第七節(jié)　醫(yī)源性血管并發(fā)癥的預(yù)防和治療

醫(yī)源性血管并發(fā)癥指是否考慮為在診斷和治療過程中所發(fā)生的對經(jīng)常是正常的血管結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的過度損傷而引起的臨床后果。

隨著血管腔內(nèi)治療、介入、多種導(dǎo)管診斷和治療技術(shù)、靜脈高營養(yǎng)和血液透析的發(fā)展，醫(yī)源性血管并發(fā)癥累有發(fā)生，包括血管阻塞、創(chuàng)傷、異物、血管腔內(nèi)移植物移位及其共同引起的并發(fā)癥。

一、放射學(xué)表現(xiàn)

由于支架移植物不當(dāng)?shù)赜糜谛用}或中小靜脈，引起相應(yīng)血管的阻塞或狹窄而需手術(shù)的例子已不少見。1枚支架置于右鎖骨下動脈，不僅引起其阻塞，尚引起右椎動脈竊血綜合征，已有報道。以支架治療隔膜型巴德-吉（基）亞利綜合征導(dǎo)致肝靜脈阻塞，患者發(fā)生腹水者已不乏其人（圖4-7-1A）；更有甚者，下腔靜脈內(nèi)的支架被壓癟，引起下腔靜脈長段阻塞（圖4-7-1B）。

圖4-7-1　布加綜合征植入支架

A.肝靜脈造影見在植入支架后導(dǎo)致右肝靜脈阻塞；B.CT顯示處于肝后和椎前的支架被完全壓癟

1.血管破裂和（或）動脈瘤形成　最常見者為由Seldinger技術(shù)引起的股動脈假性動脈瘤，以至股動靜脈瘺。

2.球囊擴張時引起下腔靜脈破裂和鎖骨下動脈破裂的患者均已見到。

3.球囊擴張后置放支架時或在其后，支架進入右心房者已見數(shù)例。

4.用激光纖維穿破隔膜型巴德-吉（基）亞利綜合征時，有時不但操作不成功，而且光纖斷裂，反而形成處于膈肝之間而難以取出的異物（圖4-7-2）。

圖4-7-2　由光導(dǎo)纖維斷裂所形成的異物，位于右上膈平面部位

5.頸內(nèi)靜脈穿插時可傷及頸總動脈者已不少見，有的以至傷及鎖骨下動脈，引起鎖骨下動脈瘤（圖4-7-3）。

圖4-7-3　由頸內(nèi)靜脈插管引起的右鎖骨下動脈瘤，左為照片和右為CT所見

無論導(dǎo)管或?qū)Ыz的質(zhì)量問題或反復(fù)使用，或操作中動作欠輕柔，均可使之?dāng)嗔眩▓D4-7-4），該例異物的發(fā)生本已為患者帶來了痛苦，但更有甚者，醫(yī)師竟未告知患者，使在術(shù)后一年多后才得以發(fā)現(xiàn)，此時候治療可較想象更為困難。類似情況筆者尚處理過兩例。另有一例竟在經(jīng)皮經(jīng)腔二尖瓣擴展術(shù)后11年才得以發(fā)現(xiàn)（圖4-7-5），使患者患了嚴重的上腔靜脈綜合征伴下腔靜脈綜合征和腔靜脈與肝內(nèi)門靜脈瘺，圖中的“皇冠樣”的血池為下腔靜脈的梗阻所在，皇冠上的羽毛為門脈屬支（PV）；幸好下腔靜脈阻塞經(jīng)由門脈屬支至肝血竇和由小到大的肝靜脈及其下腔靜脈回流，故該例的下腔靜脈綜合征不算嚴重，也未形成巴德-吉（基）亞利綜合征。

圖4-7-4　導(dǎo)絲斷裂于右心房和頸內(nèi)靜脈之間，在頸內(nèi)靜脈中尚形成180度的卷曲

圖4-7-5　下腔靜脈造影IVC為下腔靜脈，LRV為左腎靜脈，SRV為右腎上腺靜脈，“皇冠樣”的血池為下腔靜脈阻塞所在，它與異物（FB）的遠斷端呈直線連接。皇冠上羽毛（PV）為門脈屬支，從而形成了下腔靜脈-肝內(nèi)門靜脈瘺

帶膜支架移植物如發(fā)生移位常導(dǎo)致動脈瘤復(fù)發(fā)，它可引起致命性并發(fā)癥。即使沒有移位，支架的老化，這兒有了例14年后覆膜支架的破例和動脈瘤的復(fù)發(fā)（圖4-7-6）。圖4-7-7所見的下腔靜脈濾器居然放在下腔靜脈的肝靜脈開口部，不明是著意如此還是移位尚不好分，但無論如何在此位置不宜置放下腔靜脈濾器，事實上該濾器至少是部分性阻斷了肝靜脈的回流，從而增加了新病——巴德-吉（基）亞利綜合征。

圖4-7-6　主動脈覆膜支架置放后14年復(fù)發(fā)

圖4-7-7　MRI顯示下腔靜脈濾器正好在肝后段下腔靜脈，呈方向相反的兩個箭頭

二、治療

大多需手術(shù)治療，將異物摘除的同時，尚應(yīng)治療原發(fā)性阻塞性病變，多為病變切除術(shù)，多需補加補片縫合術(shù)。如鎖骨下動脈支架阻塞尚引起椎動脈竊血綜合征者，經(jīng)此術(shù)后，所有癥狀消失。如腔內(nèi)病變重，行以上手術(shù)的結(jié)果估計不佳時，應(yīng)盡量施行自體大隱靜脈移植術(shù)。

1.血管破裂和（或）動脈瘤形成　以往必須施行手術(shù)治療。筆者于早年，以超聲探頭行瘺口定位和加壓至瘺道內(nèi)血流消失法治愈由穿插引起的股動脈假性動脈瘤。目前在以超聲探頭行瘺口定位和加壓至血流消失后，向瘤體注入凝血劑法，可使治療時間明顯縮短，經(jīng)常起到立竿見影作用。

2.動靜脈破裂者多需手術(shù)修復(fù)。支架進入心房者至今，尚只能手術(shù)摘取。

3.帶膜支架移位常需再植入支架。至于帶膜支架的破裂或老化則另當(dāng)別論，通過在植入支架和最后改用手術(shù)方法得以矯正。

4.在下腔靜脈破膜時發(fā)生的激光光導(dǎo)纖維的斷裂，則是取體外循環(huán)下的根治術(shù)，將異物從肝與膈之間加以摘除，沒想到在下腔靜脈中竟沒有異物的蹤跡，尋找異物顯得十分困難。

5.新近，筆者以高滲葡萄糖和凝血酶治愈由頸靜脈穿插引起的如圖4-7-3所示的巨大鎖骨下動脈瘤，避免了手術(shù)治療。

發(fā)生時，如為折斷的導(dǎo)絲，應(yīng)及時以各種異物摘取鉗、圈套器等將其及時取出。歷時數(shù)月的異物已埋在內(nèi)膜層下，切取時經(jīng)常十分困難。而且異物常變性而很易折斷或被抽成絲狀。必須引起十分重視！當(dāng)異物引起上、下腔靜脈綜合征時，常需在體外循環(huán)下手術(shù)。至于由高位下腔靜脈濾器引起巴德-吉（基）亞利綜合征者，需行根治或架橋等大手術(shù)才能解決問題。

三、如何預(yù)防醫(yī)源性血管并發(fā)癥

除了保證所用的器材、裝置設(shè)備的質(zhì)量外，事前必須對所用的器材、裝置作充分的檢查，對其性能十分了解，對技術(shù)要有十分有把握，操作時要十分謹慎。點滴失誤常可導(dǎo)致嚴重結(jié)局。事實上，高度的責(zé)任心、良好的醫(yī)德和嫻熟的技術(shù)是防止醫(yī)源性血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。