第五章　小兒肝膽外科疾病常見癥狀

第一節(jié)　小　兒　腹　痛

一、概述

腹痛是小兒常見的臨床癥狀,多數(shù)由腹部臟器疾病引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛。

二、發(fā)生機制

腹痛的發(fā)生機制可以分為三種,內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉性痛。

1.內(nèi)臟性

對內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢的刺激通常來源于器官本身,如空腔臟器的擴(kuò)張及其肌肉系統(tǒng)的收縮,器官壁的牽拉,臟器壁或包膜張力增加等,痛覺信號由交感神經(jīng)傳入脊髓引起腹痛。 其疼痛的特點是:定位模糊、常位于臟器本身的部位或中線附近;疼痛性質(zhì)呈痙攣、不適、鈍痛、灼痛等;常伴有出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白等自主神經(jīng)興奮癥狀。

2.軀體性腹痛

痛覺信號來自腹膜壁層或腹壁,經(jīng)脊髓感覺神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根,反映到相應(yīng)脊髓階段所支配的皮膚引起。 其特點是:定位準(zhǔn)確;程度劇烈而持續(xù);可有局部腹肌強直。

3.牽涉痛

由體表皮膚與內(nèi)臟傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)共同位于同一脊髓神經(jīng)節(jié)段,交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與引起的疼痛,牽涉痛可以遠(yuǎn)離病變臟器的部位。

臨床上,隨著癥狀發(fā)展的不同階段,腹痛的發(fā)生可以涉及多種機制。 如急性膽囊炎,早期表現(xiàn)為右上腹或上腹部疼痛,為內(nèi)臟性痛,隨著病情進(jìn)展由單純性膽囊炎演變?yōu)榛撔阅懩已讜r,炎性滲液刺激腹膜,引起軀體性腹痛,同時腹痛向右肩胛部放射,引起牽涉痛。

三、腹痛的病因

根據(jù)腹痛發(fā)生的急緩和病程長短,可分為急性和慢性腹痛。

引起腹痛的常見原因包括:

1.腹腔臟器的炎癥(如膽囊炎、急性腸炎、急性胰腺炎等);

2.空腔臟器的梗阻(如急性腸梗阻,膽道結(jié)石,輸尿管結(jié)石,腸梗阻,腸套疊等);

3.臟器破裂或扭轉(zhuǎn)(如肝、脾破裂,胃腸穿孔,腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn),卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等);

4.消化性潰瘍;

5.腫瘤,如肝腫瘤因生長迅速、包膜緊張引起右上腹肝區(qū)疼痛,或神經(jīng)母細(xì)胞瘤壓迫、浸潤感覺神經(jīng)引起腹痛等;

6.膽道運動功能障礙;

7.胸部疾病還可引起腹部的牽涉痛,如大葉性肺炎、肺梗死等;

8.全身性疾病也可表現(xiàn)為腹痛,如腹型過敏性紫癜,糖尿病酮癥酸中毒,尿毒癥,鉛中毒等。

四、臨床表現(xiàn)

對腹痛的特點需要注意以下幾點。

1.腹痛部位

腹痛的部位多與所在器官有關(guān)。膽囊炎、膽石癥、膽總管囊腫位于上腹部或右上腹,肝膿腫多位于右上腹或肝區(qū),膽囊炎時腹痛還可以放射至右側(cè)肩胛部;胃、十二指腸疾病、胰腺病變常位于中上腹;小腸疾病多在臍周部;急性闌尾炎位于右下腹;膀胱炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)位于下腹部,全腹痛可以是彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。

2.誘發(fā)因素

膽囊炎、膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)食油膩食物的病史,部分機械性腸梗阻有腹部手術(shù)病史,急性胰腺炎常有暴飲暴食史。

3.腹痛性質(zhì)和程度

隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛,多由胃腸動力變化或輕度炎癥、潰瘍等引起,脹痛可能為實質(zhì)性臟器包膜牽張引起,如增長較快的巨大肝腫瘤包膜張力高引起右上腹脹痛。 絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起。 膽石癥常為陣發(fā)性絞痛,劇烈、患者輾轉(zhuǎn)反側(cè),陣發(fā)性鉆頂痛是膽道蛔蟲癥的特點,而發(fā)作間期腹部如常。

4.發(fā)作時間

餐后疼痛,尤其是進(jìn)食油膩食物后腹痛常和膽囊炎、膽總管囊腫及胰腺、胃部病變有關(guān);周期性、節(jié)律性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍。

內(nèi)臟性腹痛的定位常常不確切,而且對于嬰幼兒,多不能自述腹痛或不能準(zhǔn)確地表達(dá)疼痛的感覺和部位,而只能以哭吵、蜷曲肢體來表示,并且小兒常不能明確說出和飲食的關(guān)系,并且腹痛的時間節(jié)律性不如成人明顯。

5.伴隨癥狀

腹痛常合并其他癥狀出現(xiàn),伴隨癥狀在腹痛的診斷中具有重要的意義。 一般來講,腹痛伴發(fā)熱提示感染;先發(fā)熱后腹痛多提示內(nèi)科感染性疾病,先腹痛后發(fā)熱多提示外科性疾病。 腹痛伴黃疸常提示肝臟疾病、膽道梗阻的可能。 伴發(fā)嘔吐時,可以是反射性消化道反應(yīng),也可以是消化道梗阻的表現(xiàn)。

五、診斷

腹痛的診斷需要根據(jù)腹痛的部位、性質(zhì)、伴隨癥狀等特點,并結(jié)合必要的化驗、檢查進(jìn)行綜合判斷。腹痛是小兒肝膽系統(tǒng)疾病的常見癥狀,部位常位于上腹部、右上腹或肝區(qū),腹痛可以是持續(xù)性或陣發(fā)性,可以是隱痛、脹痛、絞痛、鉆頂痛等表現(xiàn)形式,腹痛常有伴發(fā)癥狀,如惡心、嘔吐,發(fā)熱,黃疸等。 對腹痛癥狀進(jìn)行綜合分析和鑒別,并結(jié)合必要的化驗、檢查才能得到正確的病因診斷。

(溫哲　梁鑒坤)