第四節　斷　指　再　植

一、手術指征

斷指再植的適應證，依次為拇指離斷、多指離斷、斷掌和單個手指末節離斷。斷指也像斷肢一樣，確定再植指征時必須統籌考慮患指斷端和患者全身的狀況。即便有一個明確的適應證，如拇指離斷，是否選擇再植還取決于組織損傷的程度。皮膚完全脫套的斷手指一般不考慮再植，患者因全身多發損傷或疾患不能耐受麻醉和手術，斷指再植給生命帶來的風險超過斷指給肢體造成功能喪失的程度，亦應放棄再植。考慮斷手指再植的指征時，功能占相當大的權重。拇指幾乎占手的功能的一半，拇指離斷時應當盡可能再植，只要能夠存活，即便運動和感覺均較差，也能為患手提供對掌所需要的支柱，功能的恢復依然會令患者滿意。其次是示指和中指，相比之下，環指和小指的功能顯得不怎么重要，是否再植要視傷者的年齡、職業和意愿而定。一般來說，多指離斷的再植指征比單個手指離斷強，兒童斷指再植的指征比成人強。就單個手指離斷而言，末節離斷的再植指征比中節、近節平面離斷強，因為末節斷指再植需要融合遠側指間關節，不涉及肌腱和關節活動能力的重建，只要成活就有十分滿意的功能恢復。而對中節或近節斷指，再植手指的功能取決于肌腱修復的完滿程度。如果活動功能恢復不滿意，再植的手指關節僵硬，對整個手的功能只有妨礙而無幫助。從這個意義上說，單個手指多段離斷時是否應當再植值得斟酌。

二、術前處置

斷指患者如需轉送到有條件的醫院，應在相對無菌的條件下輕柔地將離斷的手指洗干凈，用透氣良好的濕紗布包裹，放在貯藏容器中，周圍放些冰塊降溫冷藏（圖22-4-1）。把斷手指泡在冷的生理鹽水里也許不會有害，但是如果持續時間較長，組織會被泡得很軟。不能用干冰做冷藏，因為它會凍傷斷手指。由于手指不含肌肉組織，斷手指對缺氧的耐受性高，缺血時限較長。一般認為，手指熱缺血時限可達8小時，有文獻記載，斷指缺血96小時后再植獲得成活。

術前準備包括保暖、靜脈輸液以維持血容量和血壓穩定；X線攝片以發現可能存在的骨片缺失，供選擇骨骼固定方式時參考；預防性應用抗生素和破傷風抗毒素。術前還應向患者及其家屬通報病情。讓他們對斷指再植以及可能相關的返修措施、靜脈移植、神經移植、植皮、植骨以及游離皮瓣覆蓋等手術；預期的效果和可能發生的并發癥，包括手術失敗的可能；以及手術后功能康復鍛煉等事項都有充分的知曉和理解，保證斷指再植手術和術后康復計劃能順利進行，以求成功。

三、再植手術

（一）清創

血管的清創對斷指再植的成活至關重要，應在手術放大鏡或顯微鏡下解剖和游離斷手指遠近兩端的血管，切除管壁已經損傷的血管，即使造成缺損也寧愿移植靜脈來橋接。如果手指表面的皮膚沿血管行徑有瘀斑，提示這個區域的血管束承受過嚴重的撕脫應力，這些血管吻合后再通的希望不大，不能姑息保留。動脈、靜脈和神經游離后分別標記，以供識別，以免回縮在軟組織內難以找尋。無活力的組織和碎屑應徹底清除，肌腱的清創按常規，骨端應當像處理開放性骨折一樣，用刮匙清創。最后用抗生素生理鹽水溶液灌洗殘端，對創面做抑菌處理。手指撕脫離斷者，部分肌腹可能在腕管處撕脫，應打開腕管探查，切開腕橫韌帶，去除失去活力的肌肉組織，有可能需行前臂深筋膜切開，以防可能發生的骨筋膜室綜合征。

（二）重建骨支架

重建骨支架的固定方法有多種，就手指而言，最簡單的往往是最好的。最常使用的是交叉克氏針固定（圖22-4-2）。接骨板螺絲釘能夠提供良好的固定，術后可以較早開始功能鍛煉，有利于功能的恢復。但耗時多，且需剝離軟組織，只在近節指骨、掌骨中段水平再植時適當選用。接骨板骨支架重建后應將骨膜修復，特別是背側部分，以減少骨與伸肌腱的粘連。

（三）修復肌腱神經

肌腱斷端的修整不宜過多，離斷平面在Ⅱ區，如肌腱的斷面不整齊，可用Bunnel拉出縫合法只縫合深肌腱。以達到堅強牢固、斷面平整為好。

如缺血時間很短，可以先縫合神經再吻合血管；否則應當先吻合血管再縫合神經。指神經是感覺神經，修復時僅縫合外膜即可，但應無張力。神經缺損最好通過神經移植來修復，如對再植的成活沒有把握，神經移植可以留到二期進行。移植神經可取自其他損傷嚴重不能再植的手指，也可取自前臂內側皮神經或腓腸神經。

（四）吻合血管

只要可能，作者主張對近段動脈用肝素生理鹽水做液壓擴張，解除因解剖游離而造成的血管痙攣。血管多能直接端-端吻合，有缺損者行靜脈移植。移植靜脈可取自前臂遠端掌側或足背。如果再植部位皮膚缺損，神經血管修復后缺乏皮膚覆蓋，覆蓋移植靜脈的皮膚可隨靜脈一道切取，作為一個低流量的靜脈皮瓣，同時修復血管和皮膚的缺損（圖22-4-3）。

動脈吻合后，手指應很快變紅，但經過冷藏或缺血時間較長者，可能要過10～15分鐘才會變紅。觀察手指的充盈情況，如果充盈不佳，提示動脈供血不良，需重新吻合動脈或吻合第二條動脈。每個手指吻合兩條動脈會提高再植的存活率，但是，只要質量可靠血流通暢，可只吻合一條動脈。手指暖熱后，靜脈會有明顯的活動性出血，選擇其中出血較多的兩條靜脈進行吻合。靜脈選擇的余地大，很少需要移植。如斷指的背側皮膚缺損，這需要靜脈皮瓣游離移植或有長靜脈蒂的鄰指皮瓣轉移（圖22-4-4）。靜脈吻合后，仔細結扎或用雙極電凝處理其他出血點。如無出血的靜脈，而發現回流的活動性出血來自于對側的動脈，可將該動脈與近端靜脈吻合，建立血液回流通道。

（五）關閉創面

縫合皮膚完全關閉創面，盡可能少縫幾針，特別注意避免壓迫靜脈。如有張力，可用小塊無網眼的中厚皮片覆蓋。輔料避免環狀包扎，并露出指端，便于術后觀察血液循環。

多個手指離斷，如不是所有斷指都能再植，則需行移位再植。應從手的整體功能出發，首先應使功能比較重要的手指得到再植。如拇指和其他手指均完全離斷，拇指遠端損傷嚴重不能再植，應將其他離斷的手指移位再植到拇指。斷指移位再植需要處理的組織與原位再植相差無幾，再植成活后功能鍛煉也無多大差異。

四、術后處理

患者應在顯微外科術后病房嚴密觀察，室溫保持在25℃左右，局部利用烤燈保暖。有條件時使用止痛泵，經靜脈持續給予布比卡因，維持5天，不僅可以解除疼痛，還可起到化學性交感神經切除術的效果。常規靜脈輸注5%低分子右旋糖酐500ml，每日2次，共7～10天。肌內注射解痙藥，如芐唑啉25mg，每日2次。適當應用抗凝劑，例如口服阿司匹林，325mg/d，直至術后3周。觀察的內容與斷肢再植術后相同，主要是動態記錄再植手指的血液循環狀態。常用半導體儀器測量皮膚的溫度，強調定點、定時、定測量方式，確保數值的可靠性。一般而言，血管再通良好的手指溫度應高于31℃。雖然足夠的灌注量有時也會有低溫表現，但動脈灌注不足肯定會導致再植手指的溫度迅速降低。還可以用安置在手指末端的脈沖血氧定量計評估手指血液循環狀況，通過血氧數值的顯示來反映手指灌注量的變化。另外還可用激光多普勒流量計進行測量和觀察。

五、血管危象的處理

重要的是及時發現血管危象，針對可能發生的原因，采取對應的非手術措施：輸液輸血糾正血容量不足、松開敷料解除包扎帶來的壓迫、臂叢神經阻滯解除血管痙攣。一旦無效，應毫不猶豫地進行手術探查。清除血栓、解除痙攣、重新吻合血管，包括必要的靜脈移植，是唯一有效的治療方法。手術探查的成功率為9%～89%，除了處理的及時性和技術因素之外，與手指遭受的原發及手術繼發損傷有關。當然，如果手指原來受過嚴重的撕脫或擠壓傷，或者圍術期出現全身并發癥，手術探查和保指的努力就值得懷疑了。

靜脈回流不足又缺乏可以吻合的靜脈時，如在手指末節斷指，可以拔除指甲，或在吻合動脈的對側，于手指的側方縱行切開皮膚，將蘸有肝素溶液的小拭子間斷地放置在甲床或切口上，促其出血，作為對靜脈回流的一種代償，減輕組織的張力，以維持動脈的血流。國外主張使用醫用水蛭，為靜脈回流障礙的再植肢體形成讓離斷肢體存活的足夠回流。常需治療2～3天，但也有人提出有必要延長到5～6天。水蛭治療的主要并發癥是失血，還有感染的危險，通過輸血和應用第三代頭孢類抗生素可以治療和預防。

六、并發癥

斷指再植的并發癥一般不嚴重，往往是患者本身潛在的疾患所致。術中、術后應用抗凝劑可能引起出血，如果發生嚴重出血，就要權衡再植的價值和輸血的不良反應之間的得失，并同患者討論是否繼續治療。術后感染并不常見，且通常與受傷時污染的程度及手術時清創是否徹底密切相關。但感染能直接引發血栓形成，導致再植的手指壞死。對于感染，預防是最好的治療，措施包括徹底清創，用有正常血供的組織覆蓋創面。

再植手指成活后的問題主要是活動受限和功能不佳。骨不連少見，關節失神經支配可能發生神經性關節炎，但也不常見。若有感染或軟組織缺損，再植手指可能發生部分壞死，只能予以截除。感覺和運動功能不佳時需要二次手術，包括神經松解或神經移植、肌腱松解或肌腱移植。