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第二章 常見血管外科手術入路和血管阻斷、結扎與重建原則

第一節 頸動脈

一、頸動脈的解剖及與鄰近組織的關系
(一)頸動脈

頸動脈分為頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈,頸總動脈是主干,頸內、外動脈為主干發出的分支。人體主動脈從心臟發出后,在胸部形成升主動脈、主動脈弓、降主動脈。主動脈弓發出3分支,它們是無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈、無名動脈發出右側頸總動脈和右鎖骨下動脈。兩側頸總動脈發出后經過胸鎖關節后方、沿氣管和喉外側上升,在甲狀軟骨上緣分出頸內、頸外動脈。頸內動脈在外后側繼續上行,經顱底頸動脈管入顱中窩。頸內動脈在頸部的走行特點為垂直上行,入顱前一般不發出分支。頸外動脈走行于頸內動脈的前內側,在頸部發出甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈、枕動脈、耳后動脈和咽動脈。頸總動脈在頸內、外動脈分叉處后方有一橢圓形小體,稱為頸動脈球(carotid glomus),是血液中CO2濃度的感受器。在頸總動脈末端和頸內動脈起始處有動脈膨大部分,稱為頸動脈竇(carotid sinus),竇壁內有壓力感受器,受刺激后可引起反射性心跳減慢,血管擴張和血壓降低。

(二)頸動脈與鄰近組織的關系

頸動脈、頸靜脈、迷走神經三者共同被包圍在頸動脈鞘內。在動脈鞘內頸靜脈位于頸總動脈外側,向逐漸轉為頸內動脈內側。迷走神經位于頸總動脈與頸內靜脈中間后側。頸內靜脈在胸鎖關節后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。頸內靜脈壁緊貼動脈鞘,有一定的張力、故在頸內靜脈損傷時、靜脈腔不易閉鎖,加之胸腔負壓的吸引,容易發生空氣栓塞。迷走神經在頸部發出喉上神經,喉上神經再發出喉內支和喉外支,喉內支支配聲門裂上黏膜,損傷后該處黏膜感覺喪失,咳嗽反射消失,出現誤吸現象。喉外支支配環甲肌,損傷后該肌松弛,出現發聲無力、低沉。另外在頸動脈鞘下緣及深處還有副神經、舌下神經、交感神經干通過。

二、頸動脈的臨床意義、阻斷與結扎原則

頸內動脈是大腦的主要供血動脈。雙側頸內動脈與椎動脈構成大腦Willis環,其中頸內動脈供應大腦半球前2/3,椎動脈供應大腦半球后1/3和腦干、小腦。

理論上常溫下頸總動脈和頸內動脈的阻斷時間是3分鐘,頸總動脈和頸內動脈在損傷后必須被修復或重建,結扎一側頸總動脈和頸內動脈后可能導致1/3~1/2患者發生腦血液循環障礙,腦軟化或半身癱。但在實際工作中,很多患者通過手術前訓練、低溫、轉流導管、大腦血流和電位的監測以及手術操作方法的改進,頸動脈的阻斷時間被進一步延長,各種涉及頸動脈的復雜手術被很好完成。頸外動脈可以結扎。

三、手術顯露方法
體位:

仰臥位,肩下枕墊,頸部充分伸展,頭部轉向健側。

切口:

沿胸鎖乳突肌前沿做斜形切口,根據手術要求決定切口的大小。

顯露:

切開皮膚、皮下組織,切開淺筋膜、頸闊肌暴露胸鎖乳突肌,將該肌推向后側,此時可以看到頸外靜脈分支和頸橫神經,如果影響手術顯露,可以切斷。沿此入路繼續解剖,切開血管鞘,可以顯露頸部血管。最前方是頸內靜脈后方是頸總動脈,在動脈和靜脈間有迷走神經。頸總動脈在甲狀軟骨上緣分出頸內、外動脈。頸外動脈在內側,向上行走時發出甲狀腺上動脈,甲狀腺上動脈前面有甲狀腺上靜脈橫過。頸內動脈在外側,入顱前在頸部無分支,手術中可以根據上述特點進行確認(圖2-1-1)。

圖2-1-1 頸動脈的顯露
(張福先 王勁松)
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