防之。此后精神日王,肌體豐肥,六年無事。一日遇事拂意,大怒,而又結算勞心,則血如泉涌,頃刻盈盆,上唇黑腫,汗出淋漓。急請予診,脈亂無倫。診畢,渠語近侍欲大解。予曰:此死征也,陰陽乖離矣。辭而出,未離門而氣絕。父母哭謝予曰:始守翁訓,茍活六年,一旦不戒,遂如翁所料,死生雖命,亦不自慎致之。其為人也,量窄而緊于財,因記此以戒世之重財輕生者。

明·孫一奎.韓學杰,張印生點校.孫一奎醫學叢書·孫氏醫案[M].北京:中國中醫藥出版社,1999:750.

這是明代醫家孫一奎的醫案,孫一奎受到東垣學說的影響,而善用參、芪,注重營衛,在學術上擅長溫補。孫氏治病,首重明證。認為“凡證不拘大小輕重,俱有寒、熱、虛、實、表、里、氣、血”八個字,且病變多有始同而終異的情況,故治法不可執一而無權變。基于這種指導思想,他指出時醫對內傷發熱、虛損、血證等濫用苦寒,畏投甘溫的偏弊。他十分重視三焦元氣的保護和治療,既反對濫用寒涼,又指出了過用辛熱、疏導及滲利之劑的危害,認為純陰苦寒之劑可致脾胃虛弱,元氣損耗。

本醫案講述的是一個叫金良美的人,18歲,病咳嗽咯血,潮熱夢遺,市井中行醫者為其開了四物湯補血,加黃柏、知母、天冬養陰退熱,患者服用了半年,原來的癥狀無明顯好轉,反而出現了左脅脹疼,不能側臥,聲音漸漸嘶啞,惡心,日漸消瘦,六部脈象均數,市井醫生都沒醫治辦法,因此叫孫一奎去診治。孫氏見其面色蒼白,隱隱可看到清氣透出,雙足痿弱沒有力氣,孫一奎解釋說:這是氣虛血熱之癥,但是肝脈弦,弦代表木氣太旺,脾土受到肝木抑制,脾氣虧虛,不能統血。這大概是剛開始由于怒氣所致,卻又誤辨為熱證,使用了寒涼之劑,所以導致脾胃益虛,以致進食則惡心,形體消瘦。書上有記載說:脾胃虛弱,首先導致肺氣不足,肺金不足以克制肝木,則肝木之氣橫逆犯肺。濁痰瘀血停留于肺,則咳嗽聲啞,停留于肝,木失條達,則左脅疼痛,不能側臥,這是一種危重之象。幸好患者年輕,尚且可以治療。因此急用人參二錢,鱉甲五錢為君,白術、白芍、陳皮、茯苓、通草、貝母各一錢為臣,甘草、牡丹皮各七分為佐,桔梗五分為使。服二十帖后,潮熱止,咳嗽減大半。三十帖后,聲音洪亮,左脅也可以側臥了。然后以大造丸調理,患者癥狀明顯緩解。大造丸出自《女科指掌》,方由紫河車一具(米泔凈,去紅筋,砂鍋煮爛,搗)、敗龜板(童便浸,酥炙)二兩、黃柏(鹽酒炒)一兩五錢,杜仲二兩(鹽炒)、牛膝二兩、茯苓二兩、地黃三兩(酒煮,入砂仁六錢)、天冬一兩二錢(去心)、麥冬一兩二錢(去心)、五味七錢、當歸二兩組成。主治虛損勞傷,咳嗽潮熱。然孫一奎囑患者:雖然現在病情較前好轉,但是脈仍弦,須切記勿動怒及過勞過思,心平氣和方可保無恙。如果過勞過怒,必將出血,且難以控制,須切記。患者謹遵醫囑,精神漸佳,體重漸增,六年都沒有生病。然而一天遇到不順心的事情,大怒,又因為結賬勞心,血如泉水涌出,一瞬間就吐血一盆,上嘴唇黑腫,大汗出。急忙請孫一奎復診,查脈亂,三五不調。孫一奎診完后,患者訴想大便,孫一奎說:這是死證,陰陽離決。遂告辭,尚未出門金良美即斃。孫氏并以此告誡后人勿重財輕身。

患者咳嗽咯血,下午潮熱夢遺。因誤用寒涼藥后諸癥加重,出現左脅脹疼,不能側臥,聲音嘶啞,飲食就惡心,日漸消瘦,察六脈俱數,孫一奎考慮患者久病,又因市醫誤用寒涼,患者出現左脅脹疼,不能側臥,聲音漸啞,惡心,肌肉大削,六脈俱數,觀其面色白,又隱隱有清氣夾之,兩足痿弱無力,肝脈弦,辨證為氣虛血熱,肝旺克脾,脾虛不能潤肺,肺氣虛不能克肝,導致肝氣更旺。此脾虛為本,肝旺為標,患者病急,當標本兼治,慎用寒涼。方中重用人參健脾益肺,鱉甲滋陰平肝清熱,兩者同用為君,意在健脾胃補后天之本,兼以平肝,標本兼治。配伍白術、茯苓補氣健脾,白芍養血緩肝急,陳皮、貝母化痰,通草引熱下行為臣。牡丹皮涼血止血,甘草調和藥性,共為佐藥。桔梗宣肺利咽開音,又取其性主上行,載藥上行之功,為使藥。諸藥配伍,共奏健脾益肺,養血化痰之效。

孫一奎重視治病求本,卻又不忘兼顧其標,肝木之火平息,后天脾胃之氣充實,則患者日漸好轉。且其重視攝生保健,察患者脈弦,知肝木之氣未平息,告知患者怡情養性,慎勞心勞力,勿動怒,后因患者未能堅持其忠告,因大怒過勞而斃。

其一,保護脾胃,當攻則攻,當補則補。孫氏雖為明代溫補派的著名醫家,但并非僅限于溫補。對于五臟氣血虛損,孫氏認為,雖然要服用補藥,但必須先驅除諸蟲、痰飲、宿癖等,才可以服用補藥。對于體虛的患者,最易感受風邪,應當先采用和解、微利、微下的方法進行治療。否則濫用補藥,致死不治。孫氏對東垣脾胃學說進一步發展,他提出:“治虛損之癥,吃緊處工夫只在保護脾胃為上。”即使對于老弱久病的患者也可暫用攻伐的治法,也正是撥亂反正的用意,既不貽誤病情,又中病即止,使得脾胃恢復正常功能。脾胃健運,后天之精氣則漸漸得以充實,這也是治病求本治則的體現。因此,虛損的治法“有先攻而后補者,有先補而后攻者,有攻補并行者。當攻則攻,當補則補”。

其二,補其不足,瀉其有余,標本兼治。元代醫家朱丹溪認為對于實火,可先用苦寒直折,瀉火以護陰,即以瀉為補;對于陰虛火動,以大補陰丸為代表方,為“補陰降火”之妙法。孫一奎將其應用到自己醫療實踐中,提出:“抑火有三法:有瀉、有降、有滋陰。黃芩、黃連、梔子,瀉火之藥,瀉其有余。黃柏、知母,降火之藥,補其不足。天門冬、麥門冬、生熟地黃、當歸,助陰生血滋陰之藥。”

其三,博采眾方而不泥其方。繼河間、丹溪之學廣為傳播之后,明代市醫用藥每多偏執于苦寒,常損傷脾胃,克乏真陽,又形成了新的寒涼時弊。鑒于此,以薛己為先導的一些醫家在繼承東垣脾胃學說的基礎上,建立了以溫養補虛為臨床特色的辨治虛損病證的系列方法,強調脾胃和腎命陽氣對生命的主宰作用,在辨證論治方面,立足于先后天,或側重脾胃,或側重腎命,而善用甘溫之味。孫一奎對虛損諸證,注意保護脾胃,多從下元不足論治,配合東垣補中益氣湯辨證論治。

《素問·上古天真論》云:“夫上古圣人之教下也,皆謂之虛邪賊風,避之有時,恬淡虛無,真氣從之,精神內守,病安從來?氣從以順,各從其欲,皆得所愿。故美其食,任其服,樂其俗,高下不相慕,其民故曰樸。是以嗜欲不能勞其目,淫邪不能惑其心,愚智賢不肖,不懼于物,故合于道。所以能年皆度百歲而動作不衰者,以其德全不危也。”孫一奎謹遵古訓,不僅為患者處方施藥,且告知其病后如何攝生保健,其醫德醫術令人稱贊。

總之,治病求本是中醫的精髓,脾胃為后天之本,然對于虛實兼夾之證,不可純補,當辨證施治,補益后天脾胃時不忘祛邪,如此方可達到治愈之功。

[1]王玉鳳,黃學武.淺探孫一奎辨治虛損之特色[J].中醫文獻雜志,2008,6:23-24.

(黃小婉 許 堅)

羅謙甫治柏參謀,年逾六旬,春患頭痛,晝夜不得休息。詢其由,云近在燕京,初患頭昏悶微痛,醫作傷寒解之,汗后其痛彌篤,再汗之,不堪其痛矣(虛),遂歸。每過郡邑,必求治療,醫藥大都相近。至今痛不能臥,且惡風寒而不喜飲食。羅診之,六脈弦細而微,氣短促,懶言語。《內經》云:春氣者病在頭,年高氣弱,清氣不能上升頭面,故昏悶爾。且此癥本無表邪,汗之過多,則清陽之氣愈受虧損,不能上榮,亦不得外固,所以頭痛楚而惡風寒,氣短弱而憎飲食。以黃芪錢半,人參一錢,炙甘草七分,白術、陳皮、當歸、白芍各五分,升麻、柴胡各三分,細辛、蔓荊子、川芎各二分,名之曰顧氣和中湯,食后進之,一飲而病減,再飲而病卻。(定方君臣佐使之妙,可以類推。)

明·江瓘.吳少禎點校.名醫類案[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011:119.

患者老年男性,開春后得了頭痛病,日夜不休,羅氏詢問其發病的經過,起初只是稍覺頭部昏悶痛,數次延醫看病,均被當做傷寒治療,屢次發汗,其痛愈勝。現如今頭痛劇烈,夜不能寐,惡風寒,不欲食,少氣懶言,脈弦細而微。羅氏認為患者并未感受外邪,此頭痛為內傷虛性頭痛,病機為年老氣血不足,清陽之氣不榮腦竅。數經發汗氣血更虛,則頭痛愈甚,故予服顧氣和中湯,益氣升陽,清利頭目,兩劑而愈。

本醫案最核心的地方就是羅天益看出了“且此癥本無表邪”的病機關鍵,表邪的有無直接決定了治療的方向。本來開春之際,季節交替,氣候變化劇烈,多風寒邪氣,此時極易感受外邪而患表證,在這個大前提下,患者年老,衛外功能較差,更容易受到外邪侵襲,故患者起初苦頭痛,就很容易被誤診為感受了外邪,頭痛在外感病中是相當常見的。諸醫不察病機皆以此頭痛必為外感無疑,一而再、再而三發汗解表,然其竟不察患者癥狀非但好轉,反而頭痛劇增,夜不能寐,還伴隨一派虛弱之象,此乃“虛虛實實”之戒。羅天益根據患者數經解表祛邪而癥不減及“不喜飲食”之癥推測“此癥本無表邪”,故此為內傷頭痛無疑。一般情況下,當人體僅僅是感受外邪,邪正交爭于體表衛分,邪氣未入里影響脾胃正常的納運功能時,是不會出現食欲不振、不喜飲食的;由此可以推測此患者必有內傷脾胃之本的存在。脾胃一虛,濕邪易生,濕阻頭痛與氣虛頭痛都可表現為疼痛且重,伴有昏沉感,不好鑒別,從羅天益的用藥來推測此患者的頭痛是不夾雜濕邪的。羅天益師從東垣八年余,對東垣學術思想有深透的理解,尤其在脾胃內傷方面。東垣尤重視脾胃氣機的生長與升發,“補中、升陽”是其治病的常法,補中益氣湯是此法的代表方,東垣在此方基礎上根據兼夾證的不同衍生了一系列的“升陽方”,其中升陽除濕湯就是針對脾虛夾濕的主方。而羅天益在本醫案中并沒有使用東垣的除濕方,而是自創了“顧氣和中湯”,可以推測此患者是沒有夾濕的,否則羅氏何不直接使用老師的驗方呢。

患者本無表證,由于諸醫汗之過多,氣隨津泄,汗多傷陽,衛氣虛弱,腠理不密,才導致出現惡風寒表證的假象。本醫案頭痛實為內傷所致,患者年老體虛,脾胃虛弱,一則氣血生化不足,一則清陽無力上達腦竅,腦脈失養,而致頭昏悶痛,發汗之后,其氣血愈虛,內傷虛損更甚,則少氣懶言、不欲飲食、夜不能寐等一派虛象峰起。

羅天益治以顧氣和中湯,顧氣和中湯是在補中益氣湯基礎上加白芍、蔓荊子、川芎、細辛而成,取其補中益氣,升陽生清之旨。白芍配甘草酸甘養陰止痛,配當歸養血活血,“血為氣之母,氣為血之帥”,氣血雙補,互根互用,氣血共榮;至于另外三味藥,是東垣治療頭痛的習慣用藥,如東垣有云“頭痛必用川芎”,“(頭)痛甚者加細辛”等,川芎、蔓荊子、細辛辛溫,體輕浮,既能祛風活血止痛,又是很好的引經報使藥,引藥力直達病所。

頭痛是臨床上的常見病癥,它既可以是某一疾病的兼次癥,也可以作為一種疾病單獨出現。引起頭痛的原因是多種多樣的,但是早在東垣那個時代,他就已經以簡馭繁明確地將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛。外感頭痛就是常說的感冒后頭痛,多為感受外邪所致,以實證為主。內傷頭痛又分虛實,虛者多為氣血不足,腦脈失養或腎精虧虛無以生髓,髓海空虛;實者多因肝郁化火、肝陽偏亢上擾清空或痰濁、瘀血阻滯腦脈而致。所以治療頭痛首當辨清外感內傷,這對確定治療方案有重要的意義。

外感病多用汗法祛邪,但是很多內傷病用發汗就容易導致變證的產生。關于汗法的使用禁忌,《傷寒論》中有非常豐富的論述。為什么要禁用汗法,主要是因為汗法作為一種攻邪之法對人體正氣是有損傷的,極易傷陽損營。《內經》有云:“陽加于陰謂之汗。”故汗來源于人體津液,汗出過多易傷及津液,津血同源,傷津即傷血,津液要在陽氣的推動下才能經汗孔排出,并且津能載氣,故汗之不當則氣隨津脫,會導致陽脫;再來就是汗法針對的是在表之邪,可以就近祛邪,不適宜里證,用之反傷正氣。所以《傷寒論》中就有兩類人是不宜使用汗法的,一為素體陰血津液不足之人,如“淋家”、“瘡家”、“衄家”、“亡血家”、“汗家”、“咽喉干燥”者;一為素體陽虛之人。若此類患者需發汗,必須考慮周全,氣虛者益氣解表,陽虛者助陽發汗,陰虛者可益陰解表,由此則可表里兼顧。有了這些禁汗的基本原則,就能在使用汗法的時候多考慮一點,這樣就可以盡量少犯“虛虛實實”的錯誤了。本醫案中患者之所以汗后病情惡化,就是因為患者素體氣血不足,實為禁汗之人,汗后更傷氣血,則頭痛劇增。

本醫案中羅天益使用補中益氣湯加減治療是補土思想在頭痛中的運用,補中益氣湯由東垣所創制。他在《脾胃論》中說過:“飲食入胃,而精氣先疏脾歸肺,上行春夏之令,以滋養周身,乃清氣為天者也;升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕、轉味而出,乃濁陰為地也……或下泄而不能生,是有秋冬而無春夏,乃生長之用陷于殞殺之氣,而百病皆起。或久升而不降,亦病焉。”他認為脾胃為元氣之本,氣機升降之樞紐,強調脾宜升,胃宜降,脾胃升降相因,則人體內氣機調暢,若脾胃升降失常,則百病叢生。他尤重視脾胃氣機的生長與升發,脾氣引谷氣上升,元氣充沛,身體才能健康無病。所以脾氣虧虛,一則化源不足,一則不能升清,則上不得精微之滋養,而見頭暈頭痛,精神疲憊。針對脾胃氣虛,清陽不升之證,根據《內經》“勞則溫之”、“下者舉之”的治療原則,提出了“補中”、“升陽”的治療大法,而補中益氣湯正是體現了東垣的這種學術思想。方中應用參、芪、術、草等甘溫之品補中益氣,稍加升麻、柴胡升陽舉陷,全方圍繞補氣升陽這一中心而設,意在使脾氣健旺,清陽上升,元氣充足。

羅天益的顧氣和中湯在補中益氣湯的基礎上所加的那幾味藥——川芎、細辛、蔓荊子,并非單純治頭痛之標,更體現了中醫治療頭痛的一大特色。頭為諸陽之會,手足陽經皆循行于頭面部,厥陰肝經也上達巔頂,故根據頭痛部位的不同,參照經絡循行部位,選用該經特有的引經藥,從而可以引藥入該經,有的放矢,提高臨床療效。如少陽頭痛多用川芎,細辛是少陰經的引經藥,蔓荊子多用于太陽頭痛。另外,川芎有“血中之氣藥”之稱,既能活血,又能行氣,且“氣行則血行”,故東垣有云:“頭痛必用川芎。”此為在補足氣血的基礎上,補而不滯,補而能行,實乃榮則不痛,通則不痛也。

[1]徐西中.《傷寒論》汗法禁忌探討[J].中醫研究,2003,16(4):8-9

[2]丁文,李俊杰.試論李東垣學術思想特點[J].河北中醫,1985,4:3-4,9

(曾 茜 華 榮)

中丞常子正苦痰飲,每食飽或陰晴節變率同,十日一發,頭疼背寒,嘔吐酸汁,即數日伏枕不食,服藥罔效。宣和初為順昌司祿,于太守蔡達道席上,得吳仙丹服之(用吳茱萸湯泡七次、茯苓等分,為末,煉蜜丸梧子大。每熟水下五十丸),遂不再作。

張樹生,王芝蘭.本草綱目醫案探析[M].北京:中國醫藥科技出版社,1992:41.

本醫案描述簡潔,言簡意賅,患者頭痛,背部畏寒,嘔吐酸汁,十日一發,納呆,進食諸藥無效。后服用吳茱萸湯加茯苓,煉蜜為丸,治愈此癥。

本醫案著眼點在于寒飲的治療,寒濕痰飲為病臨床可見多種表現,如頭痛,腰痛,皮下腫塊,痞悶,咳嗽,痰多,惡心,嘔吐,腹瀉,心悸,眩暈,癲狂,皮膚麻木,關節疼痛或腫脹,或潰破流膿,水腫,泄瀉等,關鍵是要辨清病位,從而理出相應的治法治則。

本醫案患者寒痰冷飲結于肝胃,肝經循行“上入頏顙,連目系,上出額,與督脈會于巔”,寒邪沿肝經上行,寒主收引,故其頭痛性質應為緊痛,遇寒加重,寒飲內停于中土,中焦陽虛,濁陰上逆,故見嘔吐,案中描述“嘔吐酸汁”指的是患者嘔吐劇烈,每十日則發一次,致使飲食不進,胃酸上逆。因督脈主一身之陽,背部微寒為寒飲阻遏陽氣輸布,但并未達到陽氣虛衰的地步,故用“微寒”描述。雖醫案敘述較略,其脈當有弦、滑或緊之象。方藥用吳茱萸湯(吳茱萸、人參、大棗、生姜)加茯苓。吳茱萸溫胃暖肝,降逆止嘔;生姜為嘔家圣藥,可以溫胃散寒,降逆止嘔;人參、大棗同用,補益中氣,中土實則氣化功能方可恢復,清陽得升,濁陰得降;用茯苓加強祛飲力度,同時又可健運脾土。方中并未用湯劑,而是煉蜜為丸,相比于湯劑,蜜丸作用相對緩和而持久,病來山倒,病去抽絲,所以不求近功,用丸劑緩慢圖之。因吳茱萸性燥熱而味苦辛,臨床上很多患者均受不了吳茱萸的味道,故在用藥時應根據患者受寒程度及體質斟酌藥量,并囑咐患者將吳茱萸先煎至沸3~5分鐘,倒去藥汁再與余藥同煎,可以使得湯藥不那么難以入口。所以煉蜜成丸也是為了減少吳茱萸的苦性。

此病為寒痰冷飲所致,但在臨床上,很多醫者往往將痰飲、水氣相混淆,兩者又有怎樣的區別和聯系呢?仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中對痰飲進行了較為詳盡的闡述,他將痰飲分為痰飲(狹義)、懸飲、溢飲和支飲,痰飲的形成是因為脾虛無以運化精微,聚而生痰化飲,病位在胃腸;懸飲是水飲累及肝肺,病位在脅下;溢飲為脾陽不運,因脾主四肢肌肉,故水飲流于四肢肌表,壅阻經絡肌肉;支飲為心陽被水飲所遏,水邪上壅心肺。水氣病細分起來,有風水、皮水、正水、石水和黃汗。風水偏于肌表,主要是肺氣不宣,在治療上除了祛水還要兼顧解表;皮水除了肺失通調外,還有脾失健運,治療也可以通過發汗的方法解決;石水“其脈沉遲”提示腎陽不足,這又涉及了腎的問題;石水以脈沉、外喘腹滿為主要表現;黃汗主要是營衛郁滯,濕邪化熱的臨床表現。在病變臟腑上,兩者均涉及了心、肺、脾胃、肝,但水氣病還涉及腎,其病位偏下,在治法治則上也有著輕重的取舍問題。《傷寒論》中的苓桂術甘湯(第67條)和真武湯(第82條、第316條)就是治療痰飲和水氣的方子,苓桂術甘湯中變證的“身為振振搖”和真武湯(第82條)誤用汗法而出現的變證“振振欲擗地”便是兩者程度上的不同。

背寒為督脈被寒邪侵襲,為辨證的要點,比如《傷寒論》中附子湯證,便提到沒有口苦、口燥、不渴,背惡寒,是排除了少陽、陽明等以火熱見證為代表的情況,此時少陰陽虛使得背部失于溫養,出現惡寒。但反之,未必臨證一見背惡寒便是陽虛見癥,如傷寒白虎加人參湯中,就會出現患者發熱溫度不高、口中干燥、心煩、后背微微惡寒的表現,此時便不能執著于陽虛的辨證了,患者因陽明里熱太盛,逼津外泄,使得津氣兩傷,出現了后背怕冷的情況,這時便應使用甘寒的白虎湯清陽明經熱,再用人參益氣生津;同樣,剛剛提到的寒飲之邪也可以導致后背寒冷,如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中對于留飲的描述,“夫心下有留飲,其人背寒冷如手大。”寒飲其性屬陰,寒飲所居之處,必會導致陽氣運行不暢,心為君主之官,為陽中之太陽,心陽被寒飲所困,除表現為心慌、胸悶、胸痛等癥狀外,寒飲還會流注心之背俞穴,故出現背部寒冷如手掌大。臨證又當仔細辨治。

治療上仍應遵循“以溫藥和之”的治法治則,若用藥太燥烈,則會出現過燥傷正、過猶不及的局面,仲景對于元陽未傷的局部寒飲之邪的處理,往往在祛寒的同時顧護人體的津液,比如小青龍湯在溫肺化飲的同時不忘用五味子、芍藥斂陰,不使整個方劑過于燥烈,以及服用小青龍湯后,出現了陰津虧虛的情況,要斟酌使用“發其陽”的麻黃,以及對于應用細辛、干姜等“熱藥”的體質評估。

當代四川老中醫劉方柏曾治一胃脘部畏寒10年男性中年患者,因10年前在國外寒冷地帶工地作業,而患胃脘冷感,腹中鳴響,需以厚絨帶裹護腹部,無饑餓感,咳吐清痰,消瘦,倦怠,懶言,脈平,舌正,其遍訪中醫,先后服用附子理中丸、大建中湯、吳茱萸湯、丁香柿蒂湯、參苓白術散、四磨飲等方,均不見效。劉方柏診斷為痰飲,以苓桂術甘湯加蓽茇、丁香、干姜、大棗、沙參、黨參、法夏、陳皮、白芥子、生姜加減,前后服用8劑藥,諸癥悉瘥。患者腹部寒冷,前醫均用溫藥,治療大體方向正確,但是卻始終無法治愈,原因是沒有抓住痰飲這一根本病機,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》描述痰飲的癥狀為“其人背寒冷如手大”,只要痰飲為患,其不僅可以停留在背部,同樣可以停留在胃脘,義理相同,其因勞力而漸消瘦,腹鳴為“素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲”,又見《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中“心下有痰飲……苓桂術甘湯主之”的記述,故用苓桂術甘湯加減而痊愈病證。本醫案開篇便辨證為痰飲,方藥則選用吳茱萸湯,嚴格來講,吳茱萸湯并非治療痰飲的方,其主要針對的是肝胃虛寒,濁陰上逆的情況,這是醫案之本之法,又在此基礎上加用一味茯苓,明代張志聰言:“茯苓位于中土,靈氣上薈,主內外旋轉,上下交通,故皆治之。”苓桂術甘湯中茯苓亦為君藥,用量達到四兩,為治療痰飲病的主藥。

吳茱萸湯在《傷寒論》陽明篇、少陰篇、厥陰篇均出現過,但對于歸類為哪一經主方,眾說紛紜,其用方思想上,是以人參、生姜、大棗這三味仲景顧脾胃最常用的藥物顧護中土,以吳茱萸祛肝胃沉寒,使得陽升陰降,故不論將其歸為少陰還是厥陰,其以調理中焦為切入點的思想仍是補土學說研究者所應重視的。

[1]劉方柏.劉方柏重急奇頑證治實[M].北京:人民軍醫出版社,2011:90-91.

(劉 奇 盧傳堅)