三、口腔護理情景模擬

口腔護理是對口腔黏膜、牙齒和舌進行清潔的一種方法。對于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術后及生活不能自理的患者，遵醫囑予以特殊口腔護理，可以保持患者口腔及牙齒的清潔、濕潤，防止口腔感染；預防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進食欲，促進患者舒適；評估口腔內的情況，提供患者病情動態變化的信息。

（一）操作流程及常見情景

護理操作中常見以下情景，見表2-3。

（二）情景模擬應對

1.患者拒絕做口腔護理

處理原則：

耐心解釋，取得配合。

護士：

個體處于健康狀態時，機體具有一定抵抗力，通過日常飲水、進食、刷牙及漱口等活動可達到減少和清除致病菌的目的，一般口腔不會出現異常情況。但當個體處于疾病狀態時，機體防御功能下降，并可能伴有進食和飲水障礙等造成的口腔自我清潔能力下降，口腔內的致病菌會大量繁殖，導致口腔衛生不潔而出現食欲下降、局部疼痛甚至引起全身性疾病。口腔護理就是幫助患者刷牙清潔口腔，查看口腔內的情況，予以正確的診斷和治療。

2.患者口腔清潔度差

處理原則：

足量棉球，擦洗干凈。

護士：

在評估患者口腔情況時，如發現患者長期未清潔口腔或口腔的清潔度較差時，需準備充足的棉球，以便做口腔護理時有足夠的棉球使用，保證清潔口腔的效果。

3.患者口腔內有感染

處理原則：

準確評估，正確處理。

護士：

評估患者口腔內黏膜情況，如發現患者有口腔感染，需根據不同的感染類型予以合適的口腔護理液，以促進感染的控制。如患者口腔內有潰瘍形成，需評估潰瘍面的大小、深度，告知主管醫生，根據醫囑準備相應藥品。在做口腔護理時，清除局部壞死組織，徹底擦洗創面，然后根據醫囑涂抹藥物。潰瘍面較表淺時，可用“西瓜霜噴劑”噴敷口腔。潰瘍面較深、較廣、疼痛劇烈時，可用2%利多卡因噴霧止痛或將氯己定（洗必泰）漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每日3～4次，抗感染、止痛效果較好。常用的口腔護理液及其作用，見表2-4。

4.患者處于昏迷狀態

處理原則：

謹慎操作，避免誤吸。

護士：

患者處于昏迷狀態時，不能配合操作易發生誤吸、窒息等危險。在做口腔護理時需要做好以下措施：①采取側臥位。②痰液較多時，先吸痰再行口腔護理。③禁止漱口。④棉球不可過濕，以不能擠出液體為宜，避免發生誤吸。⑤正確使用開口器：應用開口器協助患者張口，先用壓舌板伸入門齒，向下壓，撐開一條縫，再將開口器閉合狀態下伸入口內，移至臼齒處慢慢打開；做完口腔護理取出開口器時，先將開口器閉合，壓舌板伸入門齒，向下壓，再將開口器移至門齒處取出，動作輕柔，不可粗魯，以免對患者造成損傷。

5.患者出現惡心

處理原則：

立即停止，密切觀察。

護士：

在做口腔護理的過程中，患者可由于緊張、恐懼、不適等原因出現迷走神經興奮癥狀，如惡心、流涎、上腹部不適、出汗、皮膚蒼白、血壓降低及心動過緩等表現。立即停止操作，密切觀察患者生命體征。如癥狀不緩解，立即通知醫生，予以相應處理。

6.患者發生誤吸

處理原則：

立即停止，對癥處理。

護士：

在給患者行口腔護理操作時，因棉球過濕、呼吸道分泌物多等原因，易發生誤吸。如果發現患者出現嗆咳、呼吸困難等誤吸的表現，應立即停止操作，予以翻身拍背協助患者排出誤吸物，密切觀察患者缺氧情況，必要時予以吸痰處理，并予以氧氣吸入。密切觀察患者生命體征情況，并做好記錄。

患者發生誤吸如處理不及時會導致嚴重后果，在口腔護理操作過程中需做好以下預防措施：①患者頭偏向一側，如為昏迷、吞咽功能障礙的患者應采取側臥位。②神志不清者避免漱口。③患者口腔分泌物或痰液較多時，可先行抽吸再清潔口腔。④擦洗棉球不宜過濕，以不能擠出液體為宜。⑤需取出患者佩戴的義齒和口腔內異物。

7.患者發生窒息

處理原則：

清除異物，解除梗阻。

護士：

在進行口腔護理時，如果患者發生窒息，會出現呼吸困難、缺氧、面色發紺等癥狀，嚴重者出現面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。如果發現患者有窒息可能，立即給予以下護理措施：①立即停止操作。②迅速有效地清除吸入的異物（手摳、血管鉗夾取、吸引器等），及時解除呼吸道梗阻。③立即報告醫生，及時處理。④如果異物已進入氣管，患者出現嗆咳或呼吸受阻，立即予以頭低足高位，拍背，開放氣道，氧氣吸入，必要時行環甲膜穿刺或氣管切開術解除呼吸困難，以爭取時間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物。⑤密切觀察患者病情變化，并準確記錄。

發生窒息的原因有以下幾點：①為昏迷患者或吞咽功能障礙的患者行口腔護理時，棉球過濕或棉球遺留在口腔內，漱口液流入或棉球進入呼吸道內，導致窒息。②有義齒的患者，操作前未將其取出，操作時脫落入氣管，導致窒息。③為躁動、行為紊亂的患者進行口腔護理時，因患者不配合操作，造成擦洗的棉球松脫，掉入氣管或支氣管，導致窒息。④血管鉗使用方法不正確，造成擦洗的棉球松脫，掉入氣管或支氣管，導致窒息。

窒息的發生會危及患者生命，因此必須重點預防。在口腔護理時一定要做好以下預防措施，避免窒息的發生：①操作前清點棉球數量，每次擦洗只能夾一個棉球，以免將棉球遺留在口腔。操作結束后，認真檢查口腔內有無遺留，再次核對棉球數量，保證棉球數量與操作前相符。②使用血管鉗時先檢查扣鎖是否完好，使用時完全夾閉扣鎖，防止棉球松脫。③對于清醒患者，操作前詢問有無義齒；昏迷患者，操作前仔細檢查牙齒有無松動脫落、義齒是否活動等，如為活動義齒，操作前取下存放于有標記的冷水杯中。④對于興奮、躁動、行為紊亂的患者，應盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理，最好取坐位。⑤為昏迷、吞咽功能障礙的患者進行口腔護理時，應采取側臥位；禁止漱口，擦洗棉球濕度適當，以不滴水為標準，防止患者將溶液吸入呼吸道。

8.操作結束后清點棉球數量與操作前不符

處理原則：

立即查找，再次清點。

護士：

給患者行口腔護理操作結束后，發現棉球數量前后不符時，立即仔細查看患者口腔內有無殘留棉球，患者有無窒息傾向；操作環境周圍有無掉落棉球；棉球數量清點是否有誤等情況，查明原因找到棉球。找到棉球后再次清點，保證棉球數量與操作前棉球數量一致，避免誤吸的發生。

9.患者出現口腔黏膜損傷及牙齦出血

處理原則：

動作輕柔，對癥處理。

護士：

在進行口腔護理操作時，可能由于操作原因導致口腔黏膜損傷，可有局部充血、出血、水腫、炎癥、疼痛、潰瘍形成，凝血機制障礙的患者牙齦出血持續不止等并發癥出現。如果發生口腔黏膜損傷及牙齦出血，應通知醫生，并給予相應處理。發生口腔黏膜損傷者，應用復方硼砂漱口液、呋喃西林或0.1%～2%過氧化氫溶液含漱；發生牙齦出血者，可采用局部止血的方法，如明膠海綿局部壓迫止血或牙周袋內碘酚燒灼等處理。必要時進行全身止血治療，如肌注卡巴克絡，酚磺乙胺，同時針對原發疾病進行治療。

發生口腔黏膜損傷及牙齦出血的原因有：①擦洗口腔過程中護理人員操作不當，尤其是進行放療、化療的腫瘤患者和凝血機制障礙患者，更易引起口腔黏膜損傷及牙齦出血。②為昏迷、牙關緊閉的患者進行口腔護理時，使用開口器方法不正確或力量不當，造成口腔黏膜、牙齦損傷、出血。③漱口液溫度過高，造成口腔黏膜燙傷。④患有牙齦炎、牙周病的患者，操作時觸及患處易引起血管破裂出血。⑤止血鉗使用方法不正確，止血鉗直接觸碰口腔黏膜，導致黏膜損傷。⑥患者口唇、口角干燥，未濕潤就張口進行操作。

為了避免口腔黏膜損傷及牙齦出血，在操作過程中應做好以下預防措施：①擦洗口腔過程中，動作應輕柔細致，特別是對放、化療患者，凝血功能差、有出血傾向的患者，防止碰傷黏膜和牙齦，以免造成損傷，引起出血。②使用壓舌板、開口器時方法正確，壓舌板及開口器應用紗布包裹。昏迷、牙關緊閉的患者使用壓舌板或開口器時，應從患者口腔側面臼齒處置入，牙關緊閉者不可使用暴力強行使其張口，以免造成損傷，引起出血。③選擇溫度適宜的漱口液，并在使用過程中加強對口腔黏膜的觀察。④擦洗時，應使用彎血管鉗，棉球包裹住血管鉗頭端，不要使血管鉗頭端直接與患者的口腔黏膜接觸。⑤按要求先濕潤患者口唇、口角，必要時先涂抹液狀石蠟或唇油，防止患者張口時口唇、口角干裂。擦洗后應再涂抹液狀石蠟或唇油。

（王　莉）