第一章　耳科病人護理指南

第一節　先天性耳病病人的護理

一、先天性耳前瘺管病人的護理

先天性耳前瘺管（congenital preauricular fistula）是一種臨床上常見的先天性畸形，為第1、2鰓弓的耳郭原基在發育過程中融合不全所致，常染色體顯性遺傳。該病發病率為1.2%，男女比例為1：1.7，單側與雙側發病之比為4：1，較少合并其他耳部畸形。瘺管的開口很小，多位于耳輪角前，少數可在耳郭的三角窩或者耳甲腔，平時可無癥狀，甚至一生無感染或自覺癥狀，不以為疾。如出現感染，方引起注意和接受治療。先天性耳前瘺管為一狹窄的盲管（竇道），深淺長短不一，可呈分支狀，長度從1mm到3mm，可穿過耳輪角或耳郭部軟骨，深至外耳道軟骨與骨部交界處或乳突表面。管壁被覆復層鱗狀上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺等組織，管腔內常有脫落上皮、細菌等混合而成的鱗屑或豆渣樣物，有臭味。管腔可膨大成囊狀，如發生化膿性感染，可形成局部膿腫。

【臨床表現】

一般無癥狀。按壓時可有少許稀薄黏液或乳白色皮脂樣物自瘺口溢出，微臭，局部微感瘙癢不適。如發生感染，則局部及其周圍組織發生紅腫、疼痛，而形成膿腫，膿腫穿破后溢膿，可如此反復發作形成瘢痕。感染時間長時，瘺管口附近皮膚可發生潰爛、肉芽，或形成數個溢膿小孔。瘺管較長、伸展較遠者，如深部發生感染，可在遠離瘺口處發生膿腫。

【評估要點】

1.健康史

（1）評估病人有無上呼吸道感染史。

（2）評估耳輪腳與耳屏皮膚間有無紅腫、疼痛，壓之有無疼痛，觸之有無波動感。

（3）評估病人有無糖尿病病史。

2.身體狀況

觀察病人有無體溫升高，既往有無反復感染。

3.心理-社會狀況

評估病人和家屬心理狀況，了解病人發病及治療經過，評估不同年齡、文化程度的病人對疾病認知程度及對疾病預后的期望值。

【護理問題】

1.有感染的危險

與瘺口反復感染有關。

2.疼痛

與瘺口繼發感染有關。

3.焦慮

與擔心疾病預后有關。

4.知識缺乏：

缺乏耳前瘺管術術后護理的相關知識。

【護理措施】

1.膿腫切開的護理

（1）感染形成膿腫時，可在體表有明顯波動感，且皮膚非常薄，甚至可以看見皮下白色的膿液，此時可行膿腫切開。

（2）切開后將膿腔內的膿血清除，并以2%過氧化氫溶液反復沖洗后，以油紗條填充，以達到對空腔壓迫止血的作用。

（3）換藥時保證無菌操作，并觀察膿腔大小，瘺管周圍皮膚有無溢膿小孔形成，觀察膿液的顏色、量。

2.用藥護理

遵醫囑給予全身應用抗生素。

3.行手術切除的護理

（1）局部加壓包扎以達到止血的目的，觀察敷料是否清潔、干燥，若滲血較多，請示醫生，協助查明出血原因，排除手術原因導致的出血，可采用局部加壓止血。

（2）密切觀察有無淤血、腫脹、外耳道出血、聽力下降或面部肌肉運動障礙等面神經損害癥狀。

（3）術后1～2d體溫可能會升高，為外科術后吸收熱，但一般不超過38.5℃，不需要特殊處理。若術后3d體溫持續升高甚至高熱，應觀察切口有無感染，遵醫囑加大抗生素用量。

（4）術后24h內若傷口疼痛明顯，可適當應用鎮靜、鎮痛等藥物，并向病人及家屬解釋疼痛產生的原因及持續時間，次日疼痛逐漸減輕。

（5）解除繃帶后要觀察有無繼發性皮下出血及感染現象，如發現病人耳前皮下有波動感，壓痛明顯，應及時報告醫生。

4.飲食指導

鼓勵病人盡早進高蛋白、高熱量、高維生素飲食，食物溫度不宜過高，加強食物營養搭配，少量多餐，多飲水，促進傷口愈合。糖尿病病人要注意控制血糖。

5.心理護理

先天性耳前瘺管病人一般病程較長，且反復感染，術前要充分了解病人所擔憂的問題，并說明手術的必要性。介紹手術的優點、手術過程、麻醉方式、手術效果及預后，以解除顧慮，樹立合理的期望值，保持良好心態。

6.生活護理

做好基礎護理，促進病人舒適。

【健康指導】

1.生活指導

（1）注意保暖，預防感冒。加強營養，飲食應多樣化，不挑食、偏食。多參加鍛煉，增強抵抗力。

（2）避免用力抓耳郭等不良習慣。

2.疾病知識指導

（1）注意觀察傷口有無紅、腫、痛、滲液等，保持傷口清潔、干燥。

（2）避免挖耳，防止外傷，避免碰撞傷口。

（3）糖尿病病人要注意控制血糖。

（4）遵醫囑復診。

（侯軍華）

二、先天性外耳畸形病人的護理

先天性外耳畸形（congenital malformation of auricula）多指先天性耳郭畸形，又稱耳郭發育不全。耳郭在胚胎第3周開始由第1、2鰓弓發生，第6周初具雛形。由于耳郭的各個部分如耳屏、耳垂、對耳輪、對耳屏等是從兩個鰓弓上六個分離的小丘狀結節為中心衍生發育而成，所以其外形可以有很大的變異?？杀憩F在耳郭的大小、位置和形狀三個方面的異常。單側畸形較多見，為雙側的3～6倍，男性比女性多發。由于小耳畸形一般均伴外耳道閉鎖，所以Ⅱ度第一期小耳的耳郭成形術大多與外耳道及中耳成形術同期或分期進行。耳郭成形術可以病人自體游離的肋軟骨作為支架，經過雕刻和整形后植入皮下，一期或分期再造新耳郭。另外也可佩戴假體。

【臨床表現】

一般無全身癥狀，臨床中一般分為以下幾類：

1.隱耳（masked ear）

耳郭部分或全部隱藏于顳側皮下，觸診時于局部皮膚的下面可能觸及隱藏耳郭的軟骨支架。

2.移位耳（displaced ear）

耳郭向下或向前等各個方向移位，形態基本正常或有輕微畸形。

3.招風耳（ptotruding ears）

耳郭向前傾斜，顱耳角增大達150°或150°以上，對耳輪和三角窩消失，舟狀窩失去正常形態，耳郭上部扁平，而耳垂和耳屏的位置正常。

4.杯狀耳（cup ear）

對耳輪和三角窩明顯內陷，耳輪向前過度彎曲，耳郭形如杯狀。

5.猿耳（macacus ear）

耳郭上緣與后緣交界處出現一向后的三角形突起，如猿耳之耳尖，故得此名。

6.大耳（macrotia）

耳郭的某一部分過度發育。全耳郭肥大少見。

7.副耳（accessory auricle）

耳屏前方或頰部或頸部有一個或數個大小不一、形態各異的肉贅樣突起，突起內可能有軟骨。

8.小耳（microtia）

按Marx分類法，可將小耳分為3度。

Ⅰ度：耳郭各部均已發育，但耳郭較小，上半部可向下卷曲。

Ⅱ度：耳郭僅為一由皮膚包裹軟骨構成的不規則條形突起，有正常耳郭的1/2或1/3大，附著于顳頜關節后方或后下方，耳屏可正常。

Ⅲ度：耳郭處僅有零星而不規則的軟組織突起，部分軟組織突起內有軟骨，位置可前移或下移。

Ⅳ度：無耳，無任何耳郭結構，顳側平滑，罕見。

【評估要點】

1.健康史

（1）評估病人小耳畸形程度，結合檢查評估病人有無合并外耳道閉鎖。

（2）評估病人有無上呼吸道感染等。

2.身體狀況

評估病人既往身體狀況，有無其他基礎疾病。

3.心理-社會狀況

評估病人和家屬心理狀況、對疾病的了解程度及手術的期望值。

【護理問題】

1.有感染的危險

與外科手術有關。

2.疼痛

與取自體游離肋軟骨有關。

3.自我形象紊亂

與先天性外耳畸形有關。

4.焦慮

與擔心疾病預后有關。

5.知識缺乏：

缺乏小耳畸形整復術術后相關護理知識。

6.潛在并發癥：

皮瓣壞死、胸部切口血腫、肺不張等。

【護理措施】

1.耳郭皮瓣的觀察及護理

（1）皮瓣壞死是術后最嚴重的并發癥，應加強皮瓣的觀察與護理，注意觀察皮瓣的色澤、溫度及毛細血管的充盈反應，早期發現皮瓣血供障礙，并及時通知醫生進行處理。

（2）如局部皮瓣蒼白、充盈反應不明顯或皮溫低，表明皮瓣供血不足。如皮瓣青紫腫脹，表明有靜脈回流障礙，可給予烤燈照射保暖，保持舒適體位，防止皮瓣受壓。

（3）觀察術區有無滲血，如有出血現象及時報告醫生給予對癥處理。

2.局部壓迫止血

做耳部軟骨支架，一般取右胸部第Ⅶ～Ⅷ肋軟骨。切除軟骨后，局部遺留較大的腔隙，易引起出血形成血腫。因此術后應給予胸帶加壓包扎。

3.負壓引流管的護理

（1）良好的負壓可以使術區滲血得到充分引流，耳支架與皮瓣之間吸附緊貼保持塑形，也避免積血引起感染。由于耳科手術術腔小，所以引流管較細，引流量較少。術后應高度重視切口負壓引流的護理，密切觀察并記錄引流裝置負壓情況及引流液的色、質、量，防止引流管扭曲、脫落、堵塞。膠布交叉妥善固定引流管，保證負壓球不漏氣呈負壓吸引狀態。

（2）Ⅰ期手術病人患耳兩根負壓管4h一次用注射器連接引流管進行抽吸，觀察管內血液的移動直至吸出，以判斷引流管是否阻塞，保證負壓引流通暢。如發現管內血液較黏稠或有血塊，則改為2h一次抽吸。每小時詢問病人術耳有無聞及“絲絲”漏氣聲，若有聲響，提示負壓管漏氣，可暫時夾閉引流管20min（時間不可過長，以免堵塞），再放開繼續密切觀察。術后可請病人主動參與，一旦聽見漏氣聲及時告知護士。若反復漏氣夾管無效，須報告醫生，必要時打開敷料，檢查縫合口，可疑處涂以金霉素藥膏。

（3）Ⅰ期手術術后第1d引流量一般為10～30ml的血性液體，之后逐日遞減，色澤變淺，3～6d后引流液少于1ml，可拔除引流管。Ⅱ期手術術后引流量少，病人攜帶引流管出院。

（4）如發現引流量逐日增加，持續鮮紅、量多，病人疼痛劇烈，應及時報告醫生檢查處理。

4.疼痛護理

病人術后出現術區和供區疼痛，尤其胸部疼痛比較明顯，應及時給予鎮痛藥物。若傷口疼痛不減輕，且為持續性脹痛，則提示皮瓣有可能發生血供障礙，應及時通知醫生，防止皮瓣壞死。

5.體位護理

病人全麻清醒后予半臥位或健側臥位。

（1）Ⅰ期手術取肋軟骨者術后腹帶加壓包扎以限制胸部活動度及減輕腹部切口疼痛。術后24h內鼓勵病人輕按壓腹部傷口在床上活動，48h后可協助其下床適當活動。禁止劇烈運動，預防繼發性血腫等并發癥的發生。

（2）Ⅱ期手術術后病人鼓勵早期下床活動。

6.用藥護理

遵醫囑給予抗生素治療，早期采用瘢痕抑制藥物。

7.飲食指導

避免進行辛辣刺激及過硬飲食。

8.預防并發癥

（1）肺不張：

術后24h最易發生。若病人出現胸悶、氣急、呼吸困難、SPO2下降、一側呼吸音減弱等表現，應立即通知醫生，予以床旁胸片及早明確診斷并處理。

（2）血腫：

Ⅰ期手術病人由于切取軟骨后，局部遺留較大的腔隙，容易引起出血形成血腫，故術后注意觀察病人胸部敷料包扎區有無隆起、瘀斑，或觸之有波動感，如發現有立即通知醫生。

（3）感染：

正確合理應用抗生素，密切觀察術耳皮瓣的顏色及溫度，防止皮瓣感染及壞死。Ⅰ期手術取肋軟骨者，術后鼓勵病人咳嗽、咳痰、做深呼吸，如果痰液黏稠可使用稀釋痰液藥物或霧化吸入，同時應勤翻身，預防肺部感染。

（4）再造耳皮瓣壞死：

是術后最嚴重的并發癥，應加強皮瓣的觀察與護理。觀察術區有無滲血，如有出血現象及時報告醫生給予對癥處理。注意觀察皮瓣的色澤、溫度及毛細血管的充盈反應，早期發現皮瓣血供障礙，并及時通知醫生進行處理。如局部皮瓣蒼白、充盈反應不明顯或皮溫低，表明皮瓣供血不足。如皮瓣青紫腫脹，表明有靜脈回流障礙，可給予烤燈照射保暖，保持舒適體位，防止皮瓣受壓。再造耳皮瓣壞死：Ⅰ期、Ⅱ期術后必須保持負壓引流管的通暢和密閉，如術后出現再造耳皮瓣遠端發暗，提示皮瓣靜脈回流不良，可遵醫囑行高壓氧治療。

9.心理護理

針對不同心理狀態的病人給予對應的護理干預，積極疏導情緒障礙。指導病人及家屬認知和評估小耳畸形的治療效果，樹立積極的人格和社會應對能力。

【健康指導】

1.再造耳郭感覺不敏感，要注意終身保護，切勿碰撞、擠壓，即使完全恢復后也要盡量睡向健側，選用松軟枕頭，減少對再造耳的壓迫。遇寒冷季節時一定要注意保暖，謹防凍傷。避免日光直接照射再造耳及周圍傷口。

2.向Ⅰ期手術病人及其家屬說明再造耳成活過程，并告知再造耳術后3個月內會有組織腫脹的情況，隨著時間的推移，腫脹逐漸吸收消退，出院后可行高壓氧艙治療以促進腫脹的吸收，6個月后軟骨成活后，可行Ⅱ期手術。

3.教會病人正確的打噴嚏、咳嗽和擤鼻涕的方法，以免鼻腔內分泌物自咽鼓管進入術耳腔，造成術耳感染。

4.通常Ⅱ期手術術后住院時間較短，可能會出現病人患耳加壓包扎，攜帶引流管出院情況，應教會病人及家屬引流管的護理，防止引流管扭曲、脫落、堵塞。囑病人出院后不可隨意拉松患耳敷料，以免引起出血。

5.外耳道成形術可與Ⅰ期耳郭再造術同時進行，也可單獨進行。病人術后3～6d第一次門診換藥，4～5d拔管，3～4周抽出耳內紗條。囑病人待術后拆線并將紗條全部抽出后方能洗頭。洗頭前將清潔干棉球塞于外耳道口，以免污水進入耳內引起感染。告知病人注意耳道內是否有異味，如有及時就診。術后半年內不能坐飛機，以免影響術后鼓膜愈合。植皮者每天用酒精棉球擦拭植皮區。耳道內紗條抽出后每天用擠干的酒精棉球塞緊外耳道防止耳道縮小。

6.Ⅱ期行立耳術者，于術后3～4d拔除引流管，8d后打開敷料，隨后一個月，三個月定期門診復查。敷料打開后，每天用酒精棉球進行局部擦拭消毒，勿碰水。

7.如患耳皮膚發黑，紅、腫、熱、痛，局部皮膚出現水皰，瘺口滲液等情況需及時就診。

（侯軍華）