第三節(jié)　手術(shù)后病人的護(hù)理

手術(shù)后護(hù)理（postoperative nursing care）是指從病人離開(kāi)手術(shù)室起至痊愈出院期間的護(hù)理。該階段的護(hù)理重點(diǎn)為：防治并發(fā)癥，減少病人痛苦與不適，盡快恢復(fù)生理功能，促進(jìn)康復(fù)。

了解手術(shù)方式和麻醉類型，手術(shù)過(guò)程是否順利，術(shù)中出血、輸血、補(bǔ)液量及留置的引流管的情況等，以判斷手術(shù)創(chuàng)傷大小對(duì)機(jī)體的影響。

從以下幾個(gè)方面對(duì)身體狀況進(jìn)行評(píng)估：

1.病人回到病室時(shí)的生命體征及意識(shí)狀況。

2.切口狀況及引流管　切口敷料的包扎情況，有無(wú)滲血、滲液；引流管的種類、數(shù)量、位置及作用，引流是否通暢及引流液的量、性狀、顏色等。

3.肢體功能　感知覺(jué)恢復(fù)情況、四肢活動(dòng)度、皮膚色澤及溫度。

4.液體出入量。

5.術(shù)后不適及并發(fā)癥　如有無(wú)切口疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等；有無(wú)術(shù)后出血、切口、肺部和尿路感染、切口裂開(kāi)、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

6.輔助檢查　密切關(guān)注病人手術(shù)前后各項(xiàng)檢查結(jié)果的變化。

評(píng)估術(shù)后病人及家屬對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和看法及病人的心理感受；找尋引發(fā)病人心理狀態(tài)改變的原因。

與手術(shù)創(chuàng)傷、特殊體位等有關(guān)。

與手術(shù)導(dǎo)致失血、體液丟失、禁食禁飲、液體量補(bǔ)充不足等有關(guān)。

與術(shù)后臥床、活動(dòng)量少、切口疼痛、呼吸運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)。

出血、切口感染或裂開(kāi)、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓形成等。

1.病人主訴疼痛減輕或緩解。

2.病人體液平衡得以維持，循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定。

3.病人術(shù)后呼吸功能改善，血氧飽和度維持在正常范圍。

4.病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

與麻醉師和手術(shù)室護(hù)士做好床旁交接；搬運(yùn)病人時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，注意保護(hù)頭部、手術(shù)部位及各引流管和輸液管道；正確連接各引流裝置；檢查輸液是否通暢；遵醫(yī)囑給氧；注意保暖，正確使用熱水袋，以防燙傷。

根據(jù)麻醉類型及手術(shù)方式合理安置病人體位：全麻未醒者，取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸引發(fā)嗆咳或窒息；蛛網(wǎng)膜下隙阻滯者，取平臥或頭低臥位6～8小時(shí)；硬脊膜外阻滯者，平臥6小時(shí)后根據(jù)需要調(diào)整體位；顱腦手術(shù)者，如無(wú)休克或昏迷，取床頭抬高15°～30°斜坡臥位；頸、胸部手術(shù)者，取高半坐臥位，以利于呼吸及引流；腹部手術(shù)者，取低半坐臥位或斜坡臥位，以便于引流，并降低腹壁張力，減輕病人的傷口疼痛；脊柱或臀部手術(shù)者，取俯臥或仰臥位；休克病人取中凹臥位；肥胖病人取側(cè)臥位，以利于呼吸及引流。

①生命體征：中、小手術(shù)者，手術(shù)當(dāng)日每小時(shí)測(cè)量1次脈搏、呼吸、血壓，監(jiān)測(cè)6～8小時(shí)至生命體征平穩(wěn)；大手術(shù)、全麻及病情危重者，每15～30分鐘測(cè)量1次脈搏、呼吸、血壓及瞳孔、意識(shí)，病情穩(wěn)定后可改為每小時(shí)測(cè)量1次；②病情監(jiān)測(cè)：如根據(jù)病情做連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓測(cè)定、肺動(dòng)脈楔壓測(cè)定等；③體液平衡：大、中手術(shù)者，詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量；病情危重者，觀察并記錄每小時(shí)尿量。

遵醫(yī)囑靜脈輸液，防治電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注血漿、紅細(xì)胞懸液等維持有效循環(huán)血量。

護(hù)理應(yīng)作好引流管名稱、放置部位、置管時(shí)間等標(biāo)識(shí)；妥善固定，并告知病人注意保護(hù)引流管，防止拖拽或拔出；定時(shí)擠捏引流管，防止折曲、受壓，保持引流通暢；觀察引流液的性質(zhì)和量，若有異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理；嚴(yán)格根據(jù)無(wú)菌原則定時(shí)更換引流袋；掌握拔管指征，協(xié)助醫(yī)師拔管。

局部麻醉者，術(shù)后即可進(jìn)食；椎管內(nèi)麻醉者，若無(wú)惡心、嘔吐，術(shù)后3～6小時(shí)即可進(jìn)食；全身麻醉者，應(yīng)待麻醉清醒，無(wú)惡心、嘔吐后方可進(jìn)食；一般先給予易消化的流質(zhì)飲食，以后逐步過(guò)渡到半流質(zhì)或普食。

消化道手術(shù)后，禁食24～48小時(shí)，肛門排氣后可進(jìn)食少量流質(zhì)，逐步遞增至全量流質(zhì)，第5～6日進(jìn)食半流質(zhì)，第7～9日可過(guò)渡到軟食，第10～12日開(kāi)始普食。對(duì)留置空腸營(yíng)養(yǎng)管者，遵醫(yī)囑于術(shù)后第2日進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

保持病室安靜，減少或去除干擾因素，保證病人充足的睡眠與休息。術(shù)后早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)：可以增加肺通氣量，促進(jìn)肺擴(kuò)張及分泌物的排出，預(yù)防肺部并發(fā)癥；促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成；促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減輕腹脹，預(yù)防腸粘連；促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)，防止尿潴留和尿路感染。

根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，將其分為：①清潔切口（Ⅰ類切口）：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，如甲狀腺大部分切除術(shù)等。②清潔—污染切口（Ⅱ類切口）：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染，如胃大部切除術(shù)等。③污染切口（Ⅲ類切口）：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開(kāi)胸心臟按壓）。④感染切口（Ⅳ類切口）：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)，如闌尾穿孔的闌尾切除術(shù)。

一般術(shù)后第3日換藥，若無(wú)感染征象，待拆除縫線時(shí)或無(wú)需拆線者在出院再換一次即可?？p線拆除時(shí)間，應(yīng)根據(jù)切口部位、病人年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況等決定：一般頭、面、頸部為術(shù)后4～5日；下腹部、會(huì)陰部為術(shù)后6～7日；胸部、上腹部、背部和臀部為術(shù)后7～9日；四肢為術(shù)后10～12日（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)推遲），減張縫線為術(shù)后14日；年老、營(yíng)養(yǎng)不良者，拆線時(shí)間可適當(dāng)推遲，青少年病人拆線時(shí)間可以適當(dāng)提前。

切口愈合分為3級(jí)：①甲級(jí)愈合，指愈合良好，無(wú)不良反應(yīng)；②乙級(jí)愈合，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；③丙級(jí)愈合，指切口化膿，需要做切開(kāi)引流等處理。切口愈合的記錄方法是將切口類型與愈合等級(jí)聯(lián)合登記：如Ⅰ/甲（即清潔切口甲級(jí)愈合）或Ⅱ/乙等；當(dāng)切口處理不當(dāng)時(shí)，Ⅰ類切口亦可成為“丙”級(jí)愈合，相反，Ⅲ類切口處理恰當(dāng)，也可能得到甲級(jí)愈合，記為Ⅲ/甲。

麻醉作用消失后，病人開(kāi)始感覺(jué)切口疼痛，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最劇烈，2～3日后逐漸減輕。

護(hù)理措施：①評(píng)估和了解疼痛的程度、時(shí)間、部位、性質(zhì)和規(guī)律；②遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛藥，如芬太尼、哌替啶等；③大手術(shù)后1～2日內(nèi)，可應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛；④協(xié)助病人改變體位，促進(jìn)舒適；心理疏導(dǎo)，分散病人注意力，指導(dǎo)其運(yùn)用按摩、放松療法、聽(tīng)音樂(lè)等方式緩解疼痛。

是術(shù)后病人最常見(jiàn)的癥狀。由于機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷作出的炎癥性反應(yīng)，術(shù)后病人的體溫可略升高，一般不超過(guò)38℃，稱外科手術(shù)熱或吸收熱。若術(shù)后24小時(shí)內(nèi)體溫超過(guò)39℃，持續(xù)發(fā)熱3～6日或體溫降至正常后再度發(fā)熱，應(yīng)警惕繼發(fā)感染的可能，如切口、肺部、尿路感染等。

護(hù)理：監(jiān)測(cè)體溫，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫；檢查切口有無(wú)紅腫、熱、痛或波動(dòng)感；采集標(biāo)本送檢（如血常規(guī)、血培養(yǎng)、尿常規(guī)、分泌物涂片檢查），必要時(shí)進(jìn)行X線、B超、CT等影像學(xué)檢查，以尋找病因并進(jìn)行針對(duì)性治療。

最常見(jiàn)的原因是麻醉反應(yīng)，待麻醉作用消失后癥狀隨之消退。

護(hù)理：嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，并及時(shí)清除嘔吐物，以保持呼吸道通暢；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐藥、鎮(zhèn)靜藥等；對(duì)于持續(xù)性嘔吐者，應(yīng)盡快查明原因進(jìn)行處理。

早期腹脹是由于胃腸蠕動(dòng)受抑制所致，隨胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)即可自行緩解。若術(shù)后數(shù)日仍未排氣且同時(shí)腹脹，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹；若腹脹伴陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進(jìn)，可能是早期腸粘連或其他原因所引起的機(jī)械性腸梗阻，需作進(jìn)一步檢查。

護(hù)理：協(xié)助病人多翻身，下床活動(dòng)；遵醫(yī)囑給予胃腸減壓、肛管排氣或高滲溶液低壓灌腸，使用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物如新斯的明肌內(nèi)注射；腹腔內(nèi)感染或機(jī)械性腸梗阻非手術(shù)治療無(wú)效者，應(yīng)做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。

常見(jiàn)原因如下：蛛網(wǎng)膜下隙麻醉或全身麻醉后而致排尿反射受抑制；手術(shù)刺激膀胱神經(jīng)；切口疼痛導(dǎo)致后尿道括約肌和膀胱反射性痙攣，尤其是骨盆和會(huì)陰部手術(shù)后；并發(fā)前列腺增生的老年病人；鎮(zhèn)靜藥物用量過(guò)大或低血鉀；不習(xí)慣床上排尿等。若病人術(shù)后6～8小時(shí)仍未排尿或尿量較少，應(yīng)行恥骨上膀胱區(qū)叩診以判斷是否存在尿潴留。

護(hù)理：①穩(wěn)定病人情緒，采用誘導(dǎo)排尿法，如變換體位、下腹部熱敷或聽(tīng)流水聲等；②遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物、針灸等治療方法；③若上述措施無(wú)效，遵醫(yī)囑進(jìn)行無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)，對(duì)膀胱過(guò)度充盈的病人，第一次放尿量不超過(guò)1000ml，以防膀胱突然空虛引起黏膜出血，對(duì)于尿潴留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或?qū)С瞿蛞毫砍^(guò)500ml的病人，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1～2日。

可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致，常為暫時(shí)性。

護(hù)理：①術(shù)后早期呃逆的病人，壓迫眶上緣，抽吸胃內(nèi)積氣、積液；遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜或解痙藥物；②上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆者，應(yīng)警惕吻合口瘺或十二指腸殘端瘺、膈下積液或感染等情況，應(yīng)行超聲檢查明確病因；③未查明原因且一般治療無(wú)效時(shí)，協(xié)助醫(yī)師行頸部膈神經(jīng)封閉治療。

多發(fā)生在術(shù)后24～48小時(shí)，由于術(shù)中止血不完善或創(chuàng)面滲血、原先痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張、結(jié)扎線脫落、凝血功能障礙等所致。若發(fā)現(xiàn)切口敷料大量滲血，病人面色蒼白、脈率增快、血壓下降，或引流管引流出鮮血，每小時(shí)超過(guò)100ml，持續(xù)3小時(shí)以上，均提示有術(shù)后出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

護(hù)理：少量出血時(shí)，更換切口敷料加壓包扎或全身使用止血?jiǎng)┘纯芍寡?；出血量較大時(shí)，加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸血或血漿，并做好再次手術(shù)止血準(zhǔn)備。

多于術(shù)后1周左右或皮膚拆線后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，常見(jiàn)部位是腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)處。常見(jiàn)原因：營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的組織愈合能力下降、縫合不當(dāng)、切開(kāi)感染、腹內(nèi)壓突然增高（如劇烈咳嗽、噴嚏及嘔吐等）及嚴(yán)重腹脹等。

護(hù)理：對(duì)于老年體弱、營(yíng)養(yǎng)狀況差、術(shù)前評(píng)估切開(kāi)愈合不良的病人，術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)前評(píng)估預(yù)計(jì)切口愈合不良的病人，術(shù)中加用全層腹壁減張縫線，術(shù)后加壓包扎切口，延遲拆線時(shí)間；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除慢性腹內(nèi)壓增高相關(guān)因素；肢體關(guān)節(jié)部位的切口，拆線后避免大幅度動(dòng)作；一旦發(fā)生切口裂開(kāi)，立即平臥，避免驚慌，告知病人勿咳嗽和進(jìn)食飲水，用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋切口，及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行重新縫合處理。腸管脫出者，切勿將其直接回納，以免引發(fā)腹腔感染。

切口感染的主要原因?yàn)榍锌趦?nèi)留有無(wú)效腔、血腫、異物或局部組織供血不良，并發(fā)有貧血、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖等。

護(hù)理：手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)密止血；保持傷口敷料干燥、清潔；遵醫(yī)囑加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持、合理使用抗菌藥物等。

肺部感染多與術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)受限、呼吸道分泌物積聚及排出不暢有關(guān)，常發(fā)生在胸部、腹部大手術(shù)后，特別是老年病人及長(zhǎng)期吸煙、術(shù)前并發(fā)急性或慢性呼吸道感染者。

護(hù)理：協(xié)助病人取半臥位；有效指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸和咳嗽；病情允許者鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)，多飲水；痰液黏稠者霧化吸入稀釋痰液；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及祛痰藥物等。

術(shù)后尿路感染多因尿潴留、留置導(dǎo)尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或反復(fù)多次導(dǎo)尿而致。

護(hù)理：術(shù)前進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練，術(shù)后指導(dǎo)病人自主排尿；密切觀察并及時(shí)處理；殘余尿量超過(guò)500ml時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行無(wú)菌留置導(dǎo)尿；鼓勵(lì)病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上；根據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性應(yīng)用抗生素。

常發(fā)生于下肢深靜脈。常見(jiàn)原因?yàn)樾g(shù)后腹脹、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、臥床等引起下腔及髂靜脈回流受阻（尤其是老年和肥胖病人）、血流緩慢；手術(shù)、外傷、反復(fù)穿刺置管或輸注高滲性液體、刺激性藥物等致血管壁和血管內(nèi)膜損傷；手術(shù)導(dǎo)致組織破壞、癌細(xì)胞分解及大量丟失體液致血液凝集性增加等。病人表現(xiàn)為早期腓腸肌疼痛和緊束感，或腹股溝區(qū)出現(xiàn)疼痛和壓痛，繼而出現(xiàn)下肢凹陷性水腫，沿靜脈走行有觸痛，可捫及條索狀變硬的靜脈。一旦血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致死亡。

護(hù)理：①病情允許者，鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。②臥床期間進(jìn)行肢體主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。③按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，促進(jìn)血液循環(huán)。④術(shù)后穿彈力襪以促進(jìn)下肢靜脈回流。⑤對(duì)于血液高凝狀態(tài)病人，可預(yù)防性口服小劑量阿司匹林或復(fù)方丹參片。⑥一旦發(fā)生深靜脈血栓形成，應(yīng)嚴(yán)禁患肢靜脈輸液和局部按摩，以防血栓脫落；抬高患肢、制動(dòng)，局部采用50%硫酸鎂濕熱敷，配合理療和全身性抗生素治療；遵醫(yī)囑輸入低分子右旋糖酐和復(fù)方丹參溶液，以降低血液黏滯度，改善微循環(huán)；血栓形成3日內(nèi)，遵醫(yī)囑使用溶栓劑（首選尿激酶）及抗凝劑（肝素、華法林）進(jìn)行治療。

常因術(shù)后切口疼痛、手術(shù)特殊要求長(zhǎng)期臥床而致局部皮膚組織長(zhǎng)期受壓，同時(shí)受到汗液、尿液、各種引流液等刺激，以及營(yíng)養(yǎng)不良、水腫等原因，使壓瘡的發(fā)生率較高。

預(yù)防：術(shù)后定時(shí)翻身；保持病人皮膚及床單清潔干燥，使用便盆時(shí)協(xié)助病人抬高臀部；增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)；正確使用石膏、繃帶及夾板；鼓勵(lì)病人早期下床，協(xié)助病人每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；去除致病原因。

護(hù)理：若病人皮膚出現(xiàn)小水皰，未破裂可自行吸收；大水皰在無(wú)菌操作下用注射器抽出皰內(nèi)液體，再用無(wú)菌敷料包扎；淺度潰瘍者應(yīng)用透氣性良好的保濕敷料覆蓋；壞死潰瘍者，清創(chuàng)、去除壞死組織、保持引流通暢。

常見(jiàn)急性胃擴(kuò)張、腸梗阻。腸道功能的恢復(fù)于術(shù)后12～24小時(shí)開(kāi)始，此時(shí)可聞及腸鳴音，術(shù)后48～72小時(shí)整個(gè)腸道蠕動(dòng)可恢復(fù)正常，肛門排氣、排便。

預(yù)防：①術(shù)前灌腸、留置胃管；維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，糾正低血鉀、酸中毒等；②術(shù)后禁食、胃腸減壓；取半臥位，按摩腹部；盡早下床活動(dòng)。

相關(guān)鏈接

保證充足的睡眠；活動(dòng)量從小到大，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，一般于出院2～4周后可從事一般性工作和活動(dòng)。

告知病人康復(fù)鍛煉的目的、具體方法及注意事項(xiàng)等。

恢復(fù)期的病人應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入高熱量、高蛋白飲食，注意避免攝入辛辣刺激性食物。

遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥或定期接受化療、放療；觀察治療的不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝、腎功等；帶開(kāi)放性傷口出院者，應(yīng)告知門診換藥的時(shí)間。

一般病人可術(shù)后1～3個(gè)月門診復(fù)查；若為惡性腫瘤，則應(yīng)按醫(yī)囑定期復(fù)查。

1.病人的疼痛是否減輕或消失。

2.病人的體液是否維持平衡，無(wú)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)。

3.病人的呼吸頻率、節(jié)律、幅度是否正常，血氧飽和度是否維持在正常范圍。

4.病人術(shù)后并發(fā)癥是否得到有效預(yù)防或是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。