總論

第一章　腹痛的發生機制、診斷與治療

第一節　腹痛的發生機制

腹痛是腹部外科疾病中最常見的癥狀，像其他部位疼痛一樣，腹痛具有兩重性。一方面，腹痛作為一個生理信號，提示腹腔內部正在遭受某種傷害性刺激，或者已經發生某種功能性或器質性改變，從而引起人們的警惕，應及時就醫并遵照醫囑進行檢查及治療；對醫生來說，根據患者腹痛的性質、特點、部位、伴隨的癥狀及發展過程，以利于作出正確診斷及選擇恰當的治療方法。從這些意義來講，腹痛具有保護和防御性功能；老年或某些痛閾提高、感覺遲鈍的患者，往往由于腹痛輕微或表現不典型，失去了早期診斷的機會，就是這種保護性功能降低的結果。但從另一方面來看，疼痛是一種痛苦，對機體又是一個不可忽視的危害；劇烈的急性疼痛可引起一系列生理生化反應，甚至可導致休克、危及生命；頑固的慢性疼痛不僅可使患者焦慮不安，甚至導致人格改變。因此，了解腹痛的發生機制，提高對各種腹痛的鑒別能力，并對引起腹痛的原發疾病進行有效治療，是一項非常重要的臨床工作。

一、引起腹痛的傷害性刺激

腹痛的原因極為復雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔及創傷等，是臨床上比較常見的癥狀，大體上可分為外源性與內源性兩大類，有時兩者可互為因果。結合腹部外科疾病的情況可分為以下7類：

（一）消化管道的運動功能障礙

胃腸道、膽道、腎以下的輸尿管道都是由平滑肌構成的管道系統，由于某種原因引起運動功能障礙，都可成為疼痛原因。過強的痙攣性收縮引起絞痛，如腸蛔蟲癥引起的腸痙攣，膽道運動功能失調引起的膽絞痛，為其典型的代表；伴隨排空障礙而出現的滯留及膨脹則可引起脹痛。

（二）消化管道的機械性梗阻

由于某種病理性損害造成的消化管道梗阻，梗阻近端腸管總是企圖通過強烈的收縮使胃腸道內容物通過梗阻，輸送到梗阻的遠端，于是就引起陣發性腹痛，并常伴有腸鳴音增強。膽道結石患者，一旦出現梗阻則表現為陣發性膽絞痛。

（三）腹腔臟器炎癥

在腹腔臟器炎癥時，由于組織腫脹、炎性滲出、運動功能障礙或機械性梗阻等復雜因素，可引起性質不同的腹痛，同時患者還伴有感染性的全身癥狀。

（四）腹腔臟器損傷及破裂

空腔臟器穿孔或破裂時，由于消化道內容物的外溢，刺激腹膜，可引起劇烈腹痛。實質性臟器破裂時（如肝、脾、胰）引起血腹，除有內出血的征象外，突發腹痛也是一個非常突出的癥狀。

（五）腹腔臟器的血運障礙

以胃腸道慢性缺血和急性血運障礙為最常見。慢性缺血以進食后腹痛、消化及吸收障礙為主要臨床表現；以腸系膜動脈栓塞及靜脈血栓形成為代表的急性血運障礙，先表現為劇烈腹痛，隨后出現腹膜炎，病情危重，如不及時手術多在短期內死亡。

（六）惡性腫瘤

腹部惡性腫瘤的晚期癥狀之一為腹痛。空腔臟器的腹痛，多因腫瘤已侵犯到漿膜外、腸系膜根部，常易并發梗阻或穿孔；實質性臟器的惡性腫瘤則在穿破包膜侵犯到腹膜或腹后壁之后，出現頑固性腹痛。

（七）其他少見的病因

除上述6類常見的引起腹痛的傷害性刺激外，還有許多少見或較少的病因。如職業性疾病中的鉛中毒；結締組織病中的系統性硬皮癥、系統性結節性紅斑、結節性動脈周圍炎及皮肌炎；神經系統疾病中的脊髓空洞癥等，皆可出現腹部臟器受累或腹痛癥狀，雖不常見但亦應有所認識。

二、腹痛的特點

（一）性別與年齡

兒童腹痛常見的病因是蛔蟲癥、腸系膜淋巴炎與腸套疊等。青壯年則多見潰瘍病、胰腺炎。中老年多為膽囊炎、膽石癥，還需要注意胃腸道腫瘤等。

（二）起病情況

起病急驟多見于臟器穿孔、破裂、扭轉、結石等。起病隱匿多見于潰瘍病、慢性炎癥等。急性腹痛多由器質性病變引起。慢性腹痛的病因可能是器質性的，如慢性胰腺炎、腹腔內惡性腫瘤等；也可能是功能性的，如功能性消化不良、腸易激綜合征等。暴飲暴食后出現的急性腹痛應注意急性胰腺炎、急性胃炎，若疼痛出現在右上腹，可考慮急性膽囊炎、膽石癥，腸痙攣伴有腹瀉應考慮急性胃腸炎、細菌性痢疾，而不伴腹瀉者提示腸梗阻。

（三）程度

疼痛的程度取決于刺激強度、病理改變發生速度及患者對疼痛的敏感性。腹痛程度一定程度上反映了病情的輕重。胃十二指腸穿孔、化膿性膽囊炎所致膽囊穿孔，胃液或膽汁強烈刺激腹膜引起的化學性腹膜炎，疼痛難以忍受。空腔臟器梗阻如腸梗阻以及膽道或者泌尿系結石引起的腹痛多劇烈，呈絞痛，但在發作間歇期間可無明顯癥狀。

（四）節律

實質性臟器的病變多表現為持續性疼痛，空腔臟器的病變多表現為陣發性。持續性疼痛伴陣發性加劇則多見于炎癥與梗阻同時存在的情況。潰瘍性疼痛特別是十二指腸潰瘍引起的疼痛多發生在餐后數小時，持續至下一次進餐，表現為空腹痛或者夜間痛；胃潰瘍則主要表現為餐后痛。進餐后立即平臥產生的胸骨后或者劍突下燒灼樣疼痛是反流性食管炎典型的疼痛特點。慢性持續性疼痛多表示腹腔內進展性固定性病變，如惡性腫瘤。持續性不同部位的腹痛說明是功能性或精神性因素所致。

（五）伴隨癥狀

1.伴有發熱

提示腹腔內炎癥性改變。

2.伴有休克

見于內臟破裂出血、胃腸穿孔并發腸系膜炎、急性腹內臟器的絞窄、腹外臟器病變。

3.伴有嘔吐、腹瀉

常見于腸道各種炎癥性疾病等。

4.伴有血便

常見于痢疾、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎、絞窄性腸梗阻等。

5.伴有血尿

見于泌尿系統性疾病。

6.伴有黃疸

見于肝膽疾病、胰腺炎、胰腺癌等。

7.伴有嘔血

見于潰瘍病、膽道出血、胃癌、急性胃黏膜病變。

8.伴有腹部包塊

見于炎癥包塊、腫瘤、腸套疊、腸扭轉、卵巢囊腫、蒂扭轉、蛔蟲性腸梗阻等。

（六）疼痛部位、性質以及牽涉痛特點

見第二節腹痛的分類和第三節不同部位腹痛的常見病因。

三、參與疼痛形成的幾個環節

（一）腹腔內感受器

分布于腹膜、腹腔臟器及各種組織的內感受器，均屬于布局有特異結構的游離神經末梢，是由微細的有髓鞘纖維末梢裸露部分所構成。在接近上述組織之前一再分支，形成精細的叢狀結構。從形態結構的特點來看，它們是未分化的、在進化上屬于比較原始的感受裝置，腹痛感覺就是從此開始的。

（二）致痛物質

傷害性刺激使受損組織釋放致痛化學物質，通過直接和間接的作用，激活不同的受體使傳入神經末梢去極化，產生傳入沖動。研究證實，不僅許多外源性化學物質可以致痛，而且還有一些通常在組織細胞內的物質，在外傷或炎癥等情況下，從受損傷的細胞內釋放出來，發揮致痛作用。此類物質稱之為內源性致痛物質。引起腹痛的內源性致痛物質，可分為以下3類：

1.無機離子

鉀離子是細胞內的陽離子，濃度為140mmol/L，是細胞間液的35倍。當細胞因外傷或炎癥受損時，隨著細胞的破壞及細胞質的外溢，會有大量的鉀離子釋放出來。因此許多學者認為，在一定的條件下鉀離子可以成為內源性致痛物質。氫離子是另外一個有致痛作用的無機離子。在正常代謝過程中，pH保持相對的穩定，而在組織損傷或炎癥的情況下，常出現氫離子的局部聚集，使pH低于正常水平。Lindahl（1974）利用pH電極進行測定，證明所有疼痛組織都呈酸性，表明組織pH降低將成為一個致痛因素。胃、十二指腸潰瘍患者，由于胃酸刺激潰瘍病灶而引起疼痛，服用堿性藥物則多可緩解。

2.胺類

5-羥色胺已被證明是較強的致痛物質，損傷血小板和肥大細胞釋放5-羥色胺，它有14個受體亞型，除了5-羥色胺3為配體門控通道，其他均為G蛋白偶聯受體。5-羥色胺主要由血小板所吸附、貯存和運載，具有激素樣性質，能使血管擴張、毛細血管通透性增高，促進平滑肌收縮和內臟感覺沖動的傳導，并同另一種致痛性物質舒緩激肽有協同作用。在外傷或炎癥情況下，血小板釋放出5-羥色胺，可能是引起疼痛的重要原因之一。

3.肽類

血漿激肽包括3種具有致痛作用的成分：舒緩激肽（bradykinin）、十肽（kallidin）和十一肽（undecapeptide），其中以舒緩激肽的致痛作用最強，在組織損傷、炎癥、壞死和缺血的情況下，舒緩激肽含量明顯升高，在滲出液中大量存在。舒緩激肽同5-羥色胺之間互有協同作用。普遍認為舒緩激肽是一個重要的內源性致痛物質。

（三）機械和物理致痛因素

某些機械性和物理性因素，如消化管道的過度膨脹、腸管牽拉、腸系膜扭轉以及直接機械損傷，可直接或間接地刺激神經或痛感受器而發生疼痛。這種疼痛的特點是，在機械或物理作用后立即出現的疼痛，稱之為快痛（fast pain）。

（四）痛刺激轉換為痛傳入沖動

在內感受器受到致痛物質（或因素）作用后，還需要經過痛感受器的化學激活和由感受器靜息電位過渡到動作電位的過程。根據電子顯微鏡觀察，游離神經末梢同它所支配組織周圍的細胞間液是直接接觸的，這就使它有可能直接接受這些化學物質的刺激。致痛物質中的鉀、氫離子、胺類和肽類，通常都帶有陽離子，同痛感受器的游離神經膜表面某些蛋白質帶有的陰離子殘基具有很強的電親和力，二者結合后可改變蛋白質的構相和性質，并改變了感受器膜的電化學性質，激活感受器。由此可見，致痛物質是神經末梢的激活器，同刺激的感受實際上是一化學感受過程。現代研究還表明，在感受器將刺激轉換為神經沖動之前，經歷了一個中間過程。在這個過程中，感受器上先出現一個直流的電位變化，稱之為感受器電位。當感受器電位達到一定臨界水平時，便促使與感受器相連的神經纖維上爆發動作電位。由此，感受器又相當于一個換能器，將不同能量形成的刺激轉換為電信號，而感受器電位是動作電位的先導或前身，在感受器電位的基礎上產生了動作電位。

（五）痛覺向中樞神經的傳送

感受器被激活后所產生的傳入沖動，經外周神經纖維傳送到中樞神經系統。在腹腔有兩個不同的通路：來自內臟器官組織的痛纖維和自主神經同行，進入脊髓和腦，其中支配胸、腹部臟器的，加入交感神經干；食管、咽和骨盆組織的痛纖維則加入副交感神經。腹壁及壁腹膜的傳入神經屬軀體神經，痛纖維的細胞體均位于脊髓后根神經節內，再通過脊髓傳入大腦。傷害性感受器的傳入沖動，在脊髓背角神經元初步整合后，經上行通路進入中樞的高級部位。這些上行通路包括脊髓頸核束、脊髓網狀束、脊髓丘腦束、脊髓下丘腦束、脊髓中丘腦束、脊髓旁臂杏仁核和脊髓旁臂下丘腦束等。在這些痛覺傳導束中，脊髓網狀束和脊髓頸核束傳導快痛，其他的既傳導快痛又傳導慢痛。為了說明損傷、炎癥、缺血時的致痛過程，1973年北京醫學院生理組繪制了一個示意圖，有一定參考價值（圖1-1-1）。