第二節(jié)　臨床診斷

無論是研究還是干預(yù)，都要求目的明確、方向正確。沒有恰當(dāng)?shù)臍w類，研究結(jié)論無法得出，即使得出也不可信;問題性質(zhì)沒有確定，任何干預(yù)都是盲目的，而且有可能造成問題解決的延誤，帶來不可挽回的、更大的損失與傷害。一個(gè)有心理有問題的人來求助，我們最終是要給他一定的幫助的，或是給予心理治療，或是給予藥物治療，或是兼而有之。因此，明確異常心理的性質(zhì)研究和干預(yù)的前提。診斷就是為了滿足這樣一個(gè)目的而誕生的。

一、診斷的目的

診斷是為了確定障礙的性質(zhì)與治療方向，幫助分析成因，制定治療方法，確定預(yù)后。不同的問題和疾病，甚至亞型、病程不同，預(yù)后也不同;不同的問題性質(zhì)可能干預(yù)手段完全不同，甚至是相反的。比如，對一個(gè)存在堅(jiān)定妄想和穩(wěn)定幻覺的求助者，我們還在不厭其煩地同其分析癥狀產(chǎn)生的社會(huì)心理因素，并且試圖通過改變求助者的不合理認(rèn)知來使其放棄已有的幻覺和妄想，效果欠佳甚至適得其反，此時(shí)藥物治療才是關(guān)鍵的。因此，診斷的任務(wù)在于確定問題的性質(zhì)、是否存在精神障礙、是否屬于精神病或非精神病性精神障礙、是器質(zhì)性的還是功能性的、障礙和疾病類型以及亞型。

二、診斷步驟

診斷包括收集資料、分析資料兩個(gè)過程。收集資料包括:臨床病史，但需區(qū)分可靠與否;體格檢查;必要的實(shí)驗(yàn)室和物理檢查;精神檢查;病程觀察等。而分析資料則包括:如實(shí)、全面地分析資料，排列重要性信息的順序，進(jìn)行臨床綜合征歸類，搜索可能的診斷，建立診斷并作回顧性分析，排除與鑒別診斷。

建立診斷的依據(jù)包括:問題或癥狀的程度、發(fā)生時(shí)間及持續(xù)性、可理解性、可比較性、社會(huì)功能、自知力、性格、發(fā)生機(jī)制等。而診斷的結(jié)構(gòu)又包括:癥狀標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)以及鑒別診斷。

但是，在建立診斷時(shí)還需考慮:性別、年齡、家族情況、過去史、年代、文化、國家與地區(qū)、民族、宗教、性格、價(jià)值觀及境遇等因素，不能僅憑癥狀診斷。

需要說明的一點(diǎn)是，上一節(jié)當(dāng)中涉及的評估對診斷的形成是非常重要的，在某種意義上來講，可以說是診斷形成的重要過程。但評估更重視的是過程和動(dòng)態(tài)性，而診斷更加強(qiáng)調(diào)的是結(jié)果和確定性，主要是對異常心理的性質(zhì)程度原因作出判斷，并為咨詢和治療服務(wù)。

三、診斷原則

診斷應(yīng)遵循等級性、主導(dǎo)性、原發(fā)性、持續(xù)性、先發(fā)性等原則。同時(shí)具有兩個(gè)以上的問題，診斷的原則是以嚴(yán)重的和主導(dǎo)的為主。比如一個(gè)存在被害妄想的精神分裂癥患者，總是為別人陷害自己而感到焦慮和恐懼。盡管焦慮和恐懼達(dá)到了相當(dāng)嚴(yán)重的程度，但這些伴隨的情緒問題都不能獨(dú)立構(gòu)成診斷，精神分裂癥單一診斷就包含了繼發(fā)的情緒問題，甚至是行為問題。一個(gè)問題的發(fā)生不會(huì)是一成不變的，可能最開始的問題會(huì)隨著時(shí)間的推移，不斷地被修飾、不斷地被文化和人格塑形后已經(jīng)不再是原來的樣子了。但是那些被修飾、塑形后的問題不是問題的本質(zhì)。因此，診斷強(qiáng)調(diào)原發(fā)性和先發(fā)性。還有一些問題開始僅僅是前驅(qū)表現(xiàn)，后面出現(xiàn)的才是問題的核心。此外，診斷還要注意遵循持續(xù)時(shí)間最長、對人危害最大的原則。

四、精神障礙的分類體系

心理診斷同精神病學(xué)的聯(lián)系十分密切，其實(shí)精神病學(xué)的診斷就是最早的心理診斷。心理診斷的一個(gè)重要任務(wù)是確定問題的性質(zhì)。精神障礙的診斷采用精神障礙分類學(xué)的命名來表示。疾病分類學(xué)的目的就是把種類繁多的不同疾病按各自的特點(diǎn)和從屬關(guān)系，劃分為類、種、型，以便歸成系統(tǒng)。精神障礙的分類是將紛繁復(fù)雜的精神現(xiàn)象，根據(jù)擬定的標(biāo)準(zhǔn)加以分門別類的過程。其意義在于:促進(jìn)相互交流、合理的治療與預(yù)防及預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸。

(一)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊

美國醫(yī)學(xué)-心理聯(lián)合會(huì)在1917年曾經(jīng)制定過一個(gè)分類方案，1935年這一方案并入了美國醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的“標(biāo)準(zhǔn)疾病分類與名稱”中。1951年，出于實(shí)際的需要以及《國際疾病分類》第六版(ICD-6)分類過于簡單，許多疾病并未被包括，國際上的接受程度有限，美國公共健康服務(wù)總署責(zé)成美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)制定適合美國使用的精神障礙分類體系。美國的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders，DSM)第一版(DSM-Ⅰ)于1952年正式出版。DSM分類體系在臨床中得到了多數(shù)精神衛(wèi)生專業(yè)人員的認(rèn)同，現(xiàn)代精神障礙的分類由此拉開序幕。

DSM是目前世界范圍內(nèi)使用最廣泛的一種精神(心理)障礙的診斷體系。1952年出版后，分別在1968年、1980年、1987年和1994年出版了DSM-Ⅱ、DSM-Ⅲ、DSM-Ⅲ-R(第三版修訂版)和DSM-Ⅳ。后來又在2000年出版了DSM-Ⅳ-TR(第四版修訂版)。

最新的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第五版(DSM-5)于2013年5月18日由美國精神病協(xié)會(huì)(APA)在美國正式出版，該診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)在于對某些精神障礙提高其“診斷特異性”標(biāo)準(zhǔn)，目的在于排除真正沒有精神障礙的人;且降低其“診斷敏感性”，也就是說某些可能有精神疾患前驅(qū)癥狀不再被確診為“疾患”。除此之外，DSM-5嘗試使用譜系(Spectrum)概念，疾患將不再只是“類別分類”。表4-2。

(二)國際疾病分類系統(tǒng)

國際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)是根據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的疾病分類系統(tǒng)。1853年法國巴黎的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家J.Bertillon提出了疾病死亡原因統(tǒng)計(jì)分類法，受到政府與公共衛(wèi)生行政部門的重視，在近五十年中幾經(jīng)修訂，逐步推廣使用，它便是當(dāng)今國際疾病分類法的第一版，在1900年、1920年、1929年、1938年的巴黎國際統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)議上，命名為國際死因分類法(International list of causes of death)的第2～5版，到1948年由世界衛(wèi)生組織接手并更名為國際疾病、外傷與死因統(tǒng)計(jì)分類法第6版，成為一個(gè)綜合性的疾病分類法，并首次包含了精神障礙的分類。這版系統(tǒng)的第五章標(biāo)題為“精神病、神經(jīng)癥和人格障礙”，包括10種精神病，9種神經(jīng)癥和7種人格、行為與智能障礙。在1957年公布的ICD-7中，第五章內(nèi)容無變化。1959年的官方調(diào)查顯示，使用ICD的國家有英國、芬蘭、新西蘭、秘魯和泰國。1966年，ICD-8公布，兩年后逐步推廣使用，英、法、德、斯堪的那維亞國家都予以接受，美國參照ICD出版了DSM-Ⅱ(1968)。在ICD-8中，全部疾病添加了描述性定義，對診斷名詞做出界定與解釋，列出同義的其他診斷名詞，確定包括與不包括的內(nèi)容，這是一大進(jìn)步。1975年WHO公布了ICD-9，到1978年生效應(yīng)用，與ICD-8大致相同，精神病列有10類(290-299)，其他非精神病性精神障礙由原來的10類(300-309)增至17類(300-316)，而精神發(fā)育遲滯則由原來的6類(310-315)縮成為3類(317-319)。ICD-10于1992年正式公布，全部精神障礙歸納為10個(gè)大類(F0-F9)。

ICD-10的特點(diǎn)是每個(gè)疾病診斷都列出了診斷指標(biāo)與鑒別診斷要點(diǎn)，其診斷指標(biāo)與分類方法明顯接受了DSM-Ⅲ的影響，但又保持了自己的某些特色。第5章是關(guān)于精神障礙的分類，在精神科文獻(xiàn)中，ICD-10通常是ICD-10第5章的簡稱。表4-3。

(三)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1949年中華人民共和國成立之前，我國沒有自己的分類系統(tǒng)，一些正規(guī)醫(yī)院的病案管理，直接引進(jìn)與使用國外的分類編碼。1958年6月衛(wèi)生部在南京市召開的第一次全國精神病防治工作會(huì)議上，提出了一個(gè)分類草案，將精神障礙劃分為14類。1978年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神科第二屆學(xué)術(shù)會(huì)議在南京市召開，提出成立專題小組對廿年前的分類草案進(jìn)行修訂，1979年在上海市召開“醫(yī)學(xué)百科全書，精神病學(xué)分卷”編委會(huì)時(shí)，又進(jìn)行了討論修改，并在同年中華神經(jīng)精神科雜志上正式公布，名為“精神障礙分類(試行草案)”，將精神障礙分為10類。

1986年6月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三屆全國神經(jīng)精神科學(xué)會(huì)在重慶市召開，決定成立精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)工作委員會(huì)，要求通過專題研究與現(xiàn)場測試，用三年左右的時(shí)間，制定中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders，CCMD)。1989年4月在西安市中華神經(jīng)精神科學(xué)會(huì)精神科常委擴(kuò)大會(huì)議上，通過了“中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)”，并定為第2版，而將1981—1985年先后制定的幾類主要疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為我國精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的第1版。根據(jù)應(yīng)用CCMD的前兩版，特別CCMD-2R使用過程中存在一些爭議以及與國際接軌的需要，中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版工作組在1996—2000年期間，對17種成人精神障礙及部分兒童有關(guān)精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)，開展現(xiàn)場測試與前瞻性隨訪觀察，完成了CCMD-3編制。CCMD-3兼用癥狀分類和病因病理分類方向，例如器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、應(yīng)激相關(guān)障礙中的某些精神障礙按病因病理分類，而“功能性精神障礙”則利用癥狀學(xué)的分類。

CCMD-3的具有以下主要特點(diǎn):

1.以前瞻性現(xiàn)場測試結(jié)果為依據(jù)　CCMD-3的制訂主要以前瞻性現(xiàn)場測試結(jié)果為依據(jù)，同時(shí)也參考以前的CCMD版本和ICD-10、DSM-Ⅳ。例如，通過對同性戀51例完成了現(xiàn)場測試和至少1年的隨訪觀察，本組同性戀者在個(gè)體成長過程中，均存在不和諧同性戀階段，部分同性戀者需要醫(yī)學(xué)幫助。ICD-10將非和諧性同性戀歸屬性指向障礙，CCMD-3也作了相似處理。

2.分類更進(jìn)一步向ICD-10靠攏。

3.保留某些精神障礙或亞型　如神經(jīng)癥、反復(fù)發(fā)作躁狂癥、同性戀等。

4.根據(jù)我國的社會(huì)文化特點(diǎn)和傳統(tǒng)，對某些精神障礙暫不納入CCMD-3:如ICD-10的F52.7性欲亢進(jìn)、F64.2童年性身份障礙、F66與性發(fā)育和性取向有關(guān)的心理及行為障礙的某些亞型、F68.0出于心理原因渲染軀體癥狀、F93.3同胞競爭障礙等。

5.CCMD-3編寫時(shí)，注意了文字表達(dá)和寫作格式的規(guī)范，要求條目分明與規(guī)范，以增可操作性。表4-4。