第三章　血管外科基本問題

第一節(jié)　血管傳統(tǒng)手術(shù)與介入常用的耗材

一、血管補(bǔ)片

在血管的修復(fù)手術(shù)中，為彌補(bǔ)自體材料的不足常使用人工材料補(bǔ)片。血管補(bǔ)片是用來修補(bǔ)由于血管損傷、血管狹窄等原因造成的血管缺損，血管補(bǔ)片一般都要求易于縫合、止血等特點(diǎn)，一般用于主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈等大血管。制作血管補(bǔ)片的材料和人工血管的材料相同，有聚酯纖維滌綸、聚四氟乙烯（PTFE）等合成材料，有時(shí)也用到牛心包等生物材料。

是由針織型（knitted）或編織型（woven）滌綸材料制成，外涂高純度交聯(lián)牛膠原。自1953年Voorhees首次使用滌綸人工血管進(jìn)行腹主動(dòng)脈置換術(shù)以來，滌綸人工血管和補(bǔ)片逐漸廣泛用于主動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤性疾病的人工血管置換術(shù)以及補(bǔ)片成形術(shù)中。其物理性質(zhì)穩(wěn)定，機(jī)械強(qiáng)度高，生物相容性好，可用于大口徑血管的補(bǔ)片成形術(shù)。

補(bǔ)片（GORE-TEX，W.L.Gore&Associates，Inc.）是由ePTFE制成的膜狀產(chǎn)品，一次性使用，經(jīng)蒸汽滅菌。ePTFE是新型的高分子材料，有良好的生物相容性和順應(yīng)性，其均勻的微孔結(jié)構(gòu)有利于細(xì)胞的生長和內(nèi)皮化。Vascular血管補(bǔ)片（AESCULAP AG）由聚氨基甲酸乙酯制成，非編織型。環(huán)氧乙烷滅菌，產(chǎn)品一次性使用。該產(chǎn)品用于對(duì)頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈或靜脈血管重建。

經(jīng)戊二醛處理后的組織工程牛心包組織，是一種致密纖維結(jié)締組織，主要成分是膠原。性質(zhì)穩(wěn)定，安全毒性；抗原性小，生物相容性好，不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)；又兼有良好的柔韌性和彈性，操作方便手感好；組織致密，無滲血等。廣泛應(yīng)用于心臟和血管外科手術(shù)修復(fù)。

二、人工血管

人們對(duì)人工血管的研制進(jìn)行了長時(shí)間探索，自18世紀(jì)末，各種材料包括羽毛莖、玻璃、金屬以及象牙等均被嘗試用作血管移植，但無一成功。1952年，Voorhees和Blackmore采用維綸材料（Vinyon“N”）研制人工血管獲得成功，次年應(yīng)用于臨床，并創(chuàng)立了人工血管網(wǎng)孔理論，成為人工血管制備的理論基礎(chǔ)。使用化學(xué)原料合成的人工血管，原料來源充足、易于消毒滅菌、無特殊存儲(chǔ)條件限制，能夠大批量生產(chǎn)，而且物理特性易于調(diào)整，臨床應(yīng)用不受長度、口徑大小限制，是常用的血管代用品。以下是常用的幾種人工血管（圖3-1-1）。

崔之義等與上海工業(yè)公司等單位協(xié)作，采用我國傳統(tǒng)特產(chǎn)蠶絲為原料，研制了真絲人造血管，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功的基礎(chǔ)上，于1957年開始應(yīng)用于臨床。真絲人工血管的優(yōu)點(diǎn)：原料蠶絲的物理、化學(xué)性能穩(wěn)定，纖維強(qiáng)力耐久，且廉價(jià)易得；由經(jīng)緯機(jī)織成，網(wǎng)孔較理想，移植前不需要預(yù)凝，移植后滲血很少，內(nèi)膜生長完整而且牢固，組織反應(yīng)較輕，內(nèi)膜生長厚度為0.3mm，宜用于較小口徑的血管移植；管壁無縫，有皺褶、彈性好，可彎曲，適用于任何解剖部位。

其化學(xué)成分為聚對(duì)苯二甲酸酯（polyethyleneterephthalate，PET），商品名Dacron，美國DuPont公司研制產(chǎn)品，是目前已商品化的人工血管之一，通過編織方式制成的具有良好機(jī)械性能的高分子材料，適合于主動(dòng)脈等大口徑的動(dòng)脈的替代。隨著編織技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，除了直形血管外，還可以編織成分叉的人工血管或者帶4分支的人工血管。

其化學(xué)成分為PTFE，于1937年由DuPont以Teflon注冊(cè)成專利產(chǎn)品，在醫(yī)學(xué)上應(yīng)用始于20世紀(jì)60年代早期，作為心臟瓣膜材料。在1969年美國Gore公司首次研制成ePTFE人工血管（商品名GORE-TEX），并在臨床上推廣應(yīng)用。ePTFE人工血管有較好的生物穩(wěn)定性，不會(huì)在體內(nèi)退化降解；生物相容性較好，與周圍組織反應(yīng)較輕；其表面帶負(fù)電荷，可以最低限度地阻止血小板的黏附；不需要預(yù)凝；網(wǎng)孔較小（＜30μm）但數(shù)量多，較快形成較薄的假內(nèi)膜，較其他血管具有更大的抗栓性。按照標(biāo)準(zhǔn)壁、薄壁、帶環(huán)、不帶環(huán)、帶可拆卸環(huán)、帶內(nèi)支撐環(huán)、分叉、非分叉、延展和非延展性劃分不同規(guī)格型號(hào)。環(huán)的材料為氟化乙烯丙烯（FEP）。蒸汽滅菌，一次性使用。可用于血管旁路、置換、透析通路等手術(shù)。

組織工程血管（tissue engineering blood vessel，TEBV）是指應(yīng)用正常血管壁的細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)成分，體外制備有生物學(xué)功能的血管移植物。理想的組織工程學(xué)血管移植物，應(yīng)具有高度的組織相容性、可塑性、可生長性、無血栓形成、不易感染等優(yōu)勢，而且移植后無免疫排斥反應(yīng)，維持管腔的長期通暢，從而提高血管重建的長期療效。

人工血管表面改性：由于一般合成高分子材料的生物相容性不佳，因而在人工血管管壁作預(yù)處理，以提高血液相容性是研究的熱點(diǎn)。目前的研究集中在物理改性、化學(xué)改性和內(nèi)皮細(xì)胞種植（生物學(xué)改性）。碳涂層血管、蛋白或明膠涂層血管以及肝素涂層血管目前已用于臨床。人工血管幾何結(jié)構(gòu)改良：移植物閉塞的原因，除去手術(shù)技術(shù)因素和原發(fā)疾病的進(jìn)展之外，最重要的是移植物內(nèi)膜增生導(dǎo)致的狹窄閉塞，這種狹窄可以發(fā)生在移植物任何部位，對(duì)于人工血管來說，主要出現(xiàn)在吻合口處，特別是下端吻合口。預(yù)防遠(yuǎn)側(cè)吻合口狹窄的技術(shù)改進(jìn)在探索中發(fā)展，其中最重要的是靜脈袖技術(shù)。Miller等于1984年將此技術(shù)加以改進(jìn)，提出了自體靜脈袖（Miller cuff）的概念，研究證實(shí)應(yīng)用靜脈袖這一技術(shù)確使股腘動(dòng)脈旁路的通暢率得以提高。新型的工程學(xué)袖狀接頭人工血管（Distaflo，Bard）用于股-腘動(dòng)脈旁路效果良好，可以作為大隱靜脈的替代品。

三、血管縫線

血管縫線經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的演變，目前越來越規(guī)范。以往用過的絲線、尼龍線、滌綸線、錦綸線或滌綸復(fù)合線，現(xiàn)在基本已經(jīng)淘汰，不再使用了。目前常規(guī)使用的血管縫線，根據(jù)其材料基本分為兩種，即聚丙烯縫線和ePTFE縫線。根據(jù)其直徑，由粗到細(xì)從2-0至11-0。目前血管外科經(jīng)常使用的縫線規(guī)格，基本從3-0到8-0，而2-0的縫線平常作為結(jié)扎線來使用，9-0至11-0的縫線，一般用于指（趾）血管吻合。在具體選用縫線時(shí)，不僅需要根據(jù)縫合血管的直徑和血管壁的厚度來選擇縫線的直徑，而且需要選擇合適的針，因?yàn)槊恳环N規(guī)格的縫線，均配置不同規(guī)格的縫針，因此會(huì)有大針或小針，或者1／2弧度或3／8弧度針之分。所以在手術(shù)之前，需要根據(jù)手術(shù)目標(biāo)血管，準(zhǔn)備好所有可能用到的縫線。

四、取栓導(dǎo)管

取栓導(dǎo)管根據(jù)其用途分為動(dòng)脈取栓導(dǎo)管和靜脈取栓導(dǎo)管，由于目前血管外科做靜脈取栓手術(shù)越來越少，所以靜脈取栓導(dǎo)管基本已經(jīng)淘汰。動(dòng)脈取栓導(dǎo)管根據(jù)其設(shè)計(jì)，分為單腔取栓導(dǎo)管和雙腔取栓導(dǎo)管（圖3-1-2、圖3-1-3）。目前隨著DSA復(fù)合手術(shù)室或稱雜交手術(shù)室的普遍使用，雙腔取栓導(dǎo)管也得到了更為普遍的應(yīng)用。根據(jù)其規(guī)格從粗到細(xì)，分為7F、6F、5F、4F、3F（圖3-1-4）。一般4F只能通過0.018in的導(dǎo)絲，5F以上才能通過0.035in的導(dǎo)絲，所以具體使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)血管的口徑，選用合適的導(dǎo)管和導(dǎo)絲。

五、頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管

頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的使用一直是血管外科醫(yī)師爭論不休的話題，直至目前是否常規(guī)使用，還是有選擇地應(yīng)用，或者完全不用，也沒有定論。頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管也經(jīng)歷了不斷改進(jìn)。早期使用的Javid轉(zhuǎn)流管由于材料偏硬，需要特殊的血管夾來予以固定，所以其插入和固定有一定困難，而且在插入和固定的過程中有造成頸動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂和發(fā)生腦栓塞的危險(xiǎn)，因此大多數(shù)外科醫(yī)師不太愿意使用。目前常用的帶阻斷球囊的頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管稱為Pruitt-Inahara轉(zhuǎn)流管，一般簡稱為Pruitt轉(zhuǎn)流管，由于其硅膠材質(zhì)，質(zhì)地柔軟，對(duì)血管壁損傷輕微，所以得到了較為普遍的應(yīng)用（圖3-1-5）。

六、介入常用導(dǎo)管

導(dǎo)管是由聚乙烯、聚亞安酯、尼龍、聚四氟乙烯或這些材料的混合物制成的主體以及內(nèi)部的金屬絲編織層顯影標(biāo)志及各種特殊涂層組成。外徑單位French（3F=1mm）。聚乙烯導(dǎo)管摩擦系數(shù)低，扭控性好并且有較好的形狀記憶力。聚亞安酯導(dǎo)管比較軟而易彎，但是有較高的摩擦系數(shù)。尼龍導(dǎo)管比較硬能耐受高流速，通常用于主動(dòng)脈造影。聚四氟乙烯是最硬的材料，主要用于制造鞘管和擴(kuò)張器。很多導(dǎo)管有內(nèi)部的金屬絲編織層以提供更強(qiáng)大的扭矩。其他的特性有親水聚合物涂層以減少阻力改善通過性能。依據(jù)導(dǎo)管的長度和直徑及頭端形狀進(jìn)行分類。

造影導(dǎo)管可以被分為兩種基本類型：選擇性和非選擇性。

通常被設(shè)計(jì)為多側(cè)孔，能在不損傷血管壁的情況下提供高流量和高彌散度的對(duì)比劑，如豬尾導(dǎo)管、網(wǎng)球拍導(dǎo)管、導(dǎo)管，用于大血管造影，如主動(dòng)脈或腔靜脈。常用的直徑為4F或5F。標(biāo)記豬尾導(dǎo)管用不透X線標(biāo)記帶按1cm為間隔標(biāo)記了20cm長度，用來測量血管腔大小（圖3-1-6）。

基于目標(biāo)血管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)設(shè)計(jì)成各種形狀。選擇性造影導(dǎo)管多數(shù)不帶側(cè)孔，其最高流量可達(dá)7～8ml／s。配合導(dǎo)絲使用時(shí)，導(dǎo)絲進(jìn)入導(dǎo)管的位置不同導(dǎo)管的頭端形狀可改變成更多的形狀，這種特點(diǎn)可使導(dǎo)管能在復(fù)雜的路徑中選擇性前進(jìn)。根據(jù)導(dǎo)管前端形狀又可分為簡單彎曲的選擇性導(dǎo)管如多用途導(dǎo)管；復(fù)雜彎曲的選擇導(dǎo)管如Simmons導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管、renal curve導(dǎo)管等。常用于主動(dòng)脈弓上幾支動(dòng)脈的導(dǎo)管有HeadhunterⅠ、Ⅱ、Ⅲ型等三種導(dǎo)管和SimmonⅠ、Ⅱ、Ⅲ型等三種導(dǎo)管；用于腎動(dòng)、靜脈的SimmonⅠ、Ⅱ、Ⅲ型導(dǎo)管；用于髂動(dòng)、靜脈的CobraⅠ、Ⅱ、Ⅲ型導(dǎo)管和SHK型導(dǎo)管（圖3-1-7）。

是頭端具有特殊形狀以協(xié)助進(jìn)入特定血管的一種特殊導(dǎo)管。其壁薄而腔大，便于其他器械在其腔內(nèi)的通過，外徑可達(dá)到7～9F。其支撐力也較強(qiáng)，頭端可視，便于定位。因其頭端可設(shè)計(jì)成不同形狀而用于不同的血管部位，如頭頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈以及多用途型。指引導(dǎo)管使用French標(biāo)記外徑尺寸，使用英寸標(biāo)記內(nèi)腔直徑。指引導(dǎo)管到達(dá)靶血管位置后可以提供一通道，抵抗扭曲力，保護(hù)各種治療器械的通過，其性能和長鞘有相似之處（圖3-1-8）。

支撐導(dǎo)管是近年來由COOK公司和EV-3（柯惠醫(yī)療，現(xiàn)Medtronic）首先推出的具備強(qiáng)力推送力的特殊導(dǎo)管，其不僅推送力強(qiáng)，而且導(dǎo)管前段有刻度，可以非常明確閉塞段的長度。在處理完全閉塞的病變時(shí)，顯示其獨(dú)特的應(yīng)用前景和價(jià)值。但目前也有人認(rèn)為，這種導(dǎo)管由于其頭端太硬，容易在操作過程中穿透血管壁而發(fā)生意外，因此一般多推薦應(yīng)用于股腘動(dòng)脈段，而在處理主髂動(dòng)脈時(shí)，建議慎重并謹(jǐn)慎使用這種推送力強(qiáng)大的導(dǎo)管，除非有腔內(nèi)超聲引導(dǎo)并明確導(dǎo)管在血管腔內(nèi)（圖3-1-9）。

上述支撐導(dǎo)管已經(jīng)可以認(rèn)為是特殊類型的導(dǎo)管。但近年來一些特殊類型的導(dǎo)管仍然在不斷推出，有的導(dǎo)管得到了廣泛的應(yīng)用，而有些導(dǎo)管則好像曇花一現(xiàn)。相信隨著腔內(nèi)血管技術(shù)的不斷進(jìn)步，一定會(huì)有更多類型的導(dǎo)管不斷推出。

溶栓導(dǎo)管是在導(dǎo)管的前段采用激光打孔，溶栓有效長度從10cm一直可以到50cm，由于溶栓藥物從側(cè)孔推出，可以和血栓有效接觸，因此其溶栓效果實(shí)現(xiàn)了又好又快。所以這種導(dǎo)管一經(jīng)推出，便得到了迅速推廣。目前CDT在血栓性疾病的治療中，已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，并且一些臨床指南也將其列入推薦（圖3-1-10）。

以O(shè)utback和Pioneer為代表。一經(jīng)推出，即迅速得到推廣。但由于其在內(nèi)膜下走行路程過長，重返真腔時(shí)又需要一定的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，另外價(jià)格昂貴也影響其進(jìn)一步廣泛使用，最重要的是，目前逆穿技術(shù)和材料得到了廣泛推廣和認(rèn)可，其風(fēng)險(xiǎn)小，技術(shù)要求相對(duì)不高，價(jià)格相對(duì)低廉，關(guān)鍵是可以減少和縮短在內(nèi)膜下走行的距離和長度，所以逐漸取代了重返真腔導(dǎo)管，至少是減少了這種導(dǎo)管使用（圖3-1-11）。

以Frontrunner為代表，其與Outback導(dǎo)管均為Cordis公司推出。目前由于支撐導(dǎo)管的出現(xiàn)，這種導(dǎo)管一直未在我國得到推廣和使用（圖3-1-12）。

Straub醫(yī)療公司推出的ROTAREXH和ASPIREX，以及柯惠醫(yī)療（現(xiàn)Medtronic）推出的SILVERHAWK，目前均在臨床進(jìn)行推廣，其市場應(yīng)用前景決定于使用方便、技術(shù)要求不高、療效好和價(jià)格不太昂貴。但目前并沒有得到更廣泛的認(rèn)可。隨著溶栓導(dǎo)管和藥物涂層球囊的推廣和使用，其市場前景不夠樂觀（圖3-1-13）。

七、介入常用導(dǎo)絲

導(dǎo)絲是血管腔內(nèi)治療的起始材料，是預(yù)置于血管內(nèi)保證導(dǎo)管、球囊、支架等器材在腔內(nèi)順利到達(dá)目標(biāo)位置的關(guān)鍵。操控導(dǎo)絲也是血管腔內(nèi)治療的關(guān)鍵技術(shù)。導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)影響其操縱特性：包括長度、硬度、直徑、末端結(jié)構(gòu)、外涂層和顯影標(biāo)記等（圖3-1-14）。這些基本特性影響到其扭控力、支撐力、通過能力和交換能力。

導(dǎo)絲的直徑從0.014in到0.038in不等，我們常根據(jù)目標(biāo)血管的直徑不同選擇不同直徑的導(dǎo)絲。外周血管腔內(nèi)治療最常用的是0.035in導(dǎo)絲（簡稱.35導(dǎo)絲），它基本能夠兼容常見的導(dǎo)管球囊和支架等治療器材，支撐力強(qiáng)，通過能力好，相對(duì)更經(jīng)濟(jì)易得。然而隨著技術(shù)的進(jìn)步，治療水平的提高和大量新器材的產(chǎn)生，0.018in導(dǎo)絲甚至0.014in導(dǎo)絲也越來越廣泛應(yīng)用。有時(shí)候變換使用不同直徑的導(dǎo)絲可以產(chǎn)生意想不到的效果。應(yīng)注意的是導(dǎo)絲直徑應(yīng)該與所選的治療器材如導(dǎo)管球囊和支架直徑相適應(yīng)，這樣在操控過程中能為導(dǎo)管提供更好的支撐力，確保治療器械的穩(wěn)定性并減少導(dǎo)絲和其他器械的間隙防止漏血。

導(dǎo)絲的長度根據(jù)其目的不同而變化。150cm或180cm導(dǎo)絲是最常用的起始導(dǎo)絲，它可配合多數(shù)常用導(dǎo)管，滿足多數(shù)血管造影。國內(nèi)常用的起始導(dǎo)絲有多種，Hydrophilic、Bentson均是不錯(cuò)的選擇。交換導(dǎo)絲具有更大長度，可自200cm至300cm不等，它們用在治療通路建立后的維持支撐，可用于交換進(jìn)入其他治療器械如球囊支架等。所以，將導(dǎo)絲比作“腔內(nèi)治療的生命線”最恰當(dāng)不過，有時(shí)對(duì)于復(fù)雜病變，術(shù)者常采用導(dǎo)絲牽張技術(shù)來維持治療通路或生命線。因?yàn)閷?dǎo)絲多在手術(shù)的開始選擇，所以術(shù)前應(yīng)充分預(yù)計(jì)病變的位置和所需的治療器械，以便提前選擇合適長度的導(dǎo)絲。導(dǎo)絲過長操作冗繁，過短則難以安全完成交換動(dòng)作。

導(dǎo)絲的硬度差異很大，取決于其鋼質(zhì)內(nèi)芯。總的來講選擇性操作多使用柔軟的導(dǎo)絲，以利于進(jìn)入血管的側(cè)支。而通過性操作以軟導(dǎo)絲為主可選稍硬的導(dǎo)絲以增加支撐力。而硬導(dǎo)絲支撐力強(qiáng)多用于交換器械，提供足夠的穩(wěn)定性。我們常用的導(dǎo)絲硬度：柔軟（Hydrophilic、Bentson、Standard J）、硬（Stiff Hydrophilic、Wholey）、超硬（Amplatz、Lunderquist）（圖3-1-15～圖3-1-18）。

導(dǎo)絲既有直形也有J形末端的，柔軟末端的長度從3cm至20cm不等。J形末端的導(dǎo)絲是常用的起始導(dǎo)絲，是最先配合導(dǎo)管在血管內(nèi)建立的通路，因?yàn)槠鋸澢┒藢?dǎo)致血管損傷及內(nèi)膜下夾層的風(fēng)險(xiǎn)最低。其彎曲的末端配合導(dǎo)管更具選擇性，可選擇進(jìn)入成角度的側(cè)支以及通過扭曲的血管。根據(jù)所選擇血管的解剖特點(diǎn)，可以利用手頭的器械將導(dǎo)絲的頭端塑形成所需要的角度，有時(shí)可起到意想不到的效果。導(dǎo)絲的摩擦力和其表面涂層有一定關(guān)系。導(dǎo)絲表面的多聚物親水涂層（四氟乙烯或硅樹脂）可以減少摩擦力和血栓形成。操作過程中親水涂層需經(jīng)常擦拭濕潤以維持其良好的順滑性能。

八、血管鞘

血管鞘根據(jù)長度分為長鞘和短鞘，而對(duì)于長鞘，也根據(jù)其功能分為直鞘和彎鞘（圖3-1-19、圖3-1-20）。非常令人興奮的是，近年來國內(nèi)企業(yè)在血管鞘的研發(fā)領(lǐng)域有了突破，代表產(chǎn)品是Fustar可調(diào)彎鞘。特殊類型的血管鞘有時(shí)也稱為指引導(dǎo)管，其他特殊類型常用的有翻山鞘、RDC鞘（腎動(dòng)脈用）和頸動(dòng)脈鞘。

隨著血管疾病腔內(nèi)治療材料的不斷進(jìn)步，目前的血管鞘已經(jīng)發(fā)展成為一種相對(duì)特殊的材料。其直徑從3F到20F，長度最長可以到90cm。當(dāng)然TEVAR支架輸送系統(tǒng)所使用的24F的輸送鞘，并不屬于獨(dú)立的血管鞘系統(tǒng)。腔內(nèi)治療技術(shù)成功的關(guān)鍵要素，首先必須選擇好合適長度、彎度和內(nèi)徑的血管鞘，當(dāng)然血管鞘的支撐性也是術(shù)者考慮的重要指標(biāo)。目前在不降低血管鞘支撐性和內(nèi)徑的前提下，如何降低血管鞘的外徑，仍然是各材料研發(fā)機(jī)構(gòu)和材料生產(chǎn)商研發(fā)的重點(diǎn)；對(duì)于直徑較大的血管鞘，如何防止或減少操作過程中的漏血，仍然是需要大多數(shù)廠家所必須予以關(guān)注的問題。

隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的提高，由于穿刺部位遠(yuǎn)離靶血管和病變區(qū)域，目前已經(jīng)很少選擇一個(gè)血管鞘來完成手術(shù)，通常的方法是先選擇一個(gè)穿刺用的血管鞘來完成穿刺，待導(dǎo)管和導(dǎo)絲到達(dá)病變或靶血管區(qū)，再交換治療用的導(dǎo)管鞘來完成手術(shù)。有時(shí)也先用短鞘治療離穿刺部位比較近的病變，如何再換長鞘來治療遠(yuǎn)處的病變。

九、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管

球囊擴(kuò)張導(dǎo)管為雙腔導(dǎo)管，一腔與球囊相通，另一腔容導(dǎo)絲通過。球囊在一定壓力范圍內(nèi)能保持外形和直徑恒定，加壓后不會(huì)過度擴(kuò)張和破裂。球囊兩端標(biāo)有金屬標(biāo)記。其工作原理為球囊擴(kuò)張時(shí)產(chǎn)生的對(duì)血管壁的環(huán)向應(yīng)力，Laplace定律描述為：環(huán)向應(yīng)力=壓力×直徑。導(dǎo)管的外徑自4F至9F不等，球囊直徑自2mm至25mm不等，球囊導(dǎo)管的長度從40cm至150cm（Savvy long，強(qiáng)生）不等，其工作壓力因材料和制作工藝不同而各不相同。球囊擴(kuò)張導(dǎo)管是實(shí)現(xiàn)PTA的基本工具，在支架釋放前、中（球囊擴(kuò)張支架）、后仍然需要球囊擴(kuò)張導(dǎo)管來完成。

球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的推送性、通過性、順應(yīng)性和回縮性，是反映其工作能力的重要指標(biāo)。目前的球囊導(dǎo)管均會(huì)標(biāo)明其工作壓和爆破壓，在具體使用時(shí)，一定要關(guān)注球囊導(dǎo)管的這些指標(biāo)，因?yàn)榍蚰业捻槕?yīng)性不同，其材質(zhì)和通過性，以及工作壓均會(huì)不同，使用者往往不會(huì)關(guān)注其是順應(yīng)性、半順應(yīng)性，還是非順應(yīng)性。我們一般通俗稱之為低壓球囊、高壓球囊。根據(jù)靶血管病變性質(zhì)和手術(shù)要求，選擇不同的球囊導(dǎo)管，是手術(shù)者在術(shù)前必須完成的基本功課。

球囊擴(kuò)張成形治療多遵循由小到大進(jìn)行擴(kuò)張的原則來進(jìn)行，以提高其治療的安全性，特別是用于較大管徑的血管（主動(dòng)脈、腔靜脈和髂動(dòng)靜脈）。如在特殊的高度狹窄部位（如頸動(dòng)脈和腎動(dòng)脈）需行預(yù)擴(kuò)張時(shí)，也應(yīng)選擇直徑3～4mm的球囊導(dǎo)管來進(jìn)行擴(kuò)張；支架植入后需要進(jìn)行后擴(kuò)張時(shí)，再選擇與其正常管徑相似大小的球囊導(dǎo)管。如進(jìn)行單純的PTA治療時(shí)，主動(dòng)脈PTA治療的球囊大小范圍為10～16mm，頸動(dòng)脈為6～10mm，鎖骨下動(dòng)脈6～10mm，腎動(dòng)脈5～7mm。髂動(dòng)脈8～12mm，股動(dòng)脈6～7mm，腘動(dòng)脈4～5mm。上下腔靜脈16～24mm，髂靜脈10～12mm，股靜脈8～10mm。

切割球囊（cutting ballon）是一種創(chuàng)新性的混搭設(shè)計(jì)，將微刀片安裝在傳統(tǒng)球囊表面，擴(kuò)張球囊后對(duì)管壁產(chǎn)生切割和擴(kuò)張。這種球囊針對(duì)嚴(yán)重纖維化、鈣化的血管，有效克服了血管擴(kuò)張后的彈性回縮和管壁不規(guī)則破裂和夾層。這種球囊用于某些特定病例如支架內(nèi)再狹窄、吻合口狹窄以及嚴(yán)重鈣化血管有意想不到的效果（圖3-1-21）。

藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）是目前國內(nèi)外公司均在大力研發(fā)和推廣的新產(chǎn)品，這些公司有BARD、Medtronic、Biotronic等，有的公司進(jìn)行了初步的臨床觀察，結(jié)果令人鼓舞，有的公司產(chǎn)品已經(jīng)可以在歐洲國家使用，由于其產(chǎn)品上市時(shí)間較晚，目前尚缺乏遠(yuǎn)期的觀察結(jié)果，另外對(duì)于長段閉塞病變的治療結(jié)果，是否更優(yōu)于支架或旁路手術(shù)，有待于進(jìn)一步的臨床前瞻性研究（圖3-1-22）。

十、腦保護(hù)傘或栓子捕獲系統(tǒng)

栓子捕獲系統(tǒng)或裝置由于主要用于頸動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療，所以也稱為腦保護(hù)傘。盡管其早期用于CABG再狹窄的腔內(nèi)治療，目前也有人將其用于腎動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈病變的腔內(nèi)介入治療。但是我們還是愿意稱之為腦保護(hù)傘。Medtronic（Invotec）公司推出的MOMA系統(tǒng)也是防止栓子進(jìn)入腦血管遠(yuǎn)側(cè)的裝置，我們一般稱之為近端動(dòng)脈阻斷裝置或球囊阻斷裝置，而不稱之為腦保護(hù)傘（圖3-1-23）。美國FDA批準(zhǔn)了若干種腦保護(hù)傘應(yīng)用于臨床，但是一般認(rèn)為術(shù)中頸動(dòng)脈斑塊或血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)并沒有想象中的高，而歐洲血管外科學(xué)會(huì)對(duì)于頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）術(shù)中應(yīng)用腦保護(hù)傘的推薦為C級(jí)。然而由于頸動(dòng)脈手術(shù)發(fā)生腦栓塞事件屬于零容忍態(tài)度，加之美國若干公司的產(chǎn)品推介或推廣，因此腦保護(hù)傘的應(yīng)用，無論在歐美國家，還是在我們國內(nèi)均得到了較為廣泛的推廣，目前已經(jīng)成為CAS手術(shù)的必備裝置。

目前臨床可以使用的腦保護(hù)傘有以下幾種類型。應(yīng)該關(guān)注的是，個(gè)別型號(hào)的腦保護(hù)傘，必須與特定的頸動(dòng)脈支架配合使用，需要在手術(shù)前得到確認(rèn)。根據(jù)設(shè)計(jì)和使用方法的不同，腦保護(hù)傘分為兩種類型，一種是保護(hù)傘固定于導(dǎo)絲上，另一種是保護(hù)傘與導(dǎo)絲分離，在置入保護(hù)傘之前，需要先將導(dǎo)絲通過病變，然后保護(hù)傘再經(jīng)導(dǎo)絲置入。前者有Angioguard、Acunet和Filterwire腦保護(hù)傘，后者有Emboshield和Spider腦保護(hù)傘（圖3-1-24）。與Emboshield保護(hù)裝置略有不同，Spider的植入過程是，先將0.014in的導(dǎo)絲通過病變，然后經(jīng)導(dǎo)絲插入微導(dǎo)管，微導(dǎo)管到位后撤出導(dǎo)絲，最后經(jīng)微導(dǎo)管植入腦保護(hù)傘，保護(hù)傘打開后位置就不宜再移動(dòng)或改變了。手術(shù)結(jié)束后，需要對(duì)腦保護(hù)傘予以回收。正常情況保護(hù)傘回收并不困難，但是偶爾會(huì)有保護(hù)傘回收困難的事件發(fā)生，因此支架釋放時(shí)一定要確認(rèn)支架沒有碰到保護(hù)傘，而回收保護(hù)傘時(shí)也一定要確認(rèn)保護(hù)傘未碰到支架。MOMA系統(tǒng)屬于球囊阻斷系統(tǒng)，一般不稱之為腦保護(hù)傘，其使用也受到一定的限制，如果患者雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，或者是一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，對(duì)側(cè)嚴(yán)重狹窄并需要處理，這些情況均不適應(yīng)MOMA系統(tǒng)。另外，當(dāng)保護(hù)傘難以回撤或回收時(shí)，一般嚴(yán)禁強(qiáng)行回收。推薦使用特殊的導(dǎo)管或鞘管來完成回收。

十一、周圍血管支架

外周血管支架的分類標(biāo)準(zhǔn)很多，根據(jù)支架釋放方式不同可分為球囊擴(kuò)張式（balloo-expandable stent）和自膨式支架（self-expanding stent）；根據(jù)支架材質(zhì)可分為金屬裸支架（bare metal stent，BMS）、藥物涂層支架（drug coated stent）、覆膜支架（covered stent）；根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)可分為管狀支架（slotted-tube stent）、環(huán)狀支架和纏繞支架（coil stent）；根據(jù)支架微結(jié)構(gòu)不同可分為閉環(huán)支架和開環(huán)支架。支架的金屬骨架材料一般為不銹鋼絲、鉭絲和鎳鈦合金及鈷鉻合金等。

表面經(jīng)拋光處理后不再添加任何涂層和覆膜材料的金屬支架稱為金屬裸支架，其問世可非常有效處理血管夾層和急性血管閉塞，提高血管成形術(shù)的成功率和安全性。裸支架已被證實(shí)具有兩方面重要價(jià)值：作為單獨(dú)球囊擴(kuò)張成形術(shù)失敗的有效補(bǔ)救性措施和降低術(shù)后遠(yuǎn)期再狹窄。常用的金屬裸支架包括球囊擴(kuò)張式和自膨式支架，特點(diǎn)和類型如上述。這里僅闡述支架的治療原理及其內(nèi)在缺陷。

球囊血管成形術(shù)其局限性在于其處理偏心性、鈣化或長段狹窄時(shí)其即刻成功率低、術(shù)中急性血管閉塞以及遠(yuǎn)期再狹窄率較高。術(shù)中急性血管閉塞主要由于血管彈性回縮或血管局限夾層以及繼發(fā)血栓形成所致。PTA后的早期和遠(yuǎn)期狹窄通常由于血管彈性回縮、內(nèi)皮損傷后內(nèi)膜增殖及遠(yuǎn)期血管重塑所致。金屬裸支架通過其良好的徑向支撐力為血管壁提供有效的機(jī)械支撐作用，從而消除和防止血管彈性回縮和局限夾層所致的急性血管閉塞，提供更大的初始管腔內(nèi)面積和更平滑的內(nèi)膜面以使支架內(nèi)血流趨向?qū)恿饕约跋拗七h(yuǎn)期血管負(fù)性重構(gòu)所致的再狹窄。因此，金屬裸支架繼球囊之后引入腔內(nèi)血管成形術(shù)不僅有效減少血管成形術(shù)失敗率和因彈性回縮和血流限制性夾層所致的急性血管閉塞的發(fā)生率，保證手術(shù)安全性，擴(kuò)大血管成形術(shù)的適應(yīng)證，還有助于維持血管的遠(yuǎn)期通暢率，降低遠(yuǎn)期再狹窄。然而金屬裸支架僅僅具有機(jī)械支撐作用，缺乏內(nèi)在的生物學(xué)活性，不能抑制內(nèi)膜增殖，后者正是導(dǎo)致遠(yuǎn)期再狹窄的主要機(jī)制。與球囊成形術(shù)相比，支架作為人體異物長期留滯于機(jī)體血管腔內(nèi)可長期刺激內(nèi)膜致過度增殖并引起支架內(nèi)血栓形成、遠(yuǎn)期再狹窄。金屬裸支架的缺乏生物學(xué)活性的缺陷及其再狹窄率問題導(dǎo)致隨后的覆膜支架、藥物洗脫支架等新產(chǎn)品問世和設(shè)計(jì)理念的引入。

球囊擴(kuò)張式支架本身無彈性，其設(shè)計(jì)是支架預(yù)裝在球囊上，輸送至血管病變處，球囊擴(kuò)張到一定壓力后依靠血管壁回縮力貼附于血管壁，對(duì)血管壁不產(chǎn)生持續(xù)膨脹張力。球囊擴(kuò)張式支架的最大優(yōu)點(diǎn)為釋放時(shí)定位精確，尤其適用于血管開口病變，如鎖骨下動(dòng)脈開口、腎動(dòng)脈開口病變，此外還具有釋放后短縮現(xiàn)象不明顯、徑向支撐力強(qiáng)于外周自膨式支架等特點(diǎn)。但球囊擴(kuò)張式支架本身缺乏彈性、受壓后易出現(xiàn)塌陷閉塞，柔韌性欠佳，不太適合于頸動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈等易受壓或活動(dòng)關(guān)節(jié)部位；在外周血管僅適用于走行較直、非活動(dòng)關(guān)節(jié)區(qū)域的局限性短段狹窄閉塞病變（＜3cm）。外周血管經(jīng)典的球囊擴(kuò)張式支架以Palmaz（Cordis公司）和Strecker（Boston公司）支架為代表。

Palmaz球囊擴(kuò)張支架及其衍生Genesis系列為Cordis公司生產(chǎn)，為開槽的不銹鋼絲網(wǎng)管狀支架，支架壁厚度極薄僅約0.15mm，采用閉環(huán)型設(shè)計(jì)。長度為15 N 50mm：直徑5～7mm，可用于腎動(dòng)脈和椎動(dòng)脈開口部，直徑8～14mm可用于髂股動(dòng)脈。優(yōu)點(diǎn)為徑向支撐力強(qiáng)，擴(kuò)張后緊貼血管壁，幾乎不發(fā)生彈性回縮現(xiàn)象，內(nèi)皮化快，不易阻塞分支開口。缺點(diǎn)是縱向柔順性差，不易通過扭曲血管，釋放后整體趨向直線狀態(tài)，對(duì)迂曲血管有一定抗力（圖3-1-25）。

Strecker球囊擴(kuò)張支架由0.1mm細(xì)的單根鉭坦絲編織而成的管型金屬網(wǎng)，表面具有帶負(fù)電的金屬氧化層，可阻止血小板黏附，X線透視下顯影清晰利于準(zhǔn)確定位。擴(kuò)張后直徑6～12mm，長度40mm。優(yōu)點(diǎn)是與Palmaz支架相比其縱向和徑向柔順性好，易通過扭曲血管，可適應(yīng)血管壁的自然曲度，膨脹后短縮現(xiàn)象較小，無鐵磁性可行磁共振檢查隨訪。缺點(diǎn)是徑向支撐力較Palmaz支架小，有一定的彈性回縮現(xiàn)象。因此，對(duì)于重度鈣化、閉塞、開口病變應(yīng)使用支撐力強(qiáng)的Palmaz支架，明顯扭曲的病變應(yīng)使用柔順性佳的Strecker支架。

Jostent球囊擴(kuò)張式支架（Abbott Vascular公司）具有Palmaz和Strecker支架兩者優(yōu)點(diǎn)，易于定位，徑向支撐力較強(qiáng)，擴(kuò)張后能緊貼血管壁，不易回縮及移位：縱向柔順性好，有利于順利送入扭曲的弓上頭臂動(dòng)脈和越過扭曲的腹主動(dòng)脈分叉部進(jìn)入對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈，操作性強(qiáng)。其另一特點(diǎn)是，支架直徑變化范圍大，直徑可從6mm擴(kuò)張至12mm（圖3-1-26）。

自膨式支架的釋放機(jī)制與球囊擴(kuò)張式支架不同，支架壓縮于輸送鞘管內(nèi)并輸送到血管病變處，鞘管外撤釋放支架，依賴支架自身膨脹張力和血管壁的彈性限制之間取得平衡關(guān)系從而貼附血管壁。自膨式支架的優(yōu)點(diǎn)是柔韌性較好，有利于通過扭曲血管和鈣化病變，能順應(yīng)血管壁的自然曲度，不易受壓變形，甚至可跨越活動(dòng)關(guān)節(jié)釋放。缺點(diǎn)為釋放時(shí)有前向跳躍和短縮現(xiàn)象，以至精確定位釋放困難。外周血管除腎動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等內(nèi)臟動(dòng)脈外，主要使用自膨式支架，可選擇范圍較球囊擴(kuò)張式支架較多，經(jīng)典自膨式支架以Gianturco-Z形支架（Cook公司）、Wallstent（Boston Scientific公司）、Lifestent（Bard公司）、Precise和Smart支架（Cordis公司）為代表，新型自膨式支架主要以鎳鈦合為材料，包括Symphony支架（Boston Scientific公司）、Luminexx和Lifestent支架（Bard公司）、Zilver支架（Cook公司）、Protégé支架（EV3公司）、Maris和Complete支架（Invatec公司）、Sinus支架（Optimed公司）等。Gianturco-Z形支架采用直徑0.25～0.5mm的不銹鋼絲纏繞成各種長度和直徑的以Z彎曲圍成的圓柱形結(jié)構(gòu)，輸送方便。特點(diǎn)是支架網(wǎng)孔較大，不易造成血管分支開口處阻塞，徑向支撐力強(qiáng)，無短縮現(xiàn)象。主要用于靜脈系統(tǒng)病變，尤其適用于巴德-吉（基）亞利綜合征中肝靜脈開口處的下腔靜脈病變，不易造成肝靜脈和副肝靜脈開口處阻塞。缺點(diǎn)為釋放時(shí)具有向前跳躍現(xiàn)象，為增加穩(wěn)定性和防止前向跳躍造成支架移位應(yīng)常規(guī)使用三節(jié)Z形支架。由于支撐力強(qiáng)，可用于堅(jiān)韌、纖維化、鈣化或彈性回縮較強(qiáng)的病變。

Wallstent支架采用直徑為0.075mm的不銹鋼絲編織成的網(wǎng)管狀結(jié)構(gòu)，優(yōu)點(diǎn)是具有良好的縱向柔順，易于放在迂曲血管內(nèi)，可用于跨關(guān)節(jié)放置。支架釋放未超過全長的80%時(shí)仍可回收支架并調(diào)整位置后再次釋放。缺點(diǎn)為不銹鋼絲纖細(xì)，透視可視性差；徑向擴(kuò)張力較球囊擴(kuò)張式支架偏小，對(duì)某些堅(jiān)硬的纖維化或嚴(yán)重鈣化的病變血管不易擴(kuò)張，需借助球囊后擴(kuò)張確保支架與血管壁貼壁；膨脹后明顯短縮，有時(shí)定位困難；網(wǎng)眼較同類支架細(xì)小密集，有可能阻塞血管分支（圖3-1-27）。

Lifestent、Smart支架等采用鎳鈦合金管經(jīng)激光雕刻切割形成，徑向撐力強(qiáng)，膨脹后支架短縮小且透視下可視性較不銹鋼Wallstent好。除嚴(yán)重鈣化僵硬病變和局限（1～2cm）的短病變外，一般髂股腘動(dòng)脈和頸動(dòng)脈應(yīng)選擇柔韌性較好的自膨式支架。鎳鈦合金自膨式支架整體柔順性佳，與不銹鋼自膨式支架相比擠壓后更容易恢復(fù)形狀：而且不銹鋼絲支架用于股-腘動(dòng)脈時(shí)可因抗疲勞性能不良致遠(yuǎn)期支架斷裂發(fā)生率增高（圖3-1-28、圖3-1-29）。

覆膜支架為以普通金屬裸支架為基礎(chǔ)，被覆高分子膜，是金屬裸支架的支撐理化特性和覆膜材料的兩者性能的有效組合。用于主動(dòng)脈的覆膜支架常稱為支架型人工血管。覆蓋的高分子膜性材料以生物非降解性聚合物為主，主要有ePTFE、dacron、聚酯（polyest，PE）、聚氨基甲酸乙酯（polyurethane，PU）和真絲等。目標(biāo)血管的直徑對(duì)選擇不同特性的覆膜材料有不同要求：對(duì)于小直徑的血管，抗血栓形成尤為重要；大口徑的血管（≥10mm）則機(jī)械耐久性是主要問題。相對(duì)dacron而言，ePTFE不易致血栓形成，因而被用于直徑≤10mm的血管覆膜或移植血管材料；滌綸的致炎性反應(yīng)和致纖維增生反應(yīng)較ePTFE明顯，因而用于大口徑的主、髂動(dòng)脈具有更好耐受性。覆膜支架或支架型人工血管已廣泛用動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病的腔內(nèi)修復(fù)治療，如主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層和外周動(dòng)脈瘤、血管損傷、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺以等。由于內(nèi)膜可通過裸支架的網(wǎng)眼增殖導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄缺陷，覆膜支架亦被用于外周動(dòng)脈閉塞性疾病，借助覆膜材料的物理屏障作用以抑制內(nèi)膜在支架腔內(nèi)的增殖。覆膜支架外壁光滑較金屬裸支架容易移位，為防止移位支架兩端增設(shè)倒鉤；覆膜支架或支架型血管長度一般需超出病變長度2cm以上，兩端分別超出病變兩端1cm以上，原則上寧長勿短；支架直徑須大于病變兩端血管直徑15%～20%，使支架與血管壁嚴(yán)密貼合。與金屬裸支架相比，覆膜支輸送鞘外徑明顯增粗，用于外周動(dòng)脈通常為8～12F，用于主動(dòng)脈則為16～24F。主動(dòng)脈的支架型人工血管一般采用自膨式釋放方式，包括管狀、分叉狀和主單髂型，一般采用覆膜材料全程支架內(nèi)支撐方式。支架型人工血管主要有進(jìn)口的Talent（Medtronic）和Zenith（Cook）（圖3-1-30、圖3-1-31），國產(chǎn)有Ancura（深圳先健）和Aegis（上海微創(chuàng)）。Talent由鎳鈦合金自膨式支架內(nèi)外覆蓋滌綸組成，而Zenith則以Gianturco Z型支架內(nèi)襯ePTFE膜構(gòu)成；兩者近端均有裸支架，可跨越鎖骨下動(dòng)脈和腎動(dòng)脈開口釋放而不影響分支血流。

外周血管覆膜支架的釋放方式類同于普通金屬裸支架，分為球囊擴(kuò)張式和自膨式兩種，以自膨式常見。Wallgraft覆膜支架（Boston Scientific），基于Wallstent支架平臺(tái)上覆以dacron，為最常用的覆膜支架之一，其保留了Wallstent的良好徑向支撐力，具有良好的貼壁性能（圖3-1-32）。其輸送與釋放技術(shù)與Wallstent基本一致，輸送鞘管較粗，為9～12F、柔韌性較差。可供選擇直徑為6～14mm，長度為20～90mm。Hemobahn／Viabahn（Gore公司）覆膜支架亦采用自膨式鎳鈦合金支架平臺(tái)，ePTFE內(nèi)襯于支架內(nèi)表面，輸送鞘管10F（圖3-1-33）。Fluency（Bard公司）采用自膨式鎳鈦合金Lumunexx支架平臺(tái)，直徑6～10mm，長度60～80mm，金屬骨架上內(nèi)外兩面覆蓋雙層超薄ePTFE膜，輸送鞘外徑僅9F，內(nèi)層ePTFE膜覆以碳涂層，可阻止血小板黏附，提高遠(yuǎn)期通暢率（圖3-1-34）。Jostent覆膜支架（Jomed公司）以球囊擴(kuò)張式Jostent支架為平臺(tái)，外覆ePTFE膜，可經(jīng)7～8F鞘輸送，擴(kuò)張后直徑介于4～12mm，常被用于冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等深部小口徑血管。

覆膜支架存在問題：整體輸送鞘管外徑較粗且僵硬缺乏柔順性，于扭曲血管內(nèi)輸送或釋放常有困難，用于大動(dòng)脈往往需要?jiǎng)用}切開，不能經(jīng)皮穿刺，局部血管并發(fā)癥較一般支架手術(shù)增多；覆膜材料的皺縮、塌陷和破損造成覆膜的薄弱或破損區(qū)形成支架內(nèi)膜增殖再狹窄或內(nèi)瘺；用于外周中小口徑血管時(shí)早期血栓形成幾率增高，而覆膜材料阻礙支架腔內(nèi)的內(nèi)皮化進(jìn)程導(dǎo)致晚期血栓形成：于外周動(dòng)脈閉塞性疾病覆膜支架兩端狹窄仍難以避免。

內(nèi)皮損傷介導(dǎo)的血管內(nèi)膜過度增殖是再狹窄的最重要環(huán)節(jié)。再狹窄包括3個(gè)主要機(jī)制：血管壁局部損傷觸發(fā)過度的細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)合成（內(nèi)膜增殖）：球囊撤壓后即刻出現(xiàn)急性彈性回縮：晚期血管重塑或重構(gòu)導(dǎo)致血管內(nèi)徑整體縮小。金屬內(nèi)支架的出現(xiàn)已有效解決后兩者機(jī)制所致的再狹窄。藥物洗脫支架的出現(xiàn)既可有效防止球囊成形術(shù)后早期血管彈性回縮和遠(yuǎn)期負(fù)性重構(gòu)所致的再狹窄，又可明顯降低內(nèi)膜增殖所致的再狹窄。藥物洗脫支架植入血管內(nèi)病變部位后，包被于金屬支架表面的聚合物載體所攜帶的抗平滑肌細(xì)胞增殖藥物，自聚合物涂層中以洗脫方式有控制地釋放于局部血管壁病變組織而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)（圖3-1-35）。藥物洗脫支架包括三個(gè)部分：金屬支架平臺(tái)、聚合物載體和抗增殖藥物。抗增殖藥物主要包括雷帕霉素和紫杉醇兩大類。雷帕霉素（rapamycin）亦稱西羅莫司（sirolimus），是天然大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，擴(kuò)散入細(xì)胞后與FK506蛋白結(jié)合，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)E2F的釋放和轉(zhuǎn)錄停止、DNA和核糖體轉(zhuǎn)錄蛋白的合成減少，從而抑制平滑肌細(xì)胞的增殖：紫杉醇（paclitaxel）為抗癌藥物，為促進(jìn)微管二聚體的結(jié)合，阻止微管有絲分裂的進(jìn)行。其他藥物還有依維莫司（everolimus）和佐他莫司（zotorolimus）。

十二、腔靜脈濾器

腔靜脈濾器為預(yù)防腔靜脈系統(tǒng)栓子繼續(xù)脫落引起肺動(dòng)脈栓塞而設(shè)計(jì)的一種裝置，有永久性、可回收、可轉(zhuǎn)換和臨時(shí)濾器等多種類型。濾器類型的選擇應(yīng)根據(jù)腔靜脈的形態(tài)、管徑、血栓發(fā)生部位和血栓發(fā)生的病程以及患者的年齡等因素綜合而定。濾器的放置以下腔靜脈為例，一般多置放在最下腎靜脈開口以下，如腎靜脈水平或其下3～4cm下腔靜脈內(nèi)存在血栓，濾器可考慮置放在腎靜脈水平之上。如在上腔靜脈、濾器應(yīng)置放在頭臂靜脈匯合于上腔靜脈至上腔靜脈匯入右心房入口之間的這一小段范圍之內(nèi)。濾器一般經(jīng)一側(cè)股靜脈或頸靜脈置入，如雙髂、股靜脈均有血栓或閉塞存在時(shí)，可選擇肘靜脈或其他入路。只要條件允許盡量選擇非永久性濾器：如血栓形成時(shí)間短（1～2周），估計(jì)溶栓效果良好且患者年齡較輕者，應(yīng)選用臨時(shí)性或可回收濾器。如下肢深靜脈血栓范圍廣泛，血栓形成時(shí)間較長，不易在短期內(nèi)溶掉血栓以及高齡或預(yù)期壽命短患者的情況下，可考慮置入可轉(zhuǎn)換性濾器或永久性濾器。另外，在選擇濾器時(shí)，一定要參考血管造影后測量的腔靜脈管徑的大小。目前常用的濾器多適于腔靜脈管徑≤28mm的情況下，對(duì)于直徑超過28mm的腔靜脈，目前國內(nèi)可供選擇的濾器有Antheor永久性濾器（最大徑達(dá)34mm）、Trap Ease永久性濾器（最大徑達(dá)30mm）和Bird’s nest永久性濾器等。國內(nèi)常用的濾器種類有：①美國Cook公司產(chǎn)品，Gunther Tulip可回收可經(jīng)頸、股靜脈置入，為永久性植入而設(shè)計(jì)，且可在植入后的10天之內(nèi)經(jīng)頸靜脈途徑回收（圖3-1-36）。因由非磁性材料制作而成，故可適于MRI檢查。新上市的Celect濾器可以允許留置體內(nèi)的時(shí)間更長。Bird’s nest濾器，由不銹鋼絲構(gòu)成的多層網(wǎng)狀過濾系統(tǒng)，可經(jīng)頸、股靜脈置入，固定效果好，可用于直徑40mm的腔靜脈。②美國Cordis公司產(chǎn)品，Trap Ease永久性濾器和Opt Ease可回收濾器（圖3-1-37、圖3-1-38）。均由鎳鈦合金成，呈六菱形對(duì)稱結(jié)構(gòu)，用于腔靜脈的最大直徑為30mm。輸送外鞘是目前永久性腔靜脈濾器中外徑最細(xì)者（6F）。可經(jīng)頸、肱和股靜脈釋放，其中Opt Ease濾器下端（股靜脈）有回收鉤，可在置入的2周之內(nèi)經(jīng)股靜脈路徑回收。適于MRI檢查。國產(chǎn)的先建公司的濾器和此類相似，釋放時(shí)有尾端二次釋放裝置。③美國Bard公司產(chǎn)品，Simon鎳鈦合金永久濾器，適用于腔靜脈直徑小于28mm者。在狹窄的血管中，可調(diào)整成蜘蛛狀來捕捉血栓，可由頸、股和肘靜脈輸入，但經(jīng)股與經(jīng)頸和經(jīng)肘前靜脈置入的濾器不可混用。該濾器無磁性，不影響MRI檢查。臨時(shí)濾器回收時(shí)，應(yīng)選擇直徑為8～12F的長鞘或回收導(dǎo)管，并配以回收鉤如鵝頸抓捕器或由導(dǎo)絲自制的抓捕裝置來完成。④B.Braun公司生產(chǎn)的Tempofilter臨時(shí)濾器，由頸靜脈置入，遠(yuǎn)端的花瓣?duì)顬V傘和固定于頸部的回收長桿構(gòu)成（圖3-1-39）。⑤新型的可轉(zhuǎn)換濾器和可吸收濾器已經(jīng)逐漸用于臨床，解決了永久置入體內(nèi)帶來的種種問題。

十三、彈簧圈

血管彈簧圈并非是唯一的血管栓塞材料看，但無疑是最安全、最常用的。彈簧圈一般是使用不銹鋼和白金材料制成，在金屬材料表面附著滌綸其纖維，其作用是增加接觸面積，加快血栓形成（圖3-1-40）。根據(jù)彈簧圈的大小和規(guī)格，其直徑為2～15mm。根據(jù)其輸送和導(dǎo)入系統(tǒng)，分為：普通彈簧圈（0.035in）、微彈簧圈（0.014～0.018in）、可脫性彈簧圈（GDC）、生物可降解彈簧圈、放射性彈簧圈和3D電解可脫性彈簧圈。

十四、血管縫合器和血管閉合器

血管縫合器和血管閉合器近年來得到推廣和使用，其作用和目的是將血管穿刺孔閉合或縫合，從而避免長時(shí)間壓迫穿刺點(diǎn)所造成患者臥床時(shí)間延長和各種不適，患者可以早期下床活動(dòng)，并可以早日離院。

目前血管縫合器和血管閉合器是由雅培公司的兩款產(chǎn)品來主導(dǎo)市場。當(dāng)然Cordis公司的Exoseal也是常用的一種血管閉合器，一般建議應(yīng)用于6F以下的穿刺鞘，有人也用于7F，甚至8F的穿刺鞘（圖3-1-41）。對(duì)于8F以上的穿刺鞘，一般建議使用血管縫合器，而對(duì)于12F以上的穿刺鞘（EVAR手術(shù)穿刺鞘一般為16～22F），建議每一個(gè)部位使用兩把血管縫合器。

使用血管縫合器和血管閉合器應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于股動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化和狹窄病變時(shí)，不建議使用。另外穿刺點(diǎn)位于股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈時(shí)，也不建議使用。盡管血管閉合器使用的并發(fā)癥發(fā)生率比降低，但其造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞也時(shí)有報(bào)道。另外，其有一定的失敗率，并且增加了治療費(fèi)用，因此使用時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并盡快完成學(xué)習(xí)曲線，以提高封閉穿刺點(diǎn)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。